Kadın kolunun katkı sunduğu etik bildirgeler
KIZLIK ZARI KONTROLÜ VE ONARIMINDA HEKİM TUTUMU BİLDİRGESİ
Kızlık zarı kontrolü, erkek egemen kültürün kadınlar üzerinde önemli bir yaptırım aracıdır. Bu kontrol, kadınların ruhsal, bedensel ve sosyal bütünlüğünü zedelemekte; intihar ve cinayete kadar giden sonuçlar doğurabilmektedir.
Hekimler, bu kontrol mekanizması içindeki rollerini ortadan kaldırabilmek için, toplumsal sorumlulukları gereği mücadele etmelidirler. Hekim, sağlık hizmeti sunulan kişi ve yakınlarından gelebilecek istemleri bilimsel bilgiye uyumluluğu temelinde değerlendirerek geri çevirme hakkına sahiptir. Kızlık zarı kontrolü, rutin ya da sağlık sorununa bağlı tıbbi muayenenin bir parçası değildir. Hekimlerin, kızlık zarı kontrolü ve onarımı talebini de reddetme hakkı vardır. Cinsel saldırı sonucu gelen adli durumlar hariç, kızlık zarı kontrolü talepleri geri çevrilmeli ve genital muayene sonuçları raporlandırılmamalıdır.
Çoğu kez başkalarının baskısı altında getirilmekle birlikte, kızlık zarına yüklenen toplumsal anlam nedeniyle, kadınlar bu kontrol ve onarımı kendi istekleriyle de talep edebilmektedir. Talepte bulunan kadını aydınlatarak işlemi reddetmek hekimin etik sorumluluğudur.
Kızlık zarının yapısı, sağlık açısından bir anlamı olmadığı ve kontrolün doğurduğu psikososyal sorunlar konulu topluma ve bireye yönelik eğitim programları düzenlenmesi büyük önem taşımaktadır.
YAŞAMIN BAŞLANGICINA İLİŞKİN BİLDİRGE
20 Haziran 2009 tarihlerinde Ankara'da düzenlenen "Türk Tabipleri Birliği
Etik Bildirgeler Çalıştayı"nda güncellenmiştir.
Yaşamın başlangıcı ve sonuna ilişkin bildirgeleri aynı raporda ele almak, yaşam sürecini dinamikleri birbirinden çok farklı iki nokta arasında tanımlamaya neden olmaktadır. Yaşamı, gebeliğin başlangıcıyla başlatmak üzerinde mutabakat sağlanmamış bir görüştür. Embriyonun canlılığına saygı göstermekle birlikte, yaşamın başlangıcıyla ilgili konularda kadınların özne olarak kabul edildiği bir bakış açısı yerinde olacaktır. Ölümde birey kendi bedenindedir ve ölümü tek başına yaşamaktadır. Oysa, gebelikte embriyo süreci annesiyle paylaşmaktadır. Bu nedenle, gebelikte kadını da özne olarak gören bir bakış, yaşamın başlangıç ve sonuç süreçlerinin birbirinden ayrılmasını gerektirmektedir.
İleri tıp teknolojisindeki gelişmeler belli alanlarda yarar sağlamakla birlikte, yeni toplumsal ve insani sorunları da beraberinde getirmektedir. Teknolojinin yaşamı oluşturma, sürdürme, canlılığı koruma hatta ölümü ertelemede kullanımı insani değerleri tehdit etmekte ve ortaya yeni değer sorunları çıkarmaktadır. Yaşamın başında ve sonunda teknolojinin yoğun kullanımı, kaynakların adil dağılımı açısından da sorunludur.
Söz konusu teknolojilerin kullanımının en yaygın olduğu yaşamın başlangıcı ve sonuna ilişkin değer tartışmalarında (yaşamın değeri, insanın biricik oluşu, insanın ahlaksal bütünlüğü ve hakları gibi) belli kavramlar tekrar ele alınmış, olası etik sorunlarla baş etmeye yardımcı olabilecek etik ilkeler oluşturulmuştur.
Türk Tabipleri Birliği yaşamın başlangıcı ile ilgili olarak aşağıdaki ilkeleri kabul eder:
Yaşamın Başlangıcına İlişkin Etik İlkeler
Gebelikten korunma: Kadınların doğurganlıklarını kendi kararlarıyla ve sorumluluğu eşleriyle paylaşarak yaşamaları konusunda sağlık çalışanları sorumluluk taşır. Erken, ya da ileri yaşta, sık aralıklarla ve çok sayıda gebelikler kadın, çocuk ve toplum sağlığı açısından sakıncalıdır.
Korunma için erkeklere yönelik yöntemlerin geliştirilmesi ve kullanımının arttırılması özellikle desteklenmelidir. Gebelikten korunmada erkek sorumluluğu vurgulanmalıdır.
Gebeliğin sonlandırılması: Gebeliğin sonlandırılması kadına istemediği gebeliği sürdürmeme seçeneği sunmakla birlikte, yaşamını tehlikeye atmasına da neden olmaktadır. Bu nedenle sağlık çalışanlarının temel sorumluluğu gebeliğin önlenmesi noktasındadır. Tıbbi gerekçelerle ya da istenmeyen gebeliklerin önlenemediği durumlarda gebeliği sonlandırma işlemi:
· Ülkemizin gebeliği sonlandırmaya ait yasal sınırları ve sınırlandırmaları göz önünde tutularak,
· Annenin yaşamını tehdit edebilecek olası sorunları önleyecek bir sağlık kurumunda,
· Yeterli bilgi ve beceriye sahip hekim tarafından gerçekleştirilmelidir.
Kadınların istemedikleri bir gebeliği sürdürmeye zorlanamayacakları gerçeğinden hareketle, gebeliğin sonlandırılmasında kadının kararı, gerekli danışmanlık verilip aydınlatılmış onamı alınarak yeterli kabul edilmelidir.
Prenatal Tanı: Prenatal tanı fetüsün yapısal, kromozomal ve genetik anormallikler açısından değerlendirilmesine olanak sağlayan bir dizi teknik işlemi kapsamaktadır. İleri tıp teknolojisinin gelişimiyle paralellik gösteren prenatal tanı tekniklerinin kullanılmasının asıl amacı; fetüsün sahip olduğu hastalıkların, sakatlıkların önlenmesi; önlenemediği durumlarda erken müdahale edilmesidir.
Ancak prenatal tanı testlerinin kimin yararına -fetüsün, annenin, ailenin, toplumun- yapıldığı, elde edilecek yarar için katlanmak durumunda kalınan zararın ne kadar tarafsızca dengelendiği, maliyet hesaplarının ne kadar hakkaniyetli yapıldığı, ırk, cinsiyet, zeka ve fiziksel özür ayrımcılığının yapılmadığı şeklinde etik endişeler bulunmaktadır.
Prenatal tanı testlerine ait bu etik kaygıları göz önünde tutarak;
- Prenatal tanı testlerinde doğru sonuçlara ulaşabilmek için ülkemize özgü risk değerlendirme standartları oluşturulmalıdır.
- Her bir çift gebelik kontrolleri sırasında prenatal tanı testlerinin önemi, yararları, olası zararları ve riskleri konusunda ayrıntılı olarak aydınlatılmalıdır.
- Prenatal tanı testleri cinsiyet tayini amacıyla yapılmamalıdır.
- Prenatal tanı testleri girişimsel olmayan tanı testlerinden başlanarak ve endikasyon kurallarına kesinlikle uyularak planlanmalıdır.
- Önerilen her bir prenatal testin anne ve bebeğe yakın gelecekte ve sonrasında getirebileceği olası yararları, zararları, riskleri hakkında ayrıntılı, yazılı bilgilendirme formu kullanarak açıklama yapılmalı ve aydınlatılmış onamları elde edilmelidir.
Yardımlı Üreme Teknikleri: Teknolojinin getirdiği tıbbi gelişmeler önceden öngörülemeyecek toplumsal sonuçlar doğurmaktadır. Hekimler yardımcı üreme tekniklerinin yarattığı insani sorunları göz önünde tutarak bu yöntemlere karşı eleştirel bir uzaklığı korumalıdır.
Toplumda cinsiyet eşitliğinin bozulmaması, çocuk haklarının korunması ve sınırlı kaynakların adil dağılımını da gözetecek bir yaklaşımın benimsenmesi için;
1. Çocuk sahibi olmak isteyen her çift, söz konusu yöntemin anne ve bebeğe yararları, olası zararları, riskleri, alternatifleri, alternatif üreme teknikleri, bunların yararları ve tehlikeleri konusunda aydınlatılmalıdır.
2. Yeni üreme tekniklerinin her biri için şekillerle desteklenen bilgilendirme formları hazırlanmalıdır. Çift, formu incelemeleri için tanınan sürenin sonunda soru sormaya cesaretlendirilerek bilgilerin anlaşıldığından emin olunmalıdır.
3. Her çifte yardımlı üreme teknikleri kullanılarak oluşturulacak embriyonun sağlıklı gelişmesi, sağlıklı doğması ve sağlıklı büyümesi hakkında danışmanlık sağlanmalıdır. Girişimde bulunurken, ileri yaş anneliklerinin çocuk açısından doğuracağı psikososyal sorunlar göz önünde bulundurulmalıdır.
4. Yardımlı üreme teknikleri elektif tıbbi uygulamalardır, bu tekniklerden yararlanmak için yapılan başvurularda kaynakların adil dağılımı ilkesi göz önünde tutulmalıdır.
Embriyo Nakilleri ve Yok Edilmesi: Yardımlı üreme yöntemlerinden biri olan dış ortamda geliştirilen insan embriyosunun nakledilmesi, saklanması, araştırma amaçlı kullanılması; bir başkasına satılma ve yok edilmeyle ilgili ciddi etik sorunlar yaratmaktadır. Bu gelişmeleri izleyen süreçte insan embriyosunu klonlamanın insanın tekliğini, bütünlüğünü ve insani değerleri sarsacağından endişe edilmektedir. Embriyo transferinin uygulamaya aktarımında;
- Embriyo nakli isteyen her çiften yöntemin nasıl uygulanacağı, anne ve bebeğe olası etkilerinin ne olduğu, bebek sayısı olasılığı ile nakilden sonra bebeğin ya da bebeklerin alınma ihtimali hakkında ayrıntılı bilgilendirme yapıldıktan sonra aydınlatılmış onam elde edilmelidir.
- Embriyo nakli kararı veren çifte yöntem konusunda olduğu gibi, çoklu gebeliğin aile ve ülkeye getirebileceği yarar ve zarar konusunda da danışmanlık hizmeti sağlanmalıdır.
- Nakledilecek embriyo sayısı bilimsel gerçekler ışığında önerildikten sonra, kesinlikle çiftin isteğine göre belirlenmelidir.
- Nakilden sonra yok edilecek embriyoların seçiminde, asla cinsiyet gözetilmemeli, işlemin anne ve diğer embriyolara daha az zarar verecek şekilde yapılmasını sağlayacak olan ve sağlıklı doğma şansı en az olan embriyo seçilmelidir.
- Nakledilmeyen embriyolar çiftlerin aydınlatılmış onamlarına göre dondurulmalı ya da yok edilmelidir.
- Nakledilmeyen embriyoların bilimsel araştırmalarda kullanılması kesinlikle çiftin iznine bağlı olmalıdır.
- Saklanan embriyoların ticaretinin yapılmasını önleyecek sıkı yasal önlemler alınmalıdır.
YAŞAMIN SONUNA İLİŞKİN ETİK BİLDİRGE
Yaşamı Destekleyen Tedavilerin Sonlandırılması ya da Tedaviye Başlanmaması: İleri tıp teknolojilerindeki gelişmelere paralel olarak üretilen yaşamı destekleyen araçlar, yaşamı destekleyen tedavilerin başarısını artırmaktadır. Yaşamı destekleyen tedavilerin zamansız ölümü engellemek yönünde temel bir amacı olmasına karşın, yaşamı destekleyen tedaviler/araçlar beklenen ölümü de ertelemek amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. Sınırlı sayıda ve oldukça pahalı olan bu özellikteki tıbbi kaynakların etkin, yararlı ve adil kullanımını sağlamak için ileri sürülen ölçütlerden etik açıdan savunulabileni tedavinin sağladığı tıbbi yarar ile sağlanan ya da korunabilen yaşam kalitesidir. Çünkü yaşamı destekleyen tedavilerin makul bir insanın yaşamak istemeyeceği bir hayatı dayatması ya da hastanın ağrı, acı çekmesini uzatması etik açıdan savunulamamaktadır. Bu bağlamda;
1. Tıbbi yararsızlık söz konusu olduğunda ventilatör desteği hastadan esirgenebilir ya da sonlandırılabilir,
2. Hastanın ağrı, acı çekme süresinin uzamasına, beklenen ölümün ertelenmesine yol açan yapay beslenme/ sıvı desteği sonlandırılabilir,
3. Hastanın yaşam kalitesi en az ise ve yaşamsal destek sağlandığında bu yaşam kalitesi yükseltilemeyecekse hasta canlandırılmamalıdır,
4. Kronik hastalığının seyrinde hastaya yaşam desteği sağlanması öngörülüyorsa, hastanın asıl hekimi hastanın yaşam desteği konusunda görüşünü sorgulamalı ve ilerisi için dilek bırakmasını önermelidir,
5. Bu tür bir hasta dileği bulunmadığı durumda hastanın vekiline yaşamı destekleyen tedavilerin hastaya olan yararı ayrıntılarıyla açıklanmalı ve kararları sorgulanmalıdır,
6. Özellikle yoğun bakım çalışanlarının yaşadığı/yaşayacağı etik ikilemlerle baş etmelerine yardımcı olacak "yaşamı destekleyen tedavilerin başlanması ya da sonlandırılmasına ilişkin ulusal kriterler" belirlenmelidir,
7. Ulusal tıbbi kriterler hazırlanırken, yaşamı destekleyen tedavilerle elde edilecek olan tıbbi yarar sadece hasta yönünde değil, toplum yönünde de gözetilmelidir.
Tıbbi Vasiyet (ilerde yaşanacak durumlar için karar bildirme): Tıbbi vasiyet, hastanın kronik hastalığının tedavisinin her hangi bir aşamasında, yeterliliğini kaybettikten sonra kendisine nelerin yapılmasını istediği ya da istemediği ile ilgili sözlü, yazılı, hatta bazen tanıklı dilek bildirmesidir. Bu kararlar çoğunlukla hastanın kendisine her hangi bir yarar sağlamayacak olan tedaviyi sonlandırma, kaybedilen işlevleri geri kazanamayacak durumda olduğunda canlandırmama ya da yaşamı destek tedavilerini, yapay beslenmeyi sürdürmeme ile ilgilidir.
1. Hastanın karar verme kapasitesi yerindeyken bildirdiği dileğine saygı gösterilmeli,
2. Reddedilen tedavinin hastaya getireceği tıbbi yarar göz önünde tutularak karar sorgulanmalıdır.
Tedaviyi Reddetme Hakkı: Karar verme kapasitesi bulunan ve aydınlatılmış olan kişi tarafından önerilen tedavinin reddedilmesidir. Tedavinin yapılmaması yaşamsal bir tehlike yaratmadığı durumlarda ciddi etik ikilemler yaşanmazken, tedavinin yapılmamasının yaşamı tehdit ettiği durumda hastanın kararına saygı konusunda kuşku duyulabilmektedir. Ancak karar verme yeterliliğine sahip ve aydınlatılmış hastanın tedaviyi reddetme hakkına saygı gösterilmelidir. Hasta Hakları Bildirgesi ile bu hak koruma altına alınmıştır.
1. Hastanın tedaviyi reddedeceği kaygısıyla hekim hastadan gerçeği gizlememeli,
2. Tedaviyi reddeden hastanın kararı konusunda bilgi ve yeterliliği sorgulanmalı, olası hatalı ya da eksik bilgi giderilmeli ya da tamamlanmalı,
3. Tedaviyi reddeden hastanın ret kararını değiştirmek amacıyla gönüllülüğü bozan baskı, aşırı ikna ya da zorlama yapılmamalıdır.
Yararsız (Boşuna) Tedavi: Hastaya önerilen ya da durumu için mümkün olabilen tedavinin yararsız ya da etkisiz olduğu, yaşam kalitesine çok az yarar sağladığı, beklentilere cevap verme olasılığı taşımadığı ve makul yaşam şansı tanımadığı durumda tedavi ya da uygulama tıbbi açıdan yararsız olarak değerlendirilmektedir. Özellikle terminal dönemde agresif yaşam destek tedavilerinin hastaya durumunu düzeltme şansı tanımadığı ve fizyolojik bir yarar sağlamadığı, aksine ilave ağrı, acı çekmesine ya da sıkıntı çekme süresinin uzamasına neden olduğu durumda öngörülen tedavinin yapılmaması etik açıdan savunulmaktadır.
Hastaya önerilecek her bir tedavi ya da uygulamanın hastaya verilebilecek yarar, görebileceği zarar ve riskler gözetilmeli, elde edilecek tıbbi yarar ile katlanılacak külfet tartılmalı, en azından dengelenmelidir.
Canlandırmama: Canlandırmama istemi hasta tarafından verilmiş olabileceği gibi canlandırmanın tıbbi açıdan yararsız olduğu durumda hekim tarafından da verilebilir. Hastanın dosyasına canlandırmama emri açıkça yazılmalı ve imzalanmalıdır. İlerisi için bir istem olan bu karar hakkında hasta, hastanın hekimi ve ailesi tartışmış olmalıdır.
Hastanın tıbbi durumu bilimsel açıdan değerlendirildikten sonra canlandırmanın hastaya getireceği tıbbi yarar bulunmadığında canlandırmama istemine saygı gösterilmelidir.
Yaşam Kalitesi: Özetle kişinin yaşamsal işlevlerini bağımsızca sürdürmesi, yaşamak için her hangi bir araca ya da kimseye bağımlı olmaması olarak tanımlanabilen yaşam kalitesi tıbbın temel amaçlarından biridir. Bu amacın yerine getirilmesinde tarafsız ölçütler kullanılmalı ve makul bir insanın yaşamak istemeyeceği bir hayat, hastaya dayatılmamalıdır.
1. Her bir tıbbi uygulamanın hastanın yaşam kalitesine olası etkisi değerlendirilmeli,
2. Yaşam kalitesinin yükseltilmesine katkı sağlamayan tıbbi uygulama/tedavi önerilmemelidir.
Çift Etki: İyi sonuç elde etmek niyetiyle yapılan bir eylemin önceden öngörülebilen kötü sonucunun ortaya çıkması ya da eylemin iyi ve kötü olarak değerlendirilebilen iki sonucu içermesi çift etkidir.
Daha açık anlatımıyla iyi etki elde etmek niyetiyle (ağrı, acıyı dindirmek) yapılan bir eylemin önceden bilinen ancak niyetlenilmeyen kötü etkiyi (ölümü hızlandırmak, yaşamı sonlandırmak) yaratmasıdır. Bu eylem etik açıdan insan öldürmek olarak değerlendirilmemektedir.
1. Hastanın ağrı ve acısını kesmek amacıyla uygulanacak olan ağrı kesiciler; istenmeyen sonuç olan ölümü hızlandırma etkisi göz önünde tutulmadan yapılmalıdır.
2. Hastaya uygulanacak olan tedavi nedeniyle ortaya çıkabilecek istenmeyen etkiyi önlemek için gerekli tıbbi önlemler alınmalıdır.
Yardımlı İntihar*: Bu ifade ile hekimin hastanın ölümünü kolaylaştıracak eylemi yapması için hastaya intihar etme yolları hakkında bilgi (etkin ilaç, ölümcül doz gibi) ya da intihar etme araçları (ilaç, karbon monoksit gazı, vb.) sağlayarak kişinin yaşamının başka bir yardıma ihtiyacı kalmaksızın sona erdirilmesi durumu anlatılmaktadır.
1. Ölmeye yardım isteyen hastaya tıbbi, psikolojik ve sosyal danışmanlık sağlanmalı,
2. Palyatif bakımın geliştirilmesi ile ilgili ulusal düzenlemeler yapılmalı,
3. Kötü prognozu olan ve yaşam kalitesi en az olan hastaların onurlu ölüm tercihine saygı gösterilmelidir.
4. Hastanın onurlu ölümüne yardım konusunda etik açıdan bilgi sağlamak savunulabilir ise de, hekimlik açısından ölümcül eylem savunulmamalıdır.
Ölme Hakkı: Herkesin onuruyla ölme hakkı vardır. Dayanılmaz acılar nedeniyle ölmek isteyen hasta ölmesine yardım istemektedir. Gönüllü ötenazi olarak isimlendirilen bu öldürme eylemi ülkelerin ahlaki ve yasal yapılanmasına göre farklılık göstermektedir.
1. Hastanın gönüllü ölme hakkının uygulanması konusunda düzenlemeler ülkemiz için erkendir.
Sonuç olarak yaşamın başlangıcında ve yaşamın sonunda yaşanan etik sorunlar göz önünde tutularak geliştirilmeye çalışılan her bir etik kod, ilgili uzmanlık dernekleriyle tekrar ele alınmalıdır.
Böylece klinisyenler tarafından söz konusu etik kodların kabul edilebilirliği sağlanmalı ve uygulamaya aktarımları konusunda cesaretlendirilmelidir.
* MADDE 84 - (1) Başkasını intihara azmettiren, teşvik eden, başkasının intihar kararını kuvvetlendiren ya da başkasının intiharına herhangi bir şekilde yardım eden kişi, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(2) İntiharın gerçekleşmesi durumunda, kişi dört yıldan on yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(3) Başkalarını intihara alenen teşvik eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (...) (*)
(4) İşlediği fiilin anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan veya ortadan kaldırılan kişileri intihara sevk edenlerle cebir veya tehdit kullanmak suretiyle kişileri intihara mecbur edenler, kasten öldürme suçundan sorumlu tutulurlar.
