Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği içintıklayınız...

Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği ile ilgili görüş ve değerlendirmeler

2007 yılında uygulanacak Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği ile ilgili Taslak çalışma üzerine Türk Tabipleri Birliği'nin genel görüşleri 2 ve 9 Nisan 2007 tarihli toplantılarda yazılı ve sözlü olarak sunulmuştu. Bu görüşlere ek olarak, ilgili uzmanlık derneklerinin Taslak metin üzerine ilettiği değerlendirmelerden bir kısmını paylaşmak isteriz.

Belirtmek gerekir ki, Taslak metnin iletilmesi ile görüşlerinin sunulması için verilen son tarih arasında, ikisi hafta sonu olmak kaydıyla, uzmanlık derneklerine toplam dört gün süre verilebilmiştir. Sürenin kısıtlılığı sebebiyle görüş bildiremeyen dernekler bulunduğu gibi görüş bildiren dernekler de inceleme süresinin kısıtlılığı içinde değerlendirme yaptıklarını özellikle vurgulamışlardır.

1-BAŞVURU BAŞINA ÖDEME

Uzmanlık derneklerinden gelen görüşlerin bir çoğunun ortaklaştığı nokta başvuru başına ödeme yapılması suretiyle hizmet alınmasının (ya da sunulmasının) sağlık hizmetlerinin doğasına uygun olmadığı; bu uygulamada sağlık hizmetlerinin mümkün olan en ucuz yöntem ve araçlar kullanılarak sunulacağı, tıbbi gelişmelerin hizmet sunumuna yansıtılamayacağı, en az maliyetle en çok hastaya bakılmaya çalışılacağı ve bütün bunların hizmetin niteliğine doğal olarak olumsuz biçimde yansıyacağı vurgulanmıştır.

Anayasal haklardan olan yaşam ve sağlık hakkı sözkonusu olduğunda tercih edilecek hizmet sunum yönteminin saptanmasında öncelikli kriter maliyet değil hizmetin en iyi biçimde sunulabilmesi olmak zorundadır. Vaka başı ödeme uygulamasının iptali istemiyle açılan davada Danıştay 5.Dairesi tarafından verilen yürütmenin durdurulması kararında da bu hususlar vurgulanmış; Maliye Bakanlığının itirazı üzerine davayı inceleyen İdari Dava Daireleri Kurulu da düzenlemenin hukuka aykırı olduğuna hükmetmiştir.

Bu değerlendirmeler ve yargısal kararlar ile Anayasa'nın 138. maddesi de gözetilerek Tebliğ Taslağının başvuru başına ödeme uygulamasını getiren düzenlemelerinin yeniden değerlendirilmesinin bir zorunluluk olduğu Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirilmiştir.

2-REÇETE DÜZENLEMESİNDE GETİRİLEN SINIRLAMA

Genel değerlendirme niteliğindeki Türk Tabipleri Birliği görüşünde de ifade edilmiş olan Tebliğ Taslağının 12.2 maddesindeki sınırlamalar bir çok uzmanlık derneği^[1] tarafından da paylaşılmış; bu tür sınırlandırmaların hastaların tedavi haklarının ellerinden alınması niteliğinde olduğu ve bu niteliğiyle yaşam hakkının özünü zedelediği belirtilerek özellikle bütün oral antibiyotiklerin sınırlama kapsamı dışında tutulması gerektiği vurgulanmıştır.

3-SAĞLIK HİZMETİNDEN YARARLANMA KOŞULLARI

Sözleşmesi anlaşması olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılmak zorunda kalınan acil tedavilerde acil halin kalkmasına kadar değil hastanın taburcu edildiği tarihe kadar olan ücret ödenmelidir. Ayrıca bu ödemenin önce hasta tarafından yapılması ile paranın sonradan hastaya ödenmesi uygulamasından da vazgeçilmelidir. Hastanın sağlık hizmeti alımında parasının olup olmaması değil hastalığının olup olmaması temel kriter olmalı ve acil durum sebebiyle başvurduğu bir sağlık kuruluşunun Kurum ile anlaşma yapmış olup olmadığı hastanın hizmet alım koşullarını değiştirmemelidir.

4-BEHÇET HASTALIĞI[2]

İnterferon kullanım ilkelerini düzenleyen hükme (12.7.13) Behçet hastalığı ile ilgili bir bent eklenmesi yerinde olacaktır.

"C-Behçet hastalığı

Ağır organ tutulumlu veya dirençli Behçet hastalığı

Bu ilaçlar romatoloji immünoloji veya göz hastalıkları uzmanları ya da bunlar tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedeli ödenir."

5-ALTIN PREPARATLARI, BİYOLOJİK AJANLAR, LEFLUNOMİD VE SUBKÜTAN METOTREKSAT KULLANIM İLKELERİ (12.7.1.)

Bu başlık altında düzenlenmiş olan "d) Biyolojik ajanlardan Anti TNF (infliksimab, etanarsept, adalimumab gibi) ilaçların kullanım ilkeleri"nden "Periferik eklem tutulumlu ankilozan spondilitli hastalarda, sulfasalazin veya metotreksat kullanılmasına rağmen cevap alınamayan veya yan etkileri nedeniyle bu ilaçların (Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi BASDAİ > 4, Visual Analog Skoru VAS 0-10cm) kullanılamadığı hallerde," ibaresinden "...Visual Analog Skoru VAS 0-10cm..." kısmının çıkartılması yerinde olacakır.

Ayrıca Taslağın 12.7 düzenlemesi altında periferik damar hastalıkları ve dijital ülser tedavisinde IV Iloprost ile ilgili bir hükmün bulunmamasının da uygulamada sorun yaratabileceği düşünülmektedir. [3]

6-OSTEOPOROZ[4]

Osteoporozda ilaç kullanımını düzenleyen hükmün aşağıdaki gibi düzenlenmesi hususunun değerlendirilmesi yerinde olacaktır:

"12.7.17. Osteoporozda İlaç Kullanım İlkeleri

A. Senil, postmenopozal ve cerrahi menapoza bağlı osteoporozda:

Aşağıdaki hasta gruplarında bifosfonatların veya diğer osteoporoz ilaçların (raloksifen, stronsiyum ranelat) kullanımında raporda tedavi süresi belirtilir, omurgadan ve femurdan yapılan tetkiklerle ilgili KMY ölçümünün bir örneği reçeteye eklenir. Bu grup ilaçlardan Calsitoninin bedeli ödenmez.

Bu grup ilaçlar;

1) Osteoporotik patolojik kırık bulunan ve lomber bölgeden posteroanterior veya lateral yapılan kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümünde L1-4 veya femoral bölgeden yapılan KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangi birinin -1 veya daha düşük olduğu hastalarda,

2) Lomber bölgeden posteroanterior veya lateral yapılan KMY ölçümünde L1-4 veya femoral bölgeden yapılan femur total veya femur boynu KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangi birinin -2,5 veya daha düşük olduğu hastalarda,

B. Senil, postmenopozal ve cerrahi menapoza bağlı osteopenide (T-skorunun 1 ile 2.5 arasında olması)

Aşağıdaki hasta gruplarında bifosfonatların veya diğer osteoporoz ilaçların (raloksifen, stronsiyum ranelat) kullanımında raporda tedavi süresi belirtilir, omurgadan ve femurdan yapılan tetkiklerle ilgili KMY ölçümünün bir örneği ile belirlenen hastalıklara ait raporun bir örneği reçeteye eklenir.

Romatoid artrit, Çölyak hastalığı, kronik inflamatuar barsak hastalığı (Crohn Hastalığı veya Ülseratif Kolit), ankilozan spondilit, hipertiroidi, hipogonadizm, hipopituitarizm, anoreksia nevroza, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tip I diyabet, uzun süre (en az 3 ay) ve >5 mg/gün sistemik kortikosteroid kullanımı veya organ nakli uygulanmış hastalara ait ilaç kullanım (veya sağlık raporu) bulunan hastalarda,"

7-BİYOKİMYA-PARAZİTOLOJİ[5]

Ek 8 (Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi) 9.1.BİYOKİMYA-PARAZİTOLOJİ başlığından parazitoloji çıkartılmalıdır.

Ayrıca 3836,3963,4062, 4110,4111,4134, 4176 ve 4214 sıra numaralı işlemlerin bu grup altında yer almasının anlamı yoktur.

8-ORLİSTAT VE SİBUTRAMİN ETKEN MADDESİ İÇEREN İLAÇLARIN KULLANIM İLKELERİ (12.7.18)

Orlistat ve sibutraminlerin sadece endokrinoloji ve metabolizma uzman hekiminin bulunduğu resmi sağlık kurumlarınca düzenlenen rapor üzerine kullanılması halinde bedelinin karşılanacağı düzenlenmiştir. Oysa, söz konusu ilaçları kullanan hastaların çokluğu ve bu hastaların çoğunun iç hastalıkları uzmanları tarafından takip ve tedavi edilmeleri sebebiyle adı geçen ilaçların iç hastalıkları uzmanının bulunduğu resmi sağlık kurumu raporuyla da temin edilmesine olanak sağlayacak şekilde düzenleme yapılmalıdır.[6]

9-GÖĞÜS HASTALIKLARI

Tebliğ Taslağının göğüs hastalıkları ile ilgili kısımlarına ilişkin Türk Toraks Derneğinin ayrıntılı değerlendirme ve önerileri ekte sunulmuştur.

Sonuç olarak; nitelikli sağlık hizmetinin en uygun maliyetle sunulmasının sağlanması, hastaların sağlık hizmetine erişiminin kolaylaştırılması ve hekimlik mesleğinin en iyi şekilde uygulanabilmesine yönelik öneri ve değerlendirmelerimizin dikkate alınmasını talep eder; bu alanda yapılacak çalışmalara bilimsel katkı sunmaya her zaman hazır olduğumuzu bir kez daha belirtir çalışmalarınızda başarılar dileriz.

TEDAVİ YARDIMINA İLİŞKİN UYGULAMA TEBLİĞİ TASLAĞI HAKKINDA

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ GÖRÜŞLERİ[7]

1-Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat

Tebliğ Taslağının 3.2 maddesinde mevcut olan "...doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler" ifadesi ile de vurgulandığı üzere sevk zincirinden tümüyle vazgeçilmiş olup bu düzenleme bilimsel değerlendirme ve yaklaşımlardan tümüyle uzaktır. Basamaklandırılmış sağlık hizmetinden vazgeçilerek sağlık hizmet sunumunda nitelik artırımı sağlanamayacağı gibi böylesi bir yaklaşımın ekonomik olmadığı da açıktır. En kısa zamanda bu yaklaşımın terk edilmesi gerekir.

2-Katılım payı

Tebliğ Taslağının 6. maddesi ile poliklinik hizmeti, ilaç ve tıbbi malzeme alımında hastanın devredilen SSK ve Bağkur kapsamında olup olmadığına ve çalışan/emekli olmasına göre değişen katılım payları ödemesi öngörülmüştür. Katılım payının üst sınırı çalışan SSK'lılarda asgari ücretin 1,5 katı; emeklilerinde bir katıdır. Bu miktar, çalışan Bağkurlularda birinci gelir basamağının 1,5 katı, emeklilerde birinci gelir basamağının %65'i olarak saptanmıştır.

Sağlık hizmetlerinin genel bütçeden ve parasız sunulması gerektiğine ilişkin Türk Tabipleri Birliği tarafından da ortaya konulan yaklaşıma tümüyle aykırı olan bu düzenleme kabul edilemez bulunmaktadır.

3-Reçete düzenleme kuralları (12.1)

Reçetelere teşhis yazılması gerektiği yönündeki kural yinelenmektedir. Oysa bazı hastalıkların reçete sevk kağıdı gibi belgeler üzerinde gösterilmesi hasta haklarına ve hekimlik etiğine aykırı olup hastanın ciddi zararlar görmesine sebep olmaktadır. Reçetelere teşhis yazılması yerine, ancak konunun uzmanları tarafından anlaşılabilecek olan ICD 10 kodlarının yazılmasını sağlayacak düzenlemeye geçilmelidir.

Tebliğ Taslağının bu maddesinde aile hekimliği yapan hekimlerin aile hekimliği uzmanları tarafından yazılabilen ilaçları yazabileceğine ilişkin kural da belirtilmiştir. Pratisyen hekimlerin reçete düzenleme yetkisini -neredeyse bütünüyle- ilaç kullanım raporu olan hastalara yazılabilecek ilaçlarla sınırlandıran düzenlemenin yanında aile hekimliği yapan pratisyen hekime uzman hekimlerin yazabildiği birçok ilacı reçete edebilme yetkisinin tanınmış olması düzenlemenin iç çelişkisidir. Aile hekimliği adıyla yürütülen Sağlık Bakanlığı projesinin desteklenmesi adına bilimsellikten uzaklaşılması doğru olmayıp ilaçlarla ilgili reçete edilme noktasında bir ayrım yapılmak isteniyor ise bunun bilimsel ölçütlere uygun olarak bazı ilaçların ancak ilgili dal uzmanları tarafından reçete edilebileceğinin belirtilmesi ve pratisyen hekimler tarafından tedavide kullanılan ilaçların da pratisyen hekimler tarafından reçete edilebileceğinin tanınmasıdır.

4-Reçetelere yazılabilecek ilaç miktarı (12.2)

Ayakta tedavide Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesinde yer alan ilaçlar dışında reçetede en çok dört kalem ilaç yazılması gerektiği kuralı korunmuş; ikinci bir sınırlama olarak da her kalem ilaçtan ancak bir kutu reçete edilebileceği düzenlenmiştir. Antibiyotikler ile ilgili olarak sınırlı klasik antibiyotik sayılarak bunların 10 güne kadar tedaviyi sağlayacak şekilde reçete edilebileceği düzenlenmiştir.

Antibiyotik tedavisinin kendine özgü niteliği gereği hastalığın tedavi sürecinde tam doz kullanılmalıdır. Aksi takdirde bakterilerde gelişebilecek direnç sebebiyle tedavi daha güçlü antibiyotiklerle daha pahalı olacağı gibi bu durum toplumsal bir zarara da sebep olacaktır.

Antibiyotik ile tedavi edilmesi gereken hastalıkların genel olarak 10 günlük doz ile tedavi edilmeleri gereği ve sınırlı antibiyotik grubu dışında kalanlar için tek kutu sınırlamasının getirilmiş olmasının yukarıda belirtilen nedenlerle uygun olmadığı düşüncesindeyiz. Kaldı ki bu hususta mevcut yargı kararına aykırı olarak yapılan düzenlemenin Anayasa'nın 138. maddesine de aykırı olduğuna dikkat çekmek isteriz.

5-Organ ve doku nakli tedavileri (18)

Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanlara organ veya doku nakline gerek görülmesi halinde alıcı ve vericinin bütün sağlık giderlerinin karşılanmasına yönelik düzenleme yapılmış iken organ alıcısının SSK veya Bağkurlu olmaması durumunda verici Kurum sağlık yardımına müstehak olsa da giderleri ödenmeyecektir! Zira düzenleme "Kurumca sağlık yardımları karşılanmayan kişilere, organ veya doku vericisi durumunda olan kapsam bölümünde yer alan kişilerin işlemlerine ait bedeller karşılanmaz. " şeklindedir. Böyle bir düzenleme hastanın sağlık hakkına erişmesinin önünde ciddi bir engel olmasının yanı sıra Anayasanın 17 ve 56. maddelerine de aykırıdır.

6-Sözleşme/anlaşma (23)

Kurum sağlık hizmetlerinin satın alma suretiyle yürütecek ve hizmet satın almanın usul ve esasları Kurum (SGK) tarafından tespit edilecektir. Bu usul ve esaslar TTB'nin hizmet sunucusu olan üyeleri bakımından büyük önem taşıdığından anılan düzenleme ile ilgili olarak TTB ile paylaşımda bulunulması gereklidir.

7-Sağlık hizmetlerinin karşılanma yöntemi (24)

"...Kuruma sunmayı taahhüt ettiği hizmetlerin tamamını veya bir kısmını bir başka sağlık tesisinden hizmet satın alarak karşılayabilir..." hükmü oldukça tartışılabilecek bir hükümdür. Zira bir sağlık kuruluşu kendisinde hiç olmayan hizmetleri anlaşmalar yaparak "taşeronlar kullanarak" Kuruma satabilecektir. Buna izin verilmesi "organizatör sağlık kuruluşlarını" ortaya çıkartacaktır ki böylesi bir düzen sağlık hizmetinin fiyatını arttırır ya da niteliğini düşürür! Düzenlemenin, belirtilen sakıncayı ortadan kaldıracak şekilde, yeniden yazılması gereklidir.

8-Ayaktan tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuru başına ödeme (24.1)

"Vaka başı ödeme" kavramıyla 1 Temmuz 2006 tarihinde yürürlüğe sokulan ve Danıştay tarafından iptal edilen düzenlemenin aynısı yeniden getirilmektedir. Danıştay kararına açık aykırılık bulunmaktadır. Ayrıca 1 Temmuz Tebliğinde 3. basamak sağlık kurumları için ek listede yer alan fiyatlara %50 ilave edilmesi öngörülmüş iken bu Tebliğde %10 öngörülmesi de dikkat çekicidir.

9-Değerlendirme komisyonu

Anlaşmalı kurum ve kuruluşların fatura incelemelerine itirazları üzerine itiraz inceleme komisyonu tarafından yapılan değerlendirmeye de itiraz edilir ise son inceleme Ankara'da Değerlendirme komisyonu" tarafından yapılacaktır. İtiraz inceleme komisyonu içinde isabetli olarak tabip odasından bir temsilci alınmış iken değerlendirme komisyonunda Türk Tabipleri Birliği'nin temsil edilmesinin düşünülmemiş olması eksikliktir. Türk Tabipleri Birliği bu alanın önemli bileşenlerinden biri olduğu gibi hizmet sunucuları da Türk Tabipleri Birliği'nin üyeleridir. Bu yönüyle Değerlendirme komisyonunda Türk Tabipleri Birliği'nin de mutlak surette yer almasını sağlayacak şekilde düzenlemenin değiştirilmesi gereklidir.

10-Duyurular (27)

Sosyal Güvenlik Kurumu'nun sağlık yardımlarından yararlanmaya ilişkin duyuruları www.sgk.gov.tr adresinde yayımlanacağı belirtilmiştir. Oysa Kurum Yasası'nın 41. maddesine göre "Kurum dışındaki gerçek ve tüzel kişileri ilgilendiren tebliğler, Resmî Gazetede yayımlanır." Bu nedenle ve yapılan düzenlemelerin herkes tarafından bilinip takip edilmesinin sağlanabilmesi bakımından SGK'nın bu alandaki duyurularının Resmi Gazete'de yayımlanmasını sağlayacak düzenlemeye gidilmesi gereklidir.