Türk Tabipleri Birliği ve Ankara Ticaret Odası’nın açtığı davaları birleştirerek, Maliye Bakanlığı’nın Tedavi Yardımına ilişkin Uygulama Tebliği’nin iptaline ve yürütmenin durdurulmasına karar veren Danıştay, kararın gerekçesini açıkladı. Gerekçeli karar metinlerine ulaşmak için…

T.C.
DANIŞTAY
BEŞİNCİ DAİRE
Esas No   : 2006/5135

Davacı ve Yürütmenin Durdurulmasını İsteyen     : Türk Tabipleri Birliği

Vekilleri______ : Av. Mustafa Güler, Av. Ziynet Özçelik, Strazburg Cad., No:28/28, 06430, Sıhhiye/ANKARA

Davalı________ : Maliye Bakanlığı - ANKARA

İsteğin Özeti : Davacı Birlik, 1.7.2006 günlü, 26215 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan 8 Sıra No'lu Tedavi Yardımına ilişkin Uygulama Tebliği'nin iptalini ve yürütmenin durdurulmasını istemektedir.

Danıştay Tetkik Hakimi     : Mehmet Aydın

Düşüncesi___________ :   Danıştay   Beşinci   ve   Onbirinci   Daireleri'nce   yapılan

müşterek toplantıda verilen 13.10.2006 günlü, E:2006/4184 sayılı kararla dava konusu Tebliğ'in yürütülmesinin durdurulmasına karar verildiği anlaşıldığından, davacı Birliğin, anılan Tebliğ'in yürütülmesinin durdurulması istemi hakkında yeniden bir karar verilmesine yer olmadığı düşünülmüştür.

Danıştay Savcısı_______ : Mehmet Akkaya

Düşüncesi___________ : 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 27 nci

maddesi uyarınca yürütmenin durdurulması isteminin karara bağlanabilmesi için, davalı idarenin savunmasının alınması gerekeceği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Hüküm veren Danıştay Beşinci ve Onbirinci Daireleri'nce 2575 sayılı Danıştay Kanunu'na 3619 sayılı Kanun'un 10. maddesiyle eklenen Ek-1. madde gereğince yapılan müşterek toplantıda işin gereği düşünüldü:

Üye Selçuk Hondu'nun; "davacı Birliğin, dava konusu Tebliğ'de yer alan düzenlemelerin hangi sebeplerle iptalini istediğini ve iptalini istediği düzenlemelerle menfaat ilişkisini ne şekilde kurduğunu açıkça ortaya koyamadığı; bu nedenle, 2577 sayılı Yaşa'nın 15/1-d maddesi uyarınca dilekçenin reddine karar verilmesi gerektiği" yolundaki "karşı oyu"na karşılık; çoğunluğun, "dava dilekçesinin 2577 sayılı Yaşa'nın 15/1 -d maddesine uygun olduğu" yolundaki oyları ile işin esasının incelenmesine geçildi:

Danıştay Beşinci ve Onbirinci Daireleri'nce yapılan müşterek toplantıda verilen 13.10.2006 günlü, E:2006/4184 sayılı karar ile; "davalı idarenin, anılan Tebliğ'le getirilen Vaka Başına (Başvuru Başı) Ödeme modeline geçiş nedenlerini açık ve net bir biçimde ortaya koyamadığı; düzenleme yapılırken, sağlık hizmetinin, tıp biliminin gerekli ve zorunlu kıldığı biçimde yerine getirilmesi amacının gözardı edildiği; getirilen yeni modelin, sağlık hizmetinin sunumunda çağdaş tanı ve tedavi araçlarından yararlanmayı engellediği; uygulamada toplumun sağlığını bozucu, sağlık hizmetindeki kalitenin gelişmesini engelleyici nitelikte olduğu;  içerdiği sınırlayıcı  hükümler nedeniyle, sonraki evrelerde hastalığın tedavisi için yapılacak harcamaların artmasına yol açacağı; sağlık hizmetinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak yapılacak düzenlemelerin, Anayasa'da belirlenen temel ilkelere uygun olmasının zorunlu olduğu; getirilen düzenlemelerin, kapsamındakilerin sağlık hakkına ulaşmalarını ve bu haktan en iyi biçimde yararlanmalarını engelleyici, dolayısıyla bireyin ve toplumun sağlığını olumsuz yönde etkileyici hükümler taşıdığı; tüm bu nedenlerle, kamu yararı ve hizmet gerekleri yönünden hukuka aykırı olduğu" gerekçesiyle dava konusu Tebliğ'in yürütülmesinin durdurulmasına karar verildiği anlaşıldığından, davacı Birliğin, aynı Tebliğ'in yürütülmesinin durdurulması istemi hakkında yeniden bir karar verilmesine yer bulunmamaktadır.

Açıklanan nedenlerle, davacı Birliğin, 1.7.2006 günlü, 26215 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan 8 Sıra No'lu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin yürütülmesinin durdurulması istemi hakkında karar verilmesine yer olmadığına, 13.10.2006 tarihinde oyçokluğuyla karar verildi.

(X) KARSI OY :

Yürütmenin durdurulması isteminin; davalı idarenin savunmasının alınmasından ve sağlık harcamalarına ilişkin "ödeme modeli" yönünden getirilen sistem değişikliğine dayanak alınan tüm bilgi ve belgelerin ara kararı ile davalı idareden getirtilmesinden sonra incelenmesi gerektiği görüşüyle çoğunluk kararına katılmıyorum.

Üye
Selçuk HONDU

(XX) KARSI OY        :

Tedavi yardımı sosyal bir yardım türü olup bu yardımın miktarını ve yöntemini saptama konusunda davalı idarenin Kanunlarla yetkili kılındığında uyuşmazlık bulunmamaktadır. Davalı idare, ödenecek tedavi yardımı miktarını ve yöntemini öngören dava konusu Tebliği çıkarmak suretiyle anılan yetkisini kullanmıştır. Bu konudaki yargısal denetimin, yetkinin kullanımının ve bu suretle yapılan düzenlemenin yerinde olup olmadığı ile ilgili değil, hukuka uygun olup olmadığı ile sınırlı olması gerektiği de tartışmasızdır.

Kararın oluşumunda önemli etkisi bulunan Anayasa hükümlerindeki ödevler kamu görevlilerine özgü olmayıp toplumun bütünü içindir, idarenin birey ve toplum sağlığını koruma görevinin yerine getirilmesi toplumun tüm fertlerini kapsayıcı nitelikte bir kamu görevi ise de, dava konusu uyuşmazlık yalnızca kamu görevlilerine yapılan tedavi yardımından kaynaklanmaktadır. Dolayısıyla bu yardımın, sağlık giderinin tümünü karşılar şekilde yapılmamasının kamu hizmetini etkileyici ya da engelleyici nitelikte olduğunun kabulü mümkün değildir.

Sağlık yardımında idarenin sağlık giderlerinin tümünü karşılama şeklinde sürdürdüğü uygulamadan vazgeçtiği, bunun yasal dayanağına da sahip olduğu dikkate alındığında, davalı idarenin sağlık harcamaları için yapılacak yardım miktarını belirleyebilirle yetkisini dava konusu Tebliğ'deki modeli uygulamaya koymak suretiyle kullanmasında açık bir hukuka aykırılık görülmemiştir.

Uyuşmazlığın incelenmesi, Tebliğ'de belirlenen yardım miktarlarına girilmeksizin, uygulama modeli değişikliği hususunda yapıldığından ve verilen karar esasen maddelerin incelenmesine geçilmesine gerek bırakmadığı için, tedavi yardımı miktar ve usulleri ile ilgili saptamaların hukuka uygun olup olmadığı konusunda bir görüşe ulaşamamakla birlikte; ödeme modelinin değiştirilmesi sonucu sağlık giderlerinin ödenmesine kısıtlama getirecek biçimde tedavi yardımı yapılmasına yol açan bir düzenleme benimsenmesine ilişkin olarak, dava konusu Tebliğde hukuka aykırı bir yön görmediğimden yürütmenin durdurulması isteğinin reddi gerekeceği görüşüyle karara katılmıyorum.

Üye
Mustafa KILIÇHAN

T.C.
DANIŞTAY
BEŞİNCİ DAİRE
Esas No   : 2006/4184

Davacı ve Yürütmenin Durdurulmasını İsteyen    : Ankara Ticaret Odası'nı Temsilen Sinan Aygün

Vekili____ : Av. inanç Kara, Ankara Ticaret Odası, 2. Cad., No:5, Söğütözü/ANKARA

Davalı___ : Maliye Bakanlığı - ANKARA

İsteğin Özeti : Davacı, 1.7.2006 günlü, 26215 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan 8 Sıra No'lu Tedavi Yardımına ilişkin Uygulama Tebliği'nin iptalini ve yürütülmesinin durdurulmasını istemektedir.

Danıştay Tetkik Hakimi     : Mehmet Aydın

Düşüncesi_____ : Dosyanın incelenmesinden, davalı idarece dava konusu

Tebliğ'le getirilen yeni ödeme modeline geçiş nedenlerinin hukuken geçerli somut bilgi ve belgelerle ortaya konulamadığı; öte yandan, Tebliğ'de yer alan düzenlemelerin, Anayasa'da ifadesini bulan sağlık hakkına ulaşmayı ve bundan en iyi biçimde yararlanmayı kısıtlayıcı ve engelleyici; bu nedenle, bireyin ve toplumun sağlığını bozucu, sunulan sağlık hizmetinin kalitesini olumsuz yönde etkileyici hükümler içerdiği; bu niteliğiyle, Anayasa'nın 17/1. maddesi ile 56. maddesinin 1. ve 3. fıkralarında ve 181 sayılı Kanun Hükmünde Kararname'nin 2/a. maddesinde yer alan hükümlere ve ayrıca kamu yararı ile hizmet gereklerine aykırı olduğu sonucuna ulaşıldığından, 2577 sayılı Yasa'nın 27/2. maddesi uyarınca anılan Tebliğ'in yürütülmesinin durdurulması gerektiği düşünülmüştür.

Danıştay Savcısı : Kemal Bilecen

Düşüncesi_____ : Yürütmenin durdurulmasına karar verilebilmesi için, 2577

sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 27 nci maddesinde öngörülen koşulların gerçekleşmediği anlaşıldığından, istemin reddi gerekeceği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Hüküm veren Danıştay Beşinci ve Onbirinci Daireleri'nce 2575 sayılı Danıştay Kanunu'na 3619 sayılı Kanun'un 10. maddesiyle eklenen Ek-1. madde gereğince yapılan müşterek toplantıda, davalı idarenin birinci savunması ile, davacının 1.8.2006 günlü ek dilekçesine karşılık sunduğu 21.9.2006 günlü ek savunmasının geldiği görülerek işin gereği düşünüldü:

Üyeler Selçuk Hondu ile Mustafa Kılıçhan'ın; "dava konusu edilen Tebliğ'de yer alan düzenlemelerin niteliği gözönünde bulundurulduğunda; davacının, Ankara Ticaret Odası'na bağlı işletmeleri ve Oda personelini temsilen, bu Tebliğ hükümlerinin iptalini istemekte menfaatinin bulunmadığı, bu nedenle, 2577 sayılı Yasa'nın 15/1-b maddesi uyarınca davanın ehliyet yönünden reddi gerektiği" yolundaki "karşı oylan" ile; Üye Belma Kösebalaban'ın; "davacının, Ankara Ticaret Odası personelini temsilen bu davayı açmaya ehliyetinin bulunduğu; ancak, Oda'ya bağlı işletmeleri temsilen bu davayı açmaya ehliyetinin bulunmadığı ve davanın sözü edilen işletmelere ilişkin kısmının 2577 sayılı Yasa'nın 15/1-b maddesi uyarınca ehliyet yönünden reddi gerektiği" yolundaki "karşı oyu"na ve ayrıca; Üye Selçuk Hondu'nun; "davacının, dava konusu Tebliğ'de yer alan düzenlemelerin hangi sebeplerle iptalini istediğini ve iptalini istediği düzenlemelerle menfaat ilişkisini ne şekilde kurduğunu açıkça ortaya koyamadığı; bu nedenle, 2577 sayılı Yasa'nın 15/1-d maddesi uyarınca dilekçenin reddine karar verilmesi gerektiği" yolundaki "karşı oyu"na karşılık; çoğunluğun; "dava konusu Tebliğ'in yollamada bulunduğu, 29.4.2006 günlü, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan 6 Sıra No'lu 2006 Yılı Tedavi Yardımına ilişkin Uygulama Tebliği'nin 'Kapsam' başlıklı 1.2. maddesinin son fıkrasında yer alan düzenleme ve 5174 sayılı Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği ile Odalar ve Borsalar Kanunu'nda yer alan hükümler karşısında, davacının işbu davayı açmakta menfaatinin ve dolayısıyla ehliyetinin bulunduğu; öte yandan; dava dilekçesi ile bu dilekçeye ek olarak sunulan dilekçenin 2577 sayılı Yasa'nın 15/1-d maddesine uygun olduğu" yolundaki oyları ile işin esasının incelenmesine geçildi:

Davacı tarafından iptali ve yürütülmesinin durdurulması istenilen ve 1.7.2006 günlü, 26215 sayılı Resmi Gazete'te yayımlanarak, 7. maddesi uyarınca aynı tarihte yürürlüğe giren 8 Sıra No'lu Tedavi Yardımına ilişkin Uygulama Tebliği'nin incelenmesinden; bu Tebliğ'in, daha önce 29.4.2006 günlü, 26153 sayılı Resmi Gazete'te yayımlanan (ve hak sahiplerinin, sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ilişkin olarak faturalama ve ödeme işlemlerinin ne şekilde yapılacağına ilişkin açıklamaları içeren) 6 Sıra No'lu 2006 Yılı Tedavi Yardımına ilişkin Uygulama Tebliği ile bağlantılı olarak, "ayakta yapılan tedavilerde faturalama ve ödeme işlemleri" yönünden yeni düzenlemeler getirdiği ve Tebliğ'de, bu düzenlemelerin; "sağlık harcamalarına yönelik olarak kaynakların tasarruflu ve etkin kullanımını sağlamak, sağlık kurum ve kuruluşlarının faturalama işlemlerini, geri ödeme kurumlarının ise fatura inceleme ve ödeme işlemlerini kolaylaştırabilmek" amacıyla yapıldığının belirtildiği görülmektedir.

Anılan Tebliğ hükümleri incelendiğinde; 1.7.2006 tarihinden itibaren ayaktan başvuran hastalara verilen sağlık hizmetlerinin karşılığının, Maliye Bakanlığı tarafından çıkarılan bu Tebliğ ile getirilen esas ve usullere göre faturalandırılmaya başlandığı; bu şekilde, ayaktan başvuran hastalar için "vaka başına (başvuru başı) ödeme modeli" adı verilen yeni bir uygulamaya geçildiği; diğer ayaktan tedavi uygulamalanna göre maliyet farklılığı gösteren kimi ayaktan sağlık hizmetlerinin bu modelin kapsamı dışında tutulduğu; Tebliğ ekinde yer alan listelere yollamada bulunmak suretiyle, vaka başı ödeme modeli çerçevesinde fiyatlandırma ve ödeme ile ilgili esaslarla, uygulamaya ilişkin esaslara yer verildiği; faturaların nasıl düzenleneceğinin ayrıntılı bir biçimde kurala bağlandığı; fizik tedavi işlemleri ile ilgili olarak 6 Sıra No'lu Tebliğ'e kimi eklemeler yapıldığı görülmektedir.

Tebliğ'in "Yürürlükten Kaldırılan Hükümler" başlığını taşıyan 5. maddesinde; ayaktan başvuran hastalar için; 6 Sıra No'lu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nde yer alan ve işbu davaya konu 8 Sıra No'lu Tebliğ'de geçen esaslara aykırı olan hükümlerin yürürlükten kaldırıldığı, buna karşılık, diğer hükümlerin uygulanmasına devam olunacağı hükme bağlanmak suretiyle, ayaktan başvuran hastalar için daha önce 6 Sıra No'lu Tebliğ'de getirilen düzenlemelerde geniş kapsamlı değişikliklere gidilmiştir.

178 sayılı, Maliye Bakanlığı'nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname'nin, Maliye Bakanlığı'nın ana hizmet birimlerinden biri olan Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü'nün görevlerinin sayıldığı 10. maddesinin (f) bendinde; "Kamu harcamalarında tasarruf sağlanması, tutarlı, dengeli ve etkili bir bütçe politikasının yürütülmesi amacıyla kamu istihdam politikası ve giderlerle ilgili kanun, tüzük, kararname ve yönetmeliklerin uygulanmasını düzenlemek, standartları tespit etmek ve sınırlamalar koymak; bu hususlarda tüm kamu kurum ve kuruluşları için uyulması zorunlu düzenlemeleri yapmak ve tedbirleri almak"; (i) bendinde ise; "Yürürlükte bulunan mevzuatın mali hükümlerinin uygulanmasını yönlendirmek, bu konuda ortaya çıkacak her türlü meseleyi çözmek, tereddütleri gidermek" hükümlerine yer verilmiş; aynı Kanun Hükmünde Kararname'nin 39. maddesinde de, Bakanlığın, kanunla yerine getirmekle yükümlü olduğu hizmetleri tüzük, yönetmelik, tebliğ, genelge ve diğer idari metinlerle düzenlemekle görevli ve yetkili olduğu hükme bağlanmıştır.

21.9.2004 günlü, 25590 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan 5234 sayılı, Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun'un 1/f maddesi ile 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu'nun 209. maddesinin sonuna eklenen fıkrada "Tedavi kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilere (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmı ve buna ilişkin esas ve usuller Sağlık Bakanlığı'nın görüşü alınmak suretiyle Maliye Bakanlığı'nca tespit edilir." hükmü yer almıştır.

Yine, 5234 sayılı Yasa'nın 10/a maddesi ile, 178 sayılı, Maliye Bakanlığı'nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname'nin 10. maddesine eklenen (p) bendinde ise; "Devlet memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin (bakmakla   yükümlü oldukları   aile fertleri   dahil) tedavi   kurum ve kuruluşlarında   yapılan tedavilerine (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmını ve bu konuya ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığı'nın görüşünü almak suretiyle tespit etmek." hükmüne yer verilerek, 5234 sayılı Yasa ile 657 sayılı Yasa'nın 209. maddesine eklenmiş olan fıkra hükmüne koşut bir düzenleme getirilmiş; söz konusu fıkra ve bent hükümleri, 5234 sayılı Yasa'nın 34. maddesi uyarınca yayımı tarihinde yürürlüğe girmiştir.

Daha sonra, 27.4.2005 günlü, 25798 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan 5335 sayılı, Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun'un 28/r. maddesi ile; 5234 sayılı Yasa ile 178 sayılı Kanun Hükmünde Kararname'nin 10. maddesine eklenen (r) bendine yapılan ekleme sonucunda, Maliye Bakanlığı'na, Sağlık Bakanlığı'nın da görüşünü almak suretiyle, ayaktan tedavi ile ilgili ilaç kullanımında, gerektiğinde ilaçların eşdeğerlikleri dikkate alınarak tespit edilecek her türlü referans fiyatlar üzerinden bedellerinin ödenmesini, bedeli ödenecek ve ödenmeyecek ilaçlar ile ilaçların reçetelenmesine ilişkin kuralları tespit etmek görevi de verilmiştir.

Böylece, sözü edilen yasa hükümleri ile Maliye Bakanlığı'na, yukarıda belirtilen hususlarla ilgili olarak Sağlık Bakanlığı'nın da görüşünü almak suretiyle "düzenleme yapma yetkisi" tanınmıştır.

Öte yandan, yukarıda anılan düzenlemeler yapılırken görüşü alınması öngörülen Sağlık Bakanlığı'nın teşkilat ve görevlerini düzenleyen 181 sayılı Kanun Hükmünde Kararname'nin "Amaç" başlıklı 1. maddesinde, "Bu Kanun Hükmünde Kararname'nin amacı, herkesin hayatının beden ve ruh sağlığı içinde devamını sağlamak, ülkenin sağlık şartlarını düzeltmek, fertlerin ve cemiyetin sağlığına zarar veren amillerle mücadele etmek ve halka sağlık hizmetlerini ulaştırmak, sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermelerini temin etmek için Sağlık Bakanlığı'nın kurulmasına, teşkilat ve görevlerine ilişkin esasları düzenlemektir." hükmüne yer verilmiş; "Görev" başlıklı 2. maddesinin (a) bendinde ise; herkesin hayatını bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam iyilik hali içinde sürdürmesini sağlamak için fert ve toplum sağlığını korumak ve bu amaçla ülkeyi kapsayan plan ve programlar yapmak, uygulamak ve uygulatmak, her türlü tedbiri almak, gerekli teşkilatı kurmak ve kurdurmak görevi Sağlık Bakanlığı'na verilmiştir.

Dava dosyasındaki bilgi ve belgelerin incelenmesinden, davacı tarafından; "dava konusu Tebliğ hükümlerinin, vatandaşın, Devletin koruması altında bulunan sağlık hakkını tasarruf amacıyla yasal yollardan sınırladığının; Tebliğ hükümleri ile vatandaşın sağlık hizmetine ulaşma, sağlık hizmetini zamanında ve gerektiği kadar alma hakkının ortadan kaldırıldığının; davalı idarece, Tebliğ'in düzenleme amacının kaynakların tasarruflu ve etkin bir  biçimde kullanımını sağlamak olduğu belirtilmiş ise de, bu düzenlemenin, hastaların tedavisinin gecikmesine, yersiz zaman kaybına, ciddi ve geri dönüşü olmayan sağlık zararlarına yol açacağının; sağlık harcamalarındaki gerçek giderlerin, aslında ilaç harcamalarını kapsadığının, Tebliğ'le getirilen düzenlemeyle ise, ilaç harcamalarıyla ilgili olarak değil, sağlıkta hizmet harcamalarında kısıtlamaya gidildiğinin; bu Tebliğ'le sağlık harcamalarında tasarruf yapılamayacağı gibi, doğru teşhisten yoksun olacağı için, mükerrer reçetelerle ilaç giderlerinin de artacağının; Tebliğ'in amacı ile ülke gerçeklerinin bağdaşmadığının; getirilen düzenlemelerle, doktorların yeterince tahlil yaptırmadan tanıya gideceklerinin, yanlış tanı ve tedavilerin ise sorunu daha da büyüteceğinin; bu Tebliğ'le vatandaşın nitelikli tedavi şansından yoksun bırakıldığının; Tebliğ'in, sonuçları bakımından da hukuka aykırı bulunduğunun, çünkü, doktorların tedavi yöntemlerini sınırlayıcı nitelikte ve bilimsel gerçeklikten uzak olduğunun; uygulama sonucunda sağlık harcamalarının düşmeyeceğinin, aksine, artacağının; ayrıca Tebliğ'in, özel sağlık sektöründe işsizliğe de yol açacağının ileri sürüldüğü; davalı idarenin savunma dilekçelerinde ise; 5234 ve 5335 sayılı yasalarla getirilen hükümler sonucunda, konuyla ilgili düzenleme yapma yetkisinin yasal dayanağa kavuşturulduğu; dava konusu Tebliğ ile ayaktan başvuran hastalar için "vaka başına (başvuru başı) ödeme modeli" adı verilen yeni bir uygulamanın başlatıldığı; bu uygulamanın bir benzerinin 2005 yılının başından itibaren cerrahi işlem yapılan yatan hastalara yönelik olan "tanıya dayalı paket fiyat" uygulaması olduğu; son getirilen model ile, tanıya dayalı paket ödeme uygulamalarıyla, bu zamana kadar kullanılan "hizmet başı ödeme" modelinin karma bir şekilde uygulanmaya başlandığı; sağlık alanında kullanılmakta olan ödeme modellerinin hiçbirisinin mükemmel olmadığı; ancak, en sorunlu olan modelin "hizmet başı ödeme" modeli olduğu; yapılan çalışmalarda hastanelere başvuran ayaktan hastaların maliyetlerinin birbirine benzediğinin tespit edildiği; ayaktan da olsa tedavi maliyetleri farklılık gösterecek hastaların, uygulamanın kapsamı dışında bırakıldığı; yeni uygulamanın, sağlık kurumlarının faturalama işlemleri, geri ödeme kurumlarının ise fatura inceleme ve ödeme işlemleri açısından büyük kolaylıklar getirdiği; uygulama ile, hekimlerin hastalarının tedavileri sırasında yapacakları işlemlerle ilgili bir kısıtlama getirilmediği; hekimlere, tıbbi gereklilik dışında tetkik istenmemesi mesajı verildiği; uygulamanın, sağlık hizmetinin sunumunda teşhis ve tedavi araçlarının hekimler tarafından kullanılmasını engelleyecek hiçbir hususu içermediği; eskiden kullanılan hizmet başına ödeme sisteminin, sağlık bakım hizmetlerindeki tüm finansal yükün geri ödeme kurumlan tarafından üstlenilmesine yol açtığı; verilen her hizmetin ödenmesinin, sağlık kurumlarının verimli olmalarını teşvik etmediği; dava konusu Tebliğ'in, Anayasa'nın 56. maddesi ile teminat altına alınmış olan sağlıklı yaşama hakkının geri alınması veya vatandaşın ölüme terkedilmesi gibi, sosyal ve hukuk devleti anlayışı ile bağdaşmayan düzenlemeleri öngörmediği; bu modele, sadece bir ödeme modeli olarak bakılması ve bu şekilde değerlendirilmesi gerektiği; ülkemizde sağlığa ayrılan ve zaten kısıtlı olan kaynakların mevcut durum itibariyle arttırılmasının mümkün olmadığı, bu nedenle, toplum ve insan sağlığı ile insan yaşamından ödün vermeksizin, varolan bütçe kaynaklarının rasyonel kullanılmasını sağlamak ve bu kaynaklardan optimum düzeyde yararlanarak, "fayda ve maliyet/etkililik" ilkesi çerçevesinde her vatandaşa eşit düzeyde, hakkaniyetli, ulaşılabilir ve etkin bir sağlık hizmeti sunmanın önemli olduğu hususlarına yer verildiği görülmektedir.

Anayasa'nın 128. maddesinin 2. fıkrasında, "Memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunla düzenlenir, "hükmüne yer verilmiş olup; dava konusu Tebliğ'in dayanağını oluşturan düzenlemeler 5234 ve 5335 sayılı yasalarla gerçekleştirilmiştir.

Anayasa'nın 17. maddesinin 1. fıkrasında; herkesin, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu hükme bağlanmış; 56. maddesinin 1. fıkrasında "Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkında sahiptir."; 3. fıkrasında da, "Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler." hükmüne yer verilmiş; böylece, 56. madde ile söz konusu 17. madde hükmü tamamlanarak, Devlet; herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içerisinde sürdürmesini sağlamakla görevlendirilmiştir.

Anayasa'nın 65. maddesinde ise, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, ekonomik istikrarın korunmasını gözeterek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği öngörülmüştür. Böylece, Anayasa'nın 56. maddesiyle bireylere tanınan "hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürme hakkf'nın sağlanması için gerçekleştirilecek düzenlemeler bakımından Devlet görevlendirilmekte, 65. madde ile de bu göreve kimi sınırlamalar getirilmektedir. Ancak, 56. madde ile tanınan hak, Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma hakları" ile bağlantılı olup; Devletin, ekonomik ve sosyal alandaki görevlerini yerine getirirken yapacağı düzenlemelerde yaşama hakkını ortadan kaldıran, tehlikeye düşüren ya da kısıtlayan kurallar getiremeyeceği açıktır.

Kuşkusuz, davalı idare; yukarıda sözü edilen yasal düzenlemelerle kendisine tanınan takdir yetkisi çerçevesinde ve 181 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile sağlık hizmetlerinin yerine getirilmesiyle görevlendirilen Sağlık Bakanlığı'nın görüşünü de almak suretiyle, Anayasa'nın 56. maddesinde bir "hak" olarak düzenlenen sağlık hizmetinin yürütülmesiyle ilgili olarak kimi düzenlemeler yapabilir. Davalı idarenin bu yetkisinin, dava konusu olayda da olduğu gibi, sağlık hizmetinin sunumu sırasında hangi ödeme modelinin benimseneceğini ve bu modelin uygulama yöntemlerini belirlemeyi de kapsadığı tartışmasızdır.

Bununla birlikte, anılan hususlarla ilgili olarak davalı idareye tanınmış olan takdir yetkisinin, idare hukuku ilkelerine ve Danıştay içtihatlarına göre, kamu yararı ve hizmet gerekleri ile sınırlı ve bu yönlerden yargısal denetime tabi olduğunda kuşkuya yer bulunmamaktadır.

Dava konusu olayda; sağlık hizmetinin sunumu ile ilgili olarak, bugüne dek uygulanan karmaşık ve dağınık finansman ile ödeme modellerinin, sağlıkta artan hakkaniyet ve erişimin finansal yükünün karşılanmasını güçleştirdiğinden bahisle, daha önce ülkemizde uygulanan "hizmet başı ödeme" modeli yerine, "vaka başına (başvuru başı) ödeme" modelini seçme ve bu modeli uygulama yönünde takdir yetkisini kullanan ve buna uygun düzenlemeler yapan idarenin; neden bu modeli tercih ettiğini somut ve hukuken geçerli bilgi ve belgelerle ortaya koyması ve sağlık harcamalarında tasarrufun ve bu harcamalara ilişkin faturalama işlemleri ile faturaları inceleme ve ödeme işlemlerini kolaylaştırmanın yanında, yeni ödeme modelinin kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu hususunda da haklı nedenlere dayanması zorunludur.

Oysa, gerek dava konusu Tebliğ hükümleri, gerekse davalı idarenin davacının bu Tebliğ'e yönelik iddialarını karşılamaktan uzak savunması incelendiğinde; idarenin, böyle bir ödeme modeline geçiş nedenlerini, sağlık harcamalarında tasarrufu sağlama ve faturalama işlemleri ile bu faturaları inceleme ve ödeme işlemlerini kolaylaştırma amacı dışında açık ve net bir biçimde ortaya koyamadığı; Tebliğ'de öngörülen belirlemelerin ne şekilde oluşturulduğunun; bu belirlemeler yapılırken hangi ölçütlerin esas alındığının davalı idarece açıklığa kavuşturulmadığı görülmektedir.

İdarenin savunması incelendiğinde, getirilen düzenlemenin asıl nedeninin, sağlık harcamalarının denetimini ve böylece bu harcamalarda tasarrufu sağlamak olduğu; buna karşılık, sağlık hizmetinin, tıp biliminin gerekli ve zorunlu kıldığı biçimde yerine getirilmesi amacının davalı idarece gözardı edildiği anlaşılmaktadır.

Dava konusu Tebliğ ile getirilen ve "vaka başına (başvuru başı) ödeme modeli" olarak adlandırılan bu model; sağlık kurum veya kuruluşuna başvuran hastanın hastalığını ve bu hastalığın tanı ve tedavisi için yapılan iş ve işlemleri dikkate almaksızın, baştan belirlenen bir tutarın ödenmesini amaçlamakta; henüz bir hastalık tanısı dahi konulmamışken, vaka başına fiyat saptanmasını öngörmektedir. Öte yandan, Tebliğ, hastanın ilk başvurusundan sonraki 10 gün içinde aynı sağlık kurumunda aynı dala başvurması durumunda ikinci bir ödeme yapılmayacağını da kurala bağlayarak, kendisine verilen tedavi ile bu sürede iyileşmeyen hastanın ya bu süreyi geçirmesine, ya da tedaviden kaçınmasına da yol açabilecektir. Belirtilen tüm bu nedenlerle, dava konusu Tebliğle getirilen yeni modelin, sağlık hizmetinin sunumunda çağdaş tanı ve tedavi araçlarından yararlanmayı engellediği; böylece uygulamada bireyin ve toplumun sağlığını bozucu, sağlık hizmetindeki kalitenin gelişmesini engelleyici ve tedavinin engellenmesi veya gecikmesi nedeniyle daha sonra ortaya çıkabilecek hastalıkların tedavi edilmesi gerekliliğinden dolayı, geri ödeme kuruluşlarının maliyetini daha da arttırıcı etkiler yaratacağı sonucuna ulaşılmaktadır.

Maliye Bakanlığı tarafından dava konusu Tebliğ'de getirilen sınırlamalar nedeniyle hastaların erken evrede tanı ve tedavi edilebilecek hastalıklarının tanı ve tedavisinin önlenmesi ya da gecikmesi sonucunda, hastalığın tedavisi için daha sonra yapılacak harcamanın çok daha yüksek boyutlara ulaşabilecek olmasının, 2006 Yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanunu Genel Gerekçesi'nde ulaşılması öngörülen hedeflerden biri olarak belirlenen "kamu kaynaklarının etkili, ekonomik ve verimli bir şekilde kullanılmasını temin etmek" hedefiyle bağdaşmadığını da özellikle vurgulamak gerekir.

Davalı idarece, ödeme modelleri ile ilgili olarak, "hiçbir ödeme modelinin sorunsuz olmadığı, ancak en sorunlu olan modelin hizmet başı ödeme modeli olduğu" ileri sürülmekte ise de; savunmada yer alan ve ödeme modellerinin karşılaştırılmasına ilişkin bulunan tabloda, "Vaka Başına Ödeme" modelinin hizmet kalitesinin "fena değil", idaresinin ise "güç" olarak gösterildiği, sadece maliyet kontrolü açısından "iyi" olarak değerlendirildiği; buna karşılık, maliyet kontrolü "çok zayıf, idaresi ise "çok güç" olarak gösterilen "Fatura Bedelinin Ödenmesi" modelinin hizmet kalitesinin "çok iyi" olduğunun davalı idarece de kabul edildiği görülmektedir.

Sağlık hizmetinin yerine getirilmesinde, bu hizmetin özelliği ve insan yaşamının önemi nedeniyle, hizmetin kalitesi ön planda yer alır. Bu nedenle, salt sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak ve denetim noksanlığını gidermek amacıyla ve yeni getirilen sistemin, bugüne dek uygulanan sisteme göre üstünlükleri somut ve hukuken geçerli bilgi ve belgelerle ortaya konulmadan, sağlık hizmetinin tıp biliminin öngördüğü biçimde yerine getirilmesini engelleyecek nitelikte düzenleme yapılması, kamu yararı ve hizmet gerekleri ile bağdaştırılamaz.

Anayasa'nın 56. maddesinin 4. fıkrasında, Devlete, bu madde ile verilen görevlerini yerine getirirken, kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarını "denetleme" yetkisinin de verildiği gözönünde bulundurulduğunda; harcamalardaki savurganlık ve denetimdeki yetersizlikle mücadelenin, sağlık hizmetinin "çok iyi" kalitede yerine getirildiği bir ödeme modelinden vazgeçilerek, hizmet kalitesinin "fena değil" biçiminde nitelendirildiği bir ödeme modeli uygulamaya konulmak suretiyle gerçekleştirilmesi, İdare Hukuku'nun önemli ilkelerinden biri olan "kamu hizmetinin en iyi biçimde yerine getirilmesi" ilkesine uygun düşmemektedir.

Bu nedenle, davalı idarece, mevcut sistemde sağlık harcamalarında tasarrufu da sağlamaya yönelik olarak denetimin etkinleştirilmesi yoluna gidilmeden, Anayasa ile sağlanan sosyal güvenlik çatısı altında sağlık hizmetinden yararlananların ve bir ölçüde, bu hizmeti sunanların da aleyhine olacak şekilde değişiklikler getirilmesi, şu an için halen bir "kamu hizmeti" olarak yürütülen sağlık hizmetinin, "idare tarafından kamu hizmeti olarak sunulması" ilkesiyle de bağdaşmamaktadır.

Hastalıklar, geçmişte olduğu gibi, günümüzde de bireyleri ve toplumları tehdit eden risklerin en önemlilerinden biridir. Anayasa'da sosyal bir hak olarak düzenlenen sağlık hakkı, toplumun ve bireylerin sağlık açısından güvenliğinin sağlanmasını ifade eder. Bu niteliğinden ötürü sağlık hakkı, günümüzde sosyal devlet ilkesinin bir unsuru olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle sosyal devlet, bütün vatandaşlarını çeşitli risklere karşı korumak ve bu amaç için gerekli düzenlemeleri yapmakla yükümlüdür.

Bu itibarla, sağlık hizmetinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak yapılacak düzenlemelerin, Anayasa'da belirlenen temel ilkelere uygun olması zorunludur.

Anayasa'nın 65. maddesinde yer verilen, Devletin, Anayasa ile belirlenen görevlerini mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği yolundaki hüküm, en önemli sosyal haklardan biri olan ve doğrudan insan yaşamını ilgilendiren sağlık hakkına ulaşılmasına ve bu haktan en iyi biçimde yararlanılmasına engel oluşturacak biçimde yorumlanmamalı ve dava konusu düzenlemede olduğu gibi, hakkın özünü zedelememelidir.

Oysa, yukarıda yapılan açıklamalar ve saptamalarda da belirtildiği üzere, dava konusu Tebliğ, düzenlenme nedenleri davalı idarece hukuken geçerli somut bilgi ve belgelerle ortaya konulmaksızın, bu Tebliğ kapsamındakilerin Anayasa'da da ifadesini bulan sağlık hakkına ulaşmalarını ve bu haktan en iyi biçimde yararlanmalarını kısıtlayıcı ve engelleyici, dolayısıyla bireyin ve toplumun sağlığını olumsuz yönde etkileyecek düzenlemeleri içermesi nedeniyle, kamu yararı ve hizmet gerekleri yönünden hukuka aykırı bulunmaktadır.

Öte yandan, özellikle son birkaç yılda, sağlık hizmetinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak davalı idarece çıkarılan ve birçoğu idari yargı mercilerinde dava konusu edilen düzenleyici nitelikteki işlemlerin içerikleri gözönünde bulundurulduğunda; davalı idarece, bu düzenlemelerin gerçekleştirilmesi sırasında yeterli ve gerekli inceleme ve araştırmaların yapılmaması ve ayrıca, düzenlenen hususlarla ilgili kurum ve kuruluşlarla eşgüdüm sağlanmaması   nedeniyle; getirilen yeni   düzenlemelerde   de   kısa   aralıklarla ve ardı ardına değişiklikler yapılması yolunda gidildiği gözlenmekte; ayrıca, davalı idarenin, bu düzenlemeleri yaparken önceliği, bir "kamu hizmeti" olan sağlık hizmetinin "nitelikli" bir biçimde sunulması koşullarının sağlanmasına değil, "sağlık hizmetiyle ilgili harcamalardan tasarruf edilmesini" sağlayıcı yöntemlerin uygulanmasına verdiği görülmektedir.

Davalı idarenin ortaya koyduğu bu tutumun, Sağlık Bakanlığı'na 181 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile verilmiş olan, herkesin hayatını bedenen, ruhen ve sosyal bakımdan tam iyilik hali içinde sürdürmesini sağlamak için birey ve toplum sağlığını korumak ve bu amaçla gerekli uygulamaları gerçekleştirmek görevinin yerine getirilmesini de olumsuz yönde etkilediği gözden uzak tutulmamalıdır.

Davalı idarenin, son zamanlarda sağlık harcamalarında tasarrufa gidilmesi amacına yönelik olarak yürürlüğe konulan ve istikrarlı bir biçimde sürdürülen bu uygulamalarının, Anayasa'nın "Cumhuriyetin nitelikleri" başlığını taşıyan 2. maddesinde yer alan "sosyal devlet ilkesi"nden giderek uzaklaşıldığnın bir göstergesi olduğunu da ayrıca vurgulamak gerekir.

Açıklanan nedenlerle, olayda, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 4001 sayılı Yasa ile değişik 27. maddesinin 2. fıkrasında öngörülen koşulların gerçekleşmiş bulunduğu gözönünde tutularak, 1.7.2006 günlü, 26215 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan 8 Sıra No'lu Tedavi Yardımına ilişkin Uygulama Tebliği'nin yürütülmesinin durdurulmasına, 13.10.2006 tarihinde oyçokluğuyla karar verildi.

 (X) KARSI  OY

Yürütmenin durdurulması isteminin; sağlık harcamalarına ilişkin "ödeme modeli" yönünden dava konusu Tebliğ ile getirilen sistem değişikliğine dayanak alınan tüm bilgi ve belgelerin ara kararı ile davalı idareden getirtilmesinden sonra incelenmesi gerektiği görüşüyle, anılan Tebliğin yürütülmesinin durdurulması yolundaki çoğunluk kararına katılmıyorum,

Üye
Selçuk HONDU

(XX) KARSI  OY         :

Dava konusu Tebliğ, kamu görevlileri ile bunların emeklileri ve bakmakla yükümlü oldukları kimselere Devlet tarafından yapılacak sağlık yardımı ile ilgilidir. Davacı ise Ankara Ticaret Odası Başkanlığı olup davayı Odaya üye sağlık hizmeti veren ticari işletmeler, bireysel meslek sahipleri ve yine Oda üyesi kişiler, kurumlar, kuruluşlar ile Odada görevli personel adına açtığı varsayılmıştır. Davacı Oda, kamu kurumu niteliğinde bir meslek kuruluşudur.

Odaya kayıtlı sağlık hizmeti veren kişi, kurum, kuruluş ve işletmelerin, dava konusu Tebliğ ile doğrudan bir menfaat ilişkisi yoktur. Zira bu Tebliğe göre sağlık yardımından yararlanacak kişiler kapsamında değillerdir. Bu ticari kişilerin faaliyetleri sebebiyle, Devletin sağlık yardımı yapacağı kişilerin muayene ve tedavilerini yapmaları sebebiyle elde edecekleri gelirle paralel doğrultuda dolaylı bir menfaatleri bulunmakta ise de, bu menfaat de her biri yönünden karşılıklı zıtlık içeren bir nitelik arz etmektedir. Bir özel hastanenin daha fazla tercih edilmesinin diğer bir özel hastanenin aleyhine olacağı gibi ... O halde, Oda üyesi özel sağlık kuruluşlarının ortak menfaatinden söz edilemeyeceği için onlar adına Ticaret Odası Başkanlığının dava ehliyeti bulunmamaktadır.

Oda üyesi ticarethanelerin personeli ile Odanın personeli de kamu görevlisi olmadıkları için davaya konu tebliğ ile çalışanların da doğrudan ilgisi yoktur. Tebliğin yollamada bulunduğu 6 sıra nolu Tebliğin 1.2. maddesinin son fıkrasında yer alan "diğer sosyal güvenlik kurumları ile sağlık hizmeti sunan kuruluşlar arasında hizmet satın alınmasına yönelik protokolün yürürlüğe konulması" hali gerçekleştiğinde sigortaya tabi çalışanların menfaati etkilenebileceğinden, burada da davacı Oda başkanlığı yönünden doğrudan ve güncel menfaat ihlalinin sözkonusu olmadığı görülmektedir.

Sonuç itibariyle, davacı Ankara Ticaret Odası Başkanlığının bu davada taraf ehliyeti bulunmamakta olup davanın ehliyet yönünden reddi gerekir.

İşin esasına gelince;

Tedavi yardımı sosyal bir yardım türü olup bu yardımın miktarını ve yöntemini saptama konusunda davalı idarenin Kanunlarla yetkili kılındığında uyuşmazlık bulunmamaktadır. Davalı idare, ödenecek tedavi yardımı miktarını ve yöntemini öngören dava konusu Tebliği çıkarmak suretiyle anılan yetkisini kullanmıştır. Bu konudaki yargısal denetimin, yetkinin kullanımının ve bu suretle yapılan düzenlemenin yerinde olup olmadığı ile ilgili değil, hukuka uygun olup olmadığı ile sınırlı olması gerektiği de tartışmasızdır.

Kararın oluşumunda önemli etkisi bulunan Anayasa hükümlerindeki ödevler kamu görevlilerine özgü olmayıp toplumun bütünü içindir, idarenin birey ve toplum sağlığını koruma görevinin yerine getirilmesi toplumun tüm fertlerini kapsayıcı nitelikte bir kamu görevi ise de, dava konusu uyuşmazlık yalnızca kamu görevlilerine yapılan tedavi yardımından kaynaklanmaktadır. Dolayısıyla bu yardımın, sağlık giderinin tümünü karşılar şekilde yapılmamasının kamu hizmetini etkileyici ya da engelleyici nitelikte olduğunun kabulü mümkün değildir.

Sağlık yardımında idarenin sağlık giderlerinin tümünü karşılama şeklinde sürdürdüğü uygulamadan vazgeçtiği, bunun yasal dayanağına da sahip olduğu dikkate alındığında, davalı idarenin sağlık harcamaları için yapılacak yardım miktarını belirleyebilme yetkisini dava konusu Tebliğ'deki modeli uygulamaya koymak suretiyle kullanmasında açık bir hukuka aykırılık görülmemiştir.

Uyuşmazlığın incelenmesi, Tebliğ'de belirlenen yardım miktarlarına girilmeksizin, uygulama modeli değişikliği hususunda yapıldığından ve verilen karar esasen maddelerin incelenmesine geçilmesine gerek bırakmadığı için, tedavi yardımı miktar ve usulleri ile ilgili saptamaların hukuka uygun olup olmadığı konusunda bir görüşe ulaşamamakla birlikte; ödeme modelinin değiştirilmesi sonucu sağlık giderlerinin ödenmesine kısıtlama getirecek biçimde tedavi yardımı yapılmasına yol açan bir düzenleme benimsenmesine ilişkin olarak, dava konusu Tebliğde hukuka aykırı bir yön görmediğimden yürütmenin durdurulması isteğinin reddi gerekeceği görüşüyle karara katılmıyorum.

Üye
Mustafa KILIÇHAN