AÇLIK VE AÇLIK GREVLERİNİN KLİNİK, ETİK VE HUKUKİ AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

AÇLIK VE AÇLIK GREVLERİNİN KLİNİK, ETİK VE HUKUKİ AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
Gürcan ALTUN, Betül UĞUR ALTUN
 

I. Açlıkta organizmadaki değişimler

Açlık dünyada azımsanmayacak bir grubu etkilemekte­dir ve birçok organik, psikolojik ve sosyal nedeni bu­lunmaktadır. Anoreksia nevrosa, diabetes mellitus, mide barsak sistemi hastalıkları, koma durumu, kronik dep­resyon, malnütrisyon, yoksulluk, kıtlık, savaşlar ve pro­testo amaçlı açlık dünyayı sosyal ve ekonomik yönden etkilemektedir. Açlık; vitamin, mineral, gıda ve enerjinin şiddetli azaldığı bir durumdur. Malnütrisyonun abartılı hali olarak tanımlamak da mümkündür. Açlık sürecin­deki değişimleri insanlar üzerinde takip etmek güçtür ve standart evre geçişleri izlenmeyebilir. Kişinin açlığa yanıtını etkileyen birçok faktör bulunmaktadır. Bunlar; yaş, açlık öncesi kilo, açlık öncesi yağ dokusu, karaciğer ve renal fonksiyon durumu, kardiyak performans ve ek hastalıklar olarak sıralanabilir. Örneğin, obezlerde daha fazla enerji yedeği bulunur; ancak kardiyovasküler per­formans daha düşüktür. Bu nedenle açlığa tahammül açısından, fazla yağ dokusu dezavantaj haline gelebilir. Vücut nitrojenin %30-50’sinin kaybı yaşamla bağdaşma­maktadır. 74 kg ağırlığında bir kişi teorik olarak yağ do­kusu 3 kg’a ve protein miktarı %50’ye düşünceye kadar yaşayabilir.2

Normal bir insanda günlük enerji harcamalarının büyük bir kısmı bazal metabolizma içindir. Bu 70 kg’lık kadın­da 1400 kkal, erkekte 1600 kkal civarındadır. Vücutta enerji, glikojen, protein ve yağ olarak depolanır (Tablo 1). Açlık başlayınca ilk önce glikojen depoları mobilize olur ve yaklaşık 24 saatte boşalır. Yağ dokusu enerji de­posunun en önemli kaynağıdır ve glikojenin ardından uzun dönemli kaynak olarak kullanılır. 1 gr saf triglise­rid 9 kkal, yağ dokusu 7 kkal, protein 4 kkal, glukoz 4 kkal enerji verir. Açlığın bütün dönemlerinde amaç kan glukoz düzeyini 50 mg/dl dolaylarında tutabilmektir.

 

II. Açlığın evrelendirilmesi

Komplikasyonların anlaşılması, mortalitenin/morbidite­nin değerlendirilmesi ve tedavi protokolünün hazırlan­ması açısından hastanın hangi evrede olduğu bilinme­lidir.3

Tablo 1: Vücudun enerji depoları

 

Yaklaşık miktar (kg)

Enerji içeriği (kkal)

Yağ dokusu

15

141 000

Protein

12

48 000

Glukojen (kas)

0.5

2 000

Glukojen (karaciğer)

0.2

800

Glukoz

0.02

80

Toplam

 

191 880

a) Emilim sonrası (postabsorbtif dönem) dönem (5-6 saat): İskelet kası, beyin, böbrek gibi dokular için glikoz birincil kaynaktır.

b) Erken açlık (1-7 gün): Yağ asitlerinin, kas ve böbrek için enerji kaynağı olarak önemi artar. Beyin glikozun yerine yakıt olarak keton cisimcikleri kullanmaya başlar. Hepatik glikojen depoları boşalmıştır. Glikoz birincil olarak, aminoasit ve gliserolden glukoneogenez ile üre­tilir.

c) Devam eden ara dönem açlık (1-3 hafta): Yağ asit­leri ve keton cisimcikleri kas ve böbrekler için baskın kaynaklardır. Beyin için keton cisimcikleri glikozdan daha önemli konuma gelir. Yağ dokusu lipolizi ve he­patik ketogenez artar. Glikoz hem hepatik hem de renal glukoneogenez ile üretilir.

d) Uzamış açlık (> 3 hafta): Kas ve böbrekler için baş­lıca enerji kaynağı yağ asitleri ve keton cisimcikleridir. Beyinde glukoz kullanımının yerini keton cisimciği kul­lanımı almıştır. Yağ dokusu trigliseridleri başlıca enerji kaynağıdır. Kas proteolizi ve hepatik glukoneogenez çok azalır.

Açlık sürecindeki hastayı ilk 24 saat, ilk 72 saat ve sonra­sı dönemdeki hasta da olarak tanımlayabiliriz. Hatta kısa açlığı 72 saat altı, uzun açlığı 72 saat üstü olarak tanımla­mak ve 72 saatin kritik önemini vurgulamak değerlidir.2

·         İlk 24 saat: Karaciğerdeki glikojen depoları kısa sü­reli (24-48 saat için) kullanılır. Kaslardaki glikojen, sadece kas dokusuna glikoz sağlar.4 6-12 saatlik aç­lıkta insülin düzeyi düşmeye başlar. Kontr-insüliner sistem aktive olur ve kan glikozunu yükseltmek için glukoneogenezi (karaciğer ve böbrekte) uyarır. Bu nedenle karaciğer ve böbrek fonksiyonları ve bunlara ait hastalık öyküleri dayanıklılıkta etkilidir. İnsülinin düşmesi ile çevresel dokularda glikoz kullanımı azalır ve sadece glikozu kullanabilen santral sinir sistemine kaynak ayrılmış olur.1,2

·         İlk 72 saat: Beyin, renal medulla ve eritrositler ön­celikli olarak glikoz kullanılır.4 Çevre dokular enerji kaynağı olarak glikoz yerine yağ asidini kullanır. Glikojen depoları boşaldığında çevresel dokulara ait proteinler yıkılmaya başlar. Fizik muayenede belirgin bir özellik bulunmaz.

·         72 saatten sonrası: İlk 72 saatte karaciğer ve kas­lardaki glikojen depoları boşalmıştır. Glikoz sentezi öncelikle yağ asitlerinden ve sonra proteinden sağla­nır. Bu dönem; yeterli sıvı (1.5 lt/gün) ve bir miktar elektrolit (1.5 g tuz) alan kişiler için değerlendirilebi­lir. Çünkü sıvı alımı yok ise dehidratasyon nedeniyle kişi birkaç günde kaybedilir, yeterli sıvı ve elektrolit alımında kişi birkaç ay yaşayabilir.2,3

 

III. Klinik tablo

Erken dönemde hipoglisemiye sempatik sistem cevabı ile kan basıncı normal, hatta yüksek olabilir ve taşikar­di gelişebilir. Açlık ilerledikçe kan basıncı düşer, nabız yavaşlar, kardiyak pompa gücü ve atım hacmi azalır. Öncesinde kardiyak sorunu olmayanlarda bile uzun aç­lıkta; kapak fonksiyon bozukluğu, perikardial efüzyon, QT uzaması, ventriküler fibrilasyon ve ani kalp ölümü gelişebilir.5,6 Hipotermi başlar. Hem kas hem de yağ dokusu (subkutan ve viseral) kaybı nedeniyle ekster­mite, yüz, toraks ve abdomende zayıflık belirgindir. İlk hafta genellikle %5-10 kilo kaybı olur. Sonra bu kayıp devam eder ve %35-50’lere kadar varabilir. Deri soğuk, soluk ve kurudur. Derinin turgor ve tonusu çok azalır. Elastikiyet kaybı nedeniyle deri kıvrımlar yapar ve kişi olduğundan daha yaşlı olarak görünür. Gode bırakma­yan hafif bir ödem de gelişebilir. Böbrek fonksiyonları yavaşlar. Böbreğe gelen kan miktarı ve kreatin klirensi azalmaya başlar. Yeterli sıvı alınmaz ise dehidratasyona ait bulgular şiddetlenir. Hipovoleminin, aldosteronu sekonder uyarması ile su ve sodyum reabsorbsiyonu sağlanmaya çalışılırken, potasyum kaybı belirginleşir. Bir yandan da volüm azalması ile antidiüretik hormon ve atrial natriüretik peptid uyarılır ve natriürezis ile sodyum kaybı belirginleşir. Kişi susuzluk hissini kaybeder. Albü­min, hem alım azalması ile hem de bir akut faz negatif reaktanı olması nedeni ile düşer. Ödeme neden olabilir. Sistemlerde atrofiler başlar. Gastrointestinal sistem, len­fatik sistem ve pankreasta atrofiler başlar. Açlık hissi ve karın ağrıları kaybolur. Hem hücresel hem de hümoral immünite bozulur ve infeksiyonlara duyarlılık artar, vü­cut direnci azalır, sepsis tablosu gelişebilir.2,3,6

Nörolojik sisteme ait bulgular ortaya çıkar. Genel an­lamda bilinç son ana kadar korunsa da, kişilik, hafıza ve duygulanım değişiklikleri sıktır. Konuşma, görme, duy­ma ve koku alma fonksiyon bozuklukları ilk haftalardan sonra başlar, nistagmus gelişebilir. Ardından konfüzyon ve komaya kadar değişen ağır tablolar görülür.

 

IV. Tedavi

Tedavide açlığın altta yatan nedeni, saptandığı evresi, ek hastalık varlığı, bu süreçte alınabilmiş gıda özellikleri belirleyici olmaktadır. Mutlak enerji yoksunluğu ile ye­tersiz enerji alımında, tedavi ve yaklaşımlar farklı olmak­tadır. Örneğin, ideal kilosunun %30’undan fazlasının kaybetmiş bir anoreksia nevroza hastası hızlı beslenirse hipofosfatemi, kardiyak arrest ve deliryum gelişebilir. Sadece sıvı ve elektrolit alınan açlıklarda, kalorisi yüksek yeniden beslenme B1 vitamini eksikliğini derinleştir­mekte ve Wernicke-Korsakoff Sendromuna (WKS) yol açmaktadır. Bu hastalarda yeniden beslenme sendromu olarak adlandırılan ve ölümle sonlanabilen bir tablo or­taya çıkabilir.2,3

a) Yeniden Beslenme Sendromu (Refeeding Syndrome)

Şiddetli malnütrisyon ve açlığın ardından hızlı beslenme ile ortaya çıkan ve yaşamı tehdit eden kardiyovasküler, pulmoner, hepatik, renal, nöromüsküler, metabolik, ve hematolojik özellikleri olan ağır bir tablodur.7,8 Beslen­meye alınan her hastada görülmez ama; özellikle dikkatli olunması, yeniden beslenmeye alınmadan risklerin belir­lenmesi gerekir (Tablo 2).8

Yeniden beslenmede sorun karbonhidratın alınması ile başlamaktadır. Glikozun yükselmesi ile insülin yükselir. Glikozun hücre içine girişi ile birlikte fosfat, magnezyum ve potasyum da yer değiştirir. Karbonhidratların hızlı alımı ile su ve sodyum atılımı azalır. Ekstrasellüler sıvı kompartmanı artar, ödem ve yüklenme gözlenir. Hipo­fosfatemi (<1.5 mg/dl) bu sendromda karakteristiktir ve kardiyak aritmilere, kalp yetersizliğine, rabdomiyo­lize ve konfüzyona yol açar. Şiddetli hipokalemi(< 2.5 mEq/L) paralizi, ağır solunum sıkıntısı, aritmilere neden olur. Orta-ağır hipomagnezemi (<1 mg/dl), elektrokar­diografik değişiklikler, tetani, konvülziyon ve nöbetle sonuçlanabilir. Ayrıca karbonhidratın hızlı alımı ile B1 vitamini eksikliğinde Wernicke Ensefalopatisi (WE) tab­losu oluşur.7,8

Tablo 2: Yeniden beslenme sendromu için risk faktörleri (VKİ: Vücut kitle indeksi)

En az bir risk faktörünün bulunması

En az iki risk faktörünün bulunması

VKİ<16

VKİ<18.5

Vücut ağırlığı % 15’den fazla kayıp

Vücut ağırlığı % 10-15 kayıp

10 günü aşan açlık

5-10 gün arası açlık

Plazma potasyum, magnezyum, fosfor düzeyinin düşük olması

Alkolizm, insülin, kematerapötik, diüretik kullanım öyküsü

 

b) B1 vitamini (Tiamin) eksikliği

Vitamin B1, suda çözünen esansiyel bir vitamindir. Vü­cutta depolanmaz, günlük alınması gerekir. Tahıllarda bol miktarda bulunduğu için günlük tüketilen ekmek ihtiyacı karşılar. Bu nedenle eksikliği sık saptanmaz. Ek­sikliğinde, membranların osmotik gradientleri bozulur, intra ve ekstrasellüler ödem gelişir. Hastalara B1 vitamini verilmesiyle ödem azalır ve onarım değişiklikleri başlar. Karbonhidrattan zengin diyetle beslenmede B1 vita-mini ihtiyacı artar. B1 vitamini alımının kısıtlı olduğu durumlarda, glikozdan zengin beslenme az miktardaki B1 vitaminini de tükettireceği için, WE kliniğinin ortaya çıkmasına ya da ağırlaşmasına yol açar. Uzun açlıktan sonraki tedavi dönemlerinde bu bilgi göz önüne alınma­lıdır. Proflaktik amaçlı B1 vitamini parenteral infüzyon ile verilmedir (250 mg/gün). Eksikliği bilinen olgularda tedavi dozu çok daha yüksektir (3 x 500 mg/gün).9,10

B1 vitaminin akut yetersizliğinde WE, kronik yetersizli­ğinde Beriberi hastalığı oluşur. WE, bilinç değişiklikleri, oftalmoparezi, nistagmus ve ataksi ile karakterize bir tablodur. Çoğunlukla ani ortaya çıkar. Tablonun tüm parametrelerinin tamamlanması beklenmez. En fazla gö­rülen bulgu nistagmustur. İkinci sıklıkta görülen bulgu lateral rektus paralizisidir, diplopiye neden olur. Ataksi, üçüncü sıklıkla ortaya çıkan bulgudur. Akut dönemde gövde ataksisi nedeniyle desteksiz oturamama ve yürü­me zorlukları olur. Hastalar, dengelerini sağlayabilmek için ayaklarını açarlar. Apati, durgunluk, dikkat ve ilgide azalma, oryantasyon, konsantrasyon ve algı bozuklukları sıktır. Hastalarda uykuya eğilim mevcuttur. Tanı ko­nulmadığı ve uygun tedaviye başlanmadığı durumlarda uykuya eğilim giderek artar, birkaç hafta içinde stupor, koma ve ölümle sonuçlanabilir.10-12

Korsakoff psikozu, kayıt belleğinin belirgin derecede etkilendiği bir mental bozukluktur. WKS ise, WE ile öğrenme ve bellek bozukluğunun beraber olduğu semp­tom kompleksidir. Bu sendrom kronik alkol kullanımı, yoğun bakımda yetersiz beslenme, enteral beslenmenin organik/psikolojik nedenler ile durması, gastrointestinal cerrahi uygulamalar, aşırı kusma, diyare, sistemik hasta-lıklar (AIDS, kanser, renal hastalıklar, ağır tirotoksikoz, Crohn gibi), kemoterapötik ilaç kullanımı ve B1 vitami­nini tüketen ilaçların kullanılması ile oluşabilir. Kronik alkol kullanımında, B1 vitamininin emilimi, karaciğere aktif transportu ve depolanması azalır.10-12

b) Yeniden beslemede risklerin belirlenmesi

Hastalarda riskin belirlenmesi çok önemlidir (Tablo 2) (8). Vücut ağırlığının %10’dan fazlasını kaybeden veya ideal vücut ağırlığının %70’inin altında olan hastalar yeniden beslenme sendromu açısından büyük risk altın­dadırlar. Bu sendromu engelleyecek üstünlüğü kesinleş­tirilmiş tek bir reçete bulunmamaktadır. “Düşük başla ve yavaş devam et” kuralı önerilmektedir.7

Öncelikle elektrolit dengesizliğinin düzeltilmesi plan­lanmalıdır. Günlük en fazla 1 litre sıvı ile başlanmalı­dır. Riskli hastalarda sodyum kısıtlaması ve dikkatli sıvı verilmesi ile kardiyovasküler yüklenme riski azaltılır. Hastanın renal ve kardiyak performansı mutlaka takibe alınmalıdır. Gıda alımı “diyabetik diyet benzeri” olmalı ve sınırlı karbonhidrat oranı hesaplanmalıdır. Günlük kalori ihtiyacının en fazla yarısı veya en fazla 20 kkal/kg/ gün ile beslenmeye başlanmalıdır. 1-1.5 g/kg/gün protein alımı sağlanmalıdır. Elektrolit düzeyleri stabil ve normal değerlerde olduğunda, 2-3 günde bir 200 kkal değerinde kalori artımı yapılmalıdır. Kilo takibinde sıvı yüklenme­si olabileceği de göz önünde tutulmalıdır. Beslenmede içerikleri sabit veya değiştirilebilir enteral ve parenteral solüsyonlar kullanılabilir. Beslenme, günlük kilo alımı 200 gr’ın altında olacak şekilde planlanmalıdır.7

 

Açlık Grevleri

Açlığın nedenleri arasında olan gönüllü açlık eylemleri, kamuoyunun yoğun olarak dikkatini çekmesi ve drama­tik sonuçları ile ayrı bir öneme sahiptir. Süresi önceden belirlenmiş olan açlık grevleri, genellikle birkaç günden, birkaç haftaya değişen sürelerde ve tekrarlayan sayılarda yapılabilmektedir. Belirli bir süre ile kısıtlanmamış açlık grevi şekline ölüm orucu adı verilir. Günlük belirli mik­tarlarda su, tuz ve şeker alımı ile ölene kadar eylemini devam ettirme temeline dayanır. Bu süreç, ülkemizde de birçok kez tanık olduğumuz gibi, kalıcı hastalıklarla ya da ölümle sonlanabilmektedir.

İlk kez 1970’li yılların sonunda İrlanda’da IRA tutuklula­rı tarafından gerçekleştirilmiştir. 1981 yılında cezaevinde 10 IRA taraftarının ölümü açlık grevine bağlı ilk ölümler olarak geçmektedir.13 Ülkemizde geçmişte yapılan açlık grevi/ölüm oruçları, 1982 yılında 4, 1984 yıllında 6 ve 1996 yılında 12 kişinin yaşamını yitirmesine neden ol­muştur.6 Ayrıca, 2000–2007 yılları arasında, “F tipi” adı verilen ve mimari olarak tecridi öngören cezaevlerinin kapatılması veya tecrit modelinin ortadan kaldırılması amacıyla gerçekleştirilmiş ölüm orucu eylemleri süreci; 48 kişisi cezaevinde, 13 kişisi tahliye olduktan sonra, 7 kişisi de destekçilerden olmak üzere toplam 68 insanın ölümü ile sonuçlanmıştır.14

Dünya Hekimler Birliği’nin açlık grevcileri hakkındaki Malta Bildirgesi’nde (1991 tarihli) açlık grevcisi; “zihin­sel olarak ehliyetli, açlık grevine kendi iradesiyle karar vermiş, bu nedenle belirli bir zaman için yiyecek ve/veya sıvı almayı reddeden kişidir” şeklinde tanımlanmıştır (15). Malta Bildirgesi, açlık grevcilerinin takip ve tedavisi ile uğraşan hekimlere yol gösterici, anayasa niteliğinde bir belgedir. Yeniden gözden geçirilmiş hali ile Malta Bildirgesi şöyledir:16

 

Giriş

Çok çeşitli koşullarda yapılabilen açlık grevleri özellikle cezaevi, tutukevi ve göçmen kampı gibi insanların alıko­nulduğu yerlerde önemli ikilemlere yol açar. Açlık grevi, çoğunlukla, isteklerini elde etmek için başka hiçbir se­çeneği olmayan insanlar tarafından yapılan bir protesto biçimidir. Grevciler, belirgin bir zaman için beslenmeyi reddederek yetkililer üzerinde negatif bir propaganda oluşturup belirli kazanımlar elde etmeyi umarlar. Kısa süreli ya da sahte açlık grevleri nadiren etik sorunlara yol açar. Gerçek ve uzamış açlık; grevciler için ölüm veya kalıcı zarar riski, hekimler için değerler çatışması oluş­turabilir. Açlık grevcileri genellikle ölmek istemez; ancak bazı açlık grevleri hedeflere ulaşabilmek için bu tarzda hazırlanmış olabilir. Özellikle toplu grevlerde veya diğer grevcilerin baskısının etkili olabileceği durumlarda kişi­lerin gerçek niyetleri hekimler için çok önemlidir. Yaşa­ma döndürülmeyi önceden açık bir biçimde reddetmiş olan bir grevcinin bilinci bozulduğunda etik bir ikilem ortaya çıkar. Hastanın yararına davranmak ilkesi hekimi grevciyi yaşama döndürmeye sevk eder. Fakat geçerli ve bilgilendirilmiş reddetmenin varlığı ise bireysel özerkli­ğe saygı ilkesi gereği hekimleri müdahaleden alıkoyar. Gözaltı koşullarındaki açlık grevlerinde ise grevcinin ileriye yönelik açıklamalarını gönüllü ve grevin sonuçları konusunda tam bilgilenmiş olarak yapıp yapmadığı her zaman net değildir. Bu bildirge benzer durumlarda he­kimlere yol göstermek için hazırlanmıştır.

 

I. lkeler

a. Etik davranmak: Tedavi etmeseler bile savunmasız insanlarla profesyonel temasta tüm hekimler tıbbi etik kurallarına uymak zorundadır. Hekimler gözal­tına alınanların baskı veya kötü muamele görmesini önlemeye çalışmalıdır; eğer böyle bir durum ortaya çıkarsa protesto etmelidir.

b. Özerkliğe saygı: Hekimler kişisel özerkliğe saygı göstermelidir. Ancak açlık grevcisinin gerçek istek­lerinin göründüğü kadar net olmadığı durumlarda daha ciddi değerlendirmeler gerekebilir. Tehdit, yan­daş baskısı veya zor kullanımı ile gönülsüz verilen ka­rarlar bağlayıcı değildir. Açlık grevcileri zorla tedavi edilmeye çalışılmamalıdır. Geçerli ve bilgilendirilmiş ret söz konusu olduğu halde zorla besleme yersizdir. Grevcinin açık veya örtülü izni ile suni besleme ise etik bir davranıştır.

c. Yarar ve zarar: Hekimler tüm bilgi ve becerilerini tedavisini üstlendikleri kişilerin yararına kullanma­lıdır. Buradaki yararlılık; “zarar verme” veya “önce zarar verme” ile uyumlu bir yararlılıktır. Bu iki kavra­mın dengede olması gerekir. Yararlı olmak, bireylerin iyiliğini istemenin yanı sıra isteklerine saygı göster­meyi de içerir. Zarar vermemek ise sadece kişinin zarar görmemesini ya da en az zarar ile kurtulmasını sağlamak değil, aynı zamanda zihinsel açıdan yetkin insanları zorla tedavi etmemek, açlık grevini sonlan­dırmaya zorlamamak anlamına gelir. Yararlı olmak, diğer değerlere bakmaksızın, ne pahasına olursa ol­sun yaşatmak demek değildir.

d. İki yönlü sorumluluk: Açlık grevcileriyle ilgilenen hekimler, cezaevi yönetimi ve benzeri bir otoriteye karşı sorumlulukları ile hastalarına karşı sorumlu­lukları arasında da bir ikilem yaşayabilirler. İki taraflı sorumluluk içinde olan hekimler diğer hekimler gibi öncelikle hastalarına karşı sorumludurlar.

e. Bağımsız karar verme: Hekim, değerlendirmelerin­de tarafsız olmalı; üçüncü kişilerin, kararlarını etkile­mesine, gereksiz girişimler gibi etik dışı uygulamalar için baskı yapmasına izin vermemelidir.

f. Gizlilik: Gizlilik güven oluşturmada çok önemlidir. Üçüncü kişilere ciddi zararı önlemek için gerekli olmadıkça veya onların izni olmadıkça açlık grevci­sinin mahremiyetine saygı göstermek gerekir. Eğer grevcinin izni olursa akrabaları ve yasal temsilcileri durumdan haberdar edilebilir.

g. Güven: Hekim ve açlık grevcisi arasında gelişen gü­ven, hem grevcinin haklarına saygı gösterilmesinde, hem de oluşacak zararı en aza indirmede çok önem­lidir. Güven gelişimi pek çok önemli sorunun çözü­münde yararlı olabilir. Güven gelişiminde; hekimin yapabilecekleri ve yapamayacakları konusunda açık sözlü olması, doğru önerilerde bulunması ve hangi durumlarda sır saklayamayacağını açıkça ifade etme­si çok önemlidir.

 

II. Açlık Grevcilerine Yaklaşım

a. Hekim grevcinin zihinsel kapasitesini iyi değerlen­direbilmeli, greve niyetlenen kişinin kendi sağlığı ile ilgili doğru karar alma yeteneğini ciddi şekilde zayıflatacak zihinsel bir problemi olup olmadığını anlayabilmelidir. Zihinsel işlevleri ciddi şekilde bo­zulmuş kişiler açlık grevcisi olamaz. Onların, sağlık­larını daha da kötüleştirecek bir açlık grevine değil tedaviye ihtiyaçları vardır.

b. Hekim, açlık grevine niyetlenen kişinin ayrıntılı ve doğru tıbbi öyküsünü mümkün olabildiğince erken almalıdır. Mevcut sağlık problemleri kişiye açıklan­malıdır. Hekim, grevcinin uzun süre aç kalmanın yol açabileceği sağlık sorunlarını anladığından emin olmalı ve bu sorunlar hakkında onu açık bir dille uyarmalıdır. Hekim, olası sağlık sorunlarının sıvı alımının artırılması ve benzeri uygulamalarla nasıl azaltılabileceği veya geciktirilebileceği konusunda da grevciyi bilgilendirmelidir. Açlık grevine ilişkin karar yaşamsal olabileceğinden; hastanın uzun süreli açlığın tıbbi sonuçlarını çok iyi anlaması önemlidir. Bilgilendirilmiş onam uygulamalarında olduğu gibi, hekim hastanın bilgilendirmeyi anladığından emin olmalı ve anladığını tekrar etmesini istemelidir.

c. Greve başladığında açlık grevcisinin tam bir fizik mu­ayenesi yapılmalıdır. Hekim, açlıkla ilgisi olmayanlar da dâhil sağlık problemleri ortaya çıktığında ne ya­pılacağı konusunda grevci ile konuşmalıdır. Ayrıca, kişinin değerleri ve uzamış açlık halinde tıbbi tedavi hakkındaki istekleri kaydedilmelidir.

d. Açlık grevcileri bazen damar yoluyla tuzlu su verilme­sini veya başka tıbbi tedavileri kabul eder. Grevcinin bazı tedavileri reddetmesi, enfeksiyon veya ağrı teda­visi gibi hastaya verilmesi gereken diğer tedavileri de reddedeceği şeklinde bir önyargı oluşturmamalıdır.

e. Hekim, grevciyle, tutuklular dahil diğer kişilerin duymayacağı koşullarda gizlilik kurallarına uygun şekilde konuşmalıdır. Açık iletişim çok önemlidir. Gerektiğinde, gizliliğe saygı konusunda uyarılmış, adli makamlara bağlı olmayan çevirmenlerden yarar­lanılmalıdır.

f. Hekim, grevcinin beslenmeyi veya tedaviyi gönüllü olarak reddettiğinden emin olmalıdır. Hekim; diğer grevcilerden, yetkililerden veya aile üyelerinden gelebilecek baskı ve zorlamalardan grevcinin ko­runmasında etkili olabilir. Hekimler ve diğer sağlık çalışanları açlık grevinin kırılması için grevciye baskı uygulayamaz. Grevcinin tedavi ya da bakımı için aç­lık grevine son vermesi şart koşulamaz.

g. Eğer hekim, vicdani sebeplerden ötürü grevcinin te­davi veya suni beslemeyi reddetmesini onaylamıyor­sa, bunu baştan açıkça belirtmeli ve grevcinin başka bir hekim tarafından takip edilmesini sağlamalıdır.

h. Hekim ve grevci arasındaki iletişimin devamlılığı önemlidir. Hekim, grevciyi her gün kontrol etmeli, greve devam etmek isteyip istemediğini, bilinç kaybı geliştiğinde ne yapılmasını istediğini sormalı ve aldığı yanıtları kaydetmelidir.

i. Hekim takibe başladığında, grevci zihinsel yeterlili­ğini çoktan yitirmiş olabilir. Bu durumda tıbbi mü­dahale konusunda kişinin isteklerini tartışma olanağı yoktur. Grevci tarafından belirtilmiş ileriye yönelik her talimat dikkate alınmalı, gönüllü olarak alınmış ileriye yönelik tedavi reddi isteğine saygı gösterilme­lidir. İleriye yönelik kararların gözaltı koşullarında, baskı altında alınmış olabileceği de unutulmamalıdır. Grevcinin isteği konusunda kuşkuya düşüldüğünde, her talimat büyük bir dikkat ile değerlendirilmelidir. İyi bilgilendirilmiş ve gönüllü olarak yapılmış ileri ta­limatlar, ancak greve başlanmasına ve o talimatların

verilmesine neden olan koşullar değiştiğinde göz ardı edilebilir.

j. Grevciyle tartışma olanağı ve ileri talimat yok ise, hekim kişinin iyiliğine olduğunu düşündüğü şekil­de hareket etmelidir. Bu, grevcinin bedensel sağlığı kadar isteklerinin, kişisel ve kültürel değerlerinin de göz önünde tutulması anlamına gelir. Hekim, grevcinin istekleri konusunda bir bilgi yoksa üçüncü kişilerin etkisinde kalmadan ne yapılması gerektiğine karar vermelidir.

k. Hekim, grevcinin ileriye yönelik talimatının, onun gerçek arzusunu yansıtmayabileceğini, ret kararının baskı altında alınmış olabileceğini de göz önünde bulundurmalıdır. Yaşama döndürülmüş ve zihinsel melekelerini yeniden kazanmış grevciler tekrar grevi sürdürmek isterlerse hekim bu karara saygı duymalı­dır. Kararlı açlık grevcisine bilinci kapandığında iste­ği dışında tekrarlayan müdahalelerde bulunmaktansa onuruyla ölmesine izin vermek etik bir davranıştır.

l. Suni beslemeyi kabul eden zihinsel olarak yeterli grevciler ile suni beslemeyi reddettiğine dair ileriye yönelik bir talimat bırakmamış zihinsel açıdan yeter­siz grevcilerin suni beslenmesi etik kabul edilebilir.

m. Zorla besleme asla etik olarak kabul edilemez. Kişinin yararına olduğu düşünülse bile; tehdit, zorlama, güç kullanımı veya fiziksel kısıtlamalarla besleme insan­lık dışı ve onur kırıcı bir tedavi biçimidir. Grevcileri eyleme son vermeye zorlamak için bazı grevcilerin zorla beslenmesi de kabul edilemez bir durumdur.

Ülkemizdeki yasal düzenlemelere bakıldığında, Türk Ceza Yasası’nın “hak kullanımını ve beslenmeyi engelle­me” başlıklı 298. maddesi gereğince; hükümlü ve tutuk­luların açlık grevine veya ölüm orucuna teşvik veya ikna edilmeleri ya da bu yolda kendilerine talimat verilmesi beslenmenin engellenmesi olarak değerlendirilmiş ve cezalandırmayı gerektirdiği belirtilmiştir.17

 

III. Yasal Boyut

Ceza ve Güvenlik Tedbirlerinin İnfazı Hakkındaki Yasa’nın (No: 5275, Kabul tarihi: 13.12.2004) 82. mad­desi, “hükümlünün kendisine verilen yiyecek ve içecek­leri reddetmesi” başlığında şu biçimde düzenlenmiştir.18

1.      Hükümlüler, hangi nedenle olursa olsun, kendilerine verilen yiyecek ve içecekleri sürekli olarak reddet­tikleri takdirde; bu hareketlerinin kötü sonuçları ile bırakacağı bedensel ve ruhsal hasarlar konusunda ceza infaz kurumu hekimince bilgilendirilirler. Psi-ko-sosyal hizmet birimince de bu hareketlerinden vazgeçmeleri yolunda çalışmalar yapılır ve sonuç alı­namaması hâlinde, beslenmelerine kurum hekimince belirlenen rejime göre uygun ortamda başlanır.

2.      Beslenmeyi reddederek açlık grevi veya ölüm oru­cunda bulunan hükümlülerden, birinci fıkra gere­ğince alınan tedbirlere ve yapılan çalışmalara rağmen hayatî tehlikeye girdiği veya bilincinin bozulduğu hekim tarafından belirlenenler hakkında, isteklerine bakılmaksızın kurumda, olanak bulunmadığı takdir­de derhâl hastaneye kaldırılmak suretiyle muayene ve teşhise yönelik tıbbî araştırma, tedavi ve beslenme gibi tedbirler, sağlık ve hayatları için tehlike oluştur­mamak şartıyla uygulanır.

Bu yasa maddesi gereğince, yetkililer tarafından “hayatî tehlikenin varlığı” öne sürülerek, kişinin kendi istemi dışında “zorla beslenmesi ya da tedavi edilmesi” talepleri hekimlere iletilebilecektir. Etik ile hukukun çeliştiği bu durumlarda ikilemler ortaya çıkar. Ulusal ve uluslararası etik ilkeler açıklamalarında, hukuk da dahil olmak üzere diğer zorunluluklar nedeniyle sağlık çalışanlarının tıbbi etiğe ve vicdanlarına aykırı davranmaya zorlanamaya­cakları konusunda yaygın bir uzlaşı mevcuttur. Sağlık çalışanları bu tür durumlarda, temel etik kuralları tehli­keye atmaktan ya da hastaları ciddi tehlikeye maruz bı­rakmaktansa, hukuka ya da yasal düzenlemelere uymayı reddetmelidirler.19

Kararlarını verebilecek zihinsel yeterliği olan, özgür ira­desiyle hareket eden kişiye, istemi dışında zorla besleme veya tıbbi girişimde bulunulamayacağı açıktır.16,20 Sorun daha çok, hastanın bilinç durumunun bozulduğu, karar verme yeterliğini yitirdiği andan sonra ne yapılacağına ilişkindir. Bu tür durumlarda hekimler hastalarının yara­rına olacak en doğru kararı vermekte serbesttir.

 

Kaynaklar

1.      Food and Agriculture Organization of the United Nations. World Food Situation. http://www.fao.org/worldfoodsituation/wfs-home/ en/ (Erişim tarihi: 15.01.2009)

2.      Barendregt K, Soeters P, Allison S, Sobotka L. Basics in clinical nutrition: Simple and stres starvation. Eur e-J Clin Nutr Metab 2008; 3: 267-271.

3.      Macdonald RS, Smith RJ. Starvation. In: Becker KL; ed. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism.3rd ed. Philadelp­hia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1247-1251.

4.      Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Rewiev of the refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract 2005; 20: 625-633.

5.      Altun G, Ugur-Altun B, Altun A, Azmak D. Sudden Cardiac Death in a Hunger Striker. Cardiology 2003; 100:107-108.

6.      Altun G, Akansu B, Altun BU, et al. Deaths due to hunger striker: post-mortem findings. Forensic Sci Int 2004; 146: 35–38.

7.      Tresley J, Sheean PM. Refeeding Syndrome: Recognition is the key to prevention and management. J Am Diet As 2008; 108: 2105­2108.

8.      Gariballa S. Refeeding Syndrome: A potentially fatal condition but remains underdiagnosed and undertreated. Nutrition 2008; 24: 604-606.

9.      Francini-Pesenti F, Brocadello F, Manara R, Santelli L, et al. Wernicke’s Syndrome during parenteral feding: Not an unusual complication. Nutrition 2009; 25: 142-146.

10.  Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy: new clinical setting and recent advences in diagnosis and management. Lancet Neurol 2007; 6: 442-455.

11.  Gökmen E. Wernicke Korsakoff Hastalığı ve Uzun Süreli Açlığın Diğer Nörolojik, Sistemik Komplikasyonları (Tez). İstanbul Üni­versitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi; 1998.

12.  Gürvit H ve ark. Tekrarlanan ve uzamış açlık grevlerinin nörolojik komplikasyonları. Toplum ve Hekim 1993; Şubat: 52–56.

13.  Leiter LA, Marliss EB. Survival during fasting may depend on fat as well as protein storage. JAMA 1982; 248: 2306–2307.

14.  Türkiye İnsan Hakları Raporu 2006,
http://www.tihv.org.tr/tihv/data/Yayinlar/Turkiye_Insan_Haklari_Raporu/Ra_2006_Turki­ye_Insan_Haklari_Raporu.pdf. (Erişim tarihi: 20.01.2009)

15.  Açlık grevinde hekim tutumu ve tıbbi yaklaşım. http://www.ttb. org.tr/aclik_grev/index.html. (Erişim tarihi: 20.01.2009)

16.  World Medical Association Declaration of Malta on hunger strikers. http://www.wma.net/e/policy/h31.htm. (Erişim tarihi: 20.01.2009)

17.  Özgenç İ. Gerekçeli Türk Ceza Kanunu. 1. Baskı. Ankara: Seçkin Yayıncılık; 2004:298.

18.  Ceza Muhakemesi Kanunu ve İnfaz Kanunu. 1.Baskı. Ankara: Seçkin Yayıncılık; 2005:198-199.

19.  İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlık Dışı, Aşağılayıcı Muamele veya Cezaların Etkili Biçimde Soruşturulması ve Belgelendirilmesi için El Kılavuzu (İstanbul Protokolü). TİHV Yayınları–24. 3.Baskı. Ankara: Buluş Tasarım Matbaacılık Hizmetleri; 2005.

20.  World Medical Association Declaration on the rights of the patient (Lisbon Declaration). http://www.wma.net/e/policy/l4.htm (Erişim tarihi: 20.01.2009)