On Soru On Yanıt

Bu ayki konumuz; “Neonatal Tetanos”. Sorularımızı Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nden Uzm. Dr. F. Nur Aksakal yanıtladı.

            1- Neonatal Tetanos (NT) hastalığının ülkemizde boyutları nelerdir?

            Dünya Sağlık Örgütü tüm dünyada ortaya çıkan NT olgularının %5'inden azının bildirildiğini tahmin etmekte bu nedenle de hastalığı "sessiz katil" olarak adlandırmaktadır. Türkiye'de de NT’nin boyutu tam olarak bilinmemektedir. Ülkede tüm bölgelerden yetersiz bildirim yapılmakla birlikte 1999 yılında 30, 2000 yılında 14, 2001 yılında 35 olgu bildirilmiştir. 2001 yılı için NT morbidite hızı yüz binde 2.6, mortalite hızı yüz binde 1,6’dır.

            NT olguları ortaya çıkmakta ancak; bölgede doğum ve ölümlerin kayıt ve bildirim sistemi iyi oturmamışsa, yenidoğan herhangi bir sağlık personelince görülüp kaydedilmeden evde ölmüşse sağlık sistemine geçmemektedir. 

            2- NT nasıl bulaşır, nasıl korunulur?

            Bulaşma sıklıkla göbek bağının enfekte olması ile (doğumda kordonun steril olmayan aletler ile kesilmesi ya da doğum sonrasında göbeğin toprak gibi spor içerebilecek kirli maddelerle teması ile) olur.

            Hastalığa karşı bağışıklık yalnızca Tetanos Toksoid (TT) aşısı ile sağlanabilir. Hastalığın geçirilmesi bağışıklık sağlamaz. Korunma için annenin gebeliği sırasında aşılanması, bulaşmanın engellenebilmesi için doğumların temiz koşullarda sağlık personeli eşliğinde yapılması, yenidoğanın göbeğinin temiz tutulması ve göbek düşünceye kadar göbek bakımının sağlıklı bir şekilde sürdürülmesi gereklidir.

            3- NT'ye nasıl tanı konur?

            NT tanısı kliniğe dayanır. Standart olgu tanımı, yaşamın ilk iki günü emme ve ağlaması normal olan bir bebekte 3-28. günler arasında; emme ya da beslenme sorunu, katılık, spazm ya da konvülsiyon görülmesidir. Bu tanıya uyan tüm olgular NT olarak adlandırılır. Tanıda laboratuvarın yeri yoktur.

            4- NT'yi kontrol altına almak için uygulanması gereken stratejiler nelerdir?

            - Tüm gebelerin hamileliğin en erken döneminde belirlenmesi,

            - Saptanan her gebenin en az 4 kez izlenmesi,

            - Gebelerin izlemler sırasında aşı takvimine uygun olarak aşılanması,

            - Doğumların mutlaka temiz koşullarda bir sağlık personeli eşliğinde yapılması,

            - Yenidoğan bakımında, göbeğin temiz tutulması konusunda ailelerin bilgilendirilmesi,

            - Standart NT olgu tanımının tüm sağlık personeli tarafından bilinmesi ve kullanılması,

            - NT olgu bildirimlerinin düzenli yapılması,

            - Tüm neonatal ölümlerin "Neonatal Ölüm Bildirim Formu" ile bildirilmesi,

            - NT olgusu saptanan yerleşim birimlerinde oturan öncelikle gebeler olmak üzere 15-49 yaş kadınların gebelerin aşılanma durumu kontrol edilerek primer immünizasyonlarının sağlanmasıdır.

            5- NT eliminasyonu için sağlık çalışanlarının yapmaları gerekenler nelerdir?

            NT eliminasyonu NT olgularının ortaya çıkmasını engellemeyi hedefler. Sağlık çalışanları NT Eliminasyon Programı’nın aktiviteleri ve NT sürveyansının önemini kavramalıdır. Ebe ve hemşirelerin ev ziyaretleri yaparak gebeleri saptaması, gebeleri takvime uygun olarak TT ile aşılaması, temiz göbek bakımı konusunda anneyi bilgilendirmesi, doğumlar sırasında "3 temiz kuralı"nı (temiz eller, temiz ortam, göbek kordonunun temiz araç-gereçle kesilmesi ve bakımı) yerine getirmesi, loğusa ve bebek izlemlerini gerçekleştirerek göbek bakımı uygulamalarını, anne ve bebeğin sağlık durumunu kontrol etmesi gereklidir. Unutulmamalıdır ki, anne gebeliği sırasında tetanosa karşı bağışık değilse doğumda ve doğum sonrasında ne kendisi ne de yenidoğan tetanosa karşı korunamamaktadır.

            6- Gebe aşılaması neden ve nasıl yapılır?

            Gebe kadına TT aşısı anneyi ve özellikle yenidoğanı tetanostan korumak için yapılır. Bağışık bir gebedeki maternal antikorlar transplasental yolla fetusa geçer. Annedeki antikor titresi yeterince yüksek ise çocuktaki bağışıklık doğumdan 5 hafta sonra bile yeterince güçlüdür.

            Daha önce çocukluk ve okul aşılarının tamamını ya da bir kısmını aldığını belgeleyen gebe kadına 1 doz TT aşısı uygulaması yeterlidir.

            Aşılanan her gebe ya da gebe olmayan 15-49 yaş kadına Tetanos Aşı Kartı verilmelidir. Gebelere yapılan tetanos aşıları Form 005'e (Gebe-Loğusa İzleme Fişi), ve Form 012/B'ye, 15-49 yaş kadın aşıları Form 012/B'ye kaydedilmelidir. Bu formlara kaydedilmiş olan aşılar ay sonunda Form 013'lerde uygun yaş grubuna kaydedilerek izleyen ayın ilk haftası içinde Sağlık Müdürlüklerine gönderilir.

Ülkemizde erkekler askerlik döneminde 3 doz TT ile aşılanmaktadır. Ancak kadınlar için bu uygulamaya denk gelen bir aşılama programı yoktur. Gebelik döneminde yapılan aşılama ile sadece yenidoğan NT'den korunmamakta aynı zamanda anneye de tetanostan korunma fırsatı verilmektedir. Maternal tetanos eliminasyonu 1999 yılında Dünya Sağlık Örgütü, Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu (UNICEF) ve Dünya Nüfus Fonu (UNFPA)'nun ortak yaptıkları toplantıda gündeme getirilmiş ancak ayrı bir strateji belirlenmemiştir. Çünkü NT'nin eliminasyonu için gerekli aktiviteler maternal tetanosu da elimine edecektir.

            Bazı Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanları doğumun hastanede temiz koşullarda yapılacağını öne sürerek TT aşısını gereksiz bulmaktadırlar. Ancak unutulmamalıdır ki gebeliği döneminde izlenen, doğumunun hastanede yapılması planlanan gebe kadın hastane dışında da doğum yapabilmektedir. Ülkemizde hastane doğumlarında hatta sezaryenle gerçekleşen doğumlarda da maternal ya da neonatal tetanos olguları görülebilmektedir. Ayrıca doğumu temiz koşullarda gerçekleşen kadınların bebekleri için hastaneden çıktıktan sonra da göbek bağına temiz olmayan uygulamalardan kaynaklanan tetanos riski sürmektedir. Gebe TT aşısı uygulamasının gebe ve fetus açısından hiçbir sakıncası yoktur. Bu nedenle gebe TT aşılamasının tüm hekimler tarafından uygulanmasının gerekliliği açıktır.

            7- NT eliminasyonunda hekime düşen görevler nelerdir?

            Diğer tüm çalışmalarda olduğu gibi personelini konu hakkında bilgilendirir, hizmet içi eğitim yapar. NT eliminasyon programının yürütülmesi için planlama yapar ve gebe, lohusa ve bebek izlemlerinin ebe ve hemşireler tarafından düzenli ve amacına uygun yapılması, TT aşılaması, Neonatal Ölüm ve NT olgularının saptanması, kaydedilmesi ve bildirimini denetler.

            8- TT aşısı nasıl saklanmalı, buzdolabında nasıl korunmalı, sahaya çıkıldığında nelere dikkat edilmelidir?

            Tetanos aşısı toksoid bir aşı olduğundan ve donma ile aktivitesini kaybedeceğinden aşının saklanması ve sahaya götürülmesi sırasında donmamasına özen gösterilmelidir. TT aşısı buzdolabının alt rafında saklanmalıdır. Aşı, aşı nakil kabı ile sahaya götürülürken buz aküleri ile direkt teması önlenmelidir. Donduğundan kuşkulanılan TT aşıları donma çalkalama testi ile değerlendirilmeden kullanılmamalıdır.

            TT aşıları birbirini izleyen 3 aşı seansı içinde tüketilmelidir (bir ay içindeki 3 aşı uygulama seansında tüketilmeli, bu süre 1 ayı geçmemelidir).

            9- NT açısından "yüksek riskli bölge" ne demektir? Bu bölgelerde neler yapılmalıdır?

            TT2+ aşılama oranı düşük, NT olgusu saptanan, uygun olmayan göbek bakımı uygulamalarının bulunduğu ve temiz olmayan doğumların gerçekleştiği bölgeler yüksek riskli bölgelerdir. Yüksek riskli bölgelerde tüm 15-49 yaş kadınların yukarıdaki takvimdeki şekilde, daha önceki aşılama durumları sorgulanarak, doğurganlık çağı boyunca 5 doz TT aşısı almaları sağlanmalıdır.

            10- NT eliminasyon programında hekim kayıt ve bildirim ile ilgili nelere dikkat etmelidir?

            Her hekim NT açısından kuşkulu olarak değerlendirilen her olgu ya da neonatal bebek ölümü için "Neonatal Tetanos Şüpheli Vaka Değerlendirme Formu" doldurmalıdır. Neonatal Tetanos Şüpheli Vaka Değerlendirme Formu ile değerlendirildikten sonra NT tanısı kesinleşen olgular için de "Neonatal Tetanos Vaka İnceleme ve Bildirim Formu" ile olgu incelenmeli ve form ayrıntılı olarak eksiksiz bir şekilde doldurulmalıdır. Hekim sağlık ocağında görevli ise bu formu doldurarak İl NT program sorumlusuna bildirmeli, hastanede görevli ise yine bu formu doldurduktan sonra olguyu telefonla hemen İl Sağlık Müdürlüğü'ne haber vermeli ya da formu en çabuk yolla göndermelidir. Sağlık ocaklarında tüm neonatal tetanos olguları ayrıca Form 016'ya kaydedildikten sonra Form 017 ile de İl Sağlık Müdürlüklerine bildirilmelidir.

            Tüm neonatal ölümler NT açısından incelenmelidir. Neonatal Bebek Ölüm Formu doldurulurken NT'a bağlı ölümlerin yanı sıra saptanan diğer ölüm nedenlerinin de ölümün gerçekleştiği ölüm günleri ile birlikte bildirilmesi gerekmektedir. Bu bildirim NT'a bağlı ölümlerin saptanmasının yanı sıra neonatal ölüm nedenlerinin saptanmasını da sağlayacaktır.

Tablo 1. Doğurganlık çağı (15-49) yaş kadınlarda TT aşı takvimi

Doz                Uygulama                                         Koruma         Koruyuculuk Oranı(%)

TT1                  Gebeliğin 4.ayında                             Yok                   -

TT2                  TT1'den en az 4 hafta sonra             1-3 yıl               80

TT3                  TT2'den en az 6 ay sonra                  5 yıl                   95

TT4                  TT3'den en az 1 yıl sonra ya da

                        bir sonraki gebelikte              10 yıl                99

TT5                  TT4'den en az 1 yıl sonra ya da        Doğurganlık    99

                        bir sonraki gebelikte              çağı boyunca

Tablo 2. Hiç aşısız kadınlara 3 doz TT aşısı uygulanarak Primer İmmünizasyon sağlanır.

TT1                  Gebeliğin 4. ayında (ya da ilk karşılaşmada)

TT2                  TT1'den en az 4 hafta sonra

TT3                  TT2'den en az 6 ay sonra

            Kaynaklar

            1- T.C. Sağlık Bakanlığı, 2000/144 sayılı Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi, 2000.

2. Kanra G, Kara A;Gebelikte İmmünizasyon. Katkı Pediatri Dergisi 1998; 19(2-3): 341-350

3. Dizbay M. Gebelerde Bağışıklama. Aktaş F, Hızel K (ed)Erişkinde Bağışıklama içinde. Ankara,1999: 158-166.g

4. T.C. Sağlık Bakanlığı 1994/6050 sayılı Neonatal Tetanos Eliminasyon Programı Genelgesi, 1994.

..........