İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlık Dışı, Aşağılayıcı Muamele veya Cezaların Etkili Biçimde Soruşturulması ve Belgelendirilmesi için El Kılavuzu
(İstanbul Protokolü)

VII. İŞKENCENİN PSİKOLOJİK KANITLARI

A. Genel Değerlendirmeler 

1. Psikolojik Değerlendirmenin Merkezi Rolü            

2. Psikolojik Değerlendirme Ortamı

B.  İşkencenin Psikolojik Etkileri

1. Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar

2. Yaygın Olarak Görülen Psikolojik Tepkiler ve Belirtiler

2a) Travmanın Yeniden Yaşantılanması

2b) Kaçınma ve Duygusal Küntlük

2c) Aşırı Uyanıklık

2d) Depresyon Belirtileri

2e) Zedelenmiş “Kendi” İmgesi ve Geleceğe İlişkin Beklentilerin Kısıtlanması

2f) Disosiyasyon (Çözüşme), Depersonalizasyon ve Atipik Davranışlar

2g) Bedensel Şikayetler                

2h) Cinsel İşlev Bozukluğu  

2i) Psikoz                             

2j) Madde Bağımlılığı

2k) Nöropsikolojik Bozukluk

3. Tanısal Sınıflandırmalar

3a) Depresif bozukluklar

3b) Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)

3c) Kalıcı Kişilik Değişimi     

3d) Madde Kullanımı

3e) Diğer Tanılar         

C. Psikolojik/Psikiyatrik Değerlendirmenin Unsurları            

1. Etik ve Klinik Değerlendirmeler    

2. Görüşme Süreci            

3. Psikolojik/Psikiyatrik Değerlendirmenin Unsurları

3a) Giriş    

3b) İşkence ve Kötü Muamele Öyküsü

3c) Halihazırda Varolan Psikolojik Şikayetler  

3d) İşkence-sonrası Öykü

3e) İşkence-öncesi Öykü

3f) Tıbbi Öykü

3g) Geçmiş Psikiyatrik Öykü

3h) Madde Kullanımı ve Bağımlılığı Öyküsü

3i) Ruhsal Durum Muayenesi

3j) Toplumsal İşlevselliğin Değerlendirilmesi   

3k) Psikolojik Testler, Kontrol Listeleri ve Soru Formlarının Kullanımı

3l) Klinik İzlenim  

3m) Öneriler

4. Nöropsikolojik Değerlendirme        

4a) Nöropsikolojik Değerlendirmenin Sınırlılıkları

4b) Nöropsikolojik Değerlendirmenin Gerektiği Durumlar

4c) Sonuç  

5. Çocuklar ve İşkence        

5a) Giriş    

5b) Gelişimin Değerlendirilmesi

5c) Klinik Değerlendirmeler

5d) Ailenin Rolü    

VII. İŞKENCENİN PSİKOLOJİK KANITLARI

A. Genel Değerlendirmeler

1.      Psikolojik Değerlendirmenin Merkezi Rolü

İşkencenin çok çeşitli fiziksel ve psikolojik problemlere yol açabilecek olağanüstü bir yaşam deneyimi olduğu, yaygın olarak kabul edilen bir görüştür. Klinik hekim ve araştırmacıların çoğu, işkencenin aşırı zorlayıcı doğasının, kişinin işkence öncesi psikolojik durumuna bağlı olmaksızın kendi başına ruhsal ve duygusal etkiler yaratacak kadar güçlü bir deneyim olduğu konusunda hemfikirdir. Ancak işkencenin psikolojik sonuçları, kişinin işkenceye atfettiği anlam, kişilik gelişimi ve sosyal, siyasal, kültürel faktörler bağlamında oluşur.  Bu nedenle, bütün işkence biçimlerinin aynı sonuçlara yol açtığı varsayılamaz. Örneğin, yalancı infazın psikolojik sonuçları, cinsel tacizin yol açtığı psikolojik sonuçlarla aynı değildir ve hücre hapsi ile yalıtmanın, fiziksel işkence yöntemleriyle aynı sonuçları doğurması beklenemez. Aynı şekilde, tutukluluk ve işkencenin yetişkinlerle çocukları aynı biçimde etkileyeceği varsayılamaz. Bunlara rağmen, işkence mağdurlarında belli bir düzenlilik içinde gözlemlenen ve belgelenen belirti grupları ve psikolojik tepkiler mevcuttur.

İşkenceciler, işkence ve kötü muamele davranışlarını genellikle bilgi alma ihtiyacı ile gerekçelendirmeye çalışırlar. Bu tarz kavramsallaştırmalar, işkencenin amacını ve hedeflenen sonuçlarını gizler. İşkencenin ana amaçlarından biri, kişiyi aşırı çaresizliğe ve rahatsızlığa iterek bilişsel, duygusal ve davranışsal işlevlerin bozulmasına yol açmaktadır.^[1] Bu yüzden, işkence kişinin psikolojik ve sosyal işlevselliğinin temeline yönelik bir saldırı aracı olabilir. Bu koşullar altında işkenceci, mağduru yalnızca fiziksel olarak güçsüzleştirmeye çalışmaz, aynı zamanda mağdurun kişiliğini parçalamaya ve mağdurun gelecekle ilgili hayalleri, ümitleri ve arzuları olan bir insan olarak, aileye ve topluma aid olduğu duygusunu yıkmaya çalışır. İşkenceciler mağdurları insanlıktan çıkararak ve iradelerini kırarak, mağdurla teması olanlar için dehşet verici örnekler oluştururlar. Bu yolla işkence, bütün bir topluluğun iradesini kırabilir ya da toplumun uyumuna zarar verebilir. İşkence bunun yanısıra, eşler, ebeveynler, çocuklar ve diğer aile üyeleri arasındaki yakın ilişkilere, mağdurlarla mensubu bulundukları topluluklar arasındaki ilişkilere ciddi zararlar verebilir.

İşkence gören herkesin teşhis edilebilir bir ruhsal hastalık geliştirmeyebileceğinin farkında olunmalıdır. Buna ragmen, birçok mağdur ciddi duygusal tepkiler ve psikolojik belirtiler göstermektedir. İşkence ile bağlantılı ana psikiyatrik bozukluklar, travma sonrası stress bozukluğu (TSSB) ve majör depresyondur. Bu tür bozuklukların, nüfusun genelinde de gözleniyor olmasına rağmen, travmatize olmuş gruplarda görülme sıklıkları çok daha yüksektir. İşkencenin kişiye özgü kültürel, sosyal ve politik anlamı, işkencenin nasıl tasvir edildiğini ve işkence üzerine nasıl konuşulduğunu etkiler. Bu faktörler, işkencenin psikolojik ve sosyal etkilerine katkıda bulunur; farklı bir kültüre mensup bir mağdurun değerlendirmesi yapılırken bu unsurlar mutlaka göz önüne alınmalıdır. Kültürler-arası araştırmaların ortaya koyduğu gibi, psikolojik ya da psikiyatrik bozuklukları değerlendirirken kullanılması en akılcı yaklaşımlar fenomenolojik ya da tanımlayıcı yöntemlerdir. Bir kültürde bozuk davranış ya da hastalık olarak kabul edilen bir durum, başka bir kültürde patolojik olarak değerlendirilmeyebilir.^[2],[3],[4] İkinci Dünya Savaşı’ndan bu yana, şiddetin psikolojik sonuçlarının anlaşılmasında ilerleme kaydedilmiştir. Belirli psikolojik belirtiler ve belirti kümeleri, işkence ve diğer tip şiddet mağdurlarında gözlemlenmiş ve belgelenmiştir.

Son yıllarda, travma sonrası stress bozukluğu (TSSB) tanısı, giderek artan oranlarda değişik tiplerde şiddete maruz kalmış, geniş bir yelpazede yer alan kişilere  uygulanmaktadır. Ancak, Batılı olmayan toplumlarda bu tanının geçerliliği konusunda henüz tam bir görüş birliği yoktur. Herşeye rağmen, çok çeşitli etnik ve kültürel topluluklardan gelen, travmaya maruz kalmış mülteciler arasında yüksek oranlarda TSSB ve depresyon belirtilerine rastlanmıstır.^[5],[6],[7]   Dünya Sağlık Örgütü’nün kültürler-arası depresyon çalışmasında^[8] oldukça önemli bir ilkeye dikkat çekilmistir. Bu ilkeye göre, bazı belirtilerin farklı kültürlerde aynen bulunabilmesine karşın, değişik kültürel bağlamlarda yaşayan mağdurları en çok ilgilendiren belirtiler farklı farklı olabilir.

2.      Psikolojik Değerlendirme Ortamı

Değerlendirmenin yapıldığı politik bağlam çok çeşitli olabilir. Bu çeşitlilik, değerlendirmenin yürütüleceği tarzda önemli farklılıklara yol açmaktadır. Hekim ya da psikolog aşağıdaki ilkeleri, durumun özelliğine ve değerlendirmenin amacına göre uyarlamalıdır. Bölüm IV. D. 2c’ ye bakınız.

Belirli bazı soruların rahatça sorulup sorulamayacağı, güvenliğin ve gizliliğin ne derece sağlanabildiğine bağlı olarak oldukça değişecektir.   Örneğin, cezaevinde ziyaretçi bir hekim tarafından yapılan ve belki de 15 dakika ile sınırlı olan bir muayene ile özel bir muayenehanede saatlerce sürebilecek bir adli muayene aynı süreci izlemeyemez. Psikolojik belirtiler ve davranışların patolojik mi, yoksa uyumsal mı olduğu değerlendirilmeye çalışıldığında ek sorunlar ortaya çıkar.

Bir kişi tutukluyken ya da ciddi bir baskı ya da tehdit altında yaşarken muayene edildiğinde, bazı belirtiler uyumsal olabilir. Örneğin, faaliyetlere yönelik ilginin azalması, yabancılaşma ve kopukluk  duyguları, hücre hapsinde tutulan bir kişi için anlaşılabilir bulgular olabilir.  Benzer bir biçimde aşırı tetikte olma ve kaçınma davranışları baskıcı toplumlarda yaşayanlar için gerekli olabilir.^[9] Fakat görüşme koşullarındaki sınırlılıklar, bu el kılavuzunda ortaya konan ilkelerin uygulanmamasına gerekçe oluşturamaz. Devletin ve yetkililerin işin içinde olduğu zor durumlarda bu standartlara olabildiğince sadık kalmak özellikle önemlidir.

B.    İşkencenin Psikolojik Etkileri

1.      Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar

Belirtilerin tasvirine ve psikiyatrik sınıflandırmaya geçmeden önce, bu tarz sınıflandırmaların genellikle Batılı tıbbi kavramlar olarak değerlendirildiği ve Batılı olmayan toplumlara uygulanırken açık ya da örtük olarak belirli zorluklar çıkardığı dikkate alınmalıdır. Batılı kültürlerin, psikolojik süreçlerin aşırı tıbbileştirilmesinden mağdur olduğu iddia edilebilir. Ruhsal ızdırabın bireyde odaklanan bir “bozukluk” olduğu ve tipik belirtiler gösterdiği düşüncesi, bir çok Batılı olmayan toplum mensubunca kabul  edilmeyebilir. Bütün bunlara rağmen, TSSB’de biyolojik değişimlerin ortaya çıktığına dair dikkate değer ölçüde kanıt vardır ve bu açıdan bakıldığında, TSSB, biyolojik ve psikolojik olarak tedavi edilmeye elverişli teşhis edilebilir bir sendromdur.^[10]

Değerlendirmeyi yapan hekim ya da psikolog, ruhsal ızdırabı, mümkün olduğunca çok kişinin inançları ve kültürel normları bağlamında anlamaya calışmalıdır. Bu, politik bağlamlara oldugu kadar kültürel ve dinsel inançlara da saygıyı içermektedir. İşkencenin şiddeti ve sonuçları göz önüne alındığında, psikolojik değerlendirme yaparken tanı koymak ve sınıflandırmak için acele etmek yerine, öğrenmeye açık bir tutum takınılmalıdır. İdeal olarak bu tür bir tutum, mağdura, şikayetlerinin ve acısının bu koşullar altında beklenebilir ve gerçek olarak kabul edildiğini iletecektir. Bu anlamda duyarlı empatik bir tutum, mağdura yabancılaşma deneyimlerinden bir ölçüde kurtulma olanağı sağlayabilecektir.

2.      Yaygın Olarak Görülen Psikolojik Tepkiler ve Belirtiler

2a) Travmanın yeniden yaşantılanması

1)     Geriye dönüşler^[11] yada zorlayıcı anılar; örneğin uyanık ve bilinçli durumdayken bile travmatik olayı sanki yeni baştan yaşanıyormuş gibi hissetmek

2)     Travmatik olayların çeşitli parçalarını, özgün ya da sembolik biçimleriyle içeren tekrarlayıcı kabuslar

3)     Travmayı sembolize eden ya da hatırlatan çeşitli uyaranlara maruz kalındığında rahatsızlık hissetme. Bu durum otorite konumundaki insanlardan (hekimler ve psikologlar dahil) korkma ve onlara güvenmeme şeklinde tezahür edebilir. Yetkililerin insan hakları ihlallerine katıldığı ülkelerde ve durumlarda, otorite konumunda bulunan kişilere yönelik korku ve güvensizlik, patolojik olarak düşünülmemelidir.

2b) Kaçınma ve duygusal küntlük

1)     Travmayı hatırlatan düşüncelerden, konuşmalardan, faaliyetlerden, mekanlardan veya insanlardan kaçınma

2)     Aşırı duygusal kısıtlılık

3)     Aşırı kişisel uzaklık/kopukluk ve toplumdan uzaklaşma, inzivaya çekilme

4)     Travmatik olayın önemli bir parçasını hatırlayamama

2c) Aşırı uyanıklık

1)     Uykuya dalmakta veya uykuyu sürdürmekte zorluk

2)     Sinirlilik veya öfke patlamaları

3)     Yoğunlaşma zorluğu

4)     Aşırı ihtiyat/tetikte olma durumu

5)     Abartılı irkilme tepkisi

6)     Genelleşmiş anksiyete (bunaltı)

7)     Kesik kesik soluma, terleme, ağız kuruması, baş dönmesi

8)     Mide-bağırsak rahatsızlığı

2d) Depresyon belirtileri

1)     Depresif (çökkün) mizaç

2)     Haz alamama: Daha önce ilgilendiği/haz aldığı faaliyetlere yönelik ciddi derecede ilgi/haz azalması

3)     İştah bozukluğu ve buna bağlı olarak kilo kaybı

4)     Uyuyamama ya da aşırı uyuma

5)     Psikomotor ajitasyon ya da yavaşlama

6)     Yorgunluk ve enerji kaybı

7)     Değersizlik ve aşırı suçluluk duyguları

8)     Dikkat, yoğunlaşma ve hafıza zorlukları

9)     Ölüm ve ölme düşünceleri, intihar düşünceleri, intihar girişimleri

2e) Zedelenmiş kendi imgesi ve geleceğe ilişkin beklentilerin kısıtlanması

1)     Onulmaz biçimde zedelenmişlik^[12] ve geri dönülmez biçimde kişilik değişimine uğramışlık hissi

2)     Geleceğe dair beklentilerin kısıtlanması: Meslek edinme, evlenme, çocuk sahibi olma veya normal bir hayat sürdürmeye dair beklentilerin olmaması

2f) Disosiyasyon (çözüşme), depersonalizasyon ve atipik davranışlar

1)     Disosiyasyon: Bilinçlilik, kendi algısı, hafıza ve eylemlerin bütünlüğünde yarılma durumu. Kişi belli eylemlerine dair farkındalığını yitirebilir veya ikiye bölünüp kendisini belli bir uzaklıktan gözlemliyormuş gibi hissedebilir.

2)     Depersonalizasyon: Kendisinden ya da bedeninden ayrı/kopuk hissetme

3)     İtki denetim sorunları mağdurun, travma öncesi kişiliğine kıyasla oldukça atipik olarak değerlendirdiği davranışlara neden olurlar. Travma öncesinde tedbirli olan biri yüksek risk taşıyan davranışlar sergileyebilir.

2g) Bedensel şikayetler

Nesnel bulgular olsun olmasın, ağrı, baş ağrısı ve diğer fiziksel şikayetler gibi bedensel belirtilere işkence mağdurlarında sıkça rastlanır. Ağrı, tek şikayet nedeni olabilir. Yeri ve yoğunluğu değişebilir. Bedensel belirtiler, işkencenin doğrudan fiziksel bir sonucu ya da psikolojik kökenli ya da her iki nedenle birden olabilir. Örneğin, her tür ağrı işkencenin doğrudan fiziksel bir sonucu, psikolojik kökenli ya da her ikisi birden olabilir. Tipik bedensel şikayetlere aşağıdakiler dahildir:

1)     Başağrıları: Kafaya yönelik dayak öyküsü ve diğer kafa yaralanmaları işkence mağdurları arasında çok yaygındır. Bu yaralanmalar sıklıkla kronik travma-sonrası başağrılarına yol açarlar. Gerilim ve stres de başağrılarına neden olabilir ya da alevlenmesine yol açabilir.

2)     Bel ağrısı

3)     Kas/eklem ağrıları

2h) Cinsel işlev bozukluğu

Cinsel işlev bozukluğu, tümüyle olmasa bile özellikle cinsel işkenceye ya da tecavüze maruz kalmış işkence mağdurları arasında yaygın olarak görülür. Bölüm VI.E.8’e bakınız.

2i) Psikoz

 Kültürel ve dilsel farklılıklar psikotik belirtilerle karıştırılabilir. Birini psikotik olarak tanımlamadan önce, belirtileri o bireyin kendine has kültürel bağlamı içerisinde değerlendirmek gerekir. Psikotik tepkiler kısa ya da uzun dönemli olabilir. Psikotik belirtiler, mağdur tutuklu ve işkence altındayken ortaya çıkabileceği gibi daha sonra da görülebilirler. Aşağıda olası psikotik bulguların bir listesi verilmektedir:

1)     Hezeyanlar

2)     Varsanılar (halusinasyon): İşitsel, görsel, dokunsal, kokusal

3)     Tuhaf düşünce ve davranış

4)     Algı yanılsamaları ve bozuklukları: Bu belirtiler yalancı-varsanı (pseudo-halusinasyon) şeklinde tezahür edip gerçek psikotik tabloya yakın bir konumda olabilirler. Uykuya dalarken ya da uyanırken görülen algı yanlışlıkları ve varsanılar, genel nüfus içinde de yaygındır ve psikoza işaret etmezler. İşkence mağdurları için, açık psikotik işaretler veya belirtiler olmadan, ara sıra çığlık sesleri ya da isminin çağrıldığını duymak ya da gölgeler görmek sıkça rastlanılan bir durumdur.

5)     Paranoya ve perseküsyon^[13] hezeyanları

6)     Geçmişinde ruhsal rahatsızlık öyküsü bulunan işkence mağdurlarında, psikotik bozukluklar ya da psikotik özellikler eşliğinde duygulanım bozuklukları ortaya çıkabilir. Geçmişinde iki uçlu duygulanım bozukluğu, psikotik özellikler eşliğinde tekrarlayıcı major depresyon, şizofreni ve şizoafektif bozukluk olan mağdurlar sözkonusu bozukluğun yeni bir hecmesini yaşayabilirler.

2j) Madde bağımlılığı

Alkol ve madde bağımlılığı, işkence mağdurlarında, travmatik anılardan kurtulmak, duygulanımı düzenlemek ve anksiyete ile başetmek üzere ikincil olarak ortaya çıkar.

2k) Nöropsikolojik bozukluk

 İşkence, değişik düzeylerde beyin hasarına yol açan fiziksel travmayı da kapsayabilir. Kafaya alınan darbeler, boğma ve uzun dönemli beslenme bozukluğu gibi durumlar, tıbbi muayenede kolayca saptanamayan uzun dönemli nörolojik ve nöropsikolojik sonuçlara neden olabilir. Kafa görüntülemesi veya diğer tıbbi yöntemlerle saptanamayan bütün beyin hasarı vakalarında olduğu gibi, nöropsikolojik değerlendirme ve testler hasarı belgelemek için tek güvenilir yöntem olabilir. Bu tür değerlendirmelerde hedef belirtiler sık sık, TSSB ve depresyon belirtileriyle anlamlı derecede örtüşürler. Bilinçlilik, yönelim, dikkat, yoğunlaşma, hafıza ve icra edici işlevlerdeki düzensizlikler ya da hasarlar, organik nedenlerle olabildiği gibi işlevsel bozukluklar sonucu da ortaya çıkabilirler. Bu yüzden, bu tür ayrımlar yapılırken nöropsikolojik değerlendirme konusunda uzmanlaşmaya ve nöropsikolojik ölçeklerin kültürler-arasında geçerliliğine ilişkin problemlerinin farkında olunmasına ihtiyaç vardır. Bakınız Bölüm VII.C.4.

3.      Tanısal Sınıflandırmalar

İşkence mağdurlarında rastlanan ana şikayetler ve öne çıkan bulgular, kişinin yaşam deneyimleri, kültürel, toplumsal ve politik bağlamıyla ilişkili olarak oldukça büyük farklılıklar göstermesine rağmen, değerlendirmeyi yapan kişilerin travma ve işkence mağdurları arasında en sık görülen bozukluklar hakkında bilgili olması şarttır. Ayrıca, travmayla ilişkili ruhsal bozukluklar dikkate değer ölçüde birlikte seyrettiğinden, birden fazla ruhsal bozukluğun birlikte bulunması nadir görülen bir durum değildir. Çeşitli anksiyete ve depresyon tezahürleri, işkenceden kaynaklanan en yaygın belirtilerdir. Çoğu durumda bahsedilen belirtiler, anksiyete ve mizaç bozuklukları kategorileri altında sınıflandırılacaklardır. Önde gelen iki sınıflandırma sistemi, Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10)^[14] Ruhsal ve Davranışsal Bozuklukların Sınıflandırılması ve Amerikan Psikiyari Birliği’nin Tanısal ve İstatistiki Elkitabı’nın dördüncü baskısıdır (DSM-IV).^[15] Tanısal kategorilerin bütünsel tanımları için okur ICD-10 ve DSM-IV’e başvurmalıdır. Burada travmayla ilişkili en sık görülen tanılar (TSSB, depresyon ve kalıcı kişilik değişikliği) gözden geçirilecektir.

3a) Depresif bozukluklar

Depresif durumlar, işkence mağdurlarında hemen hemen her zaman görülmektedir. İşkencenin etkilerinin değerlendirilmesi bağlamında, TSSB’nın ve majör depresif bozukluğun açıkça ayırt edilebilir etiyojilere sahip iki farklı hastalık olduğunu varsaymak sorunludur. Depresif bozukluklar, tek hecmeli veya tekrarlayıcı (birden fazla hecmeli) Majör Depresif Bozuklukları kapsar. Depresif bozukluklar psikotik, katatonik, melankolik ya da atipik özelliklerle birlikte veya bu özellikler olmadan seyredebilir. DSM-IV’e göre Majör Depresif Hecme tanısı koyabilmek için aşağıdaki belirtilerin beş ya da daha fazlasının aynı iki haftalık dönemde bulunması ve daha önceki işlevselliğe göre bir değişikliğe tekabül etmesi gerekmektedir (belirtilerden en az biri depresif mizaç veya ilgi veya hazzın kaybı olmalıdır): 1) Depresif mizaç; 2) faaliyetlerin tümüne ya da çoğuna duyulan ilginin ya da alınan hazzın belirgin bir biçimde azalması; 3) kilo kaybı veya iştahın artması ya da azalması; 4) uykusuzluk veya aşırı uyuma; 5) psikomotor ajitasyon veya yavaşlama; 6) yorgunluk ya da enerji kaybı; 7) değersizlik ya da aşırı veya yersiz suçluluk duyguları; 8) düşünme veya yoğunlaşma yeteneğinde azalma; 9) tekrarlayan  ölüm ya da intihar düşünceleri. Bu tanıyı koyabilmek icin, belirtilerin fizyolojik bir bozukluğa bağlı olmaması ve başka bir DSM-IV tanısı ile açıklanamayan belirgin bir rahatsızlığa veya sosyal ya da mesleki işlevsellik kaybına yol açması gerekir.

3b) Travma-sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)

İşkencenin psikolojik etkileriyle en yaygın biçimde ilişkilendirilen tanı, travma sonrası stress bozukluğudur (TSSB). İşkence ve bu tanı arasındaki ilişki, sağlık hizmeti sunanlar, iltica  mahkemeleri  ve bilgili kamuoyu nezdinde oldukça güçlü bir hal almıştır. Bu durum, TSSB’nin işkencenin temel psikolojik sonucu olduğu yolunda yanlış ve aşırı basit bir izlenime yol açmıştır.

DSM-IV’ün TSSB tanımı ağırlıkla, zorlayıcı anılar, kabuslar ve/veya travmanın önemli yanlarını hatırlayamama gibi travmaya bağlı hafıza bozukluklarının varlığına dayanmaktadır. Kişi, işkencenin spesifik ayrıntılarını tam olarak hatırlayamayabilir fakat işkence deneyiminin önemli temalarını hatırlayacaktır. Örneğin mağdur, çeşitli durumlarda tecavüze uğradığını hatırlayabilir fakat tam olarak tarihleri, yerleri ve ayrıntılı olarak mekanı ve failleri hatırlayamayabilir. Bu tür durumlarda, ayrıntıları hatırlayamamak, mağdurun öyküsünün güvenilirliğini azaltmaz, aksine arttırır. Yeniden görüşme yapıldığında mağdurun öyküsündeki ana temalarda tutarlılık olmalıdır. ICD-10’daki TSSB tanısı DSM-IV’ünküne çok benzerdir.

DSM-IV’e göre, TSSB akut, kronik ya da gecikmeli olabilir. Belirtiler bir aydan daha fazla bir süre boyunca bulunmalı, belirgin bir rahatsızlık ve işlev bozukluğu yaratmalıdır. TSSB tanısı koyabilmek için, kişinin kendi ya da başkalarının yaşamını tehdit edici ve aşırı korku, çaresizlik veya dehşet yaratan travmatik bir olaya maruz kalmış olması gereklidir.    

Travmatik olay aşağıdaki durumlardan biri veya daha fazlası şeklinde ısrarlı olarak “yeniden yaşantılanmalıdır”: 1) Olayın zorlayıcı ve rahatsızlık verici anılarının hatırlanması; 2) olayla ilgili tekrarlayıcı tarzda rahatsızlık veren rüyalar görme; 3) varsanılar, yanılsamalar ve geriye dönüşlerle  olay sanki yeniden oluyormuş gibi hissetme ya da davranma; 4) olayı hatırlatan durumlara maruz kalındığında aşırı psikolojik rahatsızlık duyma ve 5) olayın çeşitli yönlerini sembolize eden ya da hatırlatan ipuçlarına maruz kalındığında fizyolojik tepki verme.

Kişi, aşağıdakilerden en az üçünün ısrarlı bir şekilde tezahür etmesiyle, travmatik olayla ilgili uyaranlardan kaçınır ve/veya  tepkiselliği genel olarak küntleşir : 1) travma ile ilgili düşüncelerden, duygulardan ve konuşmalardan kaçınmaya çalışma; 2) travmayı hatırlatacak faaliyetlerden, yerlerden ve kişilerden kaçınmaya çalışma; 3) olayın önemli bir yanını hatırlayamama; 4) kendisi için önemli faaliyetlere yönelik ilgi azalması; 5) diğer insanlardan kopma veya yabancılaşma; 6) kısıtlı duygulanım ve 7) geleceğe ilişkin beklentilerin azalması.

DSM-IV TSSB tanısı koyabilmek için, aşağıdakilerden en az ikisiyle birlikte  tezahür eden ve travmadan önce varolmayan artmış uyanıklık belirtilerinin süreklilik kazanması gerekir: 1) uykuya dalma ve uykuyu sürdürme zorlukları; 2) kızgınlık veya öfke patlamaları; 3) yoğunlaşma zorluğu; 4) aşırı tetikte olma, ve 5) aşırı irkilme tepkisi.

TSSB belirtileri kronikleşebilir veya uzun zaman dilimlerinde düzensizlikler gösterebilir. Bazı dönemlerde, aşırı uyanıklık ve kızgınlık belirtileri klinik tabloda hakim duruma geçebilir. Böyle zamanlarda mağdur genellikle, zorlayıcı anılar, kabuslar ve geriye dönüşlerin artışından da şikayetçi olacaktır. Mağdur diğer zamanlarda, göreceli olarak belirti göstermeyebilir ya da duygusal tepkileri daralmış ve içe dönük olarak gözükebilir. TSSB tanısı konulması için gereken ölçütlerin karşılanamaması, kişininin işkence görmediği anlamına gelmez. ICD-10’a göre, vakaların bir kısmında TSSB, sonunda devamlı bir kişilik değişimine evrilen, yıllarca süren kronik bir seyir izleyebilir.

3c) Kalıcı kişilik değişimi

Yıkıcı ve uzun süren aşırı stresden sonra, daha önce herhangi bir kişilik bozukluğu öyküsüne sahip olmayan kişilerde yetişkin kişilik bozuklukları gelişebilir. Kişiliği değiştirebilen aşırı stres tipleri arasında, toplama kampı deneyimleri, afetler, her an öldürülme olasılığına haiz uzun süren esaret, terörizm mağduru olmak gibi hayatı tehdit eden durumlara maruz kalmak ve işkence vardır. ICD-10’a göre, devamlı kişilik değişimi tanısı, yalnızca, travmatik olaydan önce bulunmayan katı ve uyumsuz davranışlar eşliğinde kişinin çevresini ve kendisini algılama, düşünme ve ilişki kurma tarzlarında kesin, ciddi ve ısrarlı bir değişim olduğuna dair kanıtların mevcudiyetinde konulmalıdır. Başka bir ruhsal bozukluğun görünümleri, daha önceki bir ruhsal bozukluğun devamı olan belirtiler ve de beyin hastalığına, işlev bozukluğuna veya hasarına bağlı kişilik ve davranış değişimleri bu tanı kapsamına girmez.

ICD-10’un Yıkıcı Bir Deneyimden Sonra Gelişen Devamlı Kişilik Değişimi tanısını koyabilmek için, kişilikteki değişikliklerin, yıkıcı stresi izleyen en az iki yıl boyunca mevcut olması gerekir. ICD-10, maruz kalınan stresin, “kişilik üzerindeki derin etkilerini açıklamak için kişisel yatkınlığı ve incinebilirliği  dikkate almayı gerektirmeyecek” kadar aşırı olmasını koşul olarak koyar. Bu kişilik değişimi, dünyaya karşı düşmanca ve güvensiz bir tutum, toplumsal inziva, boşluk veya umutsuzluk duyguları, yabancılaşma, ve sanki sürekli tehdit ediliyormuşcasına kronik endişe, huzursuzluk ve sinirlilikle birlikte seyreder.

3d) Madde kullanımı ve bağımlılığı

Klinik hekimler, aşırı alkol ve madde kullanımının işkence mağdurlarında travmatik anıları bastırmak, rahatsızlık verici duygulanımı düzenlemek ve anksiyeteyi kontrol altına almak için genellikle ikincil olarak geliştiğini gözlemlemişlerdir. TSSB’nun diğer bozukluklarla birlikte seyretmesi yaygın bir durum olmasına rağmen, işkence mağdurlarının aşırı madde  kullanımları sistematik olarak pek araştırılmamıştır. TSSB’li kişilerden oluşan gruplar üzerine yapılan ve mülteciler, savaş esirleri ve silahlı çatışma gazileri gibi işkence mağdurlarını kapsayan çalışmalar şunları göstermiştir: 1) Aşırı madde kullanımının yaygınlığı etnik ve kültürel gruba bağlı olarak değişkenlik göstermektedir;^[16],[17] 2) TSSB’li eski savaş esirlerinde aşırı madde kullanımı riski artmıştır;^[18],[19]  3) Savaş gazilerinde TSSB ile aşırı madde kullanımının birlikte görülme sıklığı yüksektir.^{[20],[21],[22],[23]} Özet olarak, TSSB riski taşıyan diğer gruplardan öğrenilenlere göre, aşırı madde kullanımı işkence mağdurları için potansiyel bir eşlik eden tanıdır.

3e) Diğer tanılar

“Yaygın Olarak Görülen Psikolojik Tepkiler ve Belirtiler” bölümünde (Bakınız  VII.Bölüm B.2) tanımlanan belirti kataloğundan açıkça görüldüğü gibi, TSSB, depresyon ve kalıcı kişilik değişikliğine ek olarak düşünülmesi gereken başka tanı kategorileri de vardır. Aşağıda bu sınıfa giren tanılar sıralanmaktadır:

1)     Genelleşmiş anksiyete bozukluğu: Çeşitli olaylar ve faaliyetlerle iligili aşırı anksiyete ve endişe, kas gerginliği ve otonomik etkinlikte artış.

2)     Panik bozukluk: Terleme, boğulma hissi, titreme, kalp atışlarının hızlanması, başdönmesi, bulantı, soğuk ya da sıcak basması gibi belirtilerden en az dört tanesini barındıran, tekrarlayıcı ve beklenmeyen bir tarzda tezahür eden yoğun korku ve rahatsızlık atakları.

3)     Akut stres bozukluğu: Bu bozukluk temel olarak travma-sonrası stres bozukluğuyla aynı belirtilere sahiptir, ancak travmatik olaya maruz kaldıktan sonraki bir ay içinde teşhis edilmektedir.

4)     Somatoform bozukluklar: herhangi bir tıbbi nedene bağlanamayacak olan fiziksel belirtileri içerir.

5)     İki uçlu duygulanım bozukluğu: Yükselmiş, genişlemiş veya aşırı hassaslaşmış mizaç, büyüklük hissi, uykuya ihtiyacın azalması, düşüncelerin uçuşması, psikomotor ajitasyon ve ilgili psikotik bulgularla seyreden manik ya da hipomanik hecmeler.

6)     Genel bir tıbbi duruma bağlı olan bozukluklar: Sık sık, bilinçlilik, yönelim, dikkat, yoğunlaşma, hafıza ve icra edici işlevlerde düzensizlikler ya da eksiklikleri sonucunda ortaya çıkan beyin hasarı şeklinde.

7)     Fobiler: Sosyal fobi ve agorafobi gibi.

C.    Psikolojik/Psikiyatrik Değerlendirme

1.      Etik ve klinik değerlendirmeler

Psikolojik değerlendirmeler, aşağıdaki gibi bir çok nedenle, işkence mağdurlarının maruz kaldığı tacize dair çok önemli kanıtlar sağlayabilirler:

1)     İşkence, sık sık  tahrip edici psikolojik belirtilere neden olur

2)     İşkence yöntemleri genellikle herhangi bir fiziksel iz bırakmamak için tasarlanmışlardır

3)     Fiziksel işkence yöntemlerinin yol açtığı fiziksel bulgular, işkence yapılıp yapılmadığını spesifik olarak saptamaya imkan tanıyabileceği gibi tanımayabilir de

Psikolojik değerlendirme, adli tıp incelemelerinde, politik sığınma başvurularınının desteklenmesinde, gerçekliğe tekabül etmeyen itirafların hangi koşullar altında alındığının saptanmasında, bölgesel işkence uygulamalarının anlaşılmasında, mağdurların tedavi ihtiyaçlarının belirlenmesinde ve insan hakları incelemelerinde tanıklık açısından faydalı kanıtlar sağlar.

Psikolojik değerlendirmenin genel amacı, kişinin anlattığı işkence öyküsü ile değerlendirme sürecinde gözlenen psikolojik bulgular arasındaki tutarlılık derecesinin saptanmasıdır. Bu amaca yönelik olarak değerlendirme, mağdurun öyküsünün ayrıntılı bir tasvirini (Bölüm IV.D.2f ve V.F’e bakınız), ruhsal duruma dair muayene bulgularını, sosyal işlevsellik değerlendirmesini ve klinik izlenimlerin formülasyonunu içermelidir. Uygun olduğu durumlarda, psikiyatrik bir tanı konmalıdır. İşkence mağdurları arasında psikolojik belirtiler oldukça yaygın olarak görüldüğü için, bütün işkence değerlendirmelerinin bir psikolojik değerlendirmeyi de içermesi oldukça gereklidir.

Psikolojik durum değerlendirmesi ve klinik tanı formülasyonu her zaman kültürel bağlamı dikkate alarak yapılmalıdır. Kültüre özgü sendromların ve belirtilerin aktarıldığı dildeki rahatsızlıklara ilişkin deyimlerin farkında olmak, hem görüşmeyi yürütmek hem de kilinik izlenim ve vargıları formüle etmek açısından son derece önemlidir. Görüşmeci mağdurun kültürü hakkında çok az ya da hiç bir şey bilmiyorsa, o zaman tercümanın yardımına ihtiyaç vardır. İdeal durumda, mağdurla aynı ülkeden olan tercüman, dili, görenekleri, dinsel gelenekleri ve görüşme sırasında akılda tutulmasında fayda olan diğer inançları biliyor olacaktır.

Görüşme, görüşülen kişide korku ve güvensizlik yaratabilir ve muhtemelen daha önce maruz kalınan sorgulamaları hatırlatabilir. Yeniden travmatize olma riskini azaltmak için klinisyen, görüşülen kişinin yaşadıklarını ve kültürel arka planı anladığı hissini  verebilmelidir. Klinik hekimin pasif olduğu ve az konuştuğu bazı psikoterapi tarzlarında kullanılan katı “klinik yansızlık” kuralına göre davranmak uygun değildir. Klinik hekim, görüştüğü kişinin bir müttefiği olduğunu iletebilmeli ve destekleyici/yargılamayan bir yaklaşım tutturmalıdır.

2.      Görüşme Süreci

Klinik hekim, görüşeceği kişiye görüşme sürecinde izlenecek prosedürü (işkence öyküsü ve şimdiki psikolojik işlevselliği içeren psikososyal öyküyle ilgili sorular) ayrıntılı olarak anlatmalı ve kişiyi bu soruların ortaya çıkarabileceği yoğun duygusal tepkilere hazırlamalıdır. Görüşülen kişiye görüşmeye ara verme ve herhangi bir noktada görüşmeyi kesme imkanı tanınmalı ve eğer stres düzeyi katlanılamaz bir hal alırsa, görüşme başka bir zaman için randevulaşarak durdurulabilmelidir. Klinik hekimin, klinik değerlendirmede nesnelliği bırakmadan, soruları sorarken duyarlı ve empatik olması gereklidir. Aynı zamanda görüşmeci, mağdura ve işkence tasvirlerine yönelik, algılama ve yargılarını etkileyebilecek potansiyel kişisel tepkilerinin farkında olmalıdır.

Görüşme süreci, mağdura işkence sırasındaki sorgulamayı hatırlatabilir. Bu yüzden, klinik hekime yönelik korku, öfke, içe kapanma, çaresizlik, kafa karışıklığı, panik, nefret gibi olumsuz duygular güçlü biçimde ortaya çıkabilir. Klinik hekimin bu tür duyguların ifade edilmesine ve açıklanmasına izin vermesi, mağdurun içinde bulunduğu zor durumu anladığını ifade etmesi gerekir. Ayrıca, görüşülen kişinin başının hâlâ yetkililerle belada ve baskı altında olabileceği unutulmamalıdır. Gerekli olduğu hallerde, yetkililer tarafından yasaklanmış faaliyetlerle ilgili sorulardan kaçınılmalıdır.

Ne amaçla psikolojik değerlendirme yapıldığını dikkate almak, uzmanın gizlilik ilkesine ne derece  de uyacağını belirleyeceği için önemlidir. Değerlendirme, bir devlet yetkilisi tarafından yasal bir prosedür içinde kişinin işkence iddialarının doğruluğunu tesbit etmek için istenmişse, o zaman değerlendirilen kişiye raporda sunulacak bütün bilgiler için tıbbi gizlilik kuralının geçerli olmayacağı söylenmelidir. Ancak psikolojik değerlendirme talebi mağdurdan geliyorsa, o takdirde uzman tıbbi gizlilik ilkesine uymalıdır.

Fiziksel ve psikolojik değerlendirme yapan klinik hekimlerin, şiddetli travmatik durumların değerlendirilmesi sırasında hem görüşen hem de görüşülen kişide ortaya çıkabilecek potansiyel duygusal tepkilerin farkında olmaları gerekir. Bu duygusal tepkiler, aktarım (transferans) ve karşı-aktarım olarak adlandırılırlar. Örneğin, özellikle travma öykülerinin ayrıntılarını anlatmaları ya da hatırlamaları istendiğinde, işkence mağdurlarının gösterdiği tipik tepkiler güvensizlik, korku, utanç, öfke ve suçluluktur. Aktarım, mağdurun geçmiş yaşantılarıyla ilgili olan ancak yanlış anlaşılarak kişisel biçimde klinisyene yöneltilmiş duygularıdır. Ayrıca karşı-aktarım olarak bilinen, klinik hekimin mağdura yönelik duygusal tepkileri de psikolojik değerlendirmeyi etkileyebilir. Aktarım ve karşı-aktarım birbirlerine bağımlıdırlar ve etkileşim içindedirler.

Travmatik bir öykünün ayrıntılarını anlatmayı ve hatırlamayı içeren bir görüşme veya muayenenin, mağduru, rahatsızlık yaratan ve istenmeyen anılara, düşüncelere ve duygulara maruz bırakacağı düşünüldüğünde, aktarım tepkilerinin değerlendirme süreci üzerindeki potansiyel etkileri net bir şekilde görülebilir. Bu yüzden, bir işkence mağduru yararlanacağı umuduyla görüşmeyi kabul etse bile, görüşme sırasında, maruz kaldıklarını travmatik olayın ışığında yaşayacaktır. Bu durum aşağıdakileri kapsayabilir:

1)     Görüşmecinin soruları, soruşturmaya benzer bir zorlanma şeklinde algılanabilir. Görüşmecinin gözetleyici ve sadist motivasyonları olduğundan kuşkulanılabilir. Örneğin; “Neden başıma gelenlerin en korkunç ayrıntılarını bile anlatmamı istiyor?" “Normal bir insan hayatını kazanmak için neden benimkisi gibi öyküler dinlemeyi tercih etsin?” “Tuhaf bir tür motivasyonu olmalı” vb.

2)     Görüşmeci tutuklanmamış ve işkence görmemiş olduğu için ona yönelik önyargılar söz konusu olabilir. Bu durum görüşmecinin düşman saflarından biri olarak değerlendirilmesine yol açabilir.

3)     Görüşmeci otorite konumunda biri olarak algılanır (ki çoğunlukla bu doğrudur) ve bu yüzden travma öyküsünün çeşitli yönleri açısından güvenilmez bulunabilir. Ya da tam tersine, halen gözaltında olan kişilerde sıklıkla görüldüğü gibi, görüşme nedeniyle misilleme olmayacağına dair herhangi bir güvence verilemezken bile, görüşmeciye aşırı güven duyulabilir.

4)     İşkence mağdurları, değerlendirme kapsamında verdikleri bilgilerin güvenli bir tarzda korunamayacağından ve bilgilerin baskı yapan devlet tarafından ele geçirilebileceğinden korkabilirler. Korku ve güvensizlik, hekimlerin ve diğer sağlıkçıların işkence süreçlerine katıldığı yerlerde özellikle güçlüdür.

5)     Bir çok durumda görüşmeci, çoğunluk kültürüne ve etnik grubuna mensupken, mağdur, görüşmenin yapıldığı yer itibarıyla azınlık grubuna ve kültürüne mensup olacaktır. Bu eşitsizlik dinamiği, iktidar dengesizliği algısını (ve gerçekliğini) pekiştirebilir ve mağdurun korku, güvensizlik duyma ve zorla itaat etme potansiyelini arttırabilir. Bazı durumlarda, özellikle mağdurlar halen tutukluysa, bu dinamik görüşmeciden çok tercüman için geçerli olabilir. O yüzden ideal olarak, tercümanın herkes tarafından araştırmacı kadar bağımsız bir kişi olarak görülebilmesi için yerel değil “dışarıdan” biri olması gerekir. Tabii ki tercüman, yetkililerin daha sonra görüşmede neler konuşulduğunu öğrenmek için baskı uygulayabilecekleri bir aile üyesi de olmamalıdır.

6)     Görüşmeciyle işkencecinin cinsiyetleri aynıysa, görüşme süreci, cinsiyetlerin farklı olduğu duruma göre işkenceye daha çok benzeyen bir tazda algılanabilir. Örneğin, cezaevinde erkek bir gardiyan tarafından tecavüze uğramış bir kadının erkek bir görüşmeci karşısında, kadın bir görüşmeciyle olabileceğinden daha çok rahatsızlık, güvensizlik ve korku yaşaması muhtemeldir. Bu durum, cinsel olarak tacize uğramış erkekler için de aynıdır. Bu tacizlerin ayrıntılarını bir kadın görüşmeciye anlatmaktan utanabilirler. Özellikle halen tutuklu olan mağdurlar için tecrübeler göstermiştir ki, “geleneksel olarak köktenci” toplumlar (ki bu toplumlarda bırakın muayeneyi, bir erkeğin bir kadınla görüşme yapması bile mümkün değildir) dışındaki bütün toplumlarda, tecavüz vakalarında görüşmecinin erkek olmamasından çok, mağdurun net sorular sorabileceği bir hekim olması, çok daha önemli olabilir. Tecavüz mağdurlarının sağlıkçı olmayan kadın araştırmacılara hiç bir şey anlatmadıkları, ancak spesifik sorular sorabilmek için erkek olsa bile bir hekimle konuşmak istedikleri bilinmektedir. Tipik sorular, gebe kalmak, ileride gebe kalabilmek gibi olası sekeller ve gelecekte eşler arası cinsel ilişkiler vb. üzerinedir.

7)     Adli amaçlarla yapılan değerlendirmelerde, ayrıntılara gösterilen gerekli dikkat ve öyküye dair soruların net biçimde sorulması, kolayca, görüşmecinin mağdura güvenmediğini ve ondan kuşkulandığını gösteren işaretler olarak algılanır.

Yukarıda değinilen psikolojik baskılar altında, mağdurlar kendilerini ya yeniden travmatize olmuş, anılar ve duygularla bunalmış olarak hissederler ya da oldukça kuvvetli savunma mekanizmaları kullanarak muayene ve görüşme süresince içlerine kapanırlar ve duygusal olarak küntleşirler. Özellikle içe kapanış ve küntleşme, belgeleme açısından ciddi zorluk yaratır, çünkü mağdurlar için en faydalı olabilecek bir zamanda öykülerini ve mevcut acılarını etkin bir şekilde iletemeyebilirler.

Karşı-aktarım tepkileri çoğunlukla bilinç dışıdır. Karşı-aktarım, farkına varılmazsa bir sorun halini alır. Gördükleri işkenceleri anlatan insanları dinlerken duygusal tepkiler verilmesini beklemek gerekir. Bu duygular klinik hekimin etkin bir şekilde çalışmasını engelleyebilme potansiyeline sahip olsalar bile, iyi anlaşıldıklarında klinik hekime rehberlik de edebilirler. İşkence mağdurlarının değerlendirmesi ve onların tedavisiyle uğraşan hekimler ve psikologlar, tipik karşı-aktarım tepkilerine dikkat etmenin ve onları anlamanın çok önemli olduğu konusunda hemfikirdirler. Çünkü karşı-aktarım, işkencenin fiziksel ve psikolojik etkilerini değerlendirme ve belgeleme becerilerini ciddi derecede sınırlandırabilir. İşkencenin ve diğer kötü muamele biçimlerinin etkin bir şekilde belgelenmesi, bu alanda hangi kişisel motivasyonlarla çalışıldığının anlaşılmasını gerektirir. Sürekli bu tür çalışmalar yapan profesyonellerin, bu alanda tecrübeli olan meslekdaşlarından süpervizyon ve mesleki destek almaları gerektiği konusunda fikir birliği vardır. Yaygın karşı-aktarım tepkileri aşağıda sıralanmaktadır:

1)     Rahatsız edici konulara maruz kalmaya tepki olarak kaçınma, içe kapanma ve savunmacı kayıtsızlık. Bunun sonucu olarak da bazı ayrıntıları unutmak ve fiziksel ya da psikolojik etkilerin şiddetini hafife almak.

2)     Depresyon belirtilerine ya da kabuslar, anksiyete ve korkularla seyreden “vekaleten travmatizasyon”a^[24]   yol açabilen hayal kırıklığı, çaresizlik, umutsuzluk ve aşırı özdeşim.

3)     Kendini bir kurtarıcı, travma konusunda büyük bir uzman veya mağdurun iyileşmesi ve sağlığı için son umut olarak hissetme biçiminde görülen kadr-i mutlaklık ve büyüklük duyguları.

4)     Anlatılan öykü ve ızdırabın ağırlığı karşısında mesleki yetenekler konusunda güvensizlik duyguları. Bu duygular, mağdurun hakkını gözetme becerisine güvenememesi ve ideal tıbbi normlarla gerçekçi olmayan bir tarzda meşgul olmak şeklinde tezahür edebilir.

5)     Mağdurunun işkence yaşantısını ve acısını paylaşmamış olmaktan veya politik düzeyde nelerin yapılmamış olduğunun farkında olmaktan kaynaklanan suçluluk duyguları. Bu duygular, mağdura aşırı duygusal veya idealleştirilmiş bir yaklaşım sergilenmesine yol açabilir.

6)     İşkencecilere ve baskı yapanlara yönelik kızgınlık ve öfke beklenebilir duygulardır, ancak farkında olunmayan kişisel yaşantılar tarafından harekete geçirilip, kronik ve aşırı bir hal aldıklarında görüşme sırasında gerekli nesnelliği sürdürmeyi engelleyebilirler.

7)     Görüşülen kişiye karşı kızgınlık ve tiksinti duyguları, alışılmadık düzeylerde anksiyeteye maruz bırakılma hissi sonucu ortaya çıkabilir. Bu duygular aynı zamanda, klinik hekimin işkence iddialarının doğruluk derecesinden kuşku duyduğunda ve görüşülen kişi iddia ettiği öykünün sonuçlarını belgeleyen bir değerlendirmeden faydalanmak için sebat ettiğinde, klinik hekimin kullanıldığı hissine kapılması sonucunda da ortaya çıkabilirler.

8)     Klinik hekimle işkence iddiasında bulunan kişi arasında kültürel değer sistemleri açısından ciddi farklar olabilir ve bu farklar etnik gruplarla ilgili mitsel inançları, aşağılayıcı tavırları, görüşülen kişinin sofistikasyon derecesini veya içgörü kapasitesini küçümsemeyi içerebilir. Ya da tersine, mağdurlarla aynı etnik gruba mensup olan klinisyenler, mağdurla değerlendirmenin nesnelliğini etkileyebilecek sözel olmayan bir ittifak kurabilirler.

Çoğu klinik hekim, bir çok karşı-aktarım tepkisinin yalnızca bir çarpıtma örneği olmak yerine, mağdurun psikolojik durumuyla ilgili önemli bilgi kaynakları olabileceği konusunda hemfikirdir. Klinik hekim, karşı-aktarımı üzerine düşünmek yerine onun üzerinden eyleme geçerse etkinlik alanı kısıtlanabilir. İşkence mağdurlarının değerlendirmesi ve tedavisi ile uğraşan klinik hekimlerin karşı-aktarım tepkilerini incelemeleri ve gerekli oldukça meslekdaşlarına danışmaları ve süpervizyon almaları önerilmektedir.

Koşullar, görüşmelerin mağdurla aynı kültürel ve/veya etnik grup mensubu olmayan bir klinisyen tarafından yapılmasını gerektirebilir. Bu durumlarda iki olası yaklaşım söz konusudur. İki yaklaşımın da avantajları ve dezavantajları vardır. Görüşmeci, tercümanın çevirilerini kelime kelime kullanabilir. Bakınız Bölüm V.I. Ya da onun yerine çift-kültürlü bir görüşme yaklaşımını tercih edebilir. Bu yaklaşım, dilsel çeviriyle birlikte, olayların, yaşantıların, belirtilerin, deyimlerin kültürel anlamlarının anlaşılmasını kolaylaştıran bir tercümandan ve bir klinik hekimden oluşan araştırma ekibi tarafından uygulanır. Klinik hekim çoğunlukla ilintili kültürel, dinsel ve toplumsal faktörleri bilmeyeceği için, yetenekli bir tercüman klinik hekime bu konuları işaret edip açıklayabilir. Görüşmeci, eğer katı bir biçimde tercümanın kelime kelime çevirisine dayanıyorsa, o zaman bu tür derinlikli bir bilgiye ulaşamayacaktır. Öte yandan, eğer tercümandan ilintili kültürel, dinsel ve toplumsal faktörleri klinik hekime işaret etmesi bekleniyorsa, bunların mağdurun klinik hekimin sorularına verdiği cevapları her hangi bir şekilde etkilememesi çok önemlidir. Kelime kelime çeviri kullanılmadığında, görüşülen kişininin tercüman aracılığıyla iletilen cevaplarının, tercüman tarafından her hangi bir ekleme çıkarma yapılmadan kişinin söylediklerini aynen yansıttığından klinik hekimin emin olması gerekir. Kullanılacak yaklaşımdan bağımsız olarak, tercüman seçiminde tercümanın kimliği, etnik, kültürel ve politik bağlantıları önemle dikkate alınması gereken noktalardır. İşkence mağduru, ne söylediğini anlaması ve bunu klinik hekime doğru bir şekilde iletmesi için tercümana güvenmek zorunda olacaktır. Hiç bir koşul altında tercümanın bir kolluk kuvveti görevlisi ya da devlet memuru olmaması gerekir. Kişisel mahremiyeti gözetmek adına da bir aile üyesinin tercüman olarak kullanılmaması gerekir. Araştırma ekibi bağımsız bir tercüman seçmelidir.

3.      Psikolojik/Psikiyatrik Değerlendirmenin Unsurları

3a) Giriş

1)     Sevk eden yer

2)     Yardımcı kaynakların özeti (tıbbi, yasal, psikiyatrik kayıtlar gibi)

3)     Kullanılan değerlendirme yöntemleri (görüşmeler, belirti ölçekleri ve kontrol listeleri, nöropsikiyatrik testler, vb.)

3b) İşkence ve kötü muamele öyküsü

1)        İşkence öyküsü (Bakınız Bölüm IV.D.2f ve V.F)

2)        Eziyet/baskı

3)        Yerinden yurdundan edilme (mültecilik/göçmenlik)

4)        Diğer travmatik deneyimler

Değerlendirmenin bu kısmı, değerlendirilen kişi için genellikle oldukça yorucudur. Bu yüzden, bir kaç seansa bölerek ilerlemek gerekli olabilir. İşkence yaşantılarının ayrıntılarını sormadan önce olayların genel bir özetini almak düşünülebilir. Görüşmecinin adli konuyu/soruyu bilmesi, bu yasal standarda ulaşmak için gereken bilgilerin doğasını ve miktarını belirlemek açısından gereklidir.

3c) Halihazırda varolan psikolojik şikayetler

Mağdurun şimdiki zamanki psikolojik işlevselliğin tayini, değerlendirmenin özünü oluşturur. Gaddarca muamelelere maruz kalmış savaş esirlerinde ve tecavüz mağdurlarında görülen yaşam boyu TSSB prevalansları %80 ile %90 arasında değiştiği için,^[25],[26] TSSB’nin üç DSM-IV kategorisine (travmatik olayın yeniden yaşantılanması, kaçınma veya unutkanlık dahil tepkisizleşme ve aşırı uyanıklık) yönelik spesifik soruların sorulması gerekir. Duygulanımsal, bilişsel ve davranışsal belirtiler ayrıntılı olarak tasvir edilmeli ve ne sıklıkta yaşandıkları, örnekleriyle (kabus, varsanı, irkilme tepkisi, vb. örnekleri) birlikte belirtilmelidir. Belirtilerin mevcut olmayışı, TSSB’nin hecmeli ve sıklıkla gecikmeli doğasına veya utanç yüzünden belirtilerin inkar edilmesine bağlı olabilir.

3d) İşkence-sonrası öykü

Psikolojik değerlendirmenin bu parçasında şimdiki yaşam koşullarıyla ilgili bilgiler alınır. Sevdiklerini kaybetme ya da onlardan ayrılma, ülkesinden kaçmış olma, sürgün hayatı gibi şimdiki stres kaynakları hakkında bilgi edinmek önemlidir. Görüşmecinin aynı zamanda mağdurun üretkenlik düzeyi, hayatını kazanabilme, ailesine bakabilme durumları ve aldığı sosyal destek hakkında da soru sorması gereklidir.

3e) İşkence-öncesi öykü

1)     Gelişim öyküsü: Konuyla ilgiliyse, çocukluk, ergenlik ve genç erişkinlik dönemlerini tasvir edin.

2)     Aile öyküsü: Aile özellikleri, hastalıkları, üyeleri

3)     Eğitim/okul öyküsü

4)     İş/meslek öyküsü

5)     Geçmiş travma öyküsü: Çocukluk döneminde yaşanmış tacizler, savaş travması, ev-içi şiddet, vb.

6)     Kültürel ve dinsel arkaplan

Travma-öncesi öykünün özeti, mağdurun travmatik olaylardan önceki ruhsal sağlık durumunu ve psikososyal işlevselliğini değerlendirmek açısından önemlidir. Bu şekilde görüşmeci, mağdurun şimdiki ve işkenceye maruz kalmadan önceki ruhsal sağlık durumlarını karşılaştırabilir.

Görüşmeci, arkaplan bilgilerini değerlendirirken travmaya verilen tepkilerin süresi ve şiddetinin bir çok faktör tarafından belirlendiğini unutmamalıdır. Bu faktörlerin bir kısmı aşağıda sunulmaktadır:

1)     İşkencenin koşulları;

2)     İşkencenin mağdur tarafından nasıl algılanıp yorumlandığı;

3)     İşkence öncesinde, sırasında ve sonrasındaki toplumsal bağlam;

4)     Mensubu olunan topluluğun ve arkadaş çevresinin travmatik deneyimlere yönelik destek kaynakları, değer yargıları ve tavırları;

5)     Politik ve kültürel faktörler;

6)     Travmatik olayların şiddeti ve süresi;

7)     Genetik ve biyolojik yatkınlık;

8)     Mağdurun içinde bulunduğu gelişimsel düzey ve yaşı;

9)      (İşkenceden) önceki travma öyküsü;

10) Önceden varolan kişilik yapısı.

Bir çok görüşmede, zaman kısıtlılığı ya da başka sorunlara bağlı olarak, yukarıdaki bilgilerin çoğunu edinmek zor olabilir. Ancak, mağdurun travma-öncesi ruh sağlığı ve psikososyal işlevselliğiyle ilgili yeterince bilgi almak, mevcut psikolojik problemlere, işkencenin ne derece katkıda bulunduğu konusunda bir izlenim edinmek açısından önemlidir.

3f) Tıbbi öykü (Bakınız Bölüm VI.C)

Tıbbi öykü, travma öncesi ve şimdiki sağlık durumunu, bedensel ağrıları, şikayetleri, ilaç kullanımını ve yan etkileri, ilgili cinsel öyküyü, geçmiş cerrahi girişimleri ve diğer tıbbi bilgileri özetler.

3g) Geçmiş psikiyatrik öykü

Görüşmeci, mağdurun geçmişte her hangi bir zihinsel ya da psikolojik bir rahatsızlık geçirmiş olup olmadığını, bu yüzden tedavi görüp görmediğini veya hastaneye yatırılıp yatırılmadığını sormalıdır. Bu sorular arasında tedavi amaçlı psikotropik ilaçların kullanılıp kullanılmadığı da yer almalıdır.

3h) Madde kullanımı ve bağımlılığı öyküsü

Klinik hekim işkence öncesi ve sonrası için madde kullanımını, kullanma ve bağımlılık örüntülerindeki değişiklikleri, maddenin uykusuzluk ya da psikolojik/psikiyatrik sorunlarla başetmek için kullanılıp kullanılmadığını sormalıdır. Sorulacak maddeler yalnızca alkol, esrar ve eroini değil, betel fındığı^[27] ve başka bir çokları gibi bölgesel olarak kullanılanları da kapsamalıdır.

3i) Ruhsal durum muayenesi

Ruhsal durum muayenesi, klinik hekim görüşülecek kişiyle karşılaştığı anda başlar. Görüşmeci, kişinin görünümünü (yetersiz beslenmeyi, temizlenme koşullarının olmadığını vb. gösteren işaretler gibi), görüşme süresince motor etkinlikteki değişimleri, dilin kullanımını, göz temasının sağlanıp sağlanmadığını, görüşmeciyle ilişki kurma yeteneğini ve iletişim kurma yollarını not etmelidir. Aşağıdaki liste bu muayenenin unsurlarını özetlemektedir. Ruhsal durum muayenesinin tüm unsurlarına psikolojik değerlendirme raporunda yer verilmelidir:

1)     Genel görünüm

2)     Motor etkinlik

3)     Konuşma

4)     Mizaç ve duygulanım

5)     Düşünce içeriği

6)     Düşünce süreçleri

7)     İntihar ve cinayete dair düşünceler

8)     Bilişsel muayene: Yönelim, uzun dönemli bellek, orta dönemli hatırlama, anında hatırlama.

3j) Toplumsal işlevselliğin değerlendirilmesi

Travma ve işkence, dolaysız ya da dolaylı olarak kişinin hayatını idame ettirme yeteneğini etkileyebilir. İşkencenin psikolojik etkileri, kişinin kendine bakma, hayatını kazanma, ailesini geçindirme, eğitim alma yeteneklerini zedelerse, işlev kaybı ve maluliyete de neden olabilir. Klinik hekim, kişinin günlük faaliyetlerini, toplumsal rol işlevini (ev kadını, öğrenci, işçi vb. gibi), toplumsal ve boş zaman faaliyetlerini ve sağlık durumuna dair algısını sorarak mevcut işlevselliğini değerlendirmelidir. Görüşülen kişiye kendi sağlık durumunu nasıl değerlendirdiği, kronik yorgunluk hissedip hissetmediği ve genel işlevselliğinde potansiyel değişikliklerin olup olmadığı sorulmalıdır.

3k) Psikolojik testler, kontrol listeleri ile soru formlarının kullanımı

İşkence mağdurları, yaşadıklarını ve psikolojik belirtileri sözle ifade etmekte zorluk çekebilirler. Bazı durumlarda travmatik olay ve belirti ölçeklerini veya soru formlarını kullanmak yararlı olabilir. Görüşmeci bu tür ölçekleri kullanmanın yararlı olacağına inanıyorsa, hiç biri işkenceye özgü olmamasına rağmen bir çok ölçek mevcuttur.

İşkence mağdurlarının psikolojik değerlendirmesinde, psikolojik testlerin (projektif ya da nesnel kişilik testleri) kullanımına konusunda çok az veri yayınlanmıştır. Ayrıca kişilik testleri, kültürler-arası geçerliliğe sahip değildir. Bütün bu faktörler, işkence mağdurlarının değerlendirilmesinde psikolojik test kullanımını ciddi derecede kısıtlamaktadır. Öte yandan nöropsikolojik testler, işkenceye bağlı olarak meydana gelmiş beyin hasarlarını saptamada yardımcı olabilirler. Bakınız Bölüm VII.C.4.

3l) Klinik izlenim

İşkencenin psikolojik kanıtlarını belgelemek amacıyla klinik izlenim formüle edilirken sorulacak altı önemli soru vardır:

1)     Psikolojik bulgularla işkence iddiaları arasında tutarlı bir ilişki var mı?

2)     Psikolojik bulgular, kişinin kültürel ve toplumsal bağlamı içinde aşırı strese karşı umulan ya da tipik tepkiler mi?

3)     Travmaya bağlı ruhsal bozuklukların zaman içinde değişkenlik gösterdiği düşünüldüğünde, işkence olaylarıyla ilgili olarak zaman açısından durum nedir? Kişi iyileşme sürecinin neresindedir?

4)     Kişiyi etkilemekte olan stres faktörleri nelerdir? (Örneğin; süregiden baskı, göçe zorlanma, sürgün, ailenin ve toplumsal rolün kaybı, vb.) Bu faktörlerin kişi üzerindeki etkisi nedir?

5)     Fiziksel durumla ilgili ne tür faktörler klinik tabloya etki etmektedir? İşkence ve/veya tutukluluk sırasında olmuş kafa travmalarına özellikle dikkat edin.

6)     Klinik tablo, sahte bir işkence iddiasına işaret ediyor mu?

Klinik hekimler, psikolojik bulgularla iddia edilen taciz arasındaki tutarlılık derecesi hakkında yorumda bulunmalıdırlar. Kişinin görüşme sırasındaki duygusal durumu ve ifadesi, belirtileri, tutukluluk ve işkence öyküsü ve işkence öncesindeki kişisel öyküsü tasvir edilmelidir. Travmayla bağlantılı olarak spesifik belirtilerin ortaya çıkışı, belli bir psikolojik bulgunun spesifikliği ve psikolojik işlevsellik örüntüleri gibi faktörler kaydedilmelidir. Zorunlu göç, yeniden yerleşim, yeni bir kültüre uyum sağlama zorlukları, dil problemleri, ev, aile, sosyal statüyü yitirme ve de işsizlik gibi ek faktörler dikkate alınmalıdır. Olaylarla belirtiler arasındaki ilişki ve tutarlılık değerlendirilmeli ve tanımlanmalıdır. Kafa travması ve beyin hasarı gibi fiziksel durumlar ileri tetkik gerektirebilir. Mümkünse bu tür mağdurlar nörolojik ve/veya nöropsikolojik değerlendirme için uygun yere sevk edilebilirler.

Mağdurun belirti düzeyleri, her hangi bir DSM-IV veya ICD-10 psikiyatrik tanısıyla uygunluk gösteriyorsa, tanı konmalıdır. Birden fazla tanı konabilir. Tekrarlamak gerekirse, travmayla ilişkili bir ruhsal bozukluk tanısı işkence iddiasını desteklese bile, bir psikiyatrik tanı koymak için gereken ölçütlere ulaşılamıyorsa bu durum, kişinin işkence görmediğini göstermez. Bir işkence mağduru, herhangi bir DSM-IV veya ICD-10 tanısını tamamen karşılayacak derecede belirti düzeyine sahip olmayabilir. Bu vakalarda, her vakada olduğu gibi, mağdurun belirtileriyle yaşadığını iddia ettiği işkence öyküsü bir bütün olarak düşünülmelidir. İşkence öyküsüyle belirtiler arasındaki tutarlılık derecesi değerlendirilmeli ve rapora geçirilmelidir. 

Bazı insanların bir çok nedenle sahte işkence iddialarında bulunduklarını ve bazılarının da kişisel ya da politik nedenlerle görece küçük yaşantıları abartabildiklerini kabul etmek gerekir. Araştırmacı her zaman bu olasılıkların farkında olmalı ve abartma ya da uydurma için potansiyel sebepleri saptamaya çalışmalıdır. Ancak klinik hekim, böylesi bir uydurmanın travmayla ilgili belirtiler hakkında insanların nadiren sahip olduğu derecede ayrıntılı bir bilgi gerektirdiğini de hatırlamalıdır. Görüşülen kişilerin ifadelerindeki tutarsızlıklar, beyin hasarına bağlı hafıza bozukluğu, kafa karışıklığı (konfüzyon), disosiyasyon, zaman algısındaki kültürel farklılıklar ya da travmatik anıların parçalanması ve bastırılması gibi bir çok geçerli nedene bağlı olabilir. İşkencenin psikolojik kanıtlarının etkili bir şekilde belgelenmesi, klinisyenin tutarlılık ve tutarsızlıkları değerlendirme kapasitesine sahip olmasını gerektirir. Görüşmeci eğer öykünün uydurma olduğundan kuşkulanıyorsa, ek görüşmelerle tutarsız noktaları açıklığa kavuşturmaya çalışmalıdır. Öykünün ayrıntılarını görüşülen kişinin aile üyeleri ve arkadaşları teyit edebilir. Klinik hekim, ek muayeneler sonucunda hâlâ öykünün doğruluğundan kuşkulanıyorsa, kişiyi başka bir klinik hekime sevk etmeli ve o klinisyenin fikrini almalıdır. Öykünün uydurma olduğu kuşkusu, iki klinisyenin görüşleriyle belgelenmelidir.

3m) Öneriler

Psikolojik değerlendirmeden çıkarılacak öneriler, değerlendirme istenirken cevabı aranan sorulara bağlıdır. Düşünülmesi gereken konular, değerlendirmede cevaplandırılması beklenen sorulara göre büyük değişkenlik gösterebilir. Bunlar arasında yasal ve adli konular, sığınma/yeniden yerleşim ve tedavi ihtiyacı olabilir. Öneriler, nöropsikolojik testler gibi ileri değerlendirmeleri, tıbbi ve psikiyatrik tedaviyi ve/veya güvenlik ve sığınma ihtiyacını kapsayabilir.

4.      Nöropsikolojik Değerlendirme

Klinik nöropsikoloji, beyin işlev bozukluklarının davranışsal dışavurumlarıyla ilgilenen uygulamalı bir bilim dalıdır. Nöropsikolojik değerlendirme özel olarak organik beyin hasarıyla ilgili davranışsal bozuklukların ölçülmesi ve sınıflandırılmasıyla ilgilenir. Bu disiplin uzun zamandır nörolojik ve psikolojik durumların ayırdedilmesi ve değişik derecelerde beyin hasarına bağlı sonuçlardan muzdarip hastaların rehabilitasyonunda yararlı olarak kabul edilmektedir. Nöropsikolojik değerlendirme, işkence mağdurları için nadiren kullanılır ve şimdiye dek işkence mağdurları üzerine yayınlanmış nöropsikolojik bir çalışma bulunmamaktadır. O yüzden aşağıdaki mülahazalar, işkence gördüğünden kuşkulanılan kişilerde nöropsikolojik değerlendirmenin kullanımını ve gerekli olduğu durumları anlamada, sağlık hizmeti sunanlara rehberlik edebilecek genel ilkelerin tartışılmasıyla sınırlıdır. Bunları tartışmaya geçmeden önce, nöropsikolojik değerlendirmenin işkence mağdurları için sınırlarını saptamak gerekir.

4a) Nöropsikolojik değerlendirmenin sınırlılıkları

Bu el kılavuzunun başka yerlerinde değinildiği gibi işkence mağdurlarının değerlendirilmesini genel olarak karmaşıklaştıran bir çok faktör vardır. Bu faktörler, tıbbi ve psikolojik muayenede olduğu gibi nöropsikolojik değerlendirme için de geçerlidirler. Nöropsikolojik değerlendirmeleri sınırlayan bazı ek faktörler de söz konusu olabilir: 1) İşkence mağdurları üzerine araştırma yapılmamış olması; 2) genel nüfus temelli normalara dayanıyor olması; 3) kültürel ve dilsel farklılıklar; 4) işkence görmüş olanların yeniden travmatize edilmeleri.

1)     İşkence mağdurları üzerine araştırma yapılmamış olması: Yukarıda belirtildiği  gibi, işkence mağdurlarının nöropsikolojik değerlendirmesiyle ilgili literatürde yalnızca bir kaç çalışma mevcuttur. Konuyla ilgili literatür, değişik tipte kafa travmaları ve genel olarak TSSB’un nöropsikolojik değerlendirmesi üzerinedir. O yüzden aşağıdaki tartışmalar ve izleyen yorumlar, diğer hasta grupları üzerinde inşa edilmiş olan genel ilkelerin, işkence mağdurlarına uygulanmasına dayanmaktadır.

2)     Genel nüfus temelli normalara dayanıyor olması: Batılı ülkelerde geliştirildiği ve uygulandığı biçimiyle nöropsikolojik değerlendirme büyük ölçüde istatistiki bir yaklaşıma dayanmaktadır. Bu yaklaşımda bir grup standardize edilmiş testin sonuçlarını genel nüfus temelli normalarla karşılaştırılmaktadır. Nöropsikolojik değerlendirmenin norma gönderme yapan yorumlarına Lurian yaklaşımın kalitatif (nitel) analizi^[28],[29] eklenebilse bile, klinik durum gerektirdiğinde istatistiki yaklaşıma ağırlık verilir. Dahası, test puanlarına dayalı yorumların ağırlığı, beyin hasarı ciddiden ziyade hafif ve orta şiddetteyse veya nöropsikolojik sorunların psikiyatrik bozukluklara bağlı olarak geliştiği düşünülüyorsa artar.

3)     Kültürel ve dilsel farklılıklar: Kültürel ve dilsel farklılıklar, işkence mağduru olduğundan kuşkulanılan kişilerde nöropsikolojik değerlendirmenin kullanımını ve gerekliliğini ciddii bir şekilde sınırlandırabilir. Aşağıdaki durumlarda nöropsikolojik değerlendirmelerin geçerliliği sorunludur:

·        Testlerin standart çevirileri yerel dilde mevcut değilse ve klinik muayeneyi yapan yerel dile hakim değilse: Testlerin standart çevirileri yerel dilde mevcut olmadıkça ve klinik muayeneyi yapan yerel dile hakim olmadıkça, sözel testler ya hiç uygulanamaz ya da anlamlı bir şekilde yorumlanamaz. Bu durum, yalnızca sözel olmayan testlerin kullanılabileceğini ve sözel yeteneklerle, sözel olmayanların karşılaştırılamayacağını gösterir. Buna ek olarak, hasarların beyindeki yerini saptamak daha da zorlaşır. Oysa bu tür bir analiz, beyinin asimetrik organizasyonu (sol yarıküre tipik olarak konuşma faaliyetlerinde baskındır) nedeniyle genellikle yararlıdır.

·        Test edilecek kişininin mensup olduğu kültürel ve dilsel grup için genel nüfüsu temel alan normların olmayışı: Zeka puanını (IQ) tahmin etmek, nöropsikolojik test sonuçlarını anlamlı bir perspektife yerleştirmenin köşe taşlarından biridir. Örneğin ABD toplumunda bu tür tahminler, Wechsler ölçeklerinin sözel alt-testlerine, özellikle de “Bilgi” alt-ölçeğine, dayanılarak yapılır. Çünkü organik beyin hasarı durumunda, edinilmiş olgusal bilgi, diğer beyin işlevlerine göre daha az etkilenir ve geçmişteki öğrenme becerisini temsil eder. Aynı zamanda eğitim, iş öyküsü ve demografik veriler de bu ölçeği etkileyebilir. Genel nüfus temelli normların olmadığı durumlarda bu değinilen iki değerlendirmenin de test edilen kişilere uygulanamayacağı açıktır. O yüzden travma öncesi dönemde zihinsel işlevselliğin düzeyine ilişkin yalnızca kaba tahminlerde bulunulabilir. Sonuç olarak, hafif veya orta şiddette nöropsikolojik hasarlarda yorum yapmak güçleşebilir.

4)   Yeniden travmatize olma: Nöropsikolojik değerlendirme işkence görmüş kişileri yeniden travmatize edebilir. Tanı koyma sürecinde uygulanan her hangi bir işlemde, yeniden travmatize etme potansiyelini en aza indirmek için çok dikkat edilmelidir. Bölüm V.I’e bakınız. Nöropsikolojik testlere özgü net bir örnek vermek gerekirse; Halstead-Reitan testlerini, özellikle de “Dokunsal Performans Testi”ni, test edilen kişinin gözlerini bağlayarak standart bir şekilde uygulamak oldukça zarar verici olabilir. Tutukluluk ve işkence sırasında gözleri bağlanmış olan mağdurlar için ve hatta bağlanmamış olanlar için de, bu teste içkin olan çaresizlik yaşantısıyla karşılaşmak oldukça travmatik olacaktır. Aslında nöropsikolojik testlerin her hangi bir biçimi, kullanılan ölçekten bağımsız olarak kendi içinde sorunlu olabilir. Aşina olunmayan bir konuda/işlemde en yüksek çabanın gösterilmesini istemek, gözlemlemek ve bir kronometre ile zaman tutmak ve genel olarak diyalog kurmak yerine faaliyet/başarı talep etmek, oldukça stres yaratabilir veya işkenceyi hatırlatabilir.

4b) Nöropsikolojik değerlendirmenin gerektiği durumlar

İşkence mağduru olduğundan kuşkulanılan kişilerindeki davranışsal hasarları incelerken nöropsikolojik değerlendirme yapılması gereken iki ana durum söz konusudur: 1) Beyin hasarı ve 2) travma sonrası stres bozukluğu ve ilintili tanılar. Bu iki durumun kısmen örtüştüğü alanlar olmasına ve ikisi sıklıkla birarada bulunmasına karşın, yalnızca beyin hasarı klinik nöropsikolojinin tipik ve geleneksel uygulama alanını oluşturur. TSSB ise görece yeni, iyi araştırılmamış ve oldukça sorunlu bir tanıdır.

1)     Beyin hasarı

·        Nedenleri: Beyin yaralanması ve buna bağlı beyin hasarı, yakalanma, tutukluluk ve işkence sırasında meydana gelebilen çeşitli türde kafa travmaları ve metabolik bozukluklara bağlı olarak gelişebilir. Bunlar arasında ateşli silah yaralanmaları, açlık ya da zararlı maddelerin zorla yutturulması sonucu zehirlenme ve beslenme bozukluğu, soluksuz bırakma ve suda boğma girişimleri sonucu hipoksi ve anoksi ve en yaygın olarak dayak sırasında kafaya gelen darbeler sayılabilir. Kafaya gelen darbeler, en fazla tutukluluk ve işkence sırasında meydana gelirler. Örneğin bir grup işkence mağdurunda, kafaya yönelik darbeler (%45), bedene yönelik darbelerden (%58) sonra ikici en sık görülen bedensel taciz biçimiydi.^[30] Bu yüzden, işkence mağdurları arasında beyin hasarı oluşma potansiyelinin yüksek olduğu düşünülmelidir. 

·        Değerlendirme: Hafif ve orta düzeyde uzun dönemli beyin hasarlarına yol açan kapalı kafa yaralanmaları, nöropsikolojik anormallik açısından muhtemelen en sık değerlendirilen nedendir. Yaralanma işaretleri arasında kafadaki izler olabilir, ancak beyin lezyonları  genellikle tanısal görüntüleme ile belirlenemez. Tedaviyi yürüten ruh sağlığı uzmanları, klinik tabloda depresyon ve travma sonrası stres daha baskın olarak yer aldığı için hafif ve orta şiddette beyin hasarını atlayabilir ya da üzerinde gerektiği gibi durmayabilirler. Bu da kafa travmasının potansiyel etkisine yeterince dikkat etmemekle sonuçlanabilir. Mağdurların yaygın görülen spesifik şikayetleri arasında, beyin hasarı ya da TSSB’na bağlı olarak gelişebilecek dikkat, yoğunlaşma ve kısa dönemli hafıza zorlukları vardır. Bu şikayetlere TSSB’den muzdarip mağdurlar arasında oldukça sık rastlandığından, aslında kafa travmasıyla ilgili olup olmadıklarını sormak akla bile gelmeyebilir.

·        Ayırıcı tanı: Tanı koyan klinik hekim, muayenenin ilk aşamasında kafa travması öyküsüne ve belirtilerin gidişatına dayanmalıdır. Beyin hasarı olan kişiler için genellikle yapıldığı gibi, üçüncü şahıslardan, özellikle de akrabalardan bilgi almak oldukça yararlı olabilir. Beyin hasarlı kişilerin, sorunun “içinde” yaşadıkları için, durumlarını dile getirmede ve hatta sık sık sınırlılıklarının farkına varmada büyük zorluklar yaşadıkları unutulmamalıdır. Organik beyin hasarıyla TSSB’nu ayırmada, ilk izlenimlerde, belirtilerin kronik olup olmadığını değerlendirmek faydalı bir başlangiç noktasıdır. Dikkat, yoğunlaşma ve hafıza sorunları zaman içinde değişkenlik gösteriyorsa ve bu değişkenlik anksiyete ve depresyon düzeyleriyle bir ilişki içindeyse, o zaman bunun TSSB’un aşamalı doğasına bağlı olması daha muhtemeldir. Öte yandan, eğer şikayetler kronikse, değişkenlik arzetmiyorsa ve hasta yerine aile üyeleri tarafından gündeme getiriliyorsa, o takdirde ilk anda bir kafa travması öyküsü bulunmasa bile beyin hasarını bir olasılık olarak hesaba katmak gerekir.

·        Nörolojik değerlendirme ve sevk: Organik beyin hasarından kuşkulanıldığında, ruh sağlığı uzmanı için ilk adım, hastayı ileri nörolojik muayene için bir hekime sevketmeyi düşünmektir. İlk bulgulara bağlı olarak hekim bir nöroloğa danışabilir ya da tanı koyucu testler isteyebilir. Kapsamlı bir tıbbi incemele, spesifik nörolojik konsültasyon ve nöropsikolojik değerlendirme düşünülmesi gereken olasılıklar arasındadır. Nöropsikolojik değerlendirme genellikle şu üç koşulda gereklidir: 1) Büyük bir nörolojik bozukluk yoksa; 2) Belirtiler ağırlıklı olarak bilişsel nitelikliyse; 3) Beyin hasarıyla TSSB arasında ayırıcı tanı konması gerekiyorsa.

·        Test seçimi: Nöropsikolojik testlerin seçiminde de yukarıda açıklanan kısıtlılıklar geçerlidir. Bu yüzden standart test grupları kullanılamaz. Vakaya özgü ve bireyin özelliklerine duyarlı bir şekilde davranmak gerekir. Test seçmede gösterilmesi gereken esneklik, klinik hekimin çok tecrübeli, bilgili ve dikkatli olmasını şart koşar. Daha önce belirtildiği gibi, kullanılacak testler çoğunlukla sözel olmayanlarla sınırlı olacak ve genel nüfus temelli normların test edilen kişiye uygulanamadığı durumlarda, standart testlerin psikometrik niteliklerinde zorlanmalar olacaktır. Sözel ölçeklerin yokluğu çok ciddi bir sınırlılığa işaret eder. Bilişsel işlevselliğin bir çok alanı dil aracılığıyla çalışır ve hasarların doğasına dair sonuçlara ulaşmak için çeşitli sözel ve sözel olmayan ölçeklerin sistematik bir şekilde karşılaştırılması gerekir.

Konuyu daha da karmaşıklaştıran bir olgu da görece yakın kültürler arasında sözel olmayan testlerin sonuçları açısından anlamlı gruplar-arası farklılıkların bulunmuş olmasıdır. Örneğin Jacobs ve diğerleri^[31] genel nüfus temelli ve tesadüfi örnekleme yoluyla seçilmiş 118 İngilizce ve 118 İspanyolca konuşan yaşlıyı, kısa bir nöropsikolojik test modülündeki performansları açısından karşılaştırmıştır. Örneklemler tesadüfi olarak seçilmiş ve demografik değişkenlere göre eşleştirilmiştir. Ancak iki grubun sözel testlerdeki puanları benzer olmasına rağmen, İspanyolca konuşan grup hemen hemen bütün sözel olmayan ölçeklerde anlamlı derecede düşük puanlar almıştır. Bu sonuçlar, normları İngilizce konuşan insanlar için oluşturulmuş testlerin, diğer dilleri konuşan insanlara uygularken, hem sözel hem de sözel olmayan ölçekler için oldukça dikkatli davranılması gerektiğini göstermektedir.

İşkence mağduru olduğundan kuşkulanılan kişilerin nöropsikolojik değerlendirmesini yaparken kullanılacak testlerin seçimi, durumun gereklerine ve olasılıklara göre karar verecek olan klinik hekime bırakılmalıdır. Nöropsikolojik testler, beyin-davraniş ilişkileri üzerine geniş bir eğitim ve bilgi birikimi olmadan düzgün bir şekilde kullanılamazlar. Nöropsikolojik testler ve uygulama biçimlerine dair kapsamlı bilgi standart kaynaklarda bulunabilir.^[32]

1.      Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB)

·        TSSB ve beyin hasarı: Yukarıda aktarılan mülahazalar, işkence mağduru olduğundan kuşkulanılan kişilerde beyin hasarının nöropsikolojik değerlendirmesinde ciddi dikkat gösterilmesi gerektiğini açığa çıkarmış olmalıdır. Bu durum, nöropsikolojik değerlendirme aracılığıyla TSSB’nin belgelenmesi amaçlanıyorsa daha da önem kazanır. Genel nüfus temelli normların mevcut olduğu toplumlardan gelen, TSSB olan kişilerin değerlendirmesinde bile hesaba katılması gereken bir takım zorluklar vardır. TSSB, psikiyatrik bir bozukluktur ve geleneksel olarak nöropsikolojik değerlendirme TSSB üzerinde odaklanmamıştır. Daha da önemlisi, TSSB, tıbbi tekniklerle doğrulanabilecek, ayırdedilebilir bir beyin lezyonunun analizine dayanan klasik paradigmaya uymamaktadır. Genel olarak psikiyatrik bozukluklardaki biyolojik mekanizmaların giderek daha çok anlaşılması ve vurgulanmasıyla, nöropsikolojik paradigmalar geçmişte olduğundan daha fazla çekicilik kazanmıştır. Ancak, Knight’ın belirttiği gibi, “şimdiye kadar nöropsikolojik açıdan TSSB üzerine çok az şey yazılmıştır.” ^[33]

Travma sonrası streste kullanılan nöropsikolojik ölçeklerin incelenmesinde kullanılan örneklemler arasında büyük farklılıklar vardır. Bu durum, bu çalışmalarda bildirilen bilişsel problem farklılıklarını açıklayabilir. Knight’ın belirttiği gibi, “klinik gözlemler, TSSB belirtilerinin en çok dikkat, hafıza ve icra edici işlevler gibi nörokognitif alanlarla örtüştüğü yönündedir.” Bu gözlem, işkence mağdurlarından sıkça duyulan şikayetlerle uyum içindedir. Mağdurlar, yoğunlaşma zorluklarından, bilgiyi akılda tutamamak ve planlı, amaç-yönelimli faaliyetlerde bulunamamaktan şikayet etmektedirler.

·        TSSB’nun diğer bozukluklardan ayırdedilmesi: Hasarın spesifikliğini belirlemek daha zor olsa bile, nöropsikolojik değerlendirme yöntemleriyle TSSB’unda nörokognitif bir hasarın var olup olmadığını tesbit etmek mümkün gözükmektedir. Bazı çalışmalar, TSSB vakalarında normal kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında bu tür hasarların var olduğunu göstermiş, ancak bu vakaları diğer psikiyatrik kontrol gruplarından ayırdedememiştir.^[34],[35] Diğer bir deyişle nörokognitif hasarları, TSSB vakalarında test sonuçları üzerinden tesbit etmek mümkünken, bu hasarların varlığı TSSB tanısı koymak için yeterli değildir. Diğer bir çok değerlendirme yönteminde olduğu gibi, test sonuçlarının yorumu, görüşme verileriyle ilgili daha geniş bir bağlamla ve muhtemelen kişilik testleriyle bütünleştirilmelidir. Bu anlamda spesifik nöropsikolojik değerlendirme yöntemleri, belli nöropsikiyatrik hasarlarla birlikte giden diğer psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi TSSB’nin belgelenmesinde de bir katkı sunabilir.

4c) Sonuç

Önemli kısıtlılıklara rağmen nöropsikolojik değerlendirme, beyin hasarından kuşkulanılan durumların incelenmesinde ve beyin hasarını TSSB’dan ayırt etmede yararlı olabilir. Nöropsikolojik değerlendirme aynı zamanda, TSSB ve ilişkili diğer bozukluklarda görülen hafıza zorlukları gibi spesifik belirtilerin saptanmasında da kullanılabilir.

5.      Çocuklar ve İşkence

5a) Giriş

İşkence bir çocuğu doğrudan ya da dolaylı olarak etkileyebilir. Bu etki, çocuğun işkence görmesine ya da tutuklanmasına, ana babasının veya yakın akrabalarının işkence görmesine, işkenceye ve şiddete tanık olmasına bağlı olabilir. Çocuğun çevresindeki insanlardan biri işkence gördüğünde, işkence dolaylı yoldan bile olsa kaçınılmaz olarak çocuğu etkileyecektir, çünkü işkence, mağdurların tüm ailesini ve mensubu bulundukları toplulukları etkilemektedir. İşkencenin çocuklar üzerindeki etkilerini bütünlüklü bir şekilde tartışmak ve işkence gören çocukların nasıl değerlendirilmesi gerektiğine dair bir rehber ortaya koymak bu el kılavuzunun çapını aşmaktadır. Yine de bir çok önemli noktayı özetlemek mümkündür.

Öncelikle, işkence gördüğünden ya da işkenceye tanık olduğundan kuşkulanılan bir çocuğu değerlendirirken, klinik hekimin, çocuğun ilgili kişilerden destek alıp almadığından ve değerlendirme sırasında kendisini güvende hissedip etmediğinden emin olması gerekir. Bu, değerlendirme sırasında bir ebeveynin ya da çocuğun bakımından sorumlu güvenilir birinin mevcudiyetini gerektirebilir. İkinci olarak, klinik hekimin çocukların travmayla ilgili duygu ve düşüncelerini sözden çok davranışlarla ifade ettiklerini unutmaması gerekir.^[36]  Çocuğun duygu ve düşüncelerini ne derece dile getirebildiği yaşına, gelişimsel düzeyine ve de aile dinamikleri, kişilik özellikleri, kültürel normlar gibi diğer faktörlere bağlıdır. 

Eğer çocuk fiziksel ya da cinsel olarak bir saldırıya uğramışsa, mümkün olduğu koşullarda çocuk istismarı konusunda uzman biri tarafından görülmesi önem kazanır. Çocuk tarafından muhtemelen travmatik olarak yaşantılanacak olan cinsel organ muayenesi, bulguları yorumlamada tecrübeli bir klinisyen tarafından yapılmalıdır. Bazı durumlarda muayeneyi videoya çekmek, çocuğu yeniden muayene edilmek zorunda bırakmadan başka uzmanların da bulgular hakkında görüş belirtmesi açısından uygundur. Genel anestezi verilmeden tam bir cinsel organ ve anüs muayenesi yapmak uygun olmayabilir. Ayrıca klinisyenin, muayenenin çocuğa tacizi hatırlatabileceğinin ve çocuğun kendiliğinden bir şekilde çığlık atabileceğinin ve muayene sırasında psikolojik olarak dağılabileceğinin farkında olması gerekir. 

5b) Gelişimin Değerlendirilmesi

Bir çocuğun işkenceye tepkisi yaşına, hangi gelişimsel aşamada olduğuna ve bilişsel yeteneklerine bağlıdır. Çocuğun yaşı küçüldükçe, travmatik olayı nasıl yaşadığı ve ne anladığı, çocuğun bakımından sorumlu kişilerin olaydan hemen sonraki tepkilerinden ve tutumlarından daha çok etkilenir.^[37]  İşkence görmüş ya da işkenceye tanık olmuş üç yaşından küçük çocuklar için çocuğa bakan kişinin oynadığı koruyucu ve güven verici rol çok önemlidir.^[38] Çok küçük çocukların travmatik yaşantılara tepkileri arasında tipik olanı, huzursuzluk, uyku bozukluğu, sinirlilik, abartılı irkilme tepkisi ve kaçınma gibi belirtilerle ortaya çıkan artmış uyanıklık durumudur. Üç yaşından büyük çocuklar çoğunlukla içe kapanmaya ve travmatik olaylar üzerine doğrudan konuşmamaya eğilimlidirler. Sözel ifade yeteneği gelişim boyunca artar. Somut işlem döneminde (8-9 yaş), çocuklar olayları güvenilir bir şekilde kronolojik olarak sıralamaya başlayabildiklerinde bu yetenekte ciddi bir artış görülür.

Bu dönemde somut işlemler ve zamansal/mekansal kapasiteler gelişir.^[39] Bu yeni yetenekler hala kırılgandır ve soyut işlem döneminin başlangıcına (12 yaş) kadar çocuklar, sürekliliği olan bir tarzda tutarlı bir anlatı kurmayı beceremezler. Ergenlik fırtınalı bir gelişim dönemidir. İşkencenin etkileri çok farkli olabilir. İşkence yaşantıları ergenlerde anti-sosyal davranışlarla sonuçlanan derin kişilik değişimlerine yol açabilir.^[40] Öte yandan işkencenin ergenler üzerindeki etkileri daha küçük çocuklarda görülenlere de benzeyebilir.

5c) Klinik Değerlendirmeler

TSSB belirtileri çocuklarda görülebilir. Bu belirtiler erişkinlerde gözlemlenenlere benzeyebilir,^{[41],[42],[43],[44]}  ancak klinik hekimin sözel ifadeler yerine çocuğun davranışlarına daha çok ağırlık vermesi gerekir. Örneğin çocuk yeniden yaşantılama belirtilerini, travmatik olayın özelliklerini temsil eden tekdüze oyunları tekrar tekrar oynayarak, oyun sırasında ya da oyun dışında olayı görsel bir şekilde hatırlayarak, travmatik olayla iligili sürekli soru sorarak ve konuşarak ve kabuslar görerek sergileyebilir. Çocuk, altını ıslatma, bağırsak hareketlerinin kontrolunu yitirme, içe kapanma, duygulanım kısıtlılığı, kendine ve başkalarına yönelik tavırlarında değişiklikler ve geleceksizlik hissi gibi belirtiler de geliştirebilir. Aşırı artmış uyanıklık durumu yaşayabilir ve tabloya gece terörü,^[45] yatağa yatma zorlukları, uyku bozuklukları, abartılı irkilme tepkisi, sinirlilik ve ciddi düzeyde dikkat ve yoğunlaşma zorlukları eklenebilir. Travmatik olaydan önce var olmayan korkular ve saldırgan davranışlar, akranlara, yetişkinlere, hayvanlara yönelik saldırganlık, karanlıktan, tuvalete yanlız gitmekten korkma ve fobiler şeklinde tezahür edebilir. Çocuk, yaşına uygun olmayan cinsel davranışlarda bulunabilir ve somatik tepkiler  verebilir. Abartılı bir yabancı korkusu, ayrılık anksiyetesi, panik, aşırı heyecan, hiddet nöbetleri ve kontrolsuz ağlama gibi anksiyete belirtileri de görülebilir. Ayrıca yeme problemleri de gelişebilir.

5d) Ailenin Rolü

Çocuklardaki ısrarlı belirtiler açısından aile, önemli ve dinamik bir rol oynar. Aile ahengini korumak için işlev bozukluğuna tekabül eden davranışlar ve aile içindeki rol dağılımında değişiklikler ortaya çıkabilir. Belirli aile üyelerine ve de sıklıkla çocuklara hasta rolü verilip, daha da ciddi rahatsızlıklar geliştirmelerine neden olunabilir. Başka durumlarda ise çocuk aşırı korunuyor ve travmayla ilgili önemli bilgiler ondan saklanıyor olabilir. Ya da çocuk ebeveyn yerine konup, ana babasına bakması beklenebilir.