İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlık Dışı, Aşağılayıcı Muamele veya Cezaların Etkili Biçimde Soruşturulması ve Belgelendirilmesi için El Kılavuzu

(İstanbul Protokolü)

 

VI. İŞKENCENİN TIBBİ DELİLLERİ

A. Giriş           

B. Görüşme Şekli

C. Tıbbi Öykü            

1. Akut Belirtiler

2. Kronik Belirtiler

3. Görüşmenin Özeti

D. Fizik Muayene

1. Cilt

2. Yüz             

2a) Gözler       

2b) Kulaklar     

2c) Burun  

2d) Çene, Orofarinks (ağız-boğaz) ve Boyun

2e) Ağız Boşluğu ve Dişler

3. Göğüs ve Karın  

4. Kas-İskelet Sistemi

5. Ürogenital Sistem

6. Merkezi/Periferal Sinir Sistemi       

E. Özel İşkence Yöntemleri Sonrası Muayene ve Değerlendirme 

1. Kaba Dayak ve Künt Travmanın Diğer Formları      

1a) Cilt Hasarı

1b) Kırıklar

1c) Kafa Travması

1d) Göğüs ve Karın Travması 

2. Ayağa Darbe Uygulaması (Falanga, Falaka, Bastinado)

3. Askı

4. Diğer Pozisyonal İşkenceler

5. Elektrik Şoku İşkencesi

6. Diş İşkencesi

7. Boğma

8. Tecavüz ve Cinsel İşkence

8a) Semptomların Gözden Geçirilmesi 

8b) Cinsel Tecavüzün Akabinde Muayene

8c) Tecavüzün Üstünden Birkaç Gün Geçtikten Sonra Yapılacak Muayene

8d) Hastanın Takibi

8e) Kadınların Genital Muayenesi

8f) Erkeklerin Genital Muayenesi

8g) Anal Bölgenin Muayenesi

F. Özel Tanı Koyucu Testler

 

 

VI-İŞKENCENİN TIBBİ DELİLLERİ

A-Giriş

İşkencenin belgelendirilmesinin zorunlu unsurlarından biri de görgü tanığı  ve işkence mağdurunun tanıklığıdır. İşkencenin fizik bulgularının var olduğu durumda bu,   bir kişiye işkence yapıldığını doğrulayan önemli bir kanıttır. Ama böylesi şiddet eylemleri çoğunlukla kalıcı nedbe ya da  iz bırakmadığı için fiziki delillerin yokluğu,  işkencenin yapılmadığı şeklinde yorumlanmamalıdır.

Hastaların adli  amaçlı tıbbi değerlendirmeleri  objektif ve tarafsız olarak yürütülmelidir.

Değerlendirmeler, hekimin klinik uzmanlığını ve mesleki deneyimini temel almalıdır. İyi ve doğru hizmetin etik zorunlulukları, mesleki güvenilirliği sağlamak ve sürdürmek için doğruluk ve tarafsızlıktan ödün vermemeyi gerektirir. Gözaltına alınan kişi ve tutukluların değerlendirmesini  yapan hekimler mümkünse, işkence ve diğer fiziksel ve psikolojik tacizin belgelendirilmesi konusunda özel eğitim görmüş kişiler olmalıdır.   Bu hekimler, hastanın tutuklu bulundugu bölgedeki hapishane koşulları ve uygulanan işkence yöntemleri ile işkencenin sonradan meydana çıkan etkileri konusunda bilgili olmalıdır. Tıbbi rapor gerçeklere dayanmalı ve çok dikkatli ifade edilmelidir. Özel terimler kullanmaktan kaçınılmalıdır. Sıradan insanların anlayabilmesi için tıbbi terimlerin hepsi açıkça tarif edilmelidir.

Hekim, adli tıp değerlendirmesini talep eden resmi  görevlinin tüm maddi gerçekleri aktardığını varsaymamalıdır. Hekim sorumluluğu; tıbbi değerlendirmeyi talep eden makamın olguya ilişkin bildirimi ile ilgisiz ya da tam tersi bile olsa; ilgili olduğunu düşündüğü tüm maddi gerçeklerin açığa çıkarılmasını ve rapora yazılmasını gerektirir. İşkence veya  kötü muamelenin diğer biçimleri ile uyumlu bulgular, hiçbir şekilde adli tıp raporundan çıkarılmamalıdır.

 

B. Görüşme Şekli

Bu bölümde ele alınan öneriler özellikle tutuklu olmayan kişilerle yapılan görüşmelerde uygulanabilir.  Görüşme ve muayene yeri, mümkün olduğu kadar güvenli ve rahat olmalıdır. Ayrıntılı bir görüşme ve muayene yapabilmek için yeterli zaman ayrılmalıdır. İşkencenin fiziksel veya  psikolojik değerlendirmesini  yapabilmek için 2 ilâ 4 saat arası bir süre yeterli olmayabilir. Daha da önemlisi, değerlendirmenin yapıldığı herhangi bir zamanda  görüşme dinamikleri,  kişinin içtenliğinden ötürü yüzüne yansıyan güçsüzlük duyguları, gelecekte soruşturmaya uğrama korkusu,  olanlardan utanma,   hayatta kalmaktan ötürü suçluluk duyma gibi duruma özgü değişkenler, işkence deneyimi ortamını  taklit edebilir. Bu hastanın anksiyetesini ve onun gerekli/ilgili  bilgiyi açıklama direncini artırabilir. Değerlendirmeyi tamamlamak için ikinci ve mümkünse üçüncü görüşmeler programa alınmalıdır.

Güven : İstismar hakkında doğru ve ayrıntılı bilgi elde edebilmek için güven gereklidir. İşkence ve istismarın diğer biçimlerine maruz kalmış kişinin güvenini kazanabilmek için  etkin  dinleme,  titiz iletişim,    saygı,  gerçek empati ve dürüstlük gerekir,   Hekimler çok önemli ,  bununla beraber belki de çok acı ve utanç verici gerçeklerin ortaya çıkabileceği bir güven ortamı yaratma kapasitesinde olmalıdırlar.  Burada önemli olan, belki de  kişinin anlattığı bu gerçeklerin görüşme anında ilk kez açıklandığı,  dolaylı olarak anlatılan sırlar olabileceğinin farkında olmaktır. Rahat bir ortam oluşturmanın,  görüşme için yeterli süre sağlamanın,   ikramda bulunmanın,   ve tuvalete gitme olanağı sağlamanın yanısıra ,   hekim hastasına yapılacak değerlendirmeden neler bekleyebileceğini anlatmalı, ses tonunda, sorulardaki kelime seçiminde ve soruların sıralandırılmasında özenli olmalı (hassas sorular ancak belli bir samimiyet geliştikten sonra sorulmalı) ve hasta istediği an görüşme molası verilebileceği ya da istemediği hiçbir soruyu   cevaplamak zorunda olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir

Gizlilik: (ayrıca bölüm III. C.3'e bakınız) Hekimlerin (ve  çevirmenlerin) hasta hakkında öğrenilen bilginin gizliliğini koruma ve edinilen bilgiyi sadece hastanın onayıyla açıklama yükümlülüğü vardır. Her şahıs tek başına ve mahremiyetine saygı gösterilerek muayene edilmelidir.  Hasta, muayenede elde edilen bilgilerin açıklanması zorunluluğu ve konuyla ilgili devlet ya da adli mercilerin getirdiği gizlilik sınırlamaları hakkında bilgilendirilmelidir. Görüşmenin amacı kişiye net olarak anlatılmalıdır.

Hekim bilgilendirilmiş onam alınırken, tıbbi muayenenin olası yararlarının ve çapraşık sonuçlarının uygun biçimde açıklanıp anlaşılmasını sağlamalıdır. Hekim bilgilendirilmiş onamın, başka kişilerin; özellikle kolluk güçleri ve adli  mercilerin baskısı olmadan gönüllü olarak verilmesini sağlamalıdır. Kişinin muayeneyi reddetme hakkı vardır. Bu gibi durumlarda hekim kişinin muayeneyi red nedenlerini  belgelemelidir. Daha da önemlisi eğer kişi bir tutuklu ise, rapor tutuklunun avukatı ve diğer bir sağlık görevlisi tarafından imzalanmalıdır.

Hastalar muayene çerçevesinde verilen bilgilerin güvenliğinin sağlanamayarak, baskıcı hükümetler tarafından elde edilebileceğinden korkabilirler.  İşkence uygulamasına hekimlerin ya da sağlık görevlilerinin katılmış olduğu  durumlarda korku ve güvensizlik duyguları daha da güçlü olabilir. Birçok durumda değerlendirmeyi yapan hekim,  görüşmenin yapıldığı bölgeye ve ülkedeki en büyük etnik ve kültürel kökene ait iken,    hasta azınlık grup ve kültürünün mensubu olacaktır.  Bu eşitsiz durum algılanan ( ve gerçek) kuvvet dengesizliğini belirginleştirebilir, korku,  güvensizlik ve zorla itaat etme olasılığını arttırabilir.

Halihazırda hapiste yatan bir kişinin, araştırmacıdan elde edebileceği  en önemli şey empati ve insani ilişki olabilir.  Araştırma, görüşülen kişiye özel bir katkı sağlamasa da,  birçok vakada olduğu gibi işkence olgusuna son verdirtebilir. Araştırmacı uygun empati gösterdiğinde, verilen bilgilerin bir amaca hizmet edebileceği duygusu artacaktır. Aşikâr bir gerçek olmasına karşın, kimi zaman araştırmacılar cezaevi ziyaretleri sırasında bilgi almakla o denli ilgilenmektedirler ki, görüşülen kişi ile empati kurmakta başarı sağlayamamaktadırlar.

C. Tıbbi Öykü

Daha önceki tıbbi,  cerrahi ve psikiyatrik sorunları da içerecek biçimde tam bir tıbbi öykü alın.  Gözaltına alınmadan önceki herhangi bir yaralanma öyküsü ve olası geç bulgularını belgelediğinizden emin olun. Hastayı yönlendirici soru sormaktan kaçının. Görüşmeyi, gözaltı süresince yaşanan olayları kronolojik sırayla, açık uçlu aktarılacak biçimde yapılandırın.  

Kişinin işkence iddiaları ile bölgesel işkence pratikleri arasındaki ilişkiyi kurabilmek için, öyküdeki özel bilgiler yararlı olabilir. Yararlı bilgilere örnek olarak; işkence aletlerinin, vücut pozisyonları  ve vücudu kısıtlama yöntemlerinin tanımı, oluşan akut ve kronik yaralar ile hareketlerin nasıl kısıtlandığının tarifi ve işkence failleri ile gözaltı yer(ler)i hakkında bilgiler verilebilir. İşkenceye maruz kalan kişilerden, işkence deneyimine ilişkin açık uçlu görüşme yöntemleriyle tam ve doğru bilgi elde edilebilmesi için hastanın, deneyimini kendi kelimelerini kullanarak ve serbest çağrışımda aktarması gerekir.  İşkence mağduru, işkence deneyimini ve belirtilerini kelimelerle açıklarken güçlük yaşayabilir. Bazı durumlarda travma olayı ve belirtilerle ilgili soru formlarını ve kontrol listelerini kullanmak faydalı olabilir.  Eger görüşmeci travma ve semptomları ile ilgili soru formu ve kontrol listeleri kullanmanın faydalı olabileceğini düşünürse, kullanabileceği birçok soru formu olmakla birlikte, hiçbiri işkence mağdurları için özel olarak hazırlanmış değildir.

İşkence mağdurunda işkence sonrasında ortaya çıkan belirti ve hareket kısıtlılıklarının anlatımı: İşkence mağdurunun tüm yakınmaları, fiziksel bulgular ile bağlantılı olsun ya da olmasın  çok önemlidir ve mutlaka kaydedilmelidir.

Belli işkence biçimleri ile ilişkili akut ve kronik belirtiler ile kısıtlılıklar ve bunu takip eden iyileşme süreci belgelenmelidir.

1.      Akut Belirtiler

Kişiye, uygulandığı iddia edilen özel işkence yöntemleri sonrasında  meydana gelmiş olması olası tüm zararlar sorulmalıdır.  Örneğin kanama,  çürük,    şişme,   açık yaralar,   laserasyon (doku bütünlüğündeki bozulmalar), kırık,  çıkık,   eklem kitlenmesi,   hemoptizi,    pnomotoraks,   kulak zarı perforasyonu,   genitoüriner sistem yaralanmaları,   yanıklar (yanığın derecesine göre renk, bül, nekroz )  elektrik yaralanmaları (lezyonların boyut ve sayısı,  renkleri ve yüzey özellikleri) kimyasal yaralanmalar (renk,  nekroz belirtileri), ağrı, hissizlik, kabızlık, kusma  vb. Her belirtinin şiddeti,  sıklığı ve süresi not edilmelidir.  Daha sonra gelişen tüm cilt lezyonları tanımlanmalı, nedbe dokusu oluşup oluşmadığı kaydedilmelidir. Akut belirtiler için mağdurun serbest bırakıldığı zamandaki sağlık durumu  nasıldı? Yürüyebiliyor muydu yoksa yatmak zorunda mıydı? Yatmak zorundaysa ne kadar süre yattı? Yaralar ne kadar sürede iyileşti? Yaraları iltihaplandı mı? Ne tür tedavi gördü? Tedavi eden doktor muydu, geleneksel yöntemlerle mi tedavi oldu? vb. soruları yöneltilmelidir.

Gözaltına alınan kişinin bu tür  olayları gözlem yeteneği,  işkencenin kendisi ya da sonradan ortaya çıkan etkileri yüzünden bozulmuş olabilir ve bu da belgelenmelidir.

2. Kronik Belirtiler

Kişinin işkence ve kötü muamele yüzünden  oluştuğuna inandığı rahatsızlıkları hakkında bilgileri toplayın.  Her belirtinin   ve belirtilerle ilişkili her kısıtlılık veya tıbbi ve /veya psikolojik tedaviye gerek duyulan durumun şiddeti,  sıklığı ve süresini not edin. Akut lezyonların etkileri aylar ve yıllar sonra saptanamasa da elektrik ya da termal yanık nedbeleri,   iskelet deformiteleri /kırıkların yanlış kaynamaları,   diş yaralanmaları,   saçların kaybı,   ve fibromiyozit gibi bazı bulgular kalıcı olabilir. Başağrısı, sırt ağrısı, gastrointestinal semptomlar, cinsel işlev bozukluğu, kas ağrısı gibi sık görülen somatik şikayetler olabileceği gibi,  depresif duygu durum bozukluğu,  anksiyete, uykusuzluk,  kabus görme, olayları tekrar yaşama ve hatırlama güçlüğü gibi psikolojik belirtiler daha sık görülür  (Bakınız IV. Bölüm B.2)

3. Görüşmenin özeti

İşkence mağdurundaki yaralanmalar diğer travma biçimlerinden farklı olabilir.  Akut lezyonlar her ne kadar  iddia edilen yaralanmalar için karakteristik olsa da, lezyonların çoğu yaklaşık 6 hafta içinde ya hiç nedbe bırakmadan ya da karakteristik olmayan nedbeler bırakarak iyileşirler. Bu durumla genellikle işkence failleri, işkence izlerini  önleyen ya da azaltan teknikler kullandığında karşılaşılır. Bu koşullarda fizik muayene sonuçları  "normal sınırlar içinde" bulunabilir ancak bu durumda hiçbir işkence iddiasını red edilemez. Hastanın akut lezyonlar ve bunu izleyen dönemdeki iyileşme süreciyle ilgili ayrıntılı gözlemleri özel işkence ve kötü muamele iddialarını doğrulayan önemli bir kanıt kaynağıdır.

D. Fizik Muayene

Öykünün ve hastanın bilgilendirilmiş onamının alınmasından sonra, bu konuda ehil bir hekim tarafından kapsamlı bir fizik muayene yapılmalıdır. Hasta, mümkün olduğu durumlarda hekimin ve  kullanılıyorsa çevirmenin cinsiyetini seçebilmelidir. Eğer hasta ve hekim aynı cinsiyetten değilse, hasta karşı çıkmadığı sürece hastayla aynı cinsiyetten bir hastabakıcı kullanılabilir. Hasta muayene sürecinin denetiminin kendisinde olduğunu,  istediği zaman    muayeneyi sınırlama ya da  durdurma hakkının olduğunu anlamalıdır. (Bakınız V. Bölüm K)

Bu bölümde ileri inceleme ve uzman konsultasyonu istemekle ilgili bir çok başvuru kaynağı vardır. Hasta hapiste olmadığı sürece mağdurun belirlenen gereksinimlerinin izlenebilmesi için hekimin fizik ve psikolojik tedavi   kurumlarına ulaşabilmesi önemlidir. Bazı tanı koyucu testlerin yapılması mümkün olmadığında, bu eksiklik raporun değerini azaltmamalıdır. (Olası tanı koyucu tetkikler ile ilgili ayrıntılı bilgi için Bkz. Ek II)

İşkence iddiasının yeni olduğu ve mağdurun üzerindeki giysilerin işkence sırasında üzerinde olan giysiler olması durumunda, bu giysiler kişinin  üzerinden alınarak incelemeler için yıkanmadan korunmalı ve kişiye yeni temiz giysiler sağlanmalıdır.

Muayene odası mümkünse muayene için yeterli ışıklandırma ve tıbbi malzeme ile donatılmalı,   varsa eksiklikler raporda belirtilmelidir.

Muayene eden hekim, öyküyle uyumlu olsun olmasın tüm bulguları, yaralanmanın bölge ve özelliklerini vücut şekilleri üzerinde işaretleyerek, kaydetmelidir.  (Bakınız Ek III) Elektrik şoku veya künt travma gibi bazı işkence türlerinde başlangıçta   gözlenebilir bulgular olmayabilir ve  bu bulgular daha sonraki  kontrol muayenelerinde belirginleşerek saptanabilir.  Gözaltındakilerin işkenceye bağlı lezyonlarını fotoğraflamak nadiren mümkün olsa da, fotoğraf çekimi muayenenin rutin bir parçası olmalıdır.  Eğer bir fotoğraf makinesi sağlanabilirse, kalitesi kötü de olsa fotoğrafın olması, hiç fotoğraf olmamasından daha iyidir. Daha sonra mümkün olan en kısa sürede, profesyonel bir fotoğrafçı fotoğraf çekmelidir.  (Bakınız Bölüm IV. D-5)

1.      Cilt

Muayene,  aşağıdaki belirtileri araştırmak için, tüm vücut yüzeyini kapsamalıdır

1)     A,  B,  ve C vitamini eksikliğini de kapsayan yaygın cilt hastalıkları, 

2)     İşkence öncesine ait lezyonlar

3)     İşkenceye bağlı  sıyrık,  ezik,  kesik, delici alet yaraları,   sigara ya da ısıtılmış aletlere bağlı yanıklar,   elektrik yaralanmaları,   saç kaybı  ve tırnak  sökülmesi gibi lezyonlar

İşkence lezyonlarının lokalizasyon,   simetri,   şekil,    boyut,  renk ve yüzey özellikleri (örn. pullanma,  kabuklanma,  ülserasyon) ile lezyonun etrafındaki cilde göre düzeyleri ve sınırları tanımlanmalıdır.  Mümkün olan en kısa sürede fotoğraf çekimi zorunludur. Muayeneyi gerçekleştiren hekim lezyonların nedeni, başkası tarafından veya  kendisi tarafından yapılıp yapılmadığı[1]-[2] kaza sonucu ya da   bir hastalıktan meydana gelip gelmediği konusunda görüş bildirmelidir.

2. Yüz

Yüz; kırık belirtileri, krepitasyon, şişme veya ağrı bulgularını saptayabilmek için elle yoklanmalı, tüm kranial sinirlerin motor ve duysal komponentleri tat ve koku duyusunu da içerecek şekilde muayene edilmelidir.  Yüz kırıklarının tanısını koymak ve özelliklerini, düzey farklılıklarını belirlemek, ilişkili yumuşak doku hasarlarını ve komplikasyonları saptamak için bilgisayarlı tomografi (BT) rutin radyografiden daha iyi bir yöntemdir. Kafa içi ve boyun omuru yaralanmaları sık sık yüz travmalarıyla birlikte görülür.

2a) Gözler

Konjunktival kanama, lens dislokasyonu, subhiyeloid, retrobulber ve retinal kanama ile görsel alan kaybı da dahil birçok göz yaralanması olabilir. Tedavisiz kalma ya da yetersiz tedavinin çok ciddi sonuçları gözönüne alınarak, göz yaralanması veya hastalık şüphesi olduğunda, en kısa sürede  oftalmoloji konsultasyonu sağlanmalıdır.

Orbita kırıkları ile bulber ve retrobulber yapıların yumuşak doku hasarlarını saptamak için en iyi yöntem bilgisayarlı tomografidir. Yumuşak doku hasarı için nükleer manyetik görüntüleme (MR) yardımcı bir yöntem olabilir. Göz küresi yaralanmalarının değerlendirilmesi için alternatif bir yöntem de yüksek çözünürlüklü ultrasondur.

2b) Kulaklar

Kaba dayak uygulamasının beklenen sonuçlarından biri de kulağa yönelik travmalar ile özellikle kulak zarı perforasyonudur. Kulak yolları ve zarları, otoskopla incelenmeli ve hasar tarif edilmelidir. Latin Amerikada "telefono" olarak bilinen ve avuç içiyle bir ya da iki kulağa birden sert tokat şeklinde uygulanan yaygın bir işkence yönteminde kulak kanalı içindeki basınç aniden yükselerek kulak zarı yırtılmaktadır. Kulakta 2 mm den küçük zar yırtıkları 10 gün içinde iyileşebileceğinden acilen muayene gerekmektedir. Orta veya dış kulakta sıvı gözlenebilir. Laboratuvar incelemeleri ile kulakta akıntı (otore) doğrulanırsa, kırık bölgesini saptamak için manyetik görüntüleme (MR) ya da bilgisiyarlı tomografi (BT)   incelemesi gereklidir.

Basit inceleme yöntemleriyle işitme kaybının varlığı araştırılmalıdır.  Gerek görüldüğünde, odyometrik testler yetkin bir odyoloji teknisyeni tarafından yapılmalıdır.   Temporal kemik kırıklarının radyolojik incelemesi veya kulak kemikleri arasındaki  bağlantının bozulması, en kolay bilgisayarlı tomografi daha sonra hiposikloidal tomografi ve en son olarak da lineer tomografi ile saptanabilir.

2c) Burun

Burun hiza çizgisindeki düzey farklılıkları, krepitasyon ve septum deviasyonu açısından değerlendirilmelidir. Basit nazal kırıklar için standart nazal grafiler yeterlidir. Septumun kıkırdak kısmının yer değiştirdiği  durumlar ile kompleks nazal kırıklarda BT uygulanmalıdır.   Eğer burun kanaması varsa BT ve/veya MR çekilmelidir.

2d) Çene-orofarinks (ağız-boğaz) ve boyun

Dayak sonucu mandibula kırıkları ve/veya çıkıkları oluşabilir.   Yüzün alt tarafı ve çeneye yönelik darbelerde, temporomandibuler eklem sendromu sık karşılaşılan bir sonuçtur. Boyuna yönelik darbeler sonucu oluşabilecek hyoid kemik ve  laringeal kıkırdak kırıkları için krepitasyon  bulgusu araştırılmalıdır. Orofarinks ile ilgili bulgular, elektrik yanıkları veya diğer travmalarla uyumlu bulguları da kapsayacak şekilde ayrıntılı olarak kaydedilmelidir. Diş etlerinin durumu ve diş etlerindeki kanamalar da ayrıca belirtilmelidir.

2e) Ağız boşluğu ve dişler

Diş hekimince yapılacak muayene, tutukluların periyodik sağlık muayenelerinin bir parçası olarak değerlendirilmelidir.

Sık sık ihmal edilmesine karşın bu muayene, fizik muayenenin önemli bir parçasıdır. Çürük,  diş eti iltihabı veya diş apselerinin daha da kötüleşmesi için diş tedavileri kasıtlı olarak engellenebilir.   Dikkatli bir diş öyküsü alınmalı, diş tedavilerine ilişkin kayıtlar varsa istenmelidir. Dişlerde kopma ve kırıklar, dolgu düşükleri ve protez kırıkları, travma veya elektrik işkencesi sonucu oluşabilir. Diş çürükleri ve diş eti iltihapları da kaydedilmelidir. Kötü diş yapısı, tutukluluk koşullarından ötürü olabileceği gibi tutukluluk öncesinden de mevcut olabilir. Ağız boşluğu dikkatlice incelenmelidir. Elektrik işkencesi sırasında dil, gingiva veya dudaklar ısırılmış olabilir. Lezyonlar elektrik uygulaması ile olabileceği gibi ağız içine zorla bir cisim sokarken de olabilir. Yumuşak doku,  mandibular travma ve dental travmanın boyutlarını saptayabilmek için  standart grafi ve MRI önerilir.

3. Göğüs ve Karın

Gövdenin muayenesinde cilt lezyonlarını kaydetmeye ek olarak,   kasların,  kaburgaların ve karın organlarının altındaki yaralanmaları yansıtabilecek ağrı, hassasiyet ve rahatsızlık ifade edilen bölgeler incelenmelidir. Muayene eden kişi, kas içi,  retroperitoneal ve karın içi kanamaları olduğu kadar bir iç organın kesi veya yırtığını da düşünmelidir. Bu tür yaralanmaları gösterebilmek için ulaşılabiliyorsa ultrason,  bilgisayarlı tomografi ve kemik sintigrafisi kullanılmalıdır. Standart muayene tekniği, kardiyovasküler sistem, akciğerler ve batın muayenesi rutin olarak yapılmalıdır. Daha önceden var olan solunum sistemi rahatsızlıkları gözaltında ağırlaşabilir ve yeni solunum sistemi rahatsızlıkları meydana çıkabilir.

4. Kas iskelet sistemi

İşkence mağdurlarında kas iskelet sistemi ağrı ve sızı yakınmaları çok sık görülür[3]. Bu şikayetler tekrar tekrar kaba dayağa maruz  kalma, askı veya diğer pozisyonel işkenceler[4]  ile gözaltının genel fiziki çevresel koşullarına bağlı olabilir. Ayrıca bunlar somatik şikayetler  de olabilir (Bakınız Bölüm VII B-2g). Bu şikayetler travmaya özgü olmamalarına rağmen kaydedilmelidir; genellikle bu tip şikayetler fizik tedaviye yanıt verirler.[5]

İskelet sisteminin muayenesi,  eklemlerin,  omurganın ve ekstremitenin hareketliliğinin kontrol edilmesini içermelidir. Hareketle ağrı, kontraktürler, sertlik, kompartman sendromunun bulguları,   deformiteli ya da deformitesiz kırıklar ve  çıkıkların tamamı kaydedilmelidir. Çıkık, kırık ve osteomyelit şüpheleri radyografi ile değerlendirilmelidir. Osteomyelit şüphesinin değerlendirilmesi için rutin radyografiyi takiben 3 fazlı kemik sintigrafisi yapılmalıdır. Tendon, bağ ve kas yaralanmaları en iyi  MR ile değerlendirilebilirse de artrografi de uygulanabilir. Akut dönemde MR ile hemoraji ve olası kas yırtılmaları saptanabilir. Kaslar genellikle nedbe bırakmadan iyileştiğinden   daha sonra yapılan görüntüleme çalışmalarında negatif sonuç alınır. Denerve kaslar ve kronik kompartman sendromu MR ve CT de kas fibrozisi olarak görüntülenecektir. Kemikte doku içi kanama, MR veya sintigrafi ile saptanabilir, genellikle hiç iz bırakmadan iyileşir

5) Ürogenital Sistem

Genital muayene, hastadan ek onam alınarak yapılmalı ve mümkünse muayenenin sonuna ertelenmelidir.  Eğer muayeneyi gerçekleştiren hekimin cinsiyeti hastadan farklı ise, muayenede hastaya, hastayla aynı cinsiyette bir hastabakıcı eşlik etmelidir. Daha fazla bilgi için bakınız V. Bölüm K maddesi. Cinsel saldırı mağdurlarının muayenesi için  bakınız VI. Bölüm-E8. Ürogenital travmayı saptayabilmek için ultrasonografi ve dinamik sintigrafi kullanılabilir.

6) Merkezi/Periferik Sinir Sistemi

Nörolojik muayenede kranial sinirler,  duyu organları ve periferik sinir sistemi; motor ve duysal nöropatilerin açısından  kontrol edilmeli ve travma olasılığı, vitamin eksikliği veya diğer hastalıklarla  bağlantıları araştırılmalıdır.

Mağdurun bilişsel kabiliyeti ve mental durumu da değerlendirilmelidir. Bakınız bölüm VII-C.

Askıya alındığını ifade eden hastalarda  brakiyal pleksopatiye (değişik duysal ve tendon refleksleri ile birlikte el kuvvetinde asimetri, bilek düşüklüğü,  kolda güçsüzlük ) özel önem verilmesi gereklidir. Radikülopatiler, diğer nöropatiler, kranial sinir hasarları, hiperaljezi, parestezi,   hiperestezi, posizyon ve ısı duyusunda, motor fonksiyonda yürüme ve koordinasyonda değişim gibi bulgularının tamamı işkenceyle bağlantılı travmalar sonucu meydana gelebilir.  Bulantı ve/veya kusma şikayeti olan hastalarda vestibüler muayene yapılmalı ve nistagmus varsa kaydedilmelidir.

Radyolojik inceleme MR veya BT yi içermelidir. Beyin ve/veya posterior fossa incelemeleri için MR, BT ye tercih edilir.

E.   Özel İşkence Yöntemleri Sonrası Muayene ve Değerlendirme

Bu bölümde tüm işkence yöntemlerini ayrıntılı olarak tartışmak yerine, yaygın olarak uygulanan işkence yöntemlerinin, tıbbi yönlerinin daha ayrıntılı tanımlanması amaçlanmaktadır.  Hekim mümkünse hem her lezyon için hem de lezyonların tüm özellikleri için hastanın yaptığı ilişkilendirme ile kendi saptadığı uyumluluğun derecesini belirtmelidir. Genellikle aşağıdaki deyimler  kullanılır

Uyumlu değil                                             Lezyon tarif edilen travma sonucu olmuş olamaz

Uyumlu                   Lezyon tarif edilen travma sonucu oluşmuş olabilir. Ancak bulgu spesifik değildir, muhtemel bir çok nedeni daha olabilir.

Yüksek derecede uyumlu                        Lezyon tarif edilen travma sonucu oluşmuş olabilir. Ancak

bir kaç muhtemel neden daha vardır

Tipik                                                    Genellikle bu tip travmalarda görülür ancak diğer nedenler de olabilir

Tanı koydurucu                                           Bu görünüm tanımlanan travmadan başka şekilde oluşamaz.

Sonuç olarak, işkence öyküsünün doğruluğunu belirlerken tek tek lezyonların uyumluluğu değil, tüm bulguların birlikte değerlendirilmesi  önemlidir.

Değişik işkence yöntemlerinin listesi için Bakınız V.Bölüm H maddesi

1)Kaba dayak ve künt travmanın diğer formları

1a)Cilt hasarı

Kasıtlı  yapılan lezyonlar,   kasıtsız oluşan lezyonlardan şekil, tekrarlayıcı özelliği ve yerleşim biçimi gibi özellikleriyle ayırt edilebildiği için, akut lezyonlar sık sık karakteristik özellikler gösterir. Lezyonların çoğu 6 hafta içinde ya hiç ya da travmaya özgü bir iz bırakmadan iyileştiği için, akut lezyonlar ve onların iyileşme dönemine kadar ki gelişmelerini anlatan tipik bir öykü, işkence iddiasını destekleyen tek dayanak olabilir.

Ciltte künt travmaya bağlı kalıcı değişimler nadir olarak görülür,  spesifik değildir   ve çoğunlukla tanı için anlamlı değildir.

Künt  travmanın şekillerinden biri olan, uzun  bir süre için sıkı bağ uygulamasında, tanı koydurucu özellik  kol ve bacak ,  genellikle de el ve ayak bilekleri etrafında çepeçevre dolanan lineer hat bulunmasıdır. Bu hat da muhtemelen skatrisyel alopesinin bir formu olarak bir kaç kıl veya kıl köküne rastlanır. Ayırıcı tanı da, bilinen spontan bir cilt hastalığı formunda karışabilecek bir lezyon yoktur ve  günlük hayatta   bu özellikte bir travmanın oluşmasını   hayal etmek güçdür.

Akut lezyonlar arasında bulunan  ve cildin yüzeysel olaral sıyrılıp kazınmasıyla oluşan sıyrıklar, tırmık izi gibi,   alazlanma-alev yanığı gibi veya  yaygın sıyrılmalar şeklinde oluşurlar. Bazen sıyrıklar uygulanan aletin sınırlarını yansıtır ya da uygulanan aletin yüzey şeklini gösterir. Tekrarlanan veya derin sıyrıklar cilt tipine bağlı olarak hipo ya da hiper pigmente alanlara yol açarlar. Örneğin eller çok sıkı biçimde birbirine bağlandıysa, el bileğinin iç kısmında bu tip alanlar görülebilir.

Kontuzyon ya da berelenmelar, künt travmaya bağlı kan damarlarının yırtılarak yumuşak doku içinde kanama alanı oluşturmasıdır. Kontuzyonun büyükük   ve şiddeti sadece uygulanan kuvvetin büyüklüğüne bağlı değil aynı zamanda kontuze olan dokunun yapısına ve damar yapısına bağlıdır. Kontuzyonlar daha çok kemiğin üzerini ince bir cilt tabakasının kapladığı yerlerde ya da yağlı bölgelerde oluşur.Vitamin eksikliği ve diğer beslenme bozuklukları da içeren bir çok tıbbi durum, çürünebilirlik ve purpura ile ilişkili olabilir.

Kontuzyonlar tıpkı sıyrıklar gibi bir bölgeye künt travma uygulandığını gösterir. Ancak  kontuzyon saptanamaması, tıpkı sıyrığın saptanamaması gibi vücudun o bölgesine künt travma uygulanmadığını göstermez.  Kontuzyonlar bazen uygulanan aletin sınırları gösterir.  Örneğin ray şeklinde berelenme, cop ya da değnek  gibi cisimler uygulandığında meydana gelir. Dolayısı ile kullanılan aletin şekli, berelenmenin şekli düşünülerek tahmin edilebilir.

Kontuzyonlar çözünmeye başladığında bir dizi renk değişikliği oluşur. Berelenmelerin çoğu başlangıçta koyu mavi,  mor ya da koyu kırmızıdır. Berelenmedeki hemoglobin çözülmeye başladıkça,   renk kademeli olarak  menekşe -yeşil-koyu sarı ve açık sarıya  dönüşür ve nihayet kaybolur.  Bununla beraber  kontuzyonun yaşını (oluş zamanını) kesin olarak saptamak zordur. Bazı cilt tiplerinde yıllarca süren hiperpigmentasyon oluşabilir.

Subkutan  derin dokularda oluşan kontuzyon, ekstravaze kan yüzeye ulaşana dek günlerce görülemeyebilir. Bu yüzden işkence iddiası olupta kontuzyon izi saptanamadığı durumlarda  günler sonra tekrar muayene yapılmalıdır.  Bu tür berelenmelerin  nihai pozisyon ve şekli ile  orijinal travma arasında herhangi bir ilişki kurulamaz;  bazı lezyonlar zaman içinde tekrar yapılan muayeneler sırasında yavaş yavaş ortaya çıkar.[6]

Lazerasyon, cilt ve cilt altındaki dokuların künt kuvvet basıncıyla yırtılması veya ezilmesidir. Vücudun çıkıntı oluşturan kısımlarında, cildin  künt cisim ve subdermal dokuların altında bulunan kemik yüzeyi arasında sıkışması durumunda kolaylıkla gelişir. Ancak yeterli kuvvet uygulandığında, cilt vücudun her bölgesinde yırtılabilir. Vücudun alışılmadık bölgelerinde rastlanan asimetrik nedbeler ve  yaygın  nedbe dağılımı, bu nebdelerin kasten yapıldığını  düşündürür.[7]

Kamçılama sonrası görülen skarlar, iyileşmiş laserasyonları temsil eder. Bu skarlar genellikle depigmente ve sıklıkla hipertrofik  dar hiperpigmente  bantlarla çevrilidir. Ayırıcı tanı da, bitki dermatiti düşünülebilir fakat bunda hiperpigmentasyon baskındır ve skarlarının boyu kısadır.

Kontrast olarak abdomen,  aksilla ve bacaklardaki zaman zaman işkence sekeli olduğu iddia edilen simetrik,  atrofik,  depigmente değişimler stria distansae'yi temsil eder ve normalde işkence ile ilişkisi yoktur. [8]

Yakma, ciltde genellikle kalıcı değişimler oluşturan bir  işkence çeşididir. Bazen bu değişimler tanı koydurucu değerde olurlar.

Sigara yanığı sık sık,  5-10 mm genişliğinde dairesel ya da oval makuler hiper veya hipopigmente merkez ve görece hiperpigmente periferisi belirsiz olan skarlar oluşturur. İşkenceyle bağlantılı olarak dövmelerin sigara ile yakıldığı da bildirilmiştir.  İşkence sonrası görülen karakteristik skar ve dövme kalıntıları tanıda yardımcı olacaktır. [9]

Sıcak  cisim uygulamasıyla yapılan yakma işleminde obje, kullanılan aletin şeklini yansıtan belirgin atrofik skarlar oluşturur.  Bunlar başlangıçtaki enflamasyon alanı ile ilişkili, dar, hipertrofik veya hiperpigmente marjinal   alanlar ile keskin bir biçimde demarke olmuştur. Bu durum mesela, elektrikle ısıtılmış metal çubuk ya da çakmakla oluşturulan yanıklarda görülür. Eğer çok sayıda skar oluşmuşsa ayırıcı tanı koymak imkansızdır.  Spontan oluşan enflamasyon, marjinal kenar özelliklerini gizleyecek ve sadece nadiren  belirtilen doku kaybını gösterecektir.  Yanmış lastikle yapılan yakmaların hipertrofik ya da keloid skarlarla sonuçlanabileceği bildirilmiştir.

Tırnak matriksi yakıldığında, tırnak büyümesi  bant şeklinde, ince,  deforme tırnak oluşumuna, bazen bu bantların uzunlamasına segmentler halinde kırılmasına yol açar. Ayrıca tırnak çekilmişse, proksimal tırnak kıvrımında doku büyümesi oluşabilir,  bu da ptergiyum formasyonu ile sonuçlanır. Liken planusun yol açtığı tırnak değişiklikleri, ayırıcı tanıda göreceli olarak düşünülecek tek tanıdır; fakat bu duruma genellikle yaygın deri hastalıkları eşlik eder . Diğer yandan mantar enfeksiyonları yukarıdaki değişikliklerden farklı olarak kalınlaşmış,  sarımtırak,    çatlayan, eğri tırnaklarla karakterize edilir.

Kesici alet travmaları cildin bıçak,  süngü, kasatura veya kırık cam gibi keskin aletlerle kesilmesiyle oluşur. Yaralar, kesici delici alet, kesici alet ve delici alet yaralarıdır .   Akut görünümlerini,  laserasyonların düzensiz ve yırtılmış görünümünden ayırdetmek genellikle kolaydır. Daha sonra yapılan muayenelerde saptanan skarları ayırt edilebilir.   Düzenli  ufak kesi skarlarından oluşmuş  şekiller geleneksel tedavi yöntemlerine bağlı olabilir.[10] Açık yaralara biber veya tahriş edici başka maddeler uygulanırsa skarlar hipertrofik olabilir. Çeşitli boylarda ve asimetrik biçim gösteren skarlar, değişik işkence yöntemleri açısından muhtemelen anlamlı olabilir

1b) Kırıklar

Kırıklar künt değişik vektörel düzlemlerdeki etkisine bağlı olarak kemik bütünlüğünün bozulmasına yol açar. Direk kırık çarpmanın    olduğu yerde ya da kuvvetin uygulandığı yerde olur. Bir kırığın bölgesi,   sınırları,   ve diğer özellikleri uygulanan gücün yönünü ve şeklini yansıtır. Bu yüzden bazen, kaza eseri oluşan kırıkla,  eziyet amacıyla oluşturulan kırığı radyolojik görünümleri ile ayırdetmek mümkündür.   Göreceli olarak yakın zaman da olmuş kırıkların yaş tahmini/oluş süresi tahmini tecrübeli travma radyolojisti  tarafından değerlendirilmelidir

Künt travmatik lezyonların yaşını ve türünü değerlendirirken,  lezyonların oluşumu  kişinin yaşı,  cinsiyeti,  doku özellikleri, hastanın durumu ve sağlık koşullarına ve travmanın şiddetine göre değişeceğinden  spekülatif yorumlardan kaçınılmalıdır. Örneğin sağlıklı ve  sportif gençler, yaşlı ve zayıf  bünyeli  kişilere göre berelenmeye daha dirençlidir

1c) Kafa travması

Kafa travması en yaygın işkence biçimlerinden biridir. Tekrarlayan kafa travmalarında;kafa travması  herzaman ciddi boyutlarda olmasa bile kortikal atrofi ve yayılmış aksonal hasar gelişmesi  beklenebilir.  Düşmeyle oluşan travmalarda, beyinde travmanın yönünün aksi yönde lezyonun lokalize olmasına bağlı lezyonlar gözlemlenebilir. Halbuki doğrudan travmada beyin kontüzyonları travmanın eziyet amaçlı uygulandığı  bölgenin tam altında görülür.  Saçlı derideki berelenmeleri,  şişme olmadığı sürece  haricen görebilmek zordur.  Koyu derili insanlarda da berelenmeleri farketmek zordur ancak palpasyonda hassasiyet farkedilir.

Başına indirilen darbelere maruz kalan ve  işkenceden sağ çıkan kişi, sürekli baş ağrılarından şikayetçi olabilir. Bunlar sıklıkla somatiktir veya boyun menşeilidir.  (Bakınız  IV Bölüm D 4 ) Kişi, o bölgeye dokunulduğunda, ağrısının olduğunu ifade edebilir ve saçlı derinin palpasyonuyla  yaygın ya da lokal dolgunluk veya artmış sertlik gözlemlenebilir. Saçlı deri laserasyonu olduğu durumlarda skarlar gözlenebilir.Başağrısı, genişliyen bir subdural hematomun başlangıç semptomu da olabilir.  Travmayla ilişkili olarak, akut başlangıçlı mental durum değişiklikleri gözlemlendiğinde acilen bilgisayarlı tomografi çekilmelidir. Yumuşak doku şişmeleri ve/veya kanamaları genellikle bilgisayarlı tomografi yada MR ile tespit edilebilecektir.  Psikolojik ve nöropsikolojik konsultasyonun da istenmesi uygun olacaktır.  (Bakınız VI Bölüm C 4)

İşkence yöntemlerinden şiddetli sarsma, harici iz bırakmadan serebral hasara yol açabilir.  Her ne kadar, bazen bu yöntem uygulandığında kurbanın ya da giysilerinin çekiştirildiği göğsün üst tarafında ve omuzlarında berelenme saptanabilir. En ekstrem  bulgu olarak, sarsılmış kişilerde sarsılmış bebek sendromunda tipik olarak rastlanan serebral ödem, subdural hematom,  ve retinal kanama görülür. Genel olarak kurbanlar tekrarlıyan baş ağrıları, mekansal yönelim bozukluğu   ve mental durum değişiminden şikayetçi olurlar. Sarsma işlemi  genellikle bir iki dakika ya da daha kısa sürer, fakat sarsılma günler ya da haftalar boyunca defalarca tekrar edebilir.

1d)Göğüs ve karın travması

Göğüse dayak uygulamasının sık sonuçlarından biri kot kırıklarıdır.  Kotlar yerinden çıkarsa akciğer yaralanmalarına ve muhtemelen pnomotoraksa yol açarlar. Direk künt travmalar sonunda vertebraların  pedikülleri kırılabilir.

Akut abdominal travma olgularında fizik muayenede, abdominal organ ve uriner sistem travmasının bulguları aranmalıdır.  Ancak genellikle muayenede bir şey saptanamaz. Yoğun  hematuri, böbrek kontuzyonunun en belirgin bellirtisidir. Peritonal lavaj ile  farkedilemeyen   abdominal travmalar tespit edilebilir.  Periton lavajından sonra bilgisayarlı tomografide saptanan sıvı hemorajiye  ya da lavaja bağlı olur ki, bu da bulgumuzu değersizleştirir.   Bilgisayarlı tomografide abdominal kanama hiperintens olan akut SSS kanaması dışında genellikle isointense veya su yoğunluğundandır.  Organ hasarı serbest hava,  ekstraluminal sıvı,   aktivite düşüklüğü olarak bulunur ve ödem,  kontuzyon ,   hemoraji veya laserasyonu temsil edebilir.  Peripankreatik ödem akut travmatik ve travmatik olmayan pankreatitin belirtilerinden biridir. Ultrason, özellikle dalağın subkapsuller hematomunu saptamak için yararlıdır.  Şiddetli kaba dayak uygulamalarından hemen  sonra  ezilme sendromuna bağlı renal yetmezlik görülebilir. Renal hasarın geç komplikasyonu olarak renal hipertansiyon görülebilir.

2)Ayağa darbe uygulaması (Falanga,  falaka,  basinado)

Falaka ayaklara (veya nadiren ellere ve kalçalara)  tekrar tekrar künt travma uygulamasını ifade etmek için kullanılan yaygın bir terimdir. Genellikle cop, uzun çubuk veya benzeri bir cisimle uygulanır. Falaka uygulamasının en  şiddetli komplikasyonu  kas nekrozu,    damar tıkanıklığı ve  ayağın distal kısmının ya da ayak parmaklarının gangrenine yol açabilecek kapalı kompartman sendromudur.  Ayaklarda kalıcı deformite,   karpal ,  metakarpal ve falanks kemiklerinin kırıkları nadir olarak olsa da görülebilir.  Hasarlar, genellikle yumuşak doku ile sınırlı olduğu için bilgisayarlı tomografi ve MR hasarın belgelendirilmesi için tercih edilen radyolojik yöntemlerdir. Ancak akut fazdaki fiziki incelemenin tanı koydurucu olması gerekir.

Falaka, kronik sakatlığa yol açabilir. Yürüme güç ve ağrılı olabilir. Tarsal kemikler fikse (spastik) olabilir veya hareketleri artmış olabilir.   Ayağın plantar (taban) kısmını sıkmakla veya başparmağı dorsifleksiyona getirmekle ağrı ortaya çıkabilir.   Palpasyonda  plantar aponeurosisin uzunluğu boyunca hassasiyet olabilir.  Aponeurosisin kısmen proksimal falanksların tabanındaki kısmen de derideki distal bağlantıları yırtılmış olabilir ve aponevroz normal gerginliğine geri dönemez. Netice olarak yürüme zorlaşır ve bunu kas güçsüzlüğü takip eder. Baş parmağın pasif ekstansiyonu, aponeurosun    yırtılıp yırtılmadığını açığa çıkartır. Eğer aponeoros sağlam ise palpasyonda baş parmak 20 dereceden fazla dorsifleksiyona getirildiğinde aponeurosun gerilmeye başladığı hissedilmelidir. Maksimum normal ekstansiyon 70 derecedir.  Bundan daha fazla ekstansiyon, aponerosun bağlantı noktalarında   hasar olduğunu gösterir.[11]-[12]-[13]-[14]

Öte yandan kısıtlı dorsifleksiyon ve başparmağın hiperekstansiyonunda ağrı  ve birinci metatarsalın proximal falanksının tepesinde veya tabanında ya da herikiyerde birden dorsal osteofit sonucu oluşan hallux rigidus'un belirtisidir.

Ayrıca çeşitli komplikasyon ve sendromlar oluşabilir:

1)Kapalı kompartman sendromu: Bu en şiddetli komplikasyondur. Kapalı kompartman içindeki ödem damar tıkanıklığı,   kas nekrozu ile sonuçlanır bu da fibrozis ve/veya ayağın distal kısmının ve/veya parmaklarının   kontraktür ve gangrenine yol açabilir.   Genellikle kompartman içi, basıncın ölçümü ile tanı konur.

2) Ezilmiş topuk ve anterior ayak yastıkçıkları : Falaka uygulaması sırasında doğrudan yada travmayla ilişkili  ödem sonucunda calkaneus ve proksimal falankslar altındaki elastik yastıkçıklar ezilir.  Ayrıca yağ dokusu  boyunca devam eden ve kemiği deriye bağlıyan bağ dokusu bantları yırtılır.   Yağ dokusu besleyici kan kaynaklarından mahrum kalınca atrofiye olur. Yastık etkisi kaybolunca ayaklar yürürken meydana gelen baskıyı kaldıramaz.

3)Falaka Uygulaması sonrası oluşan cilt ve cilt altı dokularıda kapsıyan rijit ve düzensiz skarlar: Normal bir ayakta dermal ve subdermal dokular, plantar aponeurosa gergin bağ dokusu bantları aracılığı ile bağlıdırlar.  Ancak bu bantlar falakaya maruz kaldıktan sonra meydana gelen ödemin bantları yırtması nedeniyle kısmen ya da tamamen tahrip olurlar

 4)Plantar aponeuros ve ayak tendonlarının yırtılması: Falaka sonrası dönemde oluşan ödem  bu yapıların bozularak yırtılmasına yol açar. Ayak kavisi için destekleyici olan işlev kaybolduğunda  yürümek zorlaşır ayak kasları özellikle quadratus plantaris longus ileri derecede zorlanır.

5)Plantar fasciistis: Bu durum, hasarın ileri komplikasyonu olarak oluşabilir. Falaka uygulamasında tüm aponeurosis boyunca iritasyon vardır bu da kronik aponerositise yol açar.  15 yıl cezaevinde kaldıktan  sonra serbest bırakılan ve ilk yakalanma döneminde falaka uygulamasına maruz kaldıklarını ifade eden mahkumlar üzerinde yapılan çalışmalarda, metars ve kalkaneusda hiperaktif kemik görüntüleri saptanmıştır.[15]

MR ,  bilgisayarlı tomografi,  ultrason  gibi radyolojik yöntemler falaka uygulaması sonrası meydana gelen travma öykülerini desteklerler.  Pozitif radyolojik bulgular, diğer hastalık ya da travmalara sekonder de olabilir.  İlk muayenede rutin radyografi önerilir.  Yumuşak doku hasarlarını saptamak için MR tercih edilir;  MR ve sintigrafi rutin radyografide veya bilgisayarlı tomografide saptanamayan kemik dokusunda berelenme gibi kemik hasarlarını saptıyabilir.[16]

3)Askı

Askı,  çok fazla ağrıya neden olan ancak çok az gözle görünür hasar bulgusu bırakan ya da hiç bırakmıyan yaygın bir işkence biçimidir.  Halen tutuklu olan kişi, askı işkencesine maruz kaldığını açıklamakta gönülsüz davranabilir. Ancak periferal nöroljik defist, brakial pleksopati için tanı koydurucudur bu da hemen askı işkencesi tanısını koydurur

Askı çeşitli biçimlerde uygulanabilir :

1)     Çapraz askı: Kolları her iki yana açıp, kolların yatay olarak bir sırık yada direğe bağlanması ile uygulanır.

2)     Kasap askısı: Kişinin bir ya da iki elinden bağlanıp asılması

3)     Ters Kasap askısı: Kişinin ayaklarından asılıp, başın aşağıda kalması

4)     Filistin askısı: Kişinin ön kolları arkada dirsekten 90 derece kırılarak birbirine bağlanır, daha sonra ön kollar bir direk ya da sırığa bağlanarak asılı halde bırakılır. Bir başka yöntemde de tutuklu, kolları arkaya getirilerek el bilekleri ya da dirseklerinden  bağlanarak asılır.

5)     Papağan tüneği: Tutuklunun dizleri fleksiyona getirilirken  poplitala bölgenin altından bir sırık geçirilir,  genellikle bu sırada eller ayak bileklerine bağlanır.

Askıda kalma süresi 15-20 dakika ya da saatlerce olabilir. Filistin askısı kısa sürede, kalıcı brakial pleksopati  oluşturur. Papağan tüneği, dizlerin cruciate ligamanlarında yırtık oluşturabilir. Kurbanlar askı sırasında sık sık kaba dayak veya diğer istismar biçimlerine maruz kalırlar. Kronik fazda, ağırlık taşıma ve kaldırma sırasında yada rotasyon sırasında ve özelikle içte omuz eklemleri etrafında ağrı ve gerginlik olağandır, yıllar sonra bile şiddetli ağrıya neden olabilir,

Akut periyotta askıyı takiben kollarda ve/veya ellerde zayıflık, ağrı ve parestezi,  hissizlik,    dokunma duyusunda duyarsızlık,    yüzeyel ağrı,  pozisyon ve tendon refleksi kaybı komplikasyonları gelişir. Şiddetli ağrı, kas zayıflığını maskeliyebilir. Kronik fazda kas  zayıflığı devam edebilir  ve kas erimesi,   hissizlik ve daha sık parestezi görülebilir. Kolları kaldırırken ya da yük taşırken ağrı,   hissizlik veya zayıflık şikayeti olabilir veya kişi bu işlemleri yapamaz.  Nörolojik hasara ek olarak,  omuz eklemlerinin ligamanlarında yırtıklar ,  skapula dislokasyonu ve omuz bölgesinde kas hasarı olabilir. Sırtın görsel inspeksiyonunda, "kanatlı skapula" (skapulanın vertebral sınırında çıkıntılı görünümü),   uzun torasik sinir hasarı veya skapula dislokasyonu ile birlikte görülebilir.

Nörolojik hasar genellikle iki kolda aynı şiddette değildir. Brakial pleksus hasarı kendisini motor,   duyu ve refleks disfonksiyonu olarak gösterir.

1)Motor muayene: Distal olarak asimetrik anlamda kas zayıflığı  daha belirgindir ve ençok

görülmesi beklenen bulgudur. Akut ağrı, kas sertliği muayenesinin değerlendirmesini güçleştirir.  Hasar yeterince şiddetli ise kronik fazda kas atrofisi görülür.

2)Duyu Muayenesi: Duysal sinir yolları üzerinde  tam duyu kaybı veya parestezi yaygındır.  Pozisyonal algı ,    iki nokta ayrımı,   iğne battığı  değerlendirmesi,   soğuk/sıcak ayrımı test edilmelidir. En az 3 hafta sonra eksiklik ve/veya refleks kaybı/azalması mevcut ise tecrübeli  nörologlar metodolojilerin kullanımı ve yorumlamasına uygun elektrofizyolojik incelemeler yapmalıdırlar.

3) Refleks muayenesi: Refleks kaybı, reflekslerde azalma veya iki ekstremite arasında farklar bulunabilir.   Filistin askısında her iki brakial pleksi, travmaya maruz kaldıysa işkence kurbanının asılış biçimine göre, örneğin üste yerleştirilen kol veya bağlama yöntemi vs. gibi nedenlerle asimetrik pleksopati gelişebilir.  Her ne kadar günümüzde literatür,  brakial pleksopatilerin genellikle unilateral olduğunu bildiriyorsada bizim deneyimimize göre bilater hasar yaygındır.

Omuz bölgesi dokuları arasında brakial pleksus, traksiyon hasarına en duyarlı yapıdır. Filistin askısı, kolların zorlamalı posterior ekstansiyonuna bağlı brakial plexus hasarı oluşturur. Klasik Filistin askısında  kollar, posterior hiperekstansiyonda iken vücud askıya alındığında sırasıyla önce alt pleksus sonra orta pleksus  ve üst pleksus lifleri (eğer pleksus üzerindeki güç yeterince şiddetli ise) hasara uğrar.  Çapraz askı uygulandıysa ve kollarda hiperekstansiyon yoksa ilk önce hiper abduksiyona bağlı olarak, orta pleksus lifleri hasara uğrar.  Brakial pleksus hasarları  aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.

1)     Alt pleksus hasarı: Duyusal eksiklik ön kol ve el kaslarında lokalizedir. Duyusal zaaf ön kol ve ellerin 4 ve 5.  parmaklarında ulnar sinir dağılım bölgesinde gözlemlenir.

2)     Orta pleksus hasarı: Önkol,  dirsek ve parmak ekstansör kasları etkilenir. Önkol pronasyonu ve elin radial fleksiyonu zayıf olabilir. Radial sinir dağılımında ön kol  ve elin bir , iki ve üçüncü parmaklarının  dorsal yüzünde  duyusal eksiklik vardır. Triceps refleksleri kaybolmuş olabilir.

3)     Üst pleksus hasarı: Özellikle omuz kasları etkilenmiştir. Omuz abduksiyonu, aksial rotasyon ve önkol pronasyon supinasyonunda duyusal eksiklik olabilir. Deltoid bölgede duyusal eksiklik bildirilmiştir ve bu kollara ve önkolun dış kısımlarına kadar uzanabilir.

4. Diğer Pozisyonal işkenceler

Pozisyonal işkencenin bir çok çeşidi vardır. Bunlar kişiyi bağlayarak veya kişiyi bükülmüş durumda tutarak,  aşırı gererek veya  doğal olmıyan biçimlerde tutarak şiddetli ağrıya  yol açan,   tendonlar,    ligamanlar ,  sinirler ve kan damarlarında hasara yol açan pozisyonlardır.  Bu yöntemler sık sık ağır kronik sakatlıklara yol açmalarına rağmen, nadiren haricen görülebilecek iz ya da radyolojik bulguya yol açarlar.

Tüm bu işkenceler tendonlara,  eklemlere ve kaslara yöneliktir. Çok çeşitli yöntemler vardır. Papağan tüneği,    muz tüneği veya klasik sandalye üstünde veya yerde "muz bağı", motosiklet, zorla ayakta tutma,   tek ayak üstünde durmaya zorlama, kolları ve elleri vücudun yukarısında bir pozisyonda tutarak duvara yaslanmış vaziyette uzun süre ayakta tutmak,  uzun süre zorla çömelmiş vaziyette tutmak,   insanları ufak hayvan kafeslerinde uzun süre hareketsiz tutmak vb. Bu pozisyonların özelliğine göre vücudun ilgili bölgelerinde ağrı, hareket kısıtlılığı,  sırtta, ellerde ve boyunda  ağrı   ve ayaklarda şişme gibi şikayetler görülür. Nörolojik ve kas iskelet sistemi muayenesindeki ilkeler, bu ve  diğer pozisyonel işkence yöntemlerinde de uygulanabilir. MR  tüm pozisyonel işkence yöntemlerini değerlendiriken tercih edilen yöntemdir.

5. Elektrik Şoku işkencesi

Elektrik akımı vücudun herhangi bir yerine yerleştiren elektrotlar aracılığı ile iletilir. En yaygın kullanılan bölgeler eller,  ayaklar,   el ve ayak parmakları,  kulaklar,  meme uçları, dudaklar  ve genital bölgedir. Enerji kaynağı, el manyetosuyla çalışan veya gaz-dizel ile çalışan bir jenaratör, şebeke elektriği, şok tabancası veya büyükbaş hayvanları gütmek için kullanılan, sersemletici şok etkileri olan, hayvanlar veya insanlara karşı kullanmak için üretilmiş özel elektroşok cihazları ve diğer elektrikli araçlar olabilir.

Elektrik akımı iki elektrot arasındaki en kısa yoldan gider. Elektrik akımı uygulandığında  semptomlar bu özelliğe bağlı olarak oluşur.  Örneğin eğer elektrotlar sağ ayağın parmaklarına ve genital bölgeye yerleştirilirse, sağ ayak ve uyluk kaslarında ağrı, kas kontraksiyonu ve kramp olacaktır. Genital bölgede de çok ıstırap veren ağrı olacaktır. Elektrik akımının izlediği tüm hat boyunca tüm kaslar tetanik olarak kontrakte olacağı için elektik akımı azıcık yüksek olsa omuz çıkığı,  lomber ve servikal radikulopatiler görülebilir. Ancak uygulamanın tipi,   süresi,   kullanılan   akım ve enerjinin voltajı, kurbanın muayenesiyle  net kanaat oluşacak biçimde saptanamaz.

İşkence failleri işkencenin etkisini arttırmak,   elektrik akımının vücuda giriş noktalarını genişletmek ve saptanabilecek elektrik yanıklarını engellemek için sık sık vücudun üzerine su  dökerler veya çeşitli jeller kullanırlar. Jel ya da su kullanımı, elektrik akımının etkisini artırır, elektrik akımının giriş noktasını genişletir, elektrik yanığını engeller. Elektrik yanığı izi genellikle 1-3 mm çapında,  kırmızı kahverengi,   dairesel bir lezyondur. Genellikle enflamasyon yoktur ve hiperpigmente nedbeyle sonuçlanabilir.  Lezyonları ayırdetmek çok güç olduğu için elektik uygulanan cilt yüzeyleri dikkatle incelenmelidir.

Lezyonların  orijinini tayin etmek için biyopsi yapılması, tartışmalı bir durumdur. Elektrik yanıkları spesifik histolojik değişiklikler oluşturabilir; ancak bu değişimler her zaman bulunmaz. Bu değişimlerin bulunmaması, hiçbir  biçimde  lezyonun elektrik yanığı olması aleyhine kullanılamaz.  Her olgu, cilt biyopsisi yapılırken çekilecek  ağrı ve sıkıntı, izlenen prosedürün potansiyel sonuçları  göz önünde bulundurularak ayrı ayrı değerlendirilmeli ve karar verilmelidir. (Bakınız Ek II- 2)

6) Diş İşkencesi

Diş işkencesi dişi kırmak,  çekmek biçimde olabileceği gibi, dişlere elektrik işkencesi uygulayarak da olabilir. İşkence, dişlerin kaybı veya kırılması, diş etlerinin şişmesi, kanama, ağrı ,  gingivit,  stomatit,   mandibular kırıklar veya diş dolgularının düşmesiyle sonuçlanabilir. Temporomandibular eklem sendromu, temporomandibular eklemde ağrı, çene ekleminde kısıtlılık ve bazı durumlarda  elektrik akımının ya da yüze uygulanan darbelerin sonucu olarak çene ekleminde çıkma ile sonuçlanabilir.

7) Boğma

Boğulmaya ramak kalana kadar havasız bırakmak, giderek daha yaygın kullanılan bir işkence yöntemidir. Genellikle hiçbir iz bırakmaz ve kurban eski sağlığına hızla kavuşur.  Bu yöntem Latin Amerika da çok yaygın kullanılmıştır; bu yöntemin İspanyolca'daki karşılığı olan "submarino" terimi insan hakları terminolojisinin bir parçası haline gelmiştir. Normal solunum,  başa  plastik torba geçirmek,  ağız ve burunun kapatılması,  boyuna çepeçevre saran bir bağla ya da başka bir şeyle baskı uygulamak,   toz,  çimento,  biber gibi şeyleri zorla aspire ettirmek vs.  gibi yöntemlerle engellenir. Bu yöntem "kuru submarino" olarak da bilinir. Ciltte peteşi, burun kanaması,  kulaklardan kanama,  yüzün konjesyonu,   ağızda enfeksiyonlar, akut ve kronik solunum sistemi problemleri gibi çeşitli komplikasyonlar meydana gelebilir.

Başın zorla  sidik,  dışkı,  kusmuk,    veya diğer pisliklerle bulaşık suya daldırılması boğulmayla sonuçlanabilir veya işkence boğulmaya ramak kala sonlandırılabilir.  Suyun akciğerlere aspirasyonu zatürreye yol açabilir. Bu tip işkence yöntemi "ıslak submarino" olarak da bilinir.

Asma yada diğer bağla boğma yöntemlerinde, boyunda spesifik abrazyon ve kontuzyonlar görülür.  Iple boğma da ya da boyna vurulan darbelerde hyoid kemik veya laryngeal kartilaj kırılabilir.

8)Tecavüz ve Cinsel işkence

Cinsel  işkence, zorla çıplak bırakmakla başlar ve birçok ülkede işkence uygulamasının değişmez bir parçasıdır.   Kişi çıplak ve yardıma muhtaç /çaresiz iken çok kırılgandır. Çıplaklık işkencenin psikolojik terörünü her yönüyle artırırken arka planda her zaman tecavüz ve sodomi potansiyeli  vardır. Sözlü cinsel tehdit ve tacizler,  yalancı tecavüz girişimleri de kişiyi utandırdığı  ve aşağıladığı için cinsel işkencenin bir parçasıdır . Tamamiyle işkence prosedürünün bir basamağı ve parçasıdır.  Kadınlara elle dokunmak da her zaman travmatiktir ve işkence olarak kabul edilir

Erkeğe ve kadına yapılan cinsel işkenceler arasında farklar vardır ancak bazı işlemler her iki cinse de uygulanır. Tecavüz  her zaman, cinsel yolla bulaşan hastalıkların özellikle HIV virüsünün ortaya çıkması riskini getirir.  Şimdiki bilgilerimize göre, olaydan sonra birkaç saat içinde HIV' e karşı etkili profilaksi tedbiri alınmalıdır.[17] Bu da işkencenin rutin olarak uygulandığı ülkelerde pek mümkün değildir. Bir çok işkence vakasında, şehvet içeren cinsel bir unsur vardır. Yine bir çok işkence uygulamasında işkence, cinsel organlara yöneltilmiştir. Erkeklerde elektrik uygulaması ve darbeler genellikle genital organlara yöneltilir, buna bazen anal işkencede eşlik edebilir. Fizik travmanın etkileri  sözlü taciz ile artırılır. Erkeklerde genellikle erkeklik gücünü kaybetme ve buna bağlı olarak toplumsal itibarın kaybolacağı tehdidi vardır. Tutuklular kültürel tabuları yıkacak biçimde aile bireyleriyle,  arkadaşlarla veya tamamıyla yabancıların olduğu ortamlarda çıplak tutulabilirler. Daha kötüsü, gözaltı mekanında tuvalet varsa kişilerin tuvalet ihtiyacını herkesin içinde gidermek zorunda bırakılmasıdır. Ek olarak tutuklular birbirini cinsel olarak taciz etmeye zorlanır ki, bu duygusal olarak başedilmesi güç bir durumdur

Kadınlar için potansiyel olarak tecavüze maruz kalma endişesi ve   tecavüzle ilgili kültürel damga, travmaya eklenebilir.  Erkeklerde olmayan hamile kalma riski, bakireliği kaybetme korkusu, çocuk sahibi olamama endişesi (tecavüz muhtemel kocadan ve toplumdan saklanabilse bile. ) gibi çok aşikar travmalar da gözden kaçırılmamalıdır.

Özellikle cinsel taciz olgularında kurban, sosyo-kültürel baskılar veya kişisel nedenler yüzünden olayın bilinmesini istemiyorsa, muayeneyi yapan hekim,   soruşturma memurları ve mahkemenin, işkence kurbanına ait bilgilerin gizliliğini sağlamak için işbirliği yapmaları zorunludur.

Kısa bir süre önce cinsel tacize maruz kalmış kişiyle işbirliği yapmak için ,özel psikolojik eğitim ve uygun psikolojik destek gerekir. İşkenceden sağ kurtulan kişinin psikolojik travmasını arttırabilecek her tür tedavi yönteminden kaçınmak gerekir. Muayeneye başlamadan önce her tür muayene için kişiden izin alınmalı ve vücudun özel bölümleri incelenirken tekrar izin alınmalıdır. Kişi muayenenin ve muayene ile saptanabilecek muhtemel bulguların önemi hakkında açık ve makul biçimde bilgilendirilmelidir.

8a) Semptomların Gözden Geçirilmesi

İdidia edilen saldırı hakkında, el kılavuzunda daha önce ayrıntılı biçimde anlatıldığı gibi tam öykü alınmalıdır.  (bakınız V. Bölüm E ve F maddeleri) Ancak sadece cinsel tacize özgü bazı spesifik  sorular da vardır. Bu sorular, muayene sırasında var olan semptomlardan,  son saldırı sonucu meydana gelmiş örneğin kanama,  vajinal ya da anal akıntı, ve  ağrı, çürük ve yaraların lokalizasyonlarını ayırdetmek için sorulmalıdır. Geçmişte meydana gelen cinsel saldırılar da, saldırı sonucu oluşmuş ve halen devam eden semptomları saptamak için sorulmalıdır.

1)     İdrara çıkma sıklığı veya altına idrar kaçırma ve/veya ağrılı idrar yapma

2)     Adet periyodlarında düzensizlik

3)     Olay sonrası gebelik,  düşük ,vajinal kanama öyküsü

4)     Cinsel aktivitede ve ilişkide sorunlar

5)     Anal ağrı,  kanama ve/veya kabızlık veya altına kaçırma

İdeal olan mağdurların, yeterli  fiziki ve teknik olanakları olan tesislerde cinsel şiddet mağdurlarının tedavisi konusunda eğitim almış psikiyatrist,   psikolog,   jinekolog ve hemşirelerden oluşan bir ekip tarafından muayene edilebilmesidir.  Cinsel saldırıdan sonraki konsültasyonun ek amaçlarından biri de kişiye destek sunmak,  önerilerde bulunmak ve uygun olursa güvenini tazelemektir. Bu güven tazelemesinde, cinsel olarak bulaşan hastalıklar ve HIV, kurban kadınsa gebelik, işkence faillerinin sürekli söylediği asla normal cinsel işlevleri olmayacağı şeklindeki kişinin kendi kendine gerçekleştirdiği kehanet  gibi kalıcı fiziksel hasarlar gibi konular işlenebilir.

8b) Cinsel tecavüzün akabinde muayene

Tecavüz mağdurunun, tecavüzün  akut bulgularının saptanması mümkünken salıverildiği durumlar çok nadirdir.  Bu durumlarda,  tıbbi muayeneyi kesintiye uğratacak pek çok unsurun varlığından haberdar olmak gerekir. Kısa bir süre önce cinsel tecavüze maruz kalmış kişi korkularına,   sosyo-kültürel kaygılarına  veya tacizin yıkıcı özelliğine bağlı olarak  tıbbi ve hukuki destek konusunda çelişkiye düşmüş veya şaşkınlık içinde olabilir. Böylesi bir durumda doktor, tüm tıbbi ve hukuki olasılıkları açıklamalı ve kurbanın talepleri doğrultusunda hareket etmelidir. Hekimin görevleri arasında  muayene için gönüllü, bilgilendirilmiş onam almak, tacizin tüm tıbbi bulgularını kaydetmek ve adli muayene için gerekli örnekleri almak vardır. Eğer mümkünse muayene cinsel tecavüzü dökümante etmekte deneyimli bir uzman tarafından yapılmalıdır.  Aksi halde hekim ya bir adli tıp uzmanıyla görüşmeli ya da konsultasyon istemeli veya klinik adli tıp kitaplarına başvurmalıdır[18].

Doktorun cinsiyeti kurbanın cinsiyetinden farklı ise, muayene sırasında mağdura, muaye odasında aynı cinsten bir yardımcı sağlık personelinin bulunması seçeneği tanınmalıdır. Tercüman kullanılacaksa aynı cinsten tercüman da aynı işlevi görebilir. Bu tür tecavüzlerde incelemenin hassas tabiatından ötürü, kurbanın herhangi bir akrabası, bu rol için uygun kişi değildir. (Bakınız V. Bölüm K)

Hasta rahat olmalı ve muayene öncesinde rahatlatılmalıdır.  Tüm fizik bulguların boyut,   yer ve  renkleri çok dikkatli biçimde kaydedilerek, mümkünse fotoğrafı çekilerek ve delil için örnekler alınarak, tam bir muayene yapılmalıdır.

Fizik muayene ilk anda genital bölgeye yönelmemelidir.  Muayene sırasında saptanan herhangi bir deformite mutlaka kaydedilmelidir. Cildi baştan başa inceleyerek, tecavüz sırasında oluşabilecek cilt lezyonlarını saptamak için özel dikkat gösterilmelidir. Bu lezyonlar çürük,  laserasyon,  ekimoz,  emmeye bağlı peteşi ve ısırık izidir. Bu girişim, hastanın tam bir muayene için daha rahat davranmasını sağlar.  Genital lezyonların minimal olduğu durumlarda, vücudun diğer taraflarında saptanan lezyonlar  tecavüzün en önemli delili olabilirler.

Tecavüzden hemen sonra yapılan muayenelerde bile, kadın genital organlarında teşhis edilebilen hasar oranı % 50'nin altındadır.  Kadın ve erkeklerde anal tecavüzden hemen sonra yapılan muayenelerde lezyon saptanan olgu oranı %30'dan daha azdır. Özetle vajina ve/veya  anusa görece daha geniş objeler sokulduğunda teşhis edilebilecek lezyon olasılığı artmaktadır.

Adli laboratuar olanaklarının var olduğu durumda muayene öncesinde laboratuarla ilişkiye geçip, ne tür materyali  inceleme olanakları olduğu,   dolayısıyla hangi örneklerin nasıl alınmasını istedikleri öğrenilmelidir. Birçok laboratuar, doktorların cinsel tecavüz iddiasında bulunan kişiden gerekli bütün materyal örnekleri alabilmesini sağlamak için gerekli setleri temin etmektedir. Laboratuar  yoksa yaş svap alıp, açık havada kurumaya bırakmak anlamlı olabilir. Bu örnekler daha ilerki bir tarihte DNA testi için kullanılabilirler. Vajinanın tepe noktasından alınan bir vajinal svapta 5 güne kadar, anal svapta 3 güne kadar sperm teşhis edilebilir.  Çok fazla sayıda kurbandan ve özellikle işkence faili olduğu iddia edilen kişilerden örnekler alındığında, çapraz kontaminasyon iddialarını engellemek için çok sıkı  tedbirler alınmalıdır. Adli tıp incelemesi için alınan tüm örneklerin çok iyi korunması ve bu örneklerin gözaltı merkezinde izledikleri  sürecin tümüyle kaydedilmesi gereklidir.

8c)Tecavüzün üstünden birkaç gün geçtikten sonra yapılacak muayene

Gerçekleştiği iddia edilen tecavüzün üzerinden bir haftadan fazla zaman geçtikten sonra çürük ve  laserasyon gibi   bulguların saptanamadığı durumlarda, pelvik incelemenin acilen yapılması gerekli değildir. Bu koşullarda zamanı, bulguları belgelemek için gerekli en kalifiye insanı bulmak ve kişiyle yapılacak görüşme için en iyi muayene koşullarını sağlamaya harcamak daha anlamlı olur. Ancak   saptanabilen rezidüel lezyonları mümkünse uygun biçimde fotoğraflamak yararlı olabilir.

Önce öykü yukarıda tanımlandığı gibi alınmalı, daha sonra genel fiziksel bulguların muayenesi ve belgelendirmesi yapılmalıdır. Tecavüzden önce bebek doğurmuş kadınlarda ve özellikle tecavüzden sonra doğum yapmışlarda patognomonik bulgular uygun değildir. Ancak deneyimli bir kadın doktor, kişinin  öyküsünü anlatırken ve muayenesi  yapılırkenki davranışlarına göre birşeyler söyliyebilir.[19] Bireyin işkencenin çok utandırıcı bulduğu yönlerini isteyerek anlatması için belli bir zaman geçmesi gerekebilir. Hastalar, şartlar ve süre uygun olursa,   muayenenin en mahrem kısmını bir sonraki konsultasyona ertelemek isteyebilirler.

8d) Hastanın Takibi

Cinsel tecavüz ile birçok enfeksiyon hastalığı bulaştırılabilir. Bu enfeksiyon hastalıklarının bazıları:

1)Cinsel olarak bulaşan hastalıklar

* Gonore

* Klamidya

* Sifilis

* HIV

* Hepatit B ve C

* Herpes simplex

* Condyloma acuminatum -Veneral siğiller

2)Cinsel taciz ile bağlantılı vulvovajinit

*Trichomonas

*Moniliasis vajinitis

*Gardenarella vajinitis

*Enterobius vermicularis-

3)Uriner sistem enfeksiyonları

Tüm cinsel taciz olgularında uygun kültür ve tedaviler düşünülmelidir. Gonore ve chlamidya olgularında en azından kültür almak için anus ve orofarinksin conkomitant enfeksiyonları düşünülmelidir. Cinsel tecavüz olgularında hemen kültür ve serolojik testler için örnekler alınıp uygun tedavi başlatılmalıdır. İşkenceden sağ kurtulan kişilerde ve özellikle cinsel işkence ve tecavüze maruz kalmış kişilerde cinsel işlev bozukluğu yaygın olmakla birlikte, bu durum sadece bu gruba özgü bir durum değildir. Semptom orijinleri fiziksel olabilir,  psikolojik olabilir ya da her ikisi birden bir arada olabilir. Bunlar:

1)     Karşı cinsin bireylerinden iğrenme

2)     Cinsel aktivite korkusu

3)     Cinsel aktiveteye ilginin azalması

4)     Cinsel partnere güvenememe

5)     Cinsel partnerinin , kendisinin cinsel tacize uğradığını öğreneceği korkusu

6)     Cinsel olarak sakatlandığı korkusu-işkence failleri böyle tehdit etmiş olabilirler

7)     Anal olarak tacize uğramış erkeklerde homoseksüellik korkusu (Bazı heteroseksüel erkekler anal tecavüz sırasında istem dışı ereksiyona geçip ejekülasyon yapabilirler. Onların bu durumun tamamen fizyolojik bir tepki olduğunu öğrenerek, kendilerine güvenlerini kazanmaları gerekir.)

8)     Cinsel uyarılmada bozukluk

9)     Erektil disfonksiyon (Ereksiyon bozukluğu)

10) Dypareunia (kadınlarda ağrılı cinsel iliski)

11) Cinsel olarak bulaştırılan hastalık,  üreme organlarına doğrudan travma,  tecavüz sonrası gelişen hamileliğin kötü koşullarında düşük yapılarak sonlandırılması nedeniyle infertilite

8e)Kadınların Genital Muayenesi

Birçok kültürde bakire bir kadının vajinasından içeri spekulum,  parmak veya svap da dahil olmak üzere bir şey sokmak tamamıyla kabul edilemez birşeydir. Kadının harici muayenesi sırasında tecavüzün kesin delilleri görülüyorsa,  internal pelvik muayene yapmak gerekmeyebilir. Genital muayene bulguları aşağıdakileri içerebilir:

1)     Vulvada ufak laserasyon ve yırtıklar: Bunlar akut dönemde görülebilir ve aşırı germe nedeniyle olur. Normalde tamamen iyileşirler.  Ancak tekrar tekrar travmatize edilmişlerse o zaman skar kalabilir.

2)     Kadın genital organlarında sıyrıklar: Sıyrıklar parmak tırnağı ya da yüzük gibi kaba cisimlerle temas sonucu oluşabilirler.

3)     Vajinal laserasyonlar: Nadiren görülür, fakat varsa doku atrofisi veya önceki ameliyatlarla bağlantılı olabilir. Vajene sokulan keskin cisimlerin yaptığı kesiler ayırdedilemez.

Tecavüzden bir hafta sonra yapılan kadın genital organlarının muayenesinde, nadiren herhangi bir fiziki delil saptanır. Olay sonrasında  kadın kendiği isteğiyle ya da istemeden cinsel ilişkiye girmiş olabilir; kadın doğum yapmışsa  saptanan bulgulardan herhangi birini iddia edilen tacizle ilişkilendirmek hemen hemen imkansızdır. Dolayısıyla tıbbi değerlendirmenin en önemli bileşeni  muayene eden kişinin öyküsüne dayalı bilgileri (örneğin taciz iddiaları ve kişi tarafından gözlemlenen akut hasarlar ve  kadının kültürel şartları içindeki deneyimini) akılda tutarak kadının davranışlarının  değerlendirilmesi olabilir.

8f) Erkeklerin Genital Muayenesi

Scrotumun ezilmesi,   burkulması,  çekilmesi  ve genital bölgeye doğrudan darbe de dahil olmak üzere genital bölgeleri işkenceye maruz kalan erkeklerin, genellikle akut dönemde ağrı ve hassasiyet şikayetleri olur. Hiperemi,  belirgin bir şişme ve ekimoz görülebilir. İdrar mikroskopisinde  çok miktarda eritrosit ve lökosit görülebilir. Bir kitle saptanırsa kitlenin hidrosel,  hematosel ya da inguinal herni olup olmadığı ayırdedilmelidir. Kitlenin inguinal herni olduğu durumda muayene eden kişi kitlenin üst kısmındaki spermik kordonu palpe edemez. Kitlenin hidrosel ya da hematosel olduğu durumlarda, kitlenin üst kısmındaki normal spermik kordan yapıları genellikle palpe edilebilir.  Hidrosel testis ve uzantılarının enflamasyonuna bağlı olarak veya spermatik kordda ya da retroperironeal  boşlukta lenfatik veya venoz tıkanıklıktan ötürü dranajın azalmasına bağlı olarak tunica vaginalis içinde aşırı miktarda sıvı birikmesiyle oluşur. Hemotosel ise tunica vaginalis içinde travmaya bağlı sekonder kan birikmesidir.  Hidroselde transilluminasyon pozitif iken hematoselde transilluminasyon görülmez.

Testis torsiyonu, scrotum travması sonucu oluşabilir. Bu hasar sırasında, testisin taban kısmından burkulma olabilir ve testise kan gidişi kesilebilir. Bu durumda şiddetli ağrı ve şişme oluşur ve acil cerrahi müdahale gerekir. Torsiyonu hızla düzeltme işleminde gecikme testis enfarktına yol açacaktır. Tıbbi tedavinin  reddedildiği tutukluluk koşullarında bu lezyonun geç sekellerine rastlanılabilir.

Scrotal işkenceye maruz kalmış bireylerin kronik üriner sistem hastalıkları,  erektil bozukluk ve testis atrofisi rahatsızlıkları olabilir. Post travmatik stres bozukluğu semptomları nadir değildir. Kronik fazda  oluşak skrotal patolojinin işkence ile mi yoksa hastalık sonucu mu oluştuğunu ayırdetmek imkansızdır. Tam bir ürolojik inceleme sonunda fiziksel olarak bir anormallik saptanamaması,   üriner problemler,  empotans ve diğer cinsel problemlerin  psikolojik orijinli olabileceğini gösterir. Scrotum ve penis üzerindeki skarları görüntülemek çok zor olabilir. Bu yüzden bu bölgede skar bulunamaması, işkence yapılmadığı anlamına gelmez. Skar bulunduğu durumda travmanın gerçekliği doğrulanır.

8g) Anal Bölgenin Muayenesi

Anal tecavüz yada anuse herhangi bir cisim sokulmasından sonra her iki cinstede olaydan günler veya haftalar sonra ağrı ve kanama olabilir. Bu sıklıkla kabızlığa yol açabilir ve kabızlık tutukevlerindeki kötü beslenmeyle de daha da şiddetlenebilir. Gastrointestinal ve üriner semptomlar oluşabilir. Akut fazda gözle inspeksiyon dışında tüm muayeneler lokal yada genel anestezi gerektirebilir; bu muayenelerin tamamı bir uzman tarafından yapılmalıdır. Kronik fazda   bazı semptomlar devam edebilir, bunların araştırılması gerekir. Olağan dışı boyut ve tipte anal skarlar olabilir bunların belgelendirilmesi gerekir. Anal fissürler yıllarca kalabilir fakat bunların işkence ile mi yoksa başka bir nedenle mi oldukları ayırdedilemiyebilir.

Anusun gözle muayenesinde aşağıdaki bulguların aranması ve dökümante edilmesi gerekir:

1)     Fissürler birçok "normal " durumda oluşabildiğinden (kabızlık,  kötü hijyen koşulları) non-spesifik bulgu olma eğilimindedirler. Ancak akut bir durumda saptandığında (örn. 72 saat içinde) fissürler daha spesifik bir bulgudur ve penetrasyon bulgusu olarak kabul edilebilir.

2)     Kanamalı ya da kanamalı olmıyan rektal yırtıklar kaydedilmelidir.

3)     Rugal patternin (anus kıvrımlarının ) tahribatı  yelpaze şeklinde düz nedbeler olarak görülebilir. Orta hattın dışında (örn. saat 6 ve 12 haricinde) görüldüğünde penetre eden travma için belirtisi olabilirler.

4)     Deride sarkmalar iyileşen travma belirtisi olabilir"

5)     Anusta pürülan akıntı olabilir.  Rektal penatrasyon iddiası olan tüm olgularda gonore ve klamidya için kültür alınmalıdır.

F. Özel Tanı Koyucu Testler

İşkenceye maruz kaldığını iddia eden bir kişinin klinik değerlendirmesi için mutlaka tanı koyucu test yapılması gerekli değildir. Bir çok durumda tıbbi öykü ve klinik muayene yeterlidir. Ancak,    bu tür testlerin, değerli destekleyici deliller olarak kullanılabileceği durumlar olabilir.  Örneğin, yetkili makamlar aleyhine bir dava açıldığında veya bir tazminat talebi olduğunda, tanı koyucu testler kullanılabilir. Bu tür davalarda "pozitif" bir test sonucu davanın kazanılmasını ya da kaybedilmesini etkiliyebilir. Tanı koyucu testler tedavi amaçlı kullanıldılarsa sonuçlar rapora eklenmelidir.

Fizik bulgularda olduğu gibi tanı koyucu testlerde de "pozitif" test sonucunun yokluğu işkencenin olmadığını önermek için kullanılamaz.

Teknik nedenlerle tanı koyucu testleri yaptırmanın mümkün olmadığı bir çok durum vardır. Rapor bilimsel açıdan uygun biçimde yazıldıysa, bu testlerin yapılamaması raporda yazılanların değerini azaltmaz. Ayrıca adli amaçlarla hasarları belgelendirirken ve klinik olarak bazı diyagnostik testlere ihtiyaç varken bunları kullanmamak da uygun değildir. Daha detaylı bilgi için bakınız Ek II.



[1] O.V. Rasmussen, "Medical Aspects of Torture", Danish Medical Bulletin 1990, 37 Supplement 1,s. 1-88.

[2] R. Bunting, "Clinical Examinations in the Police Context",  WDS McLay (ed.), Clinical Forensic Medicine, (Londra, Greenwich Medical Media, 1996) s. 59-73.

[3]  O.V. Rasmussen OV, "Medical Aspects of Torture", Danish Medical Bulletin 1990, 37 Supplement 1, s. 1-88.

[4] D. Forrest, "Examination for the late physical after effects of torture", Journal of Clinical Forensic Medicine 1999, s.  6, 4-13.

[5] Rasmussen OV, Medical Aspects of Torture, Danish Medical Bulletin 1990, 37 Supplement 1, 1-88.

[6] S. Gürpinar, S.  Korur Fincancı, "İnsan Haklari İhlalleri ve Hekim Sorumluluğu",   Birinci Basamak Için Adli Tıp El Kitabı, Türk Tabipleri Birliği, Ankara. 1999.

[7] O.V.Rasmussen, "Medical Aspects of Torture", Danish Medical Bulletin 1990, 37 Supplement 1, s. 1-88.

[8] L.Danielsen, "Skin Changes after Torture", Torture 1992, Supplement 1, s. 27-28

[9]  L. Danielsen, "Skin Changes after Torture", Torture 1992, Supplement 1, s. 27-28

[10] D. Forrest, "Examination for the late physical after effects of torture", Journal of Clinical Forensic Medicine 1999, ss. 6, 4-13.

[11] G. Sklyv, "Physical sequelae of torture",  M. Başoğlu (ed.), Torture and its consequences, current treatment approaches, (Cambridge: Cambridge University Press) 1992, ss. 38-55.

[12] D. Forrest, "Examination for the late physical after effects of torture", Journal of Clinical Forensic Medicine 1999, ss. 6, 4-13.

[13] K. Prip, L. Tived, N. Holten,  Physiotherapy for Torture Survivors - a Basic Introduction; (Kopenhag: IRCT) 1995.

[14] F. Bojsen-Moller, K.E. Flagstad,  "Plantar aponeurosis and plantar architecture of the ball of the foot", J Anat 1976, ss. 121:599-611.

[15] V. Lök, M. Tunca, K. Kumanlioglu ve diğ., "Bone scintigraphy as clue to previous torture", Lancet 1991, 337(8745) 846-7; Ayrıca bakınız M. Tunca M ve V.  Lök, "Bone scintigraphy in screening of torture survivors", Lancet 1998, 352(9143) 1859.

[16] Bakınız dipnot 82, 83; V. Lök , M. Tunca M, E. Kapkin ve diğ, "Bone scintigraphy as an evidence of previous torture";  Treatment and Rehabilitation Center Report of HRFT; ss.  91-96; 1994, Ankara.

 

[17] D. Lunde ve J. Ortmann, "Sexual torture and the treatment of its consequences", M.  Başoğlu (ed.), Torture and its consequences, current treatment approaches, (Cambridge: Cambridge University Press), 1992, ss. 310-331.

 

[18] Örneğin bakınız J. Howitt ve D. Rogers, " Adult Sexual Offenses and Related Matters", WDS McLay (ed.), Clinical Forensic Medicine,  (Londra: Greenwich Medical Media) 1996, ss. 193-218.

[19] G. Hinshelwood, Gender-based persecution, Toronto, Birleşmiş Milletler Cinsiyete Bağlı Ayrımcılık ve Baskı Uzmanlar Toplantısı  (United Nations Expert Group Meeting on Gender-based Persecution), 1997.

.

BAŞA DÖN.....ANA SAYFA.....SAYFA BAŞI