VI.
İŞKENCENİN TIBBİ DELİLLERİ
B.
Görüşme Şekli
C.
Tıbbi Öykü
1.
Akut Belirtiler
2.
Kronik Belirtiler
3.
Görüşmenin Özeti
D.
Fizik Muayene
1.
Cilt
2.
Yüz
2a)
Gözler
2b)
Kulaklar
2c)
Burun
2d)
Çene, Orofarinks (ağız-boğaz) ve Boyun
2e)
Ağız Boşluğu ve Dişler
3.
Göğüs ve Karın
4.
Kas-İskelet Sistemi
5.
Ürogenital Sistem
6.
Merkezi/Periferal Sinir Sistemi
E.
Özel İşkence Yöntemleri Sonrası Muayene ve Değerlendirme
1.
Kaba Dayak ve Künt Travmanın Diğer Formları
1a)
Cilt Hasarı
1b)
Kırıklar
1c)
Kafa Travması
1d)
Göğüs ve Karın Travması
2.
Ayağa Darbe Uygulaması (Falanga, Falaka, Bastinado)
3.
Askı
4.
Diğer Pozisyonal İşkenceler
5.
Elektrik Şoku İşkencesi
6.
Diş İşkencesi
7.
Boğma
8.
Tecavüz ve Cinsel İşkence
8a)
Semptomların Gözden Geçirilmesi
8b)
Cinsel Tecavüzün Akabinde Muayene
8c)
Tecavüzün Üstünden Birkaç Gün Geçtikten Sonra Yapılacak Muayene
8d)
Hastanın Takibi
8e)
Kadınların Genital Muayenesi
8f)
Erkeklerin Genital Muayenesi
8g)
Anal Bölgenin Muayenesi
F.
Özel Tanı Koyucu Testler
VI-İŞKENCENİN
TIBBİ DELİLLERİ
A-Giriş
İşkencenin
belgelendirilmesinin zorunlu unsurlarından biri de görgü tanığı ve işkence mağdurunun tanıklığıdır.
İşkencenin fizik bulgularının var olduğu durumda bu,
bir kişiye işkence yapıldığını doğrulayan önemli bir kanıttır.
Ama böylesi şiddet eylemleri çoğunlukla kalıcı nedbe ya da iz bırakmadığı için fiziki delillerin
yokluğu, işkencenin yapılmadığı
şeklinde yorumlanmamalıdır.
Hastaların adli amaçlı tıbbi değerlendirmeleri objektif ve tarafsız olarak yürütülmelidir.
Değerlendirmeler,
hekimin klinik uzmanlığını ve mesleki deneyimini temel almalıdır. İyi ve doğru
hizmetin etik zorunlulukları, mesleki güvenilirliği sağlamak ve sürdürmek için
doğruluk ve tarafsızlıktan ödün vermemeyi gerektirir. Gözaltına alınan kişi ve
tutukluların değerlendirmesini yapan
hekimler mümkünse, işkence ve diğer fiziksel ve psikolojik tacizin belgelendirilmesi
konusunda özel eğitim görmüş kişiler olmalıdır.
Bu hekimler, hastanın tutuklu bulundugu bölgedeki hapishane koşulları ve
uygulanan işkence yöntemleri ile işkencenin sonradan meydana çıkan etkileri konusunda
bilgili olmalıdır. Tıbbi rapor gerçeklere dayanmalı ve çok dikkatli ifade
edilmelidir. Özel terimler kullanmaktan kaçınılmalıdır. Sıradan insanların
anlayabilmesi için tıbbi terimlerin hepsi açıkça tarif edilmelidir.
Hekim,
adli tıp değerlendirmesini talep eden resmi görevlinin
tüm maddi gerçekleri aktardığını varsaymamalıdır. Hekim sorumluluğu; tıbbi
değerlendirmeyi talep eden makamın olguya ilişkin bildirimi ile ilgisiz ya da tam tersi
bile olsa; ilgili olduğunu düşündüğü tüm maddi gerçeklerin açığa
çıkarılmasını ve rapora yazılmasını gerektirir. İşkence veya kötü muamelenin diğer biçimleri ile uyumlu
bulgular, hiçbir şekilde adli tıp raporundan çıkarılmamalıdır.
B. Görüşme Şekli
Bu
bölümde ele alınan öneriler özellikle tutuklu olmayan kişilerle yapılan
görüşmelerde uygulanabilir. Görüşme ve
muayene yeri, mümkün olduğu kadar güvenli ve rahat olmalıdır. Ayrıntılı bir
görüşme ve muayene yapabilmek için yeterli zaman ayrılmalıdır. İşkencenin
fiziksel veya psikolojik değerlendirmesini yapabilmek için 2 ilâ 4 saat arası bir süre
yeterli olmayabilir. Daha da önemlisi,
değerlendirmenin yapıldığı herhangi bir zamanda
görüşme dinamikleri, kişinin
içtenliğinden ötürü yüzüne yansıyan güçsüzlük duyguları, gelecekte
soruşturmaya uğrama korkusu, olanlardan
utanma, hayatta kalmaktan ötürü
suçluluk duyma gibi duruma özgü değişkenler, işkence deneyimi ortamını taklit edebilir. Bu hastanın anksiyetesini ve
onun gerekli/ilgili bilgiyi açıklama
direncini artırabilir. Değerlendirmeyi tamamlamak için ikinci ve mümkünse üçüncü
görüşmeler programa alınmalıdır.
Güven : İstismar hakkında doğru ve
ayrıntılı bilgi elde edebilmek için güven gereklidir. İşkence ve istismarın diğer
biçimlerine maruz kalmış kişinin güvenini kazanabilmek için etkin dinleme, titiz iletişim,
saygı, gerçek empati ve
dürüstlük gerekir, Hekimler çok
önemli , bununla beraber belki de çok acı
ve utanç verici gerçeklerin ortaya çıkabileceği bir güven ortamı yaratma
kapasitesinde olmalıdırlar. Burada önemli
olan, belki de kişinin anlattığı bu
gerçeklerin görüşme anında ilk kez açıklandığı,
dolaylı olarak anlatılan sırlar olabileceğinin farkında olmaktır. Rahat bir
ortam oluşturmanın, görüşme için
yeterli süre sağlamanın, ikramda
bulunmanın, ve tuvalete gitme
olanağı sağlamanın yanısıra , hekim
hastasına yapılacak değerlendirmeden neler bekleyebileceğini anlatmalı, ses tonunda,
sorulardaki kelime seçiminde ve soruların sıralandırılmasında özenli olmalı
(hassas sorular ancak belli bir samimiyet geliştikten sonra sorulmalı) ve hasta
istediği an görüşme molası verilebileceği ya da istemediği hiçbir soruyu cevaplamak zorunda olmadığı konusunda
bilgilendirilmelidir
Gizlilik: (ayrıca bölüm III. C.3'e
bakınız) Hekimlerin (ve çevirmenlerin)
hasta hakkında öğrenilen bilginin gizliliğini koruma ve edinilen bilgiyi sadece
hastanın onayıyla açıklama yükümlülüğü vardır. Her şahıs tek başına ve mahremiyetine saygı gösterilerek muayene edilmelidir. Hasta, muayenede elde edilen bilgilerin
açıklanması zorunluluğu ve konuyla ilgili devlet ya da adli mercilerin getirdiği
gizlilik sınırlamaları hakkında bilgilendirilmelidir. Görüşmenin amacı kişiye net
olarak anlatılmalıdır.
Hekim
bilgilendirilmiş onam alınırken, tıbbi muayenenin olası yararlarının ve çapraşık
sonuçlarının uygun biçimde açıklanıp anlaşılmasını sağlamalıdır. Hekim
bilgilendirilmiş onamın, başka kişilerin; özellikle kolluk güçleri ve adli mercilerin baskısı olmadan gönüllü olarak
verilmesini sağlamalıdır. Kişinin muayeneyi reddetme hakkı vardır. Bu gibi
durumlarda hekim kişinin muayeneyi red nedenlerini belgelemelidir.
Daha da önemlisi eğer kişi bir tutuklu ise, rapor tutuklunun avukatı ve diğer bir
sağlık görevlisi tarafından imzalanmalıdır.
Hastalar
muayene çerçevesinde verilen bilgilerin güvenliğinin sağlanamayarak, baskıcı
hükümetler tarafından elde edilebileceğinden korkabilirler. İşkence uygulamasına hekimlerin ya da sağlık
görevlilerinin katılmış olduğu durumlarda
korku ve güvensizlik duyguları daha da güçlü olabilir. Birçok durumda
değerlendirmeyi yapan hekim, görüşmenin
yapıldığı bölgeye ve ülkedeki en büyük etnik ve kültürel kökene ait iken, hasta azınlık grup ve kültürünün
mensubu olacaktır. Bu eşitsiz durum
algılanan ( ve gerçek) kuvvet dengesizliğini belirginleştirebilir, korku, güvensizlik ve zorla itaat etme olasılığını
arttırabilir.
Halihazırda
hapiste yatan bir kişinin, araştırmacıdan elde edebileceği en önemli şey empati ve insani ilişki olabilir. Araştırma, görüşülen kişiye özel bir
katkı sağlamasa da, birçok vakada olduğu
gibi işkence olgusuna son verdirtebilir. Araştırmacı uygun empati gösterdiğinde,
verilen bilgilerin bir amaca hizmet edebileceği duygusu artacaktır. Aşikâr bir gerçek
olmasına karşın, kimi zaman araştırmacılar cezaevi ziyaretleri sırasında bilgi
almakla o denli ilgilenmektedirler ki, görüşülen kişi ile empati kurmakta başarı
sağlayamamaktadırlar.
C. Tıbbi Öykü
Daha önceki
tıbbi, cerrahi ve psikiyatrik sorunları da
içerecek biçimde tam bir tıbbi öykü alın. Gözaltına
alınmadan önceki herhangi bir yaralanma öyküsü ve olası geç bulgularını
belgelediğinizden emin olun. Hastayı yönlendirici soru sormaktan kaçının.
Görüşmeyi, gözaltı süresince yaşanan olayları kronolojik sırayla, açık uçlu
aktarılacak biçimde yapılandırın.
Kişinin
işkence iddiaları ile bölgesel işkence pratikleri arasındaki ilişkiyi kurabilmek için, öyküdeki özel
bilgiler yararlı olabilir. Yararlı bilgilere örnek olarak; işkence aletlerinin, vücut
pozisyonları ve vücudu kısıtlama
yöntemlerinin tanımı, oluşan akut ve kronik yaralar ile hareketlerin nasıl
kısıtlandığının tarifi ve işkence failleri ile gözaltı yer(ler)i hakkında
bilgiler verilebilir. İşkenceye maruz kalan kişilerden, işkence deneyimine ilişkin
açık uçlu görüşme yöntemleriyle tam ve doğru bilgi elde edilebilmesi için
hastanın, deneyimini kendi kelimelerini kullanarak ve serbest çağrışımda aktarması
gerekir. İşkence mağduru, işkence
deneyimini ve belirtilerini kelimelerle açıklarken güçlük yaşayabilir. Bazı
durumlarda travma olayı ve belirtilerle ilgili soru formlarını ve kontrol listelerini
kullanmak faydalı olabilir. Eger
görüşmeci travma ve semptomları ile ilgili soru formu ve kontrol listeleri
kullanmanın faydalı olabileceğini düşünürse, kullanabileceği birçok soru formu
olmakla birlikte, hiçbiri işkence mağdurları için özel olarak hazırlanmış
değildir.
İşkence
mağdurunda işkence sonrasında ortaya çıkan belirti ve hareket kısıtlılıklarının
anlatımı: İşkence mağdurunun tüm yakınmaları, fiziksel bulgular ile bağlantılı
olsun ya da olmasın çok önemlidir ve
mutlaka kaydedilmelidir.
Belli
işkence biçimleri ile ilişkili akut ve kronik belirtiler ile kısıtlılıklar ve bunu
takip eden iyileşme süreci belgelenmelidir.
1. Akut Belirtiler
Kişiye,
uygulandığı iddia edilen özel işkence yöntemleri sonrasında meydana gelmiş olması olası tüm zararlar
sorulmalıdır. Örneğin kanama, çürük,
şişme, açık
yaralar, laserasyon (doku
bütünlüğündeki bozulmalar), kırık, çıkık, eklem kitlenmesi, hemoptizi,
pnomotoraks, kulak
zarı perforasyonu, genitoüriner
sistem yaralanmaları, yanıklar
(yanığın derecesine göre renk, bül, nekroz ) elektrik
yaralanmaları (lezyonların boyut ve sayısı, renkleri
ve yüzey özellikleri) kimyasal yaralanmalar (renk, nekroz
belirtileri), ağrı, hissizlik, kabızlık, kusma vb.
Her belirtinin şiddeti, sıklığı ve
süresi not edilmelidir. Daha sonra gelişen
tüm cilt lezyonları tanımlanmalı, nedbe dokusu oluşup oluşmadığı kaydedilmelidir.
Akut belirtiler için mağdurun serbest bırakıldığı zamandaki sağlık durumu nasıldı? Yürüyebiliyor muydu yoksa yatmak
zorunda mıydı? Yatmak zorundaysa ne kadar süre yattı? Yaralar ne kadar sürede
iyileşti? Yaraları iltihaplandı mı? Ne tür tedavi gördü? Tedavi eden doktor muydu,
geleneksel yöntemlerle mi tedavi oldu? vb. soruları yöneltilmelidir.
Gözaltına
alınan kişinin bu tür olayları gözlem
yeteneği, işkencenin kendisi ya da sonradan
ortaya çıkan etkileri yüzünden bozulmuş olabilir ve bu da belgelenmelidir.
2. Kronik Belirtiler
Kişinin
işkence ve kötü muamele yüzünden oluştuğuna
inandığı rahatsızlıkları hakkında bilgileri toplayın. Her belirtinin
ve belirtilerle ilişkili her kısıtlılık veya tıbbi ve /veya psikolojik
tedaviye gerek duyulan durumun şiddeti, sıklığı
ve süresini not edin. Akut lezyonların etkileri aylar
ve yıllar sonra saptanamasa da elektrik ya da termal yanık nedbeleri, iskelet deformiteleri /kırıkların
yanlış kaynamaları, diş
yaralanmaları, saçların kaybı, ve fibromiyozit gibi bazı bulgular
kalıcı olabilir. Başağrısı, sırt ağrısı, gastrointestinal semptomlar, cinsel
işlev bozukluğu, kas ağrısı gibi sık görülen somatik şikayetler olabileceği
gibi, depresif duygu durum bozukluğu, anksiyete, uykusuzluk, kabus görme, olayları tekrar yaşama ve
hatırlama güçlüğü gibi psikolojik belirtiler daha sık görülür (Bakınız IV. Bölüm B.2)
3. Görüşmenin özeti
İşkence
mağdurundaki yaralanmalar diğer travma biçimlerinden farklı olabilir. Akut lezyonlar her ne kadar iddia edilen yaralanmalar için karakteristik olsa
da, lezyonların çoğu yaklaşık 6 hafta içinde ya hiç nedbe bırakmadan ya da
karakteristik olmayan nedbeler bırakarak iyileşirler. Bu durumla genellikle işkence
failleri, işkence izlerini önleyen ya da
azaltan teknikler kullandığında karşılaşılır. Bu koşullarda fizik muayene
sonuçları "normal sınırlar
içinde" bulunabilir ancak bu durumda hiçbir işkence iddiasını red edilemez.
Hastanın akut lezyonlar ve bunu izleyen dönemdeki iyileşme süreciyle ilgili
ayrıntılı gözlemleri özel işkence ve kötü muamele iddialarını doğrulayan
önemli bir kanıt kaynağıdır.
D. Fizik Muayene
Öykünün ve
hastanın bilgilendirilmiş onamının alınmasından sonra, bu konuda ehil bir hekim
tarafından kapsamlı bir fizik muayene yapılmalıdır. Hasta, mümkün olduğu
durumlarda hekimin ve kullanılıyorsa
çevirmenin cinsiyetini seçebilmelidir. Eğer hasta ve hekim aynı cinsiyetten değilse,
hasta karşı çıkmadığı sürece hastayla aynı cinsiyetten bir hastabakıcı
kullanılabilir. Hasta muayene sürecinin denetiminin kendisinde olduğunu, istediği zaman
muayeneyi sınırlama ya da durdurma
hakkının olduğunu anlamalıdır. (Bakınız V. Bölüm K)
Bu bölümde
ileri inceleme ve uzman konsultasyonu istemekle ilgili bir çok başvuru kaynağı
vardır. Hasta hapiste olmadığı sürece mağdurun belirlenen gereksinimlerinin
izlenebilmesi için hekimin fizik ve psikolojik tedavi
kurumlarına ulaşabilmesi önemlidir. Bazı tanı koyucu testlerin
yapılması mümkün olmadığında, bu eksiklik raporun değerini azaltmamalıdır.
(Olası tanı koyucu tetkikler ile ilgili ayrıntılı bilgi için Bkz. Ek II)
İşkence
iddiasının yeni olduğu ve mağdurun üzerindeki giysilerin işkence sırasında
üzerinde olan giysiler olması durumunda, bu giysiler kişinin üzerinden alınarak incelemeler için yıkanmadan
korunmalı ve kişiye yeni temiz giysiler sağlanmalıdır.
Muayene odası
mümkünse muayene için yeterli ışıklandırma ve tıbbi malzeme ile donatılmalı, varsa eksiklikler raporda belirtilmelidir.
Muayene eden
hekim, öyküyle uyumlu olsun olmasın tüm bulguları, yaralanmanın bölge ve
özelliklerini vücut şekilleri üzerinde işaretleyerek, kaydetmelidir. (Bakınız Ek III) Elektrik şoku veya künt
travma gibi bazı işkence türlerinde başlangıçta
gözlenebilir bulgular olmayabilir ve bu
bulgular daha sonraki kontrol muayenelerinde
belirginleşerek saptanabilir. Gözaltındakilerin
işkenceye bağlı lezyonlarını
fotoğraflamak nadiren mümkün olsa da, fotoğraf çekimi muayenenin rutin bir parçası
olmalıdır. Eğer bir fotoğraf makinesi
sağlanabilirse, kalitesi kötü de olsa fotoğrafın olması, hiç fotoğraf
olmamasından daha iyidir. Daha sonra mümkün olan en kısa sürede, profesyonel bir
fotoğrafçı fotoğraf çekmelidir. (Bakınız
Bölüm IV. D-5)
1. Cilt
Muayene, aşağıdaki belirtileri araştırmak için, tüm
vücut yüzeyini kapsamalıdır
1) A, B, ve
C vitamini eksikliğini de kapsayan yaygın cilt hastalıkları,
2) İşkence
öncesine ait lezyonlar
3) İşkenceye
bağlı sıyrık, ezik, kesik,
delici alet yaraları, sigara ya da
ısıtılmış aletlere bağlı yanıklar, elektrik
yaralanmaları, saç kaybı ve tırnak sökülmesi
gibi lezyonlar
İşkence
lezyonlarının lokalizasyon, simetri, şekil,
boyut, renk ve yüzey
özellikleri (örn. pullanma, kabuklanma, ülserasyon) ile lezyonun etrafındaki cilde göre
düzeyleri ve sınırları tanımlanmalıdır. Mümkün
olan en kısa sürede fotoğraf çekimi zorunludur. Muayeneyi gerçekleştiren hekim
lezyonların nedeni, başkası tarafından veya kendisi
tarafından yapılıp yapılmadığı[1]-[2] kaza sonucu ya da bir hastalıktan meydana gelip gelmediği
konusunda görüş bildirmelidir.
2. Yüz
Yüz; kırık
belirtileri, krepitasyon, şişme veya ağrı bulgularını saptayabilmek için elle
yoklanmalı, tüm kranial sinirlerin motor ve duysal komponentleri tat ve koku duyusunu da
içerecek şekilde muayene edilmelidir. Yüz
kırıklarının tanısını koymak ve özelliklerini, düzey farklılıklarını
belirlemek, ilişkili yumuşak doku hasarlarını ve komplikasyonları saptamak için
bilgisayarlı tomografi (BT) rutin radyografiden daha iyi bir yöntemdir. Kafa içi ve
boyun omuru yaralanmaları sık sık yüz travmalarıyla birlikte görülür.
2a) Gözler
Konjunktival
kanama, lens dislokasyonu, subhiyeloid, retrobulber ve retinal kanama ile görsel alan
kaybı da dahil birçok göz yaralanması olabilir. Tedavisiz kalma ya da yetersiz
tedavinin çok ciddi sonuçları gözönüne alınarak, göz yaralanması veya hastalık
şüphesi olduğunda, en kısa sürede oftalmoloji
konsultasyonu sağlanmalıdır.
Orbita
kırıkları ile bulber ve retrobulber yapıların yumuşak doku hasarlarını saptamak
için en iyi yöntem bilgisayarlı tomografidir. Yumuşak doku hasarı için nükleer
manyetik görüntüleme (MR) yardımcı bir yöntem olabilir. Göz küresi
yaralanmalarının değerlendirilmesi için alternatif bir yöntem de yüksek
çözünürlüklü ultrasondur.
2b) Kulaklar
Kaba dayak
uygulamasının beklenen sonuçlarından biri de kulağa yönelik travmalar ile özellikle
kulak zarı perforasyonudur. Kulak yolları ve zarları, otoskopla incelenmeli ve hasar
tarif edilmelidir. Latin Amerikada "telefono" olarak bilinen ve avuç içiyle
bir ya da iki kulağa birden sert tokat şeklinde uygulanan yaygın bir işkence
yönteminde kulak kanalı içindeki basınç aniden yükselerek kulak zarı
yırtılmaktadır. Kulakta 2 mm den küçük zar yırtıkları 10 gün içinde
iyileşebileceğinden acilen muayene gerekmektedir. Orta veya dış kulakta sıvı
gözlenebilir. Laboratuvar incelemeleri ile kulakta akıntı (otore) doğrulanırsa,
kırık bölgesini saptamak için manyetik görüntüleme (MR) ya da bilgisiyarlı
tomografi (BT) incelemesi gereklidir.
Basit inceleme
yöntemleriyle işitme kaybının varlığı araştırılmalıdır. Gerek görüldüğünde, odyometrik testler yetkin
bir odyoloji teknisyeni tarafından yapılmalıdır.
Temporal kemik kırıklarının radyolojik incelemesi veya kulak kemikleri
arasındaki bağlantının bozulması, en
kolay bilgisayarlı tomografi daha sonra hiposikloidal tomografi ve en son olarak da
lineer tomografi ile saptanabilir.
2c) Burun
Burun hiza
çizgisindeki düzey farklılıkları, krepitasyon ve septum deviasyonu açısından
değerlendirilmelidir. Basit nazal kırıklar için standart nazal grafiler yeterlidir.
Septumun kıkırdak kısmının yer değiştirdiği durumlar
ile kompleks nazal kırıklarda BT uygulanmalıdır.
Eğer burun kanaması varsa BT ve/veya MR çekilmelidir.
2d) Çene-orofarinks (ağız-boğaz) ve
boyun
Dayak sonucu
mandibula kırıkları ve/veya çıkıkları oluşabilir.
Yüzün alt tarafı ve çeneye yönelik darbelerde, temporomandibuler eklem
sendromu sık karşılaşılan bir sonuçtur. Boyuna yönelik darbeler sonucu
oluşabilecek hyoid kemik ve laringeal
kıkırdak kırıkları için krepitasyon bulgusu araştırılmalıdır. Orofarinks ile
ilgili bulgular, elektrik yanıkları veya diğer travmalarla uyumlu bulguları da
kapsayacak şekilde ayrıntılı olarak kaydedilmelidir. Diş etlerinin durumu ve diş
etlerindeki kanamalar da ayrıca belirtilmelidir.
2e) Ağız boşluğu ve dişler
Diş hekimince
yapılacak muayene, tutukluların periyodik sağlık muayenelerinin bir parçası olarak
değerlendirilmelidir.
Sık sık ihmal
edilmesine karşın bu muayene, fizik muayenenin önemli bir parçasıdır. Çürük, diş eti iltihabı veya diş apselerinin daha da
kötüleşmesi için diş tedavileri kasıtlı olarak engellenebilir. Dikkatli bir diş öyküsü alınmalı, diş
tedavilerine ilişkin kayıtlar varsa istenmelidir. Dişlerde kopma ve kırıklar, dolgu düşükleri ve protez
kırıkları, travma veya elektrik işkencesi sonucu oluşabilir. Diş çürükleri
ve diş eti iltihapları da kaydedilmelidir. Kötü diş yapısı, tutukluluk
koşullarından ötürü olabileceği gibi tutukluluk öncesinden de mevcut olabilir.
Ağız boşluğu dikkatlice incelenmelidir. Elektrik işkencesi sırasında dil, gingiva
veya dudaklar ısırılmış olabilir. Lezyonlar elektrik uygulaması ile olabileceği
gibi ağız içine zorla bir cisim sokarken de olabilir. Yumuşak doku, mandibular travma ve dental travmanın
boyutlarını saptayabilmek için standart
grafi ve MRI önerilir.
3. Göğüs ve Karın
Gövdenin
muayenesinde cilt lezyonlarını kaydetmeye ek olarak,
kasların, kaburgaların ve
karın organlarının altındaki yaralanmaları yansıtabilecek ağrı, hassasiyet ve
rahatsızlık ifade edilen bölgeler incelenmelidir. Muayene eden kişi, kas içi, retroperitoneal ve karın içi kanamaları
olduğu kadar bir iç organın kesi veya yırtığını da düşünmelidir. Bu tür
yaralanmaları gösterebilmek için ulaşılabiliyorsa ultrason, bilgisayarlı tomografi ve kemik sintigrafisi
kullanılmalıdır. Standart muayene tekniği, kardiyovasküler sistem, akciğerler ve
batın muayenesi rutin olarak yapılmalıdır. Daha önceden var olan solunum sistemi
rahatsızlıkları gözaltında ağırlaşabilir ve yeni solunum sistemi
rahatsızlıkları meydana çıkabilir.
4. Kas iskelet sistemi
İşkence
mağdurlarında kas iskelet sistemi ağrı ve sızı yakınmaları çok sık görülür[3]. Bu şikayetler tekrar tekrar
kaba dayağa maruz kalma, askı veya diğer
pozisyonel işkenceler[4] ile
gözaltının genel fiziki çevresel koşullarına bağlı olabilir. Ayrıca bunlar
somatik şikayetler de olabilir (Bakınız
Bölüm VII B-2g). Bu şikayetler travmaya özgü olmamalarına rağmen kaydedilmelidir;
genellikle bu tip şikayetler fizik tedaviye yanıt verirler.[5]
İskelet
sisteminin muayenesi, eklemlerin, omurganın ve ekstremitenin hareketliliğinin
kontrol edilmesini içermelidir. Hareketle ağrı, kontraktürler, sertlik, kompartman
sendromunun bulguları, deformiteli ya
da deformitesiz kırıklar ve çıkıkların
tamamı kaydedilmelidir. Çıkık, kırık ve osteomyelit şüpheleri radyografi ile
değerlendirilmelidir. Osteomyelit şüphesinin değerlendirilmesi için rutin
radyografiyi takiben 3 fazlı kemik sintigrafisi yapılmalıdır. Tendon, bağ ve kas
yaralanmaları en iyi MR ile
değerlendirilebilirse de artrografi de uygulanabilir. Akut dönemde MR ile hemoraji ve
olası kas yırtılmaları saptanabilir. Kaslar genellikle nedbe bırakmadan
iyileştiğinden daha sonra yapılan
görüntüleme çalışmalarında negatif sonuç alınır. Denerve kaslar ve kronik
kompartman sendromu MR ve CT de kas fibrozisi olarak görüntülenecektir. Kemikte doku
içi kanama, MR veya sintigrafi ile saptanabilir, genellikle hiç iz bırakmadan iyileşir
5) Ürogenital Sistem
Genital
muayene, hastadan ek onam alınarak yapılmalı ve mümkünse muayenenin sonuna
ertelenmelidir. Eğer muayeneyi
gerçekleştiren hekimin cinsiyeti hastadan farklı ise, muayenede hastaya, hastayla aynı
cinsiyette bir hastabakıcı eşlik etmelidir. Daha fazla bilgi için bakınız V. Bölüm
K maddesi. Cinsel saldırı mağdurlarının muayenesi için bakınız VI. Bölüm-E8. Ürogenital travmayı
saptayabilmek için ultrasonografi ve dinamik sintigrafi kullanılabilir.
6) Merkezi/Periferik Sinir Sistemi
Nörolojik
muayenede kranial sinirler, duyu organları
ve periferik sinir sistemi; motor ve duysal nöropatilerin açısından kontrol edilmeli ve travma olasılığı, vitamin
eksikliği veya diğer hastalıklarla bağlantıları
araştırılmalıdır.
Mağdurun
bilişsel kabiliyeti ve mental durumu da değerlendirilmelidir. Bakınız bölüm VII-C.
Askıya
alındığını ifade eden hastalarda brakiyal
pleksopatiye (değişik duysal ve tendon refleksleri ile birlikte el kuvvetinde asimetri,
bilek düşüklüğü, kolda güçsüzlük )
özel önem verilmesi gereklidir. Radikülopatiler, diğer nöropatiler, kranial sinir
hasarları, hiperaljezi, parestezi, hiperestezi,
posizyon ve ısı duyusunda, motor fonksiyonda yürüme ve koordinasyonda değişim gibi
bulgularının tamamı işkenceyle bağlantılı travmalar sonucu meydana gelebilir. Bulantı ve/veya kusma şikayeti olan hastalarda
vestibüler muayene yapılmalı ve nistagmus varsa kaydedilmelidir.
Radyolojik
inceleme MR veya BT yi içermelidir. Beyin ve/veya posterior fossa incelemeleri için MR,
BT ye tercih edilir.
E.
Özel İşkence Yöntemleri Sonrası Muayene ve Değerlendirme
Bu bölümde
tüm işkence yöntemlerini ayrıntılı olarak tartışmak yerine, yaygın olarak
uygulanan işkence yöntemlerinin, tıbbi yönlerinin daha ayrıntılı tanımlanması
amaçlanmaktadır. Hekim mümkünse hem her
lezyon için hem de lezyonların tüm özellikleri için hastanın yaptığı
ilişkilendirme ile kendi saptadığı uyumluluğun derecesini belirtmelidir. Genellikle
aşağıdaki deyimler kullanılır
Uyumlu değil
Lezyon tarif edilen travma sonucu olmuş olamaz
Uyumlu
Lezyon tarif edilen travma sonucu oluşmuş olabilir. Ancak bulgu spesifik
değildir, muhtemel bir çok nedeni daha olabilir.
Yüksek
derecede uyumlu
Lezyon tarif edilen travma sonucu oluşmuş olabilir. Ancak
bir kaç
muhtemel neden daha vardır
Tipik
Genellikle bu tip travmalarda görülür ancak diğer nedenler de olabilir
Tanı koydurucu
Bu görünüm tanımlanan travmadan başka şekilde oluşamaz.
Sonuç olarak,
işkence öyküsünün doğruluğunu belirlerken tek tek lezyonların uyumluluğu değil,
tüm bulguların birlikte değerlendirilmesi önemlidir.
Değişik
işkence yöntemlerinin listesi için Bakınız V.Bölüm H maddesi
1)Kaba dayak ve künt travmanın diğer
formları
1a)Cilt hasarı
Kasıtlı yapılan lezyonlar,
kasıtsız oluşan lezyonlardan şekil, tekrarlayıcı özelliği ve
yerleşim biçimi gibi özellikleriyle ayırt edilebildiği için, akut lezyonlar sık
sık karakteristik özellikler gösterir. Lezyonların çoğu 6 hafta içinde ya hiç ya
da travmaya özgü bir iz bırakmadan iyileştiği için, akut lezyonlar ve onların
iyileşme dönemine kadar ki gelişmelerini anlatan tipik bir öykü, işkence iddiasını
destekleyen tek dayanak olabilir.
Ciltte künt
travmaya bağlı kalıcı değişimler nadir olarak görülür, spesifik değildir
ve çoğunlukla tanı için anlamlı değildir.
Künt travmanın şekillerinden biri olan, uzun bir süre için sıkı bağ uygulamasında, tanı
koydurucu özellik kol ve bacak , genellikle de el ve ayak bilekleri etrafında
çepeçevre dolanan lineer hat bulunmasıdır. Bu hat da muhtemelen skatrisyel alopesinin
bir formu olarak bir kaç kıl veya kıl köküne rastlanır. Ayırıcı tanı da, bilinen
spontan bir cilt hastalığı formunda karışabilecek bir lezyon yoktur ve günlük hayatta
bu özellikte bir travmanın oluşmasını
hayal etmek güçdür.
Akut lezyonlar
arasında bulunan ve cildin yüzeysel olaral
sıyrılıp kazınmasıyla oluşan sıyrıklar, tırmık izi gibi, alazlanma-alev yanığı gibi veya yaygın sıyrılmalar şeklinde oluşurlar. Bazen
sıyrıklar uygulanan aletin sınırlarını yansıtır ya da uygulanan aletin yüzey
şeklini gösterir. Tekrarlanan veya derin sıyrıklar cilt tipine bağlı olarak hipo ya
da hiper pigmente alanlara yol açarlar. Örneğin eller çok sıkı biçimde birbirine
bağlandıysa, el bileğinin iç kısmında bu tip alanlar görülebilir.
Kontuzyon ya da
berelenmelar, künt travmaya bağlı kan damarlarının yırtılarak yumuşak doku içinde
kanama alanı oluşturmasıdır. Kontuzyonun büyükük
ve şiddeti sadece uygulanan kuvvetin büyüklüğüne bağlı değil aynı
zamanda kontuze olan dokunun yapısına ve damar yapısına bağlıdır. Kontuzyonlar daha
çok kemiğin üzerini ince bir cilt tabakasının kapladığı yerlerde ya da yağlı
bölgelerde oluşur.Vitamin eksikliği ve diğer beslenme bozuklukları da içeren bir
çok tıbbi durum, çürünebilirlik ve purpura ile ilişkili olabilir.
Kontuzyonlar
tıpkı sıyrıklar gibi bir bölgeye künt travma uygulandığını gösterir. Ancak kontuzyon saptanamaması, tıpkı sıyrığın
saptanamaması gibi vücudun o bölgesine künt travma uygulanmadığını göstermez. Kontuzyonlar bazen uygulanan aletin sınırları
gösterir. Örneğin ray şeklinde berelenme,
cop ya da değnek gibi cisimler
uygulandığında meydana gelir. Dolayısı ile kullanılan aletin şekli, berelenmenin
şekli düşünülerek tahmin edilebilir.
Kontuzyonlar
çözünmeye başladığında bir dizi renk değişikliği oluşur. Berelenmelerin çoğu
başlangıçta koyu mavi, mor ya da koyu
kırmızıdır. Berelenmedeki hemoglobin çözülmeye başladıkça, renk kademeli olarak menekşe -yeşil-koyu sarı ve açık sarıya dönüşür ve nihayet kaybolur. Bununla beraber
kontuzyonun yaşını (oluş zamanını) kesin olarak saptamak zordur. Bazı cilt
tiplerinde yıllarca süren hiperpigmentasyon oluşabilir.
Subkutan derin dokularda oluşan kontuzyon, ekstravaze kan
yüzeye ulaşana dek günlerce görülemeyebilir. Bu yüzden işkence iddiası olupta
kontuzyon izi saptanamadığı durumlarda günler
sonra tekrar muayene yapılmalıdır. Bu tür
berelenmelerin nihai pozisyon ve şekli ile orijinal travma arasında herhangi bir ilişki
kurulamaz; bazı lezyonlar zaman içinde
tekrar yapılan muayeneler sırasında yavaş yavaş ortaya çıkar.[6]
Lazerasyon,
cilt ve cilt altındaki dokuların künt kuvvet basıncıyla yırtılması veya
ezilmesidir. Vücudun çıkıntı oluşturan kısımlarında, cildin künt cisim ve subdermal dokuların altında
bulunan kemik yüzeyi arasında sıkışması durumunda kolaylıkla gelişir. Ancak
yeterli kuvvet uygulandığında, cilt vücudun her bölgesinde yırtılabilir. Vücudun
alışılmadık bölgelerinde rastlanan asimetrik nedbeler ve yaygın nedbe
dağılımı, bu nebdelerin kasten yapıldığını düşündürür.[7]
Kamçılama
sonrası görülen skarlar, iyileşmiş laserasyonları temsil eder. Bu skarlar genellikle
depigmente ve sıklıkla hipertrofik dar
hiperpigmente bantlarla çevrilidir.
Ayırıcı tanı da, bitki dermatiti düşünülebilir fakat bunda hiperpigmentasyon
baskındır ve skarlarının boyu kısadır.
Kontrast olarak
abdomen, aksilla ve bacaklardaki zaman zaman
işkence sekeli olduğu iddia edilen simetrik, atrofik, depigmente değişimler stria distansae'yi temsil
eder ve normalde işkence ile ilişkisi yoktur. [8]
Yakma, ciltde
genellikle kalıcı değişimler oluşturan bir işkence
çeşididir. Bazen bu değişimler tanı koydurucu değerde olurlar.
Sigara
yanığı sık sık, 5-10 mm genişliğinde
dairesel ya da oval makuler hiper veya hipopigmente merkez ve görece hiperpigmente
periferisi belirsiz olan skarlar oluşturur. İşkenceyle bağlantılı olarak dövmelerin
sigara ile yakıldığı da bildirilmiştir. İşkence
sonrası görülen karakteristik skar ve dövme kalıntıları tanıda yardımcı
olacaktır. [9]
Sıcak cisim uygulamasıyla yapılan yakma işleminde
obje, kullanılan aletin şeklini yansıtan belirgin atrofik skarlar oluşturur. Bunlar başlangıçtaki enflamasyon alanı ile
ilişkili, dar, hipertrofik veya hiperpigmente marjinal
alanlar ile keskin bir biçimde demarke olmuştur. Bu durum mesela, elektrikle ısıtılmış metal
çubuk ya da çakmakla oluşturulan yanıklarda görülür. Eğer çok sayıda skar
oluşmuşsa ayırıcı tanı koymak imkansızdır. Spontan
oluşan enflamasyon, marjinal kenar özelliklerini gizleyecek ve sadece nadiren belirtilen doku kaybını gösterecektir. Yanmış
lastikle yapılan yakmaların hipertrofik ya da keloid skarlarla sonuçlanabileceği
bildirilmiştir.
Tırnak
matriksi yakıldığında, tırnak büyümesi bant
şeklinde, ince, deforme tırnak oluşumuna, bazen bu bantların
uzunlamasına segmentler halinde kırılmasına yol açar. Ayrıca tırnak çekilmişse,
proksimal tırnak kıvrımında doku büyümesi oluşabilir, bu da ptergiyum formasyonu ile sonuçlanır. Liken
planusun yol açtığı tırnak değişiklikleri, ayırıcı tanıda göreceli olarak
düşünülecek tek tanıdır; fakat bu duruma genellikle yaygın deri hastalıkları
eşlik eder . Diğer yandan mantar
enfeksiyonları yukarıdaki değişikliklerden farklı olarak kalınlaşmış, sarımtırak,
çatlayan, eğri tırnaklarla karakterize edilir.
Kesici alet
travmaları cildin bıçak, süngü, kasatura
veya kırık cam gibi keskin aletlerle kesilmesiyle oluşur. Yaralar, kesici
delici alet, kesici alet ve delici alet yaralarıdır .
Akut görünümlerini, laserasyonların
düzensiz ve yırtılmış görünümünden ayırdetmek genellikle kolaydır. Daha sonra
yapılan muayenelerde saptanan skarları ayırt edilebilir.
Düzenli ufak kesi
skarlarından oluşmuş şekiller geleneksel
tedavi yöntemlerine bağlı olabilir.[10] Açık yaralara biber veya tahriş edici
başka maddeler uygulanırsa skarlar
hipertrofik olabilir. Çeşitli boylarda ve asimetrik biçim gösteren skarlar, değişik
işkence yöntemleri açısından muhtemelen anlamlı olabilir
1b) Kırıklar
Kırıklar künt
değişik vektörel düzlemlerdeki etkisine bağlı olarak kemik bütünlüğünün
bozulmasına yol açar. Direk kırık çarpmanın
olduğu yerde ya da kuvvetin uygulandığı yerde olur. Bir
kırığın bölgesi, sınırları, ve diğer özellikleri uygulanan gücün
yönünü ve şeklini yansıtır. Bu yüzden bazen, kaza eseri oluşan kırıkla, eziyet amacıyla oluşturulan kırığı
radyolojik görünümleri ile ayırdetmek mümkündür.
Göreceli olarak yakın zaman da olmuş kırıkların yaş tahmini/oluş
süresi tahmini tecrübeli travma radyolojisti tarafından
değerlendirilmelidir
Künt travmatik
lezyonların yaşını ve türünü değerlendirirken, lezyonların
oluşumu kişinin yaşı, cinsiyeti, doku
özellikleri, hastanın durumu ve sağlık koşullarına ve travmanın şiddetine göre
değişeceğinden spekülatif yorumlardan
kaçınılmalıdır. Örneğin sağlıklı ve sportif
gençler, yaşlı ve zayıf bünyeli kişilere göre berelenmeye daha dirençlidir
1c) Kafa travması
Kafa travması
en yaygın işkence biçimlerinden biridir. Tekrarlayan kafa travmalarında;kafa travması herzaman ciddi boyutlarda olmasa bile kortikal
atrofi ve yayılmış aksonal hasar gelişmesi beklenebilir. Düşmeyle oluşan travmalarda, beyinde
travmanın yönünün aksi yönde lezyonun lokalize olmasına bağlı lezyonlar
gözlemlenebilir. Halbuki doğrudan travmada beyin kontüzyonları travmanın eziyet
amaçlı uygulandığı bölgenin tam
altında görülür. Saçlı derideki
berelenmeleri, şişme olmadığı sürece haricen görebilmek zordur. Koyu derili insanlarda da berelenmeleri farketmek
zordur ancak palpasyonda hassasiyet farkedilir.
Başına
indirilen darbelere maruz kalan ve işkenceden
sağ çıkan kişi, sürekli baş ağrılarından şikayetçi olabilir. Bunlar sıklıkla
somatiktir veya boyun menşeilidir. (Bakınız IV Bölüm D 4 ) Kişi, o bölgeye
dokunulduğunda, ağrısının olduğunu ifade edebilir ve saçlı derinin palpasyonuyla yaygın ya da lokal dolgunluk veya artmış
sertlik gözlemlenebilir. Saçlı deri laserasyonu olduğu durumlarda skarlar
gözlenebilir.Başağrısı, genişliyen bir subdural hematomun başlangıç semptomu da
olabilir. Travmayla ilişkili olarak, akut
başlangıçlı mental durum değişiklikleri gözlemlendiğinde acilen bilgisayarlı
tomografi çekilmelidir. Yumuşak doku şişmeleri ve/veya kanamaları genellikle
bilgisayarlı tomografi yada MR ile tespit edilebilecektir.
Psikolojik ve nöropsikolojik konsultasyonun da istenmesi uygun olacaktır. (Bakınız VI Bölüm C 4)
İşkence
yöntemlerinden şiddetli sarsma, harici iz bırakmadan serebral hasara yol açabilir. Her ne kadar, bazen bu yöntem uygulandığında
kurbanın ya da giysilerinin çekiştirildiği göğsün üst tarafında ve omuzlarında
berelenme saptanabilir. En ekstrem bulgu
olarak, sarsılmış kişilerde sarsılmış bebek sendromunda tipik olarak rastlanan
serebral ödem, subdural hematom, ve retinal
kanama görülür. Genel olarak kurbanlar tekrarlıyan baş ağrıları, mekansal yönelim
bozukluğu ve mental durum
değişiminden şikayetçi olurlar. Sarsma işlemi genellikle
bir iki dakika ya da daha kısa sürer, fakat sarsılma günler ya da haftalar boyunca
defalarca tekrar edebilir.
1d)Göğüs ve karın travması
Göğüse dayak
uygulamasının sık sonuçlarından biri kot kırıklarıdır. Kotlar yerinden çıkarsa akciğer
yaralanmalarına ve muhtemelen pnomotoraksa yol açarlar. Direk künt travmalar sonunda
vertebraların pedikülleri kırılabilir.
Akut abdominal
travma olgularında fizik muayenede, abdominal organ ve uriner sistem travmasının
bulguları aranmalıdır. Ancak genellikle muayenede bir şey
saptanamaz. Yoğun hematuri, böbrek kontuzyonunun en belirgin
bellirtisidir. Peritonal lavaj ile farkedilemeyen abdominal travmalar tespit edilebilir. Periton lavajından sonra bilgisayarlı
tomografide saptanan sıvı hemorajiye ya da
lavaja bağlı olur ki, bu da bulgumuzu değersizleştirir.
Bilgisayarlı tomografide abdominal kanama hiperintens olan akut SSS
kanaması dışında genellikle isointense veya su yoğunluğundandır. Organ hasarı serbest hava, ekstraluminal sıvı, aktivite düşüklüğü olarak bulunur ve
ödem, kontuzyon , hemoraji veya laserasyonu temsil edebilir. Peripankreatik
ödem akut travmatik ve travmatik olmayan pankreatitin belirtilerinden biridir. Ultrason,
özellikle dalağın subkapsuller hematomunu saptamak için yararlıdır. Şiddetli kaba dayak uygulamalarından hemen sonra ezilme
sendromuna bağlı renal yetmezlik görülebilir. Renal hasarın geç komplikasyonu olarak
renal hipertansiyon görülebilir.
2)Ayağa darbe uygulaması (Falanga, falaka, basinado)
Falaka ayaklara
(veya nadiren ellere ve kalçalara) tekrar
tekrar künt travma uygulamasını ifade etmek için kullanılan yaygın bir terimdir.
Genellikle cop, uzun çubuk veya benzeri bir cisimle uygulanır. Falaka uygulamasının en şiddetli komplikasyonu kas nekrozu,
damar tıkanıklığı ve ayağın
distal kısmının ya da ayak parmaklarının gangrenine yol açabilecek kapalı
kompartman sendromudur. Ayaklarda kalıcı
deformite, karpal , metakarpal ve falanks kemiklerinin kırıkları
nadir olarak olsa da görülebilir. Hasarlar,
genellikle yumuşak doku ile sınırlı olduğu için bilgisayarlı tomografi ve MR
hasarın belgelendirilmesi için tercih edilen radyolojik yöntemlerdir. Ancak akut
fazdaki fiziki incelemenin tanı koydurucu olması gerekir.
Falaka, kronik
sakatlığa yol açabilir. Yürüme güç ve ağrılı olabilir. Tarsal kemikler fikse
(spastik) olabilir veya hareketleri artmış olabilir.
Ayağın plantar (taban) kısmını sıkmakla veya başparmağı
dorsifleksiyona getirmekle ağrı ortaya çıkabilir.
Palpasyonda plantar aponeurosisin uzunluğu boyunca hassasiyet
olabilir. Aponeurosisin kısmen proksimal
falanksların tabanındaki kısmen de derideki distal bağlantıları yırtılmış
olabilir ve aponevroz normal gerginliğine geri dönemez. Netice olarak yürüme
zorlaşır ve bunu kas güçsüzlüğü takip eder. Baş parmağın pasif ekstansiyonu,
aponeurosun yırtılıp
yırtılmadığını açığa çıkartır. Eğer aponeoros sağlam ise palpasyonda baş
parmak 20 dereceden fazla dorsifleksiyona getirildiğinde aponeurosun gerilmeye
başladığı hissedilmelidir. Maksimum normal ekstansiyon 70 derecedir. Bundan daha fazla ekstansiyon, aponerosun
bağlantı noktalarında hasar olduğunu
gösterir.[11]-[12]-[13]-[14]
Öte yandan
kısıtlı dorsifleksiyon ve başparmağın hiperekstansiyonunda ağrı ve birinci metatarsalın proximal falanksının
tepesinde veya tabanında ya da herikiyerde birden dorsal osteofit sonucu oluşan hallux
rigidus'un belirtisidir.
Ayrıca
çeşitli komplikasyon ve sendromlar oluşabilir:
1)Kapalı kompartman sendromu: Bu en şiddetli
komplikasyondur. Kapalı kompartman içindeki ödem damar tıkanıklığı, kas nekrozu ile sonuçlanır bu da fibrozis
ve/veya ayağın distal kısmının ve/veya parmaklarının
kontraktür ve gangrenine yol açabilir.
Genellikle kompartman içi, basıncın ölçümü ile tanı konur.
2) Ezilmiş topuk ve anterior ayak yastıkçıkları
: Falaka uygulaması sırasında doğrudan yada travmayla ilişkili ödem sonucunda calkaneus ve proksimal falankslar
altındaki elastik yastıkçıklar ezilir. Ayrıca
yağ dokusu boyunca devam eden ve kemiği
deriye bağlıyan bağ dokusu bantları yırtılır.
Yağ dokusu besleyici kan kaynaklarından mahrum kalınca atrofiye olur.
Yastık etkisi kaybolunca ayaklar yürürken meydana gelen baskıyı kaldıramaz.
3)Falaka Uygulaması sonrası oluşan cilt ve cilt altı
dokularıda kapsıyan rijit ve düzensiz skarlar: Normal bir ayakta dermal ve
subdermal dokular, plantar aponeurosa gergin bağ dokusu bantları aracılığı ile
bağlıdırlar. Ancak bu bantlar falakaya
maruz kaldıktan sonra meydana gelen ödemin bantları yırtması nedeniyle kısmen ya da
tamamen tahrip olurlar
4)Plantar
aponeuros ve ayak tendonlarının yırtılması: Falaka sonrası dönemde oluşan
ödem bu yapıların bozularak
yırtılmasına yol açar. Ayak kavisi için
destekleyici olan işlev kaybolduğunda yürümek
zorlaşır ayak kasları özellikle quadratus plantaris longus ileri derecede zorlanır.
5)Plantar fasciistis: Bu durum, hasarın ileri
komplikasyonu olarak oluşabilir. Falaka uygulamasında tüm aponeurosis boyunca iritasyon
vardır bu da kronik aponerositise yol açar. 15
yıl cezaevinde kaldıktan sonra serbest
bırakılan ve ilk yakalanma döneminde falaka uygulamasına maruz kaldıklarını ifade
eden mahkumlar üzerinde yapılan çalışmalarda, metars ve kalkaneusda hiperaktif kemik
görüntüleri saptanmıştır.[15]
MR , bilgisayarlı tomografi, ultrason gibi
radyolojik yöntemler falaka uygulaması sonrası meydana gelen travma öykülerini
desteklerler. Pozitif radyolojik bulgular,
diğer hastalık ya da travmalara sekonder de olabilir.
İlk muayenede rutin radyografi önerilir. Yumuşak
doku hasarlarını saptamak için MR tercih edilir; MR
ve sintigrafi rutin radyografide veya bilgisayarlı tomografide saptanamayan kemik
dokusunda berelenme gibi kemik hasarlarını saptıyabilir.[16]
3)Askı
Askı, çok fazla ağrıya neden olan ancak çok az
gözle görünür hasar bulgusu bırakan ya da hiç bırakmıyan yaygın bir işkence
biçimidir. Halen tutuklu olan kişi, askı
işkencesine maruz kaldığını açıklamakta gönülsüz davranabilir. Ancak periferal
nöroljik defist, brakial pleksopati için tanı koydurucudur bu da hemen askı işkencesi
tanısını koydurur
Askı çeşitli
biçimlerde uygulanabilir :
1) Çapraz askı: Kolları her iki yana açıp,
kolların yatay olarak bir sırık yada direğe bağlanması ile uygulanır.
2) Kasap askısı: Kişinin bir ya da iki elinden
bağlanıp asılması
3) Ters Kasap askısı: Kişinin ayaklarından
asılıp, başın aşağıda kalması
4) Filistin askısı: Kişinin ön kolları arkada
dirsekten 90 derece kırılarak birbirine bağlanır, daha sonra ön kollar bir direk ya
da sırığa bağlanarak asılı halde bırakılır. Bir başka yöntemde de tutuklu,
kolları arkaya getirilerek el bilekleri ya da dirseklerinden bağlanarak asılır.
5) Papağan tüneği: Tutuklunun dizleri fleksiyona
getirilirken poplitala bölgenin altından
bir sırık geçirilir, genellikle bu sırada
eller ayak bileklerine bağlanır.
Askıda kalma
süresi 15-20 dakika ya da saatlerce olabilir. Filistin
askısı kısa sürede, kalıcı brakial pleksopati oluşturur.
Papağan tüneği, dizlerin cruciate ligamanlarında yırtık oluşturabilir. Kurbanlar
askı sırasında sık sık kaba dayak veya diğer istismar biçimlerine maruz kalırlar. Kronik fazda, ağırlık taşıma ve kaldırma
sırasında yada rotasyon sırasında ve özelikle içte omuz eklemleri etrafında ağrı
ve gerginlik olağandır, yıllar sonra bile şiddetli ağrıya neden olabilir,
Akut periyotta
askıyı takiben kollarda ve/veya ellerde zayıflık, ağrı ve parestezi, hissizlik,
dokunma duyusunda duyarsızlık,
yüzeyel ağrı, pozisyon
ve tendon refleksi kaybı komplikasyonları gelişir. Şiddetli ağrı, kas
zayıflığını maskeliyebilir. Kronik fazda kas zayıflığı
devam edebilir ve kas erimesi, hissizlik ve daha sık parestezi
görülebilir. Kolları kaldırırken ya da yük taşırken ağrı, hissizlik veya zayıflık şikayeti olabilir veya
kişi bu işlemleri yapamaz. Nörolojik
hasara ek olarak, omuz eklemlerinin
ligamanlarında yırtıklar , skapula
dislokasyonu ve omuz bölgesinde kas hasarı olabilir. Sırtın görsel inspeksiyonunda,
"kanatlı skapula" (skapulanın vertebral sınırında çıkıntılı
görünümü), uzun torasik sinir hasarı
veya skapula dislokasyonu ile birlikte görülebilir.
Nörolojik
hasar genellikle iki kolda aynı şiddette değildir. Brakial pleksus hasarı kendisini
motor, duyu ve refleks disfonksiyonu
olarak gösterir.
1)Motor muayene: Distal olarak asimetrik anlamda kas
zayıflığı daha belirgindir ve ençok
görülmesi
beklenen bulgudur. Akut ağrı, kas sertliği muayenesinin değerlendirmesini
güçleştirir. Hasar yeterince şiddetli ise
kronik fazda kas atrofisi görülür.
2)Duyu Muayenesi: Duysal sinir yolları üzerinde tam duyu kaybı veya parestezi yaygındır. Pozisyonal algı ,
iki nokta ayrımı, iğne
battığı değerlendirmesi, soğuk/sıcak ayrımı test edilmelidir. En
az 3 hafta sonra eksiklik ve/veya refleks kaybı/azalması mevcut ise tecrübeli nörologlar metodolojilerin kullanımı ve
yorumlamasına uygun elektrofizyolojik incelemeler yapmalıdırlar.
3) Refleks muayenesi: Refleks kaybı, reflekslerde
azalma veya iki ekstremite arasında farklar bulunabilir.
Filistin askısında her iki brakial pleksi, travmaya maruz kaldıysa
işkence kurbanının asılış biçimine göre, örneğin üste yerleştirilen kol veya
bağlama yöntemi vs. gibi nedenlerle asimetrik pleksopati gelişebilir. Her ne kadar günümüzde literatür, brakial pleksopatilerin genellikle unilateral
olduğunu bildiriyorsada bizim deneyimimize göre bilater hasar yaygındır.
Omuz bölgesi
dokuları arasında brakial pleksus, traksiyon hasarına en duyarlı yapıdır. Filistin
askısı, kolların zorlamalı posterior ekstansiyonuna bağlı brakial plexus hasarı
oluşturur. Klasik Filistin askısında kollar,
posterior hiperekstansiyonda iken vücud askıya alındığında sırasıyla önce alt
pleksus sonra orta pleksus ve üst pleksus
lifleri (eğer pleksus üzerindeki güç yeterince şiddetli ise) hasara uğrar. Çapraz askı uygulandıysa ve kollarda
hiperekstansiyon yoksa ilk önce hiper abduksiyona bağlı olarak, orta pleksus lifleri
hasara uğrar. Brakial pleksus hasarları aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.
1) Alt pleksus hasarı: Duyusal eksiklik ön kol ve el
kaslarında lokalizedir. Duyusal zaaf ön kol ve ellerin 4 ve 5. parmaklarında ulnar sinir dağılım bölgesinde
gözlemlenir.
2) Orta pleksus hasarı: Önkol, dirsek ve parmak ekstansör kasları etkilenir.
Önkol pronasyonu ve elin radial fleksiyonu zayıf olabilir. Radial sinir dağılımında
ön kol ve elin bir , iki ve üçüncü
parmaklarının dorsal yüzünde duyusal eksiklik vardır. Triceps refleksleri
kaybolmuş olabilir.
3) Üst pleksus hasarı: Özellikle omuz kasları
etkilenmiştir. Omuz abduksiyonu, aksial rotasyon ve önkol pronasyon supinasyonunda
duyusal eksiklik olabilir. Deltoid bölgede duyusal eksiklik bildirilmiştir ve bu kollara
ve önkolun dış kısımlarına kadar uzanabilir.
4. Diğer Pozisyonal işkenceler
Pozisyonal
işkencenin bir çok çeşidi vardır. Bunlar kişiyi bağlayarak veya kişiyi
bükülmüş durumda tutarak, aşırı
gererek veya doğal olmıyan biçimlerde
tutarak şiddetli ağrıya yol açan, tendonlar,
ligamanlar , sinirler ve
kan damarlarında hasara yol açan pozisyonlardır. Bu
yöntemler sık sık ağır kronik sakatlıklara yol açmalarına rağmen, nadiren haricen
görülebilecek iz ya da radyolojik bulguya yol açarlar.
Tüm bu
işkenceler tendonlara, eklemlere ve kaslara
yöneliktir. Çok çeşitli yöntemler vardır. Papağan tüneği, muz tüneği veya klasik sandalye üstünde
veya yerde "muz bağı", motosiklet, zorla ayakta tutma, tek ayak üstünde durmaya zorlama, kolları
ve elleri vücudun yukarısında bir pozisyonda tutarak duvara yaslanmış vaziyette uzun
süre ayakta tutmak, uzun süre zorla
çömelmiş vaziyette tutmak, insanları
ufak hayvan kafeslerinde uzun süre hareketsiz tutmak vb. Bu pozisyonların özelliğine
göre vücudun ilgili bölgelerinde ağrı, hareket kısıtlılığı, sırtta, ellerde ve boyunda ağrı
ve ayaklarda şişme gibi şikayetler görülür. Nörolojik ve kas iskelet sistemi
muayenesindeki ilkeler, bu ve diğer
pozisyonel işkence yöntemlerinde de uygulanabilir. MR
tüm pozisyonel işkence yöntemlerini değerlendiriken tercih edilen yöntemdir.
5. Elektrik Şoku işkencesi
Elektrik
akımı vücudun herhangi bir yerine yerleştiren elektrotlar aracılığı ile iletilir.
En yaygın kullanılan bölgeler eller, ayaklar, el ve ayak parmakları, kulaklar, meme
uçları, dudaklar ve genital bölgedir.
Enerji kaynağı, el manyetosuyla çalışan veya gaz-dizel ile çalışan bir jenaratör,
şebeke elektriği, şok tabancası veya büyükbaş hayvanları gütmek için
kullanılan, sersemletici şok etkileri olan, hayvanlar veya insanlara karşı kullanmak
için üretilmiş özel elektroşok cihazları ve diğer elektrikli araçlar olabilir.
Elektrik
akımı iki elektrot arasındaki en kısa yoldan gider. Elektrik akımı uygulandığında semptomlar bu özelliğe bağlı olarak oluşur. Örneğin eğer elektrotlar sağ ayağın
parmaklarına ve genital bölgeye yerleştirilirse, sağ ayak ve uyluk kaslarında ağrı,
kas kontraksiyonu ve kramp olacaktır. Genital bölgede de çok ıstırap veren ağrı
olacaktır. Elektrik akımının izlediği tüm hat boyunca tüm kaslar tetanik olarak
kontrakte olacağı için elektik akımı azıcık yüksek olsa omuz çıkığı, lomber ve servikal radikulopatiler görülebilir.
Ancak uygulamanın tipi, süresi, kullanılan
akım ve enerjinin voltajı, kurbanın muayenesiyle net kanaat oluşacak biçimde saptanamaz.
İşkence
failleri işkencenin etkisini arttırmak, elektrik
akımının vücuda giriş noktalarını genişletmek ve saptanabilecek elektrik
yanıklarını engellemek için sık sık vücudun üzerine su dökerler veya çeşitli jeller kullanırlar. Jel
ya da su kullanımı, elektrik akımının etkisini artırır, elektrik akımının giriş
noktasını genişletir, elektrik yanığını engeller. Elektrik yanığı izi genellikle
1-3 mm çapında, kırmızı kahverengi, dairesel bir lezyondur. Genellikle
enflamasyon yoktur ve hiperpigmente nedbeyle sonuçlanabilir. Lezyonları ayırdetmek çok güç olduğu için
elektik uygulanan cilt yüzeyleri dikkatle incelenmelidir.
Lezyonların orijinini tayin etmek için biyopsi yapılması,
tartışmalı bir durumdur. Elektrik yanıkları spesifik histolojik değişiklikler
oluşturabilir; ancak bu değişimler her zaman bulunmaz. Bu değişimlerin bulunmaması,
hiçbir biçimde lezyonun elektrik yanığı olması aleyhine
kullanılamaz. Her olgu, cilt biyopsisi
yapılırken çekilecek ağrı ve sıkıntı,
izlenen prosedürün potansiyel sonuçları göz
önünde bulundurularak ayrı ayrı değerlendirilmeli ve karar verilmelidir. (Bakınız
Ek II- 2)
6) Diş İşkencesi
Diş işkencesi
dişi kırmak, çekmek biçimde olabileceği
gibi, dişlere elektrik işkencesi uygulayarak da olabilir. İşkence, dişlerin kaybı
veya kırılması, diş etlerinin şişmesi, kanama, ağrı , gingivit, stomatit, mandibular kırıklar veya diş
dolgularının düşmesiyle sonuçlanabilir. Temporomandibular eklem sendromu,
temporomandibular eklemde ağrı, çene ekleminde kısıtlılık ve bazı durumlarda elektrik akımının ya da yüze uygulanan
darbelerin sonucu olarak çene ekleminde çıkma ile sonuçlanabilir.
7) Boğma
Boğulmaya
ramak kalana kadar havasız bırakmak, giderek daha yaygın kullanılan bir işkence
yöntemidir. Genellikle hiçbir iz bırakmaz ve kurban eski sağlığına hızla kavuşur. Bu yöntem Latin Amerika da çok yaygın
kullanılmıştır; bu yöntemin İspanyolca'daki karşılığı olan
"submarino" terimi insan hakları terminolojisinin bir parçası haline
gelmiştir. Normal solunum, başa plastik torba geçirmek, ağız ve burunun kapatılması, boyuna çepeçevre saran bir bağla ya da başka
bir şeyle baskı uygulamak, toz, çimento, biber
gibi şeyleri zorla aspire ettirmek vs. gibi
yöntemlerle engellenir. Bu yöntem "kuru submarino" olarak da bilinir. Ciltte
peteşi, burun kanaması, kulaklardan kanama, yüzün konjesyonu,
ağızda enfeksiyonlar, akut ve kronik solunum sistemi problemleri gibi
çeşitli komplikasyonlar meydana gelebilir.
Başın zorla sidik, dışkı, kusmuk,
veya diğer pisliklerle bulaşık suya daldırılması boğulmayla
sonuçlanabilir veya işkence boğulmaya ramak kala sonlandırılabilir. Suyun akciğerlere aspirasyonu zatürreye yol
açabilir. Bu tip işkence yöntemi "ıslak submarino" olarak da bilinir.
Asma yada
diğer bağla boğma yöntemlerinde, boyunda spesifik abrazyon ve kontuzyonlar görülür. Iple boğma da ya da boyna vurulan darbelerde
hyoid kemik veya laryngeal kartilaj kırılabilir.
8)Tecavüz ve Cinsel işkence
Cinsel işkence, zorla çıplak bırakmakla başlar ve
birçok ülkede işkence uygulamasının değişmez bir parçasıdır. Kişi çıplak ve yardıma muhtaç /çaresiz
iken çok kırılgandır. Çıplaklık işkencenin psikolojik terörünü her yönüyle
artırırken arka planda her zaman tecavüz ve sodomi potansiyeli vardır. Sözlü cinsel tehdit ve tacizler, yalancı tecavüz girişimleri de kişiyi
utandırdığı ve aşağıladığı için
cinsel işkencenin bir parçasıdır . Tamamiyle işkence prosedürünün bir basamağı
ve parçasıdır. Kadınlara elle dokunmak da
her zaman travmatiktir ve işkence olarak kabul edilir
Erkeğe ve
kadına yapılan cinsel işkenceler arasında farklar vardır ancak bazı işlemler her
iki cinse de uygulanır. Tecavüz her zaman,
cinsel yolla bulaşan hastalıkların özellikle HIV virüsünün ortaya çıkması
riskini getirir. Şimdiki bilgilerimize
göre, olaydan sonra birkaç saat içinde HIV' e karşı etkili profilaksi tedbiri
alınmalıdır.[17] Bu da işkencenin rutin
olarak uygulandığı ülkelerde pek mümkün değildir. Bir çok işkence vakasında,
şehvet içeren cinsel bir unsur vardır. Yine bir çok işkence uygulamasında işkence,
cinsel organlara yöneltilmiştir. Erkeklerde elektrik uygulaması ve darbeler genellikle
genital organlara yöneltilir, buna bazen anal işkencede eşlik edebilir. Fizik
travmanın etkileri sözlü taciz ile
artırılır. Erkeklerde genellikle erkeklik gücünü kaybetme ve buna bağlı olarak
toplumsal itibarın kaybolacağı tehdidi vardır. Tutuklular kültürel tabuları
yıkacak biçimde aile bireyleriyle, arkadaşlarla
veya tamamıyla yabancıların olduğu ortamlarda çıplak tutulabilirler. Daha kötüsü,
gözaltı mekanında tuvalet varsa kişilerin tuvalet ihtiyacını herkesin içinde
gidermek zorunda bırakılmasıdır. Ek olarak tutuklular birbirini cinsel olarak taciz
etmeye zorlanır ki, bu duygusal olarak başedilmesi güç bir durumdur
Kadınlar için
potansiyel olarak tecavüze maruz kalma endişesi ve
tecavüzle ilgili kültürel damga, travmaya eklenebilir. Erkeklerde olmayan hamile kalma riski, bakireliği
kaybetme korkusu, çocuk sahibi olamama endişesi (tecavüz muhtemel kocadan ve toplumdan
saklanabilse bile. ) gibi çok aşikar travmalar da gözden kaçırılmamalıdır.
Özellikle
cinsel taciz olgularında kurban, sosyo-kültürel baskılar veya kişisel nedenler
yüzünden olayın bilinmesini istemiyorsa, muayeneyi yapan hekim, soruşturma memurları ve mahkemenin, işkence
kurbanına ait bilgilerin gizliliğini sağlamak için işbirliği yapmaları zorunludur.
Kısa bir süre
önce cinsel tacize maruz kalmış kişiyle işbirliği yapmak için ,özel psikolojik
eğitim ve uygun psikolojik destek gerekir. İşkenceden sağ kurtulan kişinin psikolojik
travmasını arttırabilecek her tür tedavi yönteminden kaçınmak gerekir. Muayeneye
başlamadan önce her tür muayene için kişiden izin alınmalı ve vücudun özel
bölümleri incelenirken tekrar izin alınmalıdır. Kişi muayenenin ve muayene ile
saptanabilecek muhtemel bulguların önemi hakkında açık ve makul biçimde
bilgilendirilmelidir.
8a) Semptomların Gözden Geçirilmesi
İdidia edilen
saldırı hakkında, el kılavuzunda daha önce ayrıntılı biçimde anlatıldığı gibi
tam öykü alınmalıdır. (bakınız V.
Bölüm E ve F maddeleri) Ancak sadece cinsel tacize özgü bazı spesifik sorular da vardır. Bu sorular, muayene
sırasında var olan semptomlardan, son
saldırı sonucu meydana gelmiş örneğin kanama, vajinal
ya da anal akıntı, ve ağrı, çürük ve
yaraların lokalizasyonlarını ayırdetmek için sorulmalıdır. Geçmişte meydana gelen
cinsel saldırılar da, saldırı sonucu oluşmuş ve halen devam eden semptomları
saptamak için sorulmalıdır.
1) İdrara
çıkma sıklığı veya altına idrar kaçırma ve/veya ağrılı idrar yapma
2) Adet
periyodlarında düzensizlik
3) Olay
sonrası gebelik, düşük ,vajinal kanama
öyküsü
4) Cinsel
aktivitede ve ilişkide sorunlar
5) Anal
ağrı, kanama ve/veya kabızlık veya
altına kaçırma
İdeal olan
mağdurların, yeterli fiziki ve teknik
olanakları olan tesislerde cinsel şiddet mağdurlarının tedavisi konusunda eğitim
almış psikiyatrist, psikolog, jinekolog ve hemşirelerden oluşan bir ekip
tarafından muayene edilebilmesidir. Cinsel
saldırıdan sonraki konsültasyonun ek amaçlarından biri de kişiye destek sunmak, önerilerde bulunmak ve uygun olursa güvenini
tazelemektir. Bu güven tazelemesinde, cinsel olarak bulaşan hastalıklar ve HIV, kurban
kadınsa gebelik, işkence faillerinin sürekli söylediği asla normal cinsel işlevleri
olmayacağı şeklindeki kişinin kendi kendine gerçekleştirdiği kehanet gibi kalıcı fiziksel hasarlar gibi konular
işlenebilir.
8b) Cinsel tecavüzün akabinde muayene
Tecavüz
mağdurunun, tecavüzün akut bulgularının
saptanması mümkünken salıverildiği durumlar çok nadirdir. Bu durumlarda,
tıbbi muayeneyi kesintiye uğratacak pek çok unsurun varlığından haberdar
olmak gerekir. Kısa bir süre önce cinsel tecavüze maruz kalmış kişi korkularına, sosyo-kültürel kaygılarına veya tacizin yıkıcı özelliğine bağlı olarak tıbbi ve hukuki destek konusunda çelişkiye
düşmüş veya şaşkınlık içinde olabilir. Böylesi bir durumda doktor, tüm tıbbi
ve hukuki olasılıkları açıklamalı ve kurbanın talepleri doğrultusunda hareket
etmelidir. Hekimin görevleri arasında muayene
için gönüllü, bilgilendirilmiş onam almak, tacizin tüm tıbbi bulgularını
kaydetmek ve adli muayene için gerekli örnekleri almak vardır. Eğer mümkünse muayene
cinsel tecavüzü dökümante etmekte deneyimli bir uzman tarafından yapılmalıdır. Aksi halde hekim ya bir adli tıp uzmanıyla
görüşmeli ya da konsultasyon istemeli veya klinik adli tıp kitaplarına
başvurmalıdır[18].
Doktorun
cinsiyeti kurbanın cinsiyetinden farklı ise, muayene sırasında mağdura, muaye
odasında aynı cinsten bir yardımcı sağlık personelinin bulunması seçeneği
tanınmalıdır. Tercüman kullanılacaksa aynı cinsten tercüman da aynı işlevi
görebilir. Bu tür tecavüzlerde incelemenin hassas tabiatından ötürü, kurbanın
herhangi bir akrabası, bu rol için uygun kişi değildir. (Bakınız V. Bölüm K)
Hasta rahat
olmalı ve muayene öncesinde rahatlatılmalıdır. Tüm
fizik bulguların boyut, yer ve renkleri çok dikkatli biçimde kaydedilerek,
mümkünse fotoğrafı çekilerek ve delil için örnekler alınarak, tam bir muayene
yapılmalıdır.
Fizik muayene
ilk anda genital bölgeye yönelmemelidir. Muayene
sırasında saptanan herhangi bir deformite mutlaka kaydedilmelidir. Cildi baştan başa
inceleyerek, tecavüz sırasında oluşabilecek cilt lezyonlarını saptamak için özel
dikkat gösterilmelidir. Bu lezyonlar çürük, laserasyon, ekimoz, emmeye
bağlı peteşi ve ısırık izidir. Bu girişim, hastanın tam bir muayene için daha
rahat davranmasını sağlar. Genital
lezyonların minimal olduğu durumlarda, vücudun diğer taraflarında saptanan lezyonlar tecavüzün en önemli delili olabilirler.
Tecavüzden
hemen sonra yapılan muayenelerde bile, kadın genital organlarında teşhis edilebilen
hasar oranı % 50'nin altındadır. Kadın ve
erkeklerde anal tecavüzden hemen sonra yapılan muayenelerde lezyon saptanan olgu oranı
%30'dan daha azdır. Özetle vajina ve/veya anusa
görece daha geniş objeler sokulduğunda teşhis edilebilecek lezyon olasılığı
artmaktadır.
Adli laboratuar
olanaklarının var olduğu durumda muayene öncesinde laboratuarla ilişkiye geçip, ne
tür materyali inceleme olanakları olduğu, dolayısıyla hangi örneklerin nasıl
alınmasını istedikleri öğrenilmelidir. Birçok laboratuar, doktorların cinsel
tecavüz iddiasında bulunan kişiden gerekli bütün materyal örnekleri alabilmesini
sağlamak için gerekli setleri temin etmektedir. Laboratuar yoksa yaş svap alıp, açık havada kurumaya
bırakmak anlamlı olabilir. Bu örnekler daha ilerki bir tarihte DNA testi için
kullanılabilirler. Vajinanın tepe noktasından alınan bir vajinal svapta 5 güne kadar,
anal svapta 3 güne kadar sperm teşhis edilebilir. Çok
fazla sayıda kurbandan ve özellikle işkence faili olduğu iddia edilen kişilerden
örnekler alındığında, çapraz kontaminasyon iddialarını engellemek için çok
sıkı tedbirler alınmalıdır. Adli tıp
incelemesi için alınan tüm örneklerin çok iyi korunması ve bu örneklerin gözaltı
merkezinde izledikleri sürecin tümüyle
kaydedilmesi gereklidir.
8c)Tecavüzün üstünden birkaç gün
geçtikten sonra yapılacak muayene
Gerçekleştiği
iddia edilen tecavüzün üzerinden bir haftadan fazla zaman geçtikten sonra çürük ve laserasyon gibi
bulguların saptanamadığı durumlarda, pelvik incelemenin acilen
yapılması gerekli değildir. Bu koşullarda zamanı, bulguları belgelemek için gerekli
en kalifiye insanı bulmak ve kişiyle yapılacak görüşme için en iyi muayene
koşullarını sağlamaya harcamak daha anlamlı olur. Ancak saptanabilen rezidüel lezyonları
mümkünse uygun biçimde fotoğraflamak yararlı olabilir.
Önce öykü
yukarıda tanımlandığı gibi alınmalı, daha sonra genel fiziksel bulguların
muayenesi ve belgelendirmesi yapılmalıdır. Tecavüzden önce bebek doğurmuş
kadınlarda ve özellikle tecavüzden sonra doğum yapmışlarda patognomonik bulgular
uygun değildir. Ancak deneyimli bir kadın doktor, kişinin öyküsünü anlatırken ve muayenesi yapılırkenki davranışlarına göre birşeyler
söyliyebilir.[19] Bireyin işkencenin çok
utandırıcı bulduğu yönlerini isteyerek anlatması için belli bir zaman geçmesi
gerekebilir. Hastalar, şartlar ve süre uygun olursa,
muayenenin en mahrem kısmını bir sonraki konsultasyona ertelemek
isteyebilirler.
8d) Hastanın Takibi
Cinsel tecavüz
ile birçok enfeksiyon hastalığı bulaştırılabilir. Bu enfeksiyon hastalıklarının
bazıları:
1)Cinsel olarak
bulaşan hastalıklar
* Gonore
* Klamidya
* Sifilis
* HIV
* Hepatit B ve
C
* Herpes
simplex
* Condyloma
acuminatum -Veneral siğiller
2)Cinsel taciz
ile bağlantılı vulvovajinit
*Trichomonas
*Moniliasis
vajinitis
*Gardenarella
vajinitis
*Enterobius
vermicularis-
3)Uriner sistem
enfeksiyonları
Tüm cinsel
taciz olgularında uygun kültür ve tedaviler düşünülmelidir. Gonore ve chlamidya
olgularında en azından kültür almak için anus ve orofarinksin conkomitant
enfeksiyonları düşünülmelidir. Cinsel tecavüz olgularında hemen kültür ve
serolojik testler için örnekler alınıp uygun tedavi başlatılmalıdır. İşkenceden
sağ kurtulan kişilerde ve özellikle cinsel işkence ve tecavüze maruz kalmış
kişilerde cinsel işlev bozukluğu yaygın olmakla birlikte, bu durum sadece bu gruba
özgü bir durum değildir. Semptom orijinleri fiziksel olabilir, psikolojik olabilir ya da her ikisi birden bir
arada olabilir. Bunlar:
1) Karşı
cinsin bireylerinden iğrenme
2) Cinsel
aktivite korkusu
3) Cinsel
aktiveteye ilginin azalması
4) Cinsel
partnere güvenememe
5) Cinsel
partnerinin , kendisinin cinsel tacize uğradığını öğreneceği korkusu
6) Cinsel
olarak sakatlandığı korkusu-işkence failleri böyle tehdit etmiş olabilirler
7) Anal olarak
tacize uğramış erkeklerde homoseksüellik korkusu (Bazı heteroseksüel erkekler anal
tecavüz sırasında istem dışı ereksiyona geçip ejekülasyon yapabilirler. Onların
bu durumun tamamen fizyolojik bir tepki olduğunu öğrenerek, kendilerine güvenlerini
kazanmaları gerekir.)
8) Cinsel
uyarılmada bozukluk
9) Erektil
disfonksiyon (Ereksiyon bozukluğu)
10) Dypareunia (kadınlarda ağrılı
cinsel iliski)
11) Cinsel olarak bulaştırılan
hastalık, üreme organlarına doğrudan
travma, tecavüz sonrası gelişen
hamileliğin kötü koşullarında düşük yapılarak sonlandırılması nedeniyle
infertilite
8e)Kadınların Genital Muayenesi
Birçok
kültürde bakire bir kadının vajinasından içeri spekulum, parmak veya svap da dahil olmak üzere bir şey
sokmak tamamıyla kabul edilemez birşeydir. Kadının harici muayenesi sırasında
tecavüzün kesin delilleri görülüyorsa, internal
pelvik muayene yapmak gerekmeyebilir. Genital muayene bulguları aşağıdakileri
içerebilir:
1) Vulvada
ufak laserasyon ve yırtıklar: Bunlar akut dönemde görülebilir ve aşırı germe
nedeniyle olur. Normalde tamamen iyileşirler. Ancak
tekrar tekrar travmatize edilmişlerse o zaman skar kalabilir.
2) Kadın
genital organlarında sıyrıklar: Sıyrıklar parmak tırnağı ya da yüzük gibi kaba
cisimlerle temas sonucu oluşabilirler.
3) Vajinal
laserasyonlar: Nadiren görülür, fakat varsa doku atrofisi veya önceki ameliyatlarla
bağlantılı olabilir. Vajene sokulan keskin cisimlerin yaptığı kesiler
ayırdedilemez.
Tecavüzden bir
hafta sonra yapılan kadın genital organlarının muayenesinde, nadiren herhangi bir
fiziki delil saptanır. Olay sonrasında kadın
kendiği isteğiyle ya da istemeden cinsel ilişkiye girmiş olabilir; kadın doğum
yapmışsa saptanan bulgulardan herhangi
birini iddia edilen tacizle ilişkilendirmek hemen hemen imkansızdır. Dolayısıyla
tıbbi değerlendirmenin en önemli bileşeni muayene
eden kişinin öyküsüne dayalı bilgileri (örneğin taciz iddiaları ve kişi
tarafından gözlemlenen akut hasarlar ve kadının
kültürel şartları içindeki deneyimini) akılda tutarak kadının davranışlarının değerlendirilmesi olabilir.
8f) Erkeklerin Genital Muayenesi
Scrotumun
ezilmesi, burkulması, çekilmesi ve
genital bölgeye doğrudan darbe de dahil olmak üzere genital bölgeleri işkenceye maruz
kalan erkeklerin, genellikle akut dönemde ağrı ve hassasiyet şikayetleri olur.
Hiperemi, belirgin bir şişme ve ekimoz
görülebilir. İdrar mikroskopisinde çok
miktarda eritrosit ve lökosit görülebilir. Bir kitle saptanırsa kitlenin hidrosel, hematosel ya da inguinal herni olup olmadığı
ayırdedilmelidir. Kitlenin inguinal herni olduğu durumda muayene eden kişi kitlenin
üst kısmındaki spermik kordonu palpe edemez. Kitlenin hidrosel ya da hematosel olduğu
durumlarda, kitlenin üst kısmındaki normal spermik kordan yapıları genellikle palpe
edilebilir. Hidrosel testis ve
uzantılarının enflamasyonuna bağlı olarak veya spermatik kordda ya da retroperironeal boşlukta lenfatik veya venoz tıkanıklıktan
ötürü dranajın azalmasına bağlı olarak tunica vaginalis içinde aşırı miktarda
sıvı birikmesiyle oluşur. Hemotosel ise tunica vaginalis içinde travmaya bağlı
sekonder kan birikmesidir. Hidroselde
transilluminasyon pozitif iken hematoselde transilluminasyon görülmez.
Testis
torsiyonu, scrotum travması sonucu oluşabilir. Bu hasar sırasında, testisin taban
kısmından burkulma olabilir ve testise kan gidişi kesilebilir. Bu durumda şiddetli
ağrı ve şişme oluşur ve acil cerrahi müdahale gerekir. Torsiyonu hızla düzeltme
işleminde gecikme testis enfarktına yol açacaktır. Tıbbi tedavinin reddedildiği tutukluluk koşullarında bu
lezyonun geç sekellerine rastlanılabilir.
Scrotal
işkenceye maruz kalmış bireylerin kronik üriner sistem hastalıkları, erektil bozukluk ve testis atrofisi
rahatsızlıkları olabilir. Post travmatik stres bozukluğu semptomları nadir değildir.
Kronik fazda oluşak skrotal patolojinin
işkence ile mi yoksa hastalık sonucu mu oluştuğunu ayırdetmek imkansızdır. Tam bir
ürolojik inceleme sonunda fiziksel olarak bir anormallik saptanamaması, üriner problemler, empotans ve diğer cinsel problemlerin psikolojik orijinli olabileceğini gösterir.
Scrotum ve penis üzerindeki skarları görüntülemek çok zor olabilir. Bu yüzden bu
bölgede skar bulunamaması, işkence yapılmadığı anlamına gelmez. Skar bulunduğu
durumda travmanın gerçekliği doğrulanır.
8g) Anal Bölgenin Muayenesi
Anal tecavüz
yada anuse herhangi bir cisim sokulmasından sonra her iki cinstede olaydan günler veya
haftalar sonra ağrı ve kanama olabilir. Bu sıklıkla kabızlığa yol açabilir ve
kabızlık tutukevlerindeki kötü beslenmeyle de daha da şiddetlenebilir.
Gastrointestinal ve üriner semptomlar oluşabilir. Akut fazda gözle inspeksiyon
dışında tüm muayeneler lokal yada genel anestezi gerektirebilir; bu muayenelerin
tamamı bir uzman tarafından yapılmalıdır. Kronik fazda
bazı semptomlar devam edebilir, bunların araştırılması gerekir. Olağan
dışı boyut ve tipte anal skarlar olabilir bunların belgelendirilmesi gerekir. Anal
fissürler yıllarca kalabilir fakat bunların işkence ile mi yoksa başka bir nedenle mi
oldukları ayırdedilemiyebilir.
Anusun gözle
muayenesinde aşağıdaki bulguların aranması ve dökümante edilmesi gerekir:
1) Fissürler
birçok "normal " durumda oluşabildiğinden (kabızlık, kötü hijyen koşulları) non-spesifik bulgu olma
eğilimindedirler. Ancak akut bir durumda
saptandığında (örn. 72 saat içinde) fissürler daha spesifik bir bulgudur ve
penetrasyon bulgusu olarak kabul edilebilir.
2) Kanamalı
ya da kanamalı olmıyan rektal yırtıklar kaydedilmelidir.
3) Rugal
patternin (anus kıvrımlarının ) tahribatı yelpaze
şeklinde düz nedbeler olarak görülebilir. Orta hattın dışında (örn. saat 6 ve 12
haricinde) görüldüğünde penetre eden travma için belirtisi olabilirler.
4) Deride
sarkmalar iyileşen travma belirtisi olabilir"
5) Anusta
pürülan akıntı olabilir. Rektal
penatrasyon iddiası olan tüm olgularda gonore ve klamidya için kültür alınmalıdır.
F. Özel Tanı Koyucu Testler
İşkenceye
maruz kaldığını iddia eden bir kişinin klinik değerlendirmesi için mutlaka tanı
koyucu test yapılması gerekli değildir. Bir çok durumda tıbbi öykü ve klinik
muayene yeterlidir. Ancak, bu
tür testlerin, değerli destekleyici deliller olarak kullanılabileceği durumlar
olabilir. Örneğin, yetkili makamlar
aleyhine bir dava açıldığında veya bir tazminat talebi olduğunda, tanı koyucu
testler kullanılabilir. Bu tür davalarda "pozitif" bir test sonucu davanın
kazanılmasını ya da kaybedilmesini etkiliyebilir. Tanı koyucu testler tedavi amaçlı
kullanıldılarsa sonuçlar rapora eklenmelidir.
Fizik
bulgularda olduğu gibi tanı koyucu testlerde de "pozitif" test sonucunun
yokluğu işkencenin olmadığını önermek için kullanılamaz.
Teknik nedenlerle tanı koyucu testleri
yaptırmanın mümkün olmadığı bir çok durum vardır. Rapor bilimsel açıdan uygun
biçimde yazıldıysa, bu testlerin yapılamaması raporda yazılanların değerini
azaltmaz. Ayrıca adli amaçlarla hasarları belgelendirirken ve klinik olarak bazı
diyagnostik testlere ihtiyaç varken bunları kullanmamak da uygun değildir. Daha
detaylı bilgi için bakınız Ek II.
|