ÇOCUK İSTİSMARI VE İHLALİ

 

Dr. Ercüment AKSOY, Dr. Gürsel ÇETİN, Dr. Mehmet Akif İNANICI,
Dr. Oğuz POLAT, Dr. M. Şevki SÖZEN, Dr. Fatih YAVUZ

 

Çocuk istismarı, çok geniş anlamda, belli bir zaman dilimi içerisinde bir yetişkin tarafından çocuğun o kültürde kabul edilmeyen bir davranışa maruz kalması şeklinde tanımlanabilir. Bu davranışlar ülke içinde veya ülkeler arasında farklı boyutlarda gözlenebilir.

WHO’nun 1985’de yapmış olduğu tanıma göre ise “çocuğun, sağlığını, fizik gelişimini, psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen bir yetişkin, toplumu veya ülkesi tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlar çocuk istismarı” olarak kabul edilir. Tanım aynı zamanda çocuğun istismar veya şiddet olarak algılamadığı veya yetişkinlerin istismar olarak kabul etmediği davranışları da içine alır. Davranışın mutlak, çocuk tarafından algılanması veya yetişkin tarafından bilinçli olarak yapılması şart değildir. Çocuk istismarı çeşitleri ele alındığında fiziksel, cinsel ve duygusal istismar ile ihmal ayrı ayrı incelenmelidir.

Fİzİksel İstİsmar

Fiziksel istismar için çeşitli tanımlar bulunmaktadır. Bu tanımların üzerinde birleştiği nokta çocuğun sağlığını olumsuz etkileyen ve vücutta iz bırakan lezyonların bulunmasıdır. Fiziksel istismar en geniş anlamda ise “çocuğun kaza dışı yaralanması” şeklinde tanımlanabilir.

Fiziksel istismara tıbbi yaklaşım

Neden fiziksel istismar olguları atlanmaktadır?

1. Bir ebeveynin çocuğuna zarar verebileceğini kabul etmeyebilirsiniz.

2. Bir aile içi meseleye karışmak istemeyebilirsiniz.

3. Yeterli eğitim alınmadığından olayı atlayabilirsiniz.

4. Genelde insanlar kendilerine söylenenlere inanırlar ve kararlarını buna göre verirler.

Hekimin duygusal yaklaşımı teşhis için bir engel oluşturabilir. Teşhiste en önemli adım, hekimin kendisini istismar olasılığını düşünmeye zorlamasıdır. Zamanında konulan bir teşhiste amaç sadece çocuğu ölümden korumak değil, aynı zamanda çocuğun henüz gelişmekte olan kişiliğine kalıcı bir zarar gelmesini engellemektir.

Fiziksel hasarla gelen her çocukta istismar mutlaka düşünülmeli, laboratuvar testleri ve radyolojik tetkikler yapılırken şüpheli olgularda çocuk hastanede tutulmalıdır. Fiziksel hasarla gelen çocukta anamnez ve fizik muayenede istismar şüphesi uyandıran belli başlı noktalar aşağıda belirtilmiştir.

Anamnezde;

1.      1.      1.       1.       1.       Hastaneye başvurmada açıklanamayan gecikme.

2.      2.      2.       2.       2.       Alınan anamnezin çelişkili olması.

3.      3.      3.       3.       3.       Fiziksel bulgulara uymayan anamnez.

4.      4.      4.       4.       4.       Şüpheli travma öyküsünün birden fazla olması.

5.      5.      5.       5.       5.       Ana babanın kazayı bir kardeşe veya üçüncü şahıslara yüklemesi.

6.      6.      6.       6.       6.       Kazanın çocuğun kendisine yüklenmesi.

7.      7.      7.       7.       7.       Çocuğun hastane hastane gezdirilmesi.

8.      8.      8.       8.       8.       Çocuğun ana babayı suçlaması.

9.      9.      9.       9.       9.       Ana babanın çocukken istismara uğrama öyküsü.

10. 10. 10.   10.   10.   Ana babanın çocuktan gerçekçi olmayan beklentileri olması.

Fiziksel Muayenede;

1.      1.      1.       1.       1.       Tipik, cezalandırmayı gösteren bulguların olması (bacaklarda ve sırtta ekimozların bulunması veya genital bölgedeki ekimozlar altını ıslatan çocukları cezalandırmayı gösterebilir). Farklı evrelerde iyileşen lezyonların olması tekrarlayan istismarın bulgularıdır.

2.      2.      2.       2.       2.       Sigara yanıkları, ellerde ayaklarda sıcak su yanıkları, perine ve kalçalarda yanıklar.

3.      3.      3.       3.       3.       Karaciğer, dalak rüptürüne yol açan abdominal travma.

4.      4.      4.       4.       4.       Kafatası kırığı ile birlikte olan/olmayan subdural hematom.

5.      5.      5.       5.       5.       Radyolojik bulgular (subperiostal kanamalar, epifiz ayrışması, metafiz parçalanması, periost yırtıkları veya kalsifikasyonlar).

Fiziksel istismar olgularında anamnez: Çocuk istismarı olgularında yapılması gereken ilk şey gerçekten böyle bir olayın meydana gelip gelmediğinin saptanmasıdır. Çünkü olay saklı kalabilir ya da var olan lezyonun anamnezde kazaya bağlı oluştuğu bildirilmesine karşın olay bir istismar olabilir. Bunu saptamanın objektif yolu yapılacak fizik muayenedir. Tıbbi muayeneyi hem bilirkişilik boyutunda hem de olaya gerekli tıbbi müdahalenin yapılabilmesi açısından ele almak gerekir. Bilirkişiliğin gerektirdiği adli muayeneyi tıbbi muayene ile birlikte aynı zamanda yapmak gerekir.

Genel olarak yapılması gerekenler şöyle sıralanabilir: Bu tip olaylarda ilk müdahale genellikle çocuğun getirildiği acil servis doktoru tarafından yapılmaktadır. Pediatristler, pediatrik cerrahlar, adli tıp uzmanları ve psikiyatristlerin olayla karşılaşmaları genellikle daha sonraki dönemlerde olmaktadır. Olayların büyük çoğunluğu, olayın olmasından uzun süre geçtikten sonra hekime getirilir. Genellikle de çocuk servisi yerine acil servis yeğlenmektedir. Getirilme sebebi de çocuğun durumunun çok kötü olması ve bundan korkan ebeveynlerin çocuğu getirmeye mecbur kalmalarıdır. Bu yüzden de sadece getiren kişilerin değil, konuşacak yaşta ise çocuğun da olayı anlatması istenmelidir. Anamnez, fizik bulgularla birlikte doktoru en iyi bilgilendirecek kaynaktır. Bazen fizik bulguların yeterince bariz olmaması durumunda sadece anamnez ve çocuğu getiren kişilerin tutumları aydınlatıcı olmaktadır. Anamnez ileri aşamalarda hukuki delil olarak da kullanılabileceğinden çok önemlidir. Genellikle çocuk tek şahittir. O yaşlarda konfabulasyonun, yani çocukların hayal gücünün çok geniş olması nedeniyle olmayanı varmış gibi anlatmaları, hikaye uydurmaları çok görüldüğünden çocukların ebeveynine, akrabalarına veya okul öğretmenlerine ya da anamnez sırasında anlattıklarının ve söylediklerinin kuşkuyla karşılanmasına neden olabilir. Ama istismar olgularında çocukların genellikle konuşmak yerine susmayı yeğledikleri, bazı olaylarda ise söylediklerini daha sonra inkar ettikleri de görülmektedir.

Çocuktan anamnez alınırken dikkat edilmesi gereken özelliklerden birisi de soruların tipidir. Soruların yönlendirici olmaması önemlidir. Soruların kısa, net ve anlaşılır olması gerekmektedir. Örneğin ‘’Ne oldu? Daha başka? Başka birşey oldu mu?’’ gibi kısa sorular ve görüşmeye ikinci bir erişkinin katılması da olumlu bir etkendir. Ayrıca anamnez sırasında soruların da yazılı olarak kayda geçmesinin önemi büyüktür.

Pratikte anamnezin ebeveynden veya çocuğun bakıcısından alındığı gözlenmektedir. Olguların büyük çoğunluğunda genellikle anamnez verenlerin birbirlerini koruması amacıyla, verilecek ifadede gizlice anlaşmalar yapılmaktadır. Bu yüzden ebeveynden farklı zamanlarda ayrı ayrı alınacak anamnezin büyük önemi vardır

Teşhiste yardımcı olacak noktalar;

1.      1.      1.       1.       1.       Tıbbi yardım istemede geç kalınması (Bazen anne baba doktora hiç başvurmayabilir).

2.      2.      2.       2.       2.       Kaza hikayesinin gerçekçi olmayıp detaylardan yoksun, kişiden kişiye veya her defasında değişen bir hikaye olması.

3.      3.      3.       3.       3.       Hikayenin gözlenen hasarı açıklayamaması.

4.      4.      4.       4.       4.       Anne babanın şüpheli tutumu (Daha çok kendilerini düşünür olmaları - Ne zaman gideceğiz gibi sorular sormaları).

5.      5.      5.       5.       5.       Anne babanın düşmanca davranışları.

6.      6.      6.       6.       6.       Çocuğun görünüşünün ve anne babayla olan ilişkisinin normal olmaması.

7.      7.      7.       7.       7.       Çocuğun yaptığı açıklamalar. Çocuğun kendini emniyetli hissettiği bir ortamda özel olarak yapılacak bir görüşme teşhis için çok yararlıdır.

Fiziksel istismar olgularında fizik muayene: Çocukta fizik istismarın en sık rastlanılan şekli dayaktır. Genellikle disiplin ve cezalandırma amacıyla uygulandığı görülmektedir. Bir tokattan alet kullanmaya kadar geniş bir spektrumda fizik istismarın gerçekleştiği gözlenmektedir. Bu yüzden fizik istismar olgularında muayenede bulguları saptayabilmek her zaman kolay değildir. Klinik bulgular çok değişkendir. Özellikle deri, iskelet sistemi veya merkezi sinir sistemi etkilenir. Ama diğer organların da etkilenebileceği unutulmamalıdır.

Çocukta fiziksel istismar için patognomonik bulgular

1. Çocuk aşırı derecede hassas veya tam tersi duyarsızdır. Ağrılı uyaranlara karşı fazla duyarlı değildir.

2. Lezyonların anamnezde belirtilen süreden daha eski dönemde oluştuğunu düşündüren bulgular vardır.

3. Değişik türde yanık ve kesi lezyonlar birlikte bulunur.

4. Tek bir sebebe bağlı çok sayıda lezyon bulunur (Çok sayıda sigara yanığı gibi).

5. Çeşitli şekillerde (flaster veya saçla örtülme gibi) saklanmaya çalışılan yaralar bulunur.

6. Bulunmaması gereken bölgelerde, dil, dudak ve frenulumda lezyonlar bulunur.

Fiziksel istismar yaralanmaları: Deri yaralanmaları istismar edilmiş bir çocuktaki en sık rastlanan ve kolayca tanınan lezyonlardır. Deri yaralanmaları 1. derece yanık ve sıyrıklar gibi yüzeyel yaralanmalardan, kesiler ve 2. -3. derece yanıklar gibi ciddi yaralanmalara kadar değişken bir görünüm verirler. Ekimozlar, çocuğa uygulanan travmayı en iyi gösteren bulgu olması ve lokalizasyonu, şekli ve rengi ile olay hakkında bilgi edinebilmemizi sağlaması açısından çok önemlidir. Ekimozun şekline bakılarak kullanılan aletin cinsi söylenebilir.

İnsan ısırıkları: İnsan ısırıkları büyük oranda istismarı gösterirler. Eğer daha önce görülmemişse atlamak çok kolaydır. Bebeklerde görüldüğü yerler ile daha büyük çocuklarda görüldüğü yerlerde büyük farklılıklar vardır. Bebeklerde kalça ve genitale yakın bölgelerde ceza amacıyla yapılır. Daha büyük çocuklarda ise cinsel amaçlı veya fiziksel saldırıya bağlıdır. Genellikle birden fazladır, net görünümlü veya emme izleriyle birlikte görülürler. Emme izi bazen cinsel istismarı gösteren tek bulgu olarakta gözükebilmektedir.

Göz lezyonları: Göz lezyonları da çocuk istismarında önemli bulgular verir. Dayak yiyen bebeklerde vitreous kanaması, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi göz lezyonları bulunabilir. Retina kanamaları iki aylıktan büyük bebeklerdeki tipik bulgulardan birisidir. Bu tip bir kanama çocuğun şiddetli sarsılması ile oluşur. Gözdibi muayenesi istismar olgularında çok önemlidir.

Kırıklar: Kaza sonucu meydana gelen kırıklar daha çok okul çağındaki çocuklarda görülürken, fiziksel istismar ile oluşan kırıklar sıklıkla 3 yaşın altındakilerde ama daha da yoğun olarak 1 yaşın altındaki çocuklarda görülür. Fizik istismarı kazadan ayırt etmek her zaman kolay olmaz. Fizik istismarda şu tip kemik lezyonlarına dikkat etmek gerekir;

1- Tek bir kırık ve ona eşlik eden sıyrıklar ile ekimozların varlığı.

2- Değişik iyileşme evrelerinde bir çok kırığın bulunması.

3- Metafizyel-epifizyel hasarın oluştuğu kırıklar.

4- Kaburga kırıkları.

5- Yeni kemik oluşumu (periostal reaksiyon).

6- Kafatası kırıkları ve intrakranyal hasar.

Ayrıca tedavi için başvurulmamış olması fizik istismarı düşündürür.

Çocukta fizik istismarda en sık rastlanan kırık şekli ise metafizyel-epifizyel kırıklardır. Uzun kemiklerden kopan parçacıklar radyolojik olarak saptanabilir. Bu tip kırıklar çocuğun kol, bacak veya gövdesinden tutulup, sarsılması sonucu oluşur. Genellikle diz, dirsek ve bilekte görülür. Kosta kırıklarını dıştan muayene ile saptamak zordur. Radyolojik tetkik gerekir. Küçük çocuklarda iki taraflı ve çok sayıda görülür. Daha çok arka bölgededir. İki elle kavrayıp sarsma, kompresyon, tekme ve vurma ile meydana gelir. Radyolojik olarak başta izlenemeyebilir ama 10-14 gün içerisinde kallus oluştuktan sonra belirginleşir. Shaft kırıkları kollarından tutup sallama, çevirme ve döndürme gibi indirekt travma veya sopayla vurma gibi direkt travma sonucu meydana gelen kırıklardır.

Kırık olgularında ayırıcı tanıda bazı olaylara dikkat etmek gerekir. Doğum sırasında bacakları tutarak bebeği çıkarmaya bağlı gelişmiş uzun, düz periostal kemikleşme görülebilir. Bunun periostal kanama sonucu oluşan radyolojik görüntü olduğu ve istismarla karışmaması gerektiği unutulmamalıdır. Uzun kemiklerdeki spiral fraktürlerin daha sıklıkla sarsmaya bağlı meydana gelmesi nedeniyle bu tip olgularda çocuk istismarı açısından olaya yaklaşılmalıdır. Epifizyel kartilajlardaki hasarlanmalar kalıcı büyüme defektlerine yol açabilirler.

Kafa yaralanmaları: Yaralanmaların en sık görüldüğü bölgedir. Fiziksel istismar olgularının %50’sinde yüz ve kafada lezyonlara rastlanır. Ön cepheden (çene, burun ve dişlerde) oluşan lezyonlarda kaza daha ön planda düşünülebilir. Yüzün kenarlarında (kulak, yanak, elmacık kemiğinde) oluştuğu zaman bu lezyonlarda öncelikle istismar düşünülmelidir. Kulak lobunda, kanalında ve çevresindeki kanama istismar için önemli bulgulardır. Kanamalar, kızarıklık ve şişlik, kulağa ciddi bir vurma olduğunu işaret eder. Böyle bir vuruş timpan zarda rüptüre neden olur, bu da işitme kaybı veya enfeksiyonla sonuçlanabilir.

Dudaklardaki yırtıklara iki mekanizma neden olabilir;

1. Ağıza direkt bir yumruk atılabilir. Bu tip bir yaralanmada dudaklarda kesik yarasına benzer veya kenarları düzensiz künt lezyonlar görülmesi yanında, diş ve yüz kemiklerinde kırıklara neden olabilir.

2.      2.      2.      2.      2.      Beslenme zamanı, çocuğa bakmakla yükümlü olan kişi sıcak kaşığı ya da şişeyi zorla çocuğun ağzına dayayabilir.

Sarsılmış bebek sendromu (Shaken baby syndrome): Bebeklerin kollarından veya gövdelerinden tutulup sarsılmasına bağlı ölümler görülebilir. Bu tip ölümler beyindeki bir lezyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Kafatası içinde beynin sarsılması sonucu damarlarda yırtılma ve kopmalara neden olmaktadır. Araba kazaları sonucu da bu tip olgulara rastlanabilmektedir. 2 yaş ve altı çocuklarda bu tip ölümlerin daha sık görülmesinin sebebi kafatasının vücuda oranla daha büyük olmasıdır. Ayrıca boyun kasları da daha gelişmemiş olduğundan boyun-kafa kontrolü bebeklerde zayıftır. Bu sendromdaki en zor durum travma bulgusunun olmayışıdır. Ancak nasıl olduğunu anlamak için bakmakla yükümlü kişiyi sorguladığınızda; uyumsuz bir hikaye anlattığında veya küçük bir travmayı sebep olarak gösterdiğinde şüphelenmek gerekmektedir. 1 yaş altında kazaya bağlı ciddi kafa travması çok nadirdir. Trafik kazalarında ise genellikle şahit bulunmaktadır.

Saç kaybı: Saç kaybı da çocuğa kötü muamelede sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Ebeveynlerin saç çekmesi sonucu oluşur. Saçından tutup itip kakma şeklinde uygulanır. Saçlı deride kanama alanı uzun süre çekmeye bağlı oluşur. Ama kozmetik amaçlı yapılan naylon taraklarla sık tarama, kafaya takke giyme sıcak jel ya da benzeri şeylerin kullanımında da bunların olduğu görülmektedir. Düzgün sınırlı saç kayıplarında hastalığı örneğin mantar enfeksiyonunu düşünmek gerekir.

Yanıklar: Aileler genelde yanıklardan diğer çocukları sorumlu tutarlar ya da çocuğun kendisinin yaptığını söylerler. Örneğin 2 ayağı da sıcak sudan yanmış, doktora başvurmamış, şans eseri yakalanmış bir olguda aile çocuğun sıcak su musluğunu kendisinin açtığını söylemiştir. Kasıtlı olarak yakılmış çocuk canının yanmadığını ailesi de çocuğun ağlamadığını, olayı inkar amacıyla söyleyebilir. Bazen de aileyle çocuğun söyledikleri arasında tutarsızlıklar olur. Anne çocuğun ateşin üzerine düştüğünü çocuk ise onu annesinin ittiğini söyler. Fiziksel istismar olgularında tekrarlayan ve farklı zamanlarda oluşmuş yanıklar vardır.

Kaza sonucu yanıklarda ise, tek bir deneyim aile ve çocuk için yeterlidir. Kaza şeklindeki yanıkların çoğu tezgah, masa gibi yerlerden sıcak su dolu kapları çocukların çekmesiyle oluşur. Yüz, omuzlar, kollar ve gövdenin üst kısmı başlıca etkilenen yerlerdir. Temas yanıkları genelde yüzeyeldir. Bazen de objeye yapışıp avuç içinde derin yanıklar oluşabilir.

Kaza ile fiziksel istismara bağlı yaralanmaların ayırımı: Kazaya bağlı yaralanmalar ile istismara bağlı yaralanmaları ayırmak önemlidir. Burada yapılacak hataların bedelini hem çocuk hem de aile ödeyebilir. Eğer istismara bağlı oluşan yaralanmalar tespit edilemezse, çocuk istismar edileceği ortamda bırakılmış olur. Eğer yaralanma kazaya bağlı ise, o zaman da ebeveynler yanlış olarak suçlanacak ve travmatize edilmiş olacaklardır. Bakmakla yükümlü olan kişiler çok nadir olarak istismar ettiklerini kabul ederler. Yaralanmanın kazaya bağlı olduğuna inandırmaya çalışırlar. İstismarı tanıyabilmek ve tespit edebilmek için istismarın bir olasılık olabileceğini akılda tutmak ve yaralanmaların kazaya bağlı olduğunu ispatlayabilmek gerekir.

Çocuklar genellikle önlerinde olan şeyleri merak ederler ve öne doğru hareket ederler, o yüzden de çoğu kazaya bağlı yaralanmalar vücudun ön kısmında olur. Yaralanan spesifik bölgeler; alın, burun, çene, bilek, dirsekler ve deri ile kemiğin yakın temasta olduğu bölgelerdir. El avuçlarındaki lezyonlar kazaya bağlı olabilir, çocuk düşerken ya da sıcak bir soba ya da ütüyü ellerken meydana gelebilir. Ama avuç içleri ve el sırtları aynı zamanda en çok cezalandırma için kullanılan bölgelerdir. O yüzden bu bölgelerdeki lezyonlarda dikkatli olmak gerekir. Kalçalar, genital bölge, karın, vücudun arka ve yan bölgeleri özellikle de yüzün yan kısımları sıklıkla istismarı düşündürür. Genital ve anal bölgelerdeki sıyrıklar genellikle istismarla ilgilidir.

Yaralanmanın çocuğun dediği gibi mi, yoksa bakmakla yükümlü olan kişinin dediği gibi mi olduğunun doktor tarafından saptanması gerekir. Sonra da çocuğun bu yaralanmayı yapabilecek düzeyde olup olmadığının, gelişiminin saptanması ikinci adımdır. Eğer ebeveynler çocuğun gelişimiyle orantısız bir lezyonu çocuğun yaptığını söylüyorlarsa veya yaralanma anlatılan olaya göre çok daha ciddi boyutlardaysa, o zaman anlatılan hikaye doğru değildir ve bu olay kaza-dışı bir yaralanma şeklinde değerlendirilmelidir.

Düşmeler: Genellikle çocuklarda düşmelere bağlı küçük yaralanmalar oluşur. Bu evde merdiven, yatak, divan, sandalyeden düşme şeklinde olabilir. Bazen tek bir kafatası kırığı oluşabilir. Böyle bir düşme sonucu çok ciddi yaralanmalar olmuşsa ve de bu hikayeyle uyumsuzsa, o zaman çocuk istismarını düşünmek gerekir. Merdivenden düşmelerde çok sayıda sıyrık oluşur ama yaşamı tehdit edici lezyonların oluşması çok ender olarak meydana gelmektedir. Arabadan düşmelerde ise sıyrıklara daha çok rastlanır. Lezyonlar kirli olup, toprak, çamur ve yolda ki başka maddeleri de içerdiği görülür. Arabanın hızına bağlı olarak vücudun birden fazla yerinde meydana gelebilir. Bu çocuğun yuvarlanmasından kaynaklanır.

İnceleme Yöntemleri: Bebek ve çocuklarda fizik istismar olgularında en yararlı tetkik yöntemi radyolojik tetkiktir. Zaten ilk kez bu olayın ortaya çıkarılışı Caffey’in 1946’da radyolojik tetkikle yapmış olduğu çalışmadır. Radyolojik muayenede saptanan bulguların çoğu ancak birden fazla yapılan fizik istismar ve şiddet sonucu ortaya çıkan bulgulardır. İskelet sistemi hasarlarının ortaya konması için radyolojik tetkik zorunludur. Sadece kırığın zamanı değil, sayısı ve kemikteki anormallikleri de göstermesi açısından çok yararlıdır. Klinik hikayesinde travma olmayan ve dıştan bulgu vermeyen olaylarda doktorun olayı atlamaması için radyolojik tetkik zorunludur.

Perifer kemiklerde yaralanma çok sık görüldüğünden, bunların tetkiki ihmal edilmemelidir. Bu tip yaralanmalar çocuğun kol ve bacaklarından tutarak sallanması sonucu oluşur. Traksiyon ya da torsiyonda spiral fraktürler oluşturur. Epifizin ayrılması ya da periostiun yırtılmasına neden olan transvers fraktürler direkt yumruk ya da vurma sonucu meydana gelir.

Kaza ve kasıtlı meydana getirilen yarayı ayırmak her zaman kolay değildir. Beşikteki çocuğun kazaya uğrama ihtimali büyük çocuğa göre daha azdır. Küçük çocuklarda periostiumun kemiğe yapışması tam olmadığından travma sonrası subperiostal hematom oluşur. Radyolojik görünümde periost kalınlaşması normal olmayıp anormal ve sert bir şekilde davranılmış olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Sintigrafik radyoizotop kemik çalışmaları radyolojiden daha kesin sonuçlar vermesi açısından daha yararlıdır. Radyolojik olarak görülemeyen çok sayıda lezyonları ve yumuşak doku yaralanmalarındaki izotop birikimlerini göstermek açısından yararlıdır. Burada çocuğa verilen radyasyonun dozu çok düşüktür. Kompüterize tomografi son dönemlerde çok işlev kazanan teşhis aracı haline gelmiştir.

Magnetik Rezonansın ise subdural hematom ve intraparankimal yaralanmalar, posterior fossadaki kanamaları çok daha net bir şekilde gösterdiği görülmektedir. Ama kullanımı sınırlı ve pahalı olduğu için pek tercih edilmemektedir.

Fiziksel istismarın hukuki açıdan incelenmesi: Çocuk istismarının hukuki prosedürü incelenirken anayasanın bazı maddeleri ile ceza kanununun bazı maddeleri ele alınacaktır.

Anayasanın 27. Maddesi: Yaşama hakkı, kişinin temel haklarından biridir. Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının 27. maddesinde kişinin yaşama hakkı düzenlenmiştir. Bu maddeye göre: “Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. ’’

T.C.K. 477. - 478. maddeleri: Tedip hakkına sahip olan kişilerin çocuğu fiziksel olarak istismar etmesi Türk Ceza Kanunun 477. maddesinde genel olarak ifade edilmiştir: “Her kim idaresi altında bulunan veya büyütmek, okutmak, bakmak, muhafaza etmek veyahut bir meslek ve sanatı öğretmek için kendisine tevdi olunan şahsın üzerinde haiz olduğu terbiye hakkını veya itaat ettirmek salahiyetini suistimal ile o şahsın sıhhatının muhtel veya bir tehlikeye maruz olmasına sebep olursa onsekiz aya kadar hapsolunur. ”

Yukarıdaki kanun maddesinden de anlaşılacağı üzere çocuk üzerinde tedip hakkına sahip kişiler; anne-baba, vasi, koruyucu anne-baba, öğretmen ve esnaflardır.

Yukarıda adı geçen kişiler yasa ile tanınan terbiye ve disiplin yetkilerini kullanırken serbest değildirler. Türk Ceza Kanununa göre terbiye ve disiplin araçlarının kötüye kullanılarak çocuğun sağlığının bozulması veya yakın bir tehlikeye uğramasına neden olunması bir suç teşkil etmektedir.

Çocuk üzerinde tedip hakkına sahip kişilere ilişkin kanuni düzenlemelerin bir kısmı da T.C.K. 478. maddede düzenlenmiştir. Bu madde “Yukarıdaki maddede (477) beyan olunan haller dışında ailesi ile birlikte yaşayan oniki yaşından aşağı bir çocuğa veya aile efradından birine rahim ve şefkatle kabili telif olmayacak surette fena muamelelerde bulunan şahıs otuz aya kadar hapis olunur. Bu fena muamele neseben ve sıhren usul ve fürudan biri aleyhine vaki olursa ceza üç aydan üç seneye kadardır. Bu muameleyi karı kocadan biri öbürü aleyhine yapmışsa takibat icrası mutazarrırın şikayetine bağlıdır. Mutazarrır küçük ise evlenmeden evvel üzerinde haklı velayet veya vesayeti olanlar da şikayette bulunabilirler”der.

Çocuk üzerinde tedip hakkına sahip olmayan kişilere ilişkin hükümler: Bu kişiler polis ve zabıta memuru gibi kolluk güçleri ile gardiyanlardır. Polis, zabıta memuru, gardiyan gibi sokakta yaşayan, sokakta çalışan veya suç işlemiş, sanık durumundaki çocukla karşı karşıya olan kişilerin çocuğa karşı fiziksel istismar uygulamaları hukuka aykırı bir fiildir. Türk Ceza Kanunu 245. maddesine göre cebri kuvvet kullanma yetkisine sahip olan bu kişiler kanun ve düzene aykırı kötü muamelede bulunursa veya cismen eza vermeye kalkarsa ya da çocuğa vurur veya onu yaralarsa üç aydan üç seneye kadar hapis ve geçici olarak memuriyetten uzaklaştırma cezası verilir. Bu hükümle bu yetkiye sahip kişilerin keyfi davranışları cezalandırılmaktadır.

Çocuğu terbiye ve disipin amacı olmaksızın istismar edenler, üçüncü kişiler: Bunlar daha önce sayılanların dışında kişilerdir. Örneğin, komşunun veya sokaktaki bir kişinin çocuğu fiziksel olarak istismar etmesi yani dövmesi müessir bir fiildir. Müessir fiiller TCK’nun 456. maddesinde düzenlenmiştir. TCK 456. maddesi kitabın yaralar başlığı altında ayrıntılı olarak anlatılmaktadır.

Ne yapmalı?

Fizik istismar olgularının ölümle sonuçlanması özellikle küçük yaşlarda sık gözlenmektedir. Gelişmiş ülkelerde bebeklerde ölüm sebebi olarak ilk üç sırada yer alan fizik istismar olgularının ölümle sonuçlanması halinde yapılacak otopsi ile bilgi edinilmeye çalışılır. Diğer ölüm olaylarından farklı olarak tek bir lezyon yerine tekrarlayan lezyonlar mevcuttur. Silah ya da bir aletin kullanıldığı çok nadir olarak gözlenirken genellikle yumruk, tekme gibi olaylar sonucu meydana geldiği görülür. İstismarda, şüphelerin iyi belgelendirilmesi, fiziksel bulgular ve ipuçları yasal işlemlerde yol gösterici olacaktır. Gizliliğe önem vererek tüm materyal doğrulukla toplanmalı ve işaretlenmelidir.

İstismar şüphesi durumunda hasta tabelasında olması gerekenler; şüpheli olay ve çocuğun belirttiği zaman arasındaki fark. Olay spontan mı öğrenildi, yoksa soruyla mı öğrenildi? Sorular yönlendirici miydi? Olayı düşünerek mi, spontan mı anlattı? Çocuk sakin, rahat veya uyuklar durumda mıydı? Çocuğun olayı anlatma sırasındaki fiziksel durumu? Olayın ne zaman, nerede, kime yapıldığı? Çocuğun özellikleri ve kendi kullandığı kelimelerle belirtilmesi. Çocuğun konuşabilecek duruma gelmesi beklendi mi, yoksa ilk fırsatta mı bu olay anlatıldı. Çocuğun gerçeği çarpıtma veya uydurma yatkınlığında olup olmadığı, bilgilerini içermelidir.

Sayıdaki bu artış raporların daha sıklıkla düzenlenmesine bağlı olabileceği gibi istismardaki artışa da bağlı olabilir. Şiddetli fizik istismar çocuklarda ölüm nedenlerinin başında gelmektedir ve temel bir sağlık sorunudur. Bu sorun toplumda şiddetin artışına da paralel olarak korkutucu boyuta gelmektedir. Fiziksel istismar olgusu ile karşılaşan doktor teşhisten emin olmasa bile olayı diğer birimlerden görüş alarak iyice araştırmalıdır. İstismar olduğuna karar verilen olgularda mutlaka adli tıp uzmanından rapor alınmalıdır. Olayla ilgili kanuni işlemlerde mutlaka müessir fiil raporunun bulunması gerekir. Çocuğa yönelik tehlikeli olgularda çocuğun eve gönderilmemesi gerekir ve bu durumlarda Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumundan ya da gönüllü kuruluşlardan yardım istenmelidir. Bu sağlanana kadar çocuğun hastanede tutulmasına çalışılmalıdır. Olgu çok yönlü bir olgudur. O yüzden anne-babaya da terapi yapılabilmesi için girişimlerde bulunulmalıdır.

cİnsel İstİsmar

“Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin seksüel stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismara uğradığı kabul edilir. Cinsel istismar bir çocuğun bir başka çocuk üstüne belirgin bir gücü veya kontrolü söz konusuysa ya da bariz bir yaş farkı varsa da gerçekleştirilebilir. ” Bu tanımlama özellikle erişkinler tarafından çocuklar üzerinde oluşturulabilecek her türlü cinsel istismarı kapsamaktadır. Çocuk istismarı ile ilgili bir çok olgu gözükmesine karşın, medikal görevlilerin buna yeterli derecede bir tepkileri yoktur. Bunun başlıca sebepleri;

1. Klinisyenlerin problemin boyutlarını anlayamaması.

2. Cinsel istismar tanısı koymak için yeterli bilgi sahibi olmamak.

3. Olguların tanısını koymak ve rapor hazırlamak için isteksizlik.

4. Yetersiz miktarda medikal kayıt ve prosedürün bulunması.

Hekimin istismardan şüphelenmesini gerektiren faktörler şunlardır;

1. Kazaya bağlı travma şikayeti esas şikayet ise.

2. Travmaya rağmen hekime başvurmakta gecikilmiş ise.

3. İstismarcı olarak suçlanan birisi varsa.

4. Anamnezde edinilen bilgiler fizik muayenedeki belirtilere uymuyor ise.

Çocukta cinsel istismarı saptayabilmek için pratisyen hekimin yapması gereken prosedürü iki ana başlık altında toplayabiliriz; 1. Olayın hikayesini almak 2. Olgunun fiziksel muayenesi yapmak ve tanı koyma. Olgunun anamnezi, fiziksel muayenesi ve tanı koyma “cinsel saldırılar” başlığı altında ayrıntılı olarak anlatıldığı için, burada sadece olgunun hikayesini alırken ve fizik muayenesi yapılırken dikkat edilmesi gerekenler ayrıntılı olarak belirtilecektir.

Cinsel istismarda anamnez; cinsel istismarın kurbanlarının güvensiz ortamdan uzaklaştırılmaları ilk adımdır. Bu nedenle failin kimliği son derece önemlidir. Çocuğa yöneltilen sorular çocuğu yönlendirici nitelikte olmamalı. Örneğin çocuğa “neden buradasın” diye sormak, “seni kim incitti” sorusundan daha anlamlıdır. Bilgiler çocuğun kendi sözleriyle ve dikkatle kaydedilmelidir. Ayrıntılı bir hikaye arzu edilse de, hastaya sürekli tekrar ettirmekten kaçınılmalıdır. Çocukların kelime hazinesinin darlığından v. s. dolayı ortaya çıkabilecek sorunları bertaraf etmek amacıyla oyun veya anatomik bebekler gibi değişik yöntemler geliştirilmiştir. Bu teknikleri uygulayan kişi konusunda deneyimli olmalı, çocuğa cevabı açık olan sorular sormalı ve çocuğu kendi istediği cevabı vermeye yönlendirmemelidir. Çok küçük kurbanlardan bu yöntemlerle bile ayrıntılı bir hikaye elde etmek mümkün değildir. Bu durumda görüşmeyi yapan kişi çocuğun akrabalarından, polis memurlarından, komşulardan ve diğer çocuklardan bilgi alabilir. Hekim çocukla bu karşılaşma sırasında çocuk istismarının genel belirtilerine karşı uyanık olmalıdır. Örneğin gece korkuları, uyku alışkanlıklarında değişiklikler ve buna bağlı davranışlar. Çocuğu inceleyen kişi çocuğun ruh halini, davranışlarını, mental durumunu olduğu kadar, çocuğun anne-babasıyla ve diğer insanlarla olan ilişkilerini de kaydetmelidir. Hikayede, şüpheli olayın ayrıntıları, tüm tıbbi hikaye (özellikle genitoüriner ve gastrointestinal semptomlar), ailede daha önce yaşanan benzeri olaylar tüm detayıyla sorulmalıdır.

Cinsel istismarda fizik muayene: Fizik muayene ailenin izni ve mahkeme emri olmadıkça yapılmamalı, çocuğun annesi aksi gerekmedikçe muayenede hazır bulunmalı, adolesan çağdakilere ise annelerini muayene sırasında yanlarında isteyip istemedikleri sorulmalıdır. Koopere olmayan, direnen bir çocuğun muayenesi ertelenmeli, fizik muayenenin tekrarından kaçınılmalı, hikayede fiziksel belirtilerin de var olduğuna dair bir şüphe varsa veya olay son 72 saat içinde meydana gelmişse Adli Tıp Uzmanına haber verilmelidir. İlk görüşmede hekim çocuğu genital muayeneye hazırlamalı, fakat mahremiyet korunmalıdır. Muayenede mümkün olduğu kadar az kişi bulunmalıdır. Kurbanların çoğu fiziksel muayeneyi travmatik bulurlar. Bu nedenle tıbbi personelin olaya yaklaşımı yumuşak ve güven verici olmalı, eğer çocuk çok küçük ise muayene genel anestezi altında yapılmalıdır.

İstismara uğramış kızların muayenelerinde içinde bulundukları cinsel gelişim aşamasının, göğüslerin büyüklüğü, pubis bölgesindeki kıllanma durumu yardımıyla belirlenmesi gerekmektedir. Bu bilgilerin belirlenip kaydedilmesi önemlidir çünkü, olayın gerçekleştiği zaman ile mahkemenin yapılacağı tarih arasında çocuğun cinsel gelişim aşamasında değişiklikler olabilir. Jinekolojik muayenede önce çocuğun genel fiziksel durumunun nasıl olduğu kaydedilmelidir. Hastanın giysilerinin durumu (kan lekeleri vb, genel durumu, duygusal durumu ve hijyenik durumu) özenli bir şekilde kayıtlara geçirilmelidir.

Genel fiziksel muayenede travmatik lezyonların bulundukları bölgeler ve bunların renkleri belirtilmelidir. Bu bulgulardan özellikle kol, ense ve bacakta görülenler istismar açısından anlamlıdır. Genel fiziksel muayene sonrası genital bölge muayenesine geçilir.

Küçük çocukları muayene etmek üzere donatılmış bir odada çocukların çoğunu muayene etmek mümkündür. Çoğu çocuk bu muayenede zorluk çıkartmaz. Dış genital muayenesi sırasında çocuğa neler yapılacağının anlatılması, kendisinden yardımcı olmasının istenmesi önemlidir. Yedi yaşından küçük çocuklarda annenin kucağındayken genital muayenenin yapılması işleri kolaylaştırabilir. Vajinal penetrasyon görülen olgularda çok büyük bir travma söz konusudur, muayene ve tedavi için ameliyathane ve genel anestezi gereklidir. Ancak pek çok çocukta fiziksel bulgular daha az dramatiktir veya hiç görülmez. İstismarın bazı türleri fiziksel bulgu vermez. Bazı olgularda ise fiziksel yaralanmalar söz konusu olsa bile bu, olaydan haftalar, aylar hatta yıllar sonra hekimle karşılaşır. Zaman içinde semen ve diğer materyal yıkanıp gider ve çoğu yara iyileşir. Eğer bu durum söz konusuysa, fiziksel bulgular kurbanın maruz kaldığı travmaya göre değişir.

Minimal travma kısa sürede iyileşen ve kalıcı iz bırakmayan küçük yaralara sebep olur. Derin laserasyonlar daha uzun bir sürede iyileşir ve kalıcı izler bırakır. Vulval iritasyonlar küçük çocuklarda sıklıkla görülen bir bulgudur. Bunlar yetesiz lokal hijyene, lokal enfeksiyon sebebiyle kaşıntılara çocuk bezinden kalan ıslaklığa bağlı olabilir. Cinsel istismarın fiziksel bulgularını sınıflandırmak için çok iyi tanımlanmış kriterler veya kabul edilmiş bir terminoloji yoktur. Aynı bulguları tanımlamak için farklı kelimeler kullanılmaktadır. Prepubertal kız çocukları için fiziksel bulgular sınıflandırılmıştır.

Tüm bulgular dört grupta toplanmıştır;

1.Normal görünen genital organlar

2.Nonspesifik bulgular: Cinsel istismardan kaynaklanabilen, ama aynı zamanda buna bağlı olmadan da görülebilen genital anomaliler, örneğin enflamasyon ve kaşıntıdır. Bu bulgular bölgenin yetersiz hijyeninden veya nonspesifik enfeksiyondan kaynaklanabilir. Bu kategoride dış genital bölgenin kızarıklığı, vestibüler ve labial mukozanın artmış vasküler özellikleri, cerahatli vajinal akıntı, posterior furşet bölgesinde küçük fissürler ve laserasyonlar, labia minoranın aglutinasyonu bulguları görülebilir.

3.Spesifik bulgular: Cinsel istismarı kuvvetle düşündüren bir veya daha fazla bulgunun varlığı. (deride ısırma izleri, hymenin ve vajinal mukozanın yeni veya iyileşmiş laserasyonları ve rektal mukozoya açılan vajinal mukozada laserasyon)

4.Tanımlayıcı bulgular; Semen ve artıklarının varlığının gösterilmesi.

Pek çok yaralanma yüzeyseldir ve vulva derisi ile sınırlıdır. İyileşme birkaç gün içinde tamamlanır ve çocuk daha sonraki bir dönemde muayene edilecek olursa, anogenital bölgenin anatomik özellikleri normal olarak görülür.

Delillerin Toplanması: Fiziksel incelemenin ilk amacı kurbanın tıbbi ihtiyaçlarını tesbit etmektir. İkinci amacı ise daha sonra delil olarak kullanılabilecek bulguları toplamaktır. Adli laboratuvar için örnek toplamak ancak kurban olaydan en geç 72 saat sonra getirilirse anlamlıdır. Toplanan tüm örnekler eğer adli amaçla toplanıyorsa, alındığı bölge ve ilgili bulgularla birlikte etiketlenmelidir. Paket ve zarflar inceleyen tarafından mühürlenmeli ve imzalanmalıdır. Her etikette: 1. Hastanın kimliği, 2. Örnek adı, 3. Alındığı bölge, 4. Alındığı zaman ve tarih, 5. İnceleyenin imzası bulunmalıdır. Örnekleri içeren tüm paketler özenle mühürlenmelidir. Bunlarla ilgili olan herkesin bunlara ancak imza karşılığı ulaşabilmesi temin edilmelidir. Örnekler polise veya adli laboratuvarlara teslim edilene kadar mutlaka kilit altında tutulmalıdır. Bu tedbirler delil zincirini ayakta tutmak ve herhangi bir soru işaretine yer bırakmamak için gereklidir. Kurbanın saldırı esnasında üzerinde olan giysileri toplanmalı ve bir çantaya konulmalıdır. Bu eşyaların bir tarifi ve durumları hakkındaki bilgi bu çantaya iliştirilmelidir. Genel inceleme sırasında bulunan kum, çimen gibi maddeler, tırnak diplerinden alınan materyaller ve vücut üzerinde bulunan kopmuş kıllar toplanarak, zarflara konulmalıdır. Hastanın vücudu üzerindeki seminal sıvı izlerini tesbit edebilmek için Wood ışığı kullanılabilir, çünkü ultraviyole spermin fluoresansına neden olmaktadır. Semen lekesi daha sonra analiz edilmek üzere nemli bir pamuk (swab) ile vücut üzerinden alınır ve saklanır. Vajinal penetrasyondan şüpheleniliyorsa, vajinal swab alınıp laboratuvara gönderilmelidir.

Cinsel istismar ile ilgili doğrular ve yanlışlar

 

YANLIŞ

DOĞRU

*Çocuklar cinsel istismarı hayal güçlerinin genişliği nedeniyle uydururlar.

*Çocuklar bu konuda genellikle yalan söylemezler. İlk kural çocuğa inanmak olmalıdır.

*Olayı provake eden çocuklar, şirin ve cazip kız çocuklar, evden kaçan çocuklar, ihmal edilmiş çocuklar potansiyel kurbanlardır.

*Bir kez olan ya da tekrarlayan cinsel istismar çocuğun ruhsal ve fiziksel sağlığı açısından ciddi derecede zarar vericidir. Kurbanlar her sosyo-ekonomik ve her sosyo-kültürel gruptan gelen kız ve erkek çocuklar olabilir.

*Parklar, genel tuvaletler, ıssız sokaklar, karanlık yerler, boş inşaat sahaları tehlikeli bölgelerdir.

*Olayın olduğu yer genellikle ev, okul, ev ile okul arasındaki yol gibi çocuğun içinde bulunduğu yakın çevresidir.

*İstismarcılar genellikle yaşlı ve yabancı erkeklerle sokaktaki hırpani serserilerdir.

*Olguların % 80-95’inde fail 20-40 yaşları arasında, kurban tarafından tanınan, evli ve çocuklu erkeklerdir.

 

DUYGUSAL İSTİSMAR

İstismar türleri içerisinde gündelik yaşamda en sık rastlanan tiplerden birisi de duygusal istismardır. Duygusal istismarın temelinde çocuğun psikolojik hasarı yaşaması bulunmaktadır. Bunun oluşumunun iki temel nedene bağlı olduğu görülmektedir.

1.      1.      1.      1.      1.      Kendilerine bakmakla yükümlü kişiler tarafından olumsuz olarak etkilendikleri tutum ve davranışlara maruz kalmaları.

2.      2.      2.      2.      2.      Gereksindikleri ilgi, sevgi ve bakımdan mahrum bırakılmaları.

Duygusal istismar iki özelliği ile diğer tür istismarlardan ayrılmaktadır. Bunlar;

1.      1.      1.       1.       1.       Fiziksel ve cinsel istismarda olduğu gibi somut fiziksel bulguların bulunmayışı.

2.      2.      2.       2.       2.       Tek başına bulunabileceği gibi birçok olguda diğer istismar türleriyle birlikte bulunduğu tespit edilmiştir.

Cinsel ya da fiziksel istismara uğramış bir çocuğun bunun uzantısı olarak aynı zamanda duygusal istismara da maruz kaldığı görülmektedir.

İHMAL

Çocukta ihmal kavramı genel olarak “Çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin bu yükümlülüğünü yerine getirmemesi, çocuğu fiziksel ya da duygusal olarak ihmal etmesi” olarak tanımlanabilir. Çocuk ihmali (neglect) veya pasif çocuk istismarı ana-baba veya bakıcıların çocuğun iyi yetişmesi, iyi durumda olabilmesi için gerekli temel gereksinimlerini örneğin bakım, koruma, beslenme, giyim, tıbbi bakım ve eğitimini ihmal edilmesidir. İhmal ana-baba ya da bakıcının çocuğa bakma ve koruma yükümlülüklerini gereğince yerine getirmemeleri sonucu ortaya çıkar. İhmal genel olarak iki ana grupta incelenmektedir. 1. Fiziksel ihmal, 2. Duygusal ihmal. Fiziksel ihmal bulgularını saptamak mümkün iken, duygusal ihmale ait bulguların saptanması oldukça güçtür.

 

BAŞA DÖN