ADLİ TRAVMATOLOJİ

 

Dr. Ercüment AKSOY, Dr. Atınç ÇOLTU, Dr. Beyhan EGE, Dr. Gürsel GÜNAYDIN,
Dr. Mehmet Akif İNANICI, Dr. Hüseyin KARALİ, Dr. Mustafa KARAGÖZ,
Dr. Cemil ÖTKER, Dr. Ali YEMİŞÇİGİL

 

ADLİ OLGUNUN TANIMLANMASI

Yurttaşlık görevlerinden biri de karşılaşılan yasadışı olayları ihbar etme zorunluğudur. Bu zorunluluk sağlık görevlileri için yasal olarak da belirtilmiştir.

TCK nun 530. maddesinde "Hekim, cerrah, ebe yahut diğer sağlık memurları, kişiler aleyhine işlenmiş bir suçla karşılaştıklarında mesleklerinin gerektirdiği yardımı yaptıktan sonra durumu adliyeye veya güvenlik güçlerine bildirmezlerse bu bildirimin yardımcı oldukları kişinin takibata uğramasına yol açacağı haller hariç olmak üzere beşbindörtyüz liraya kadar hafif nakit para cezasına mahkum olurlar." demektedir. (Para cezaları KHK’ler ile her sene arttırılmaktadır). Burada hekimin üzerine düşen en önemli görev kişiye gerekli tıbbi yardımı yaparken olgunun adli bir olgu olup olmadığını da tespit etmek ve adli olgu olduğu kararına vardıktan sonra hiç zaman geçirmeden emniyet güçlerine haber vermektir. Aynı kanun maddesinde gözden kaçırılmaması gereken diğer bir nokta ise eğer emniyet güçlerine haber verdiğimizde eyleme maruz kalmış kişi hakkında takibat yapılacak ise, yani şahıs aynı zamanda suçlu ise haber verme zorunluluğumuz ortadan kalkmaktadır. Bu nokta suçlu olanların da hekime müracaatlarını sağlama açısından önemlidir. Başka bir deyişle kişi suçlu da olsa sağlık hizmetlerinden faydalanmasını engellemek kişilik hakkına yapılan bir saldırıdır ve anayasamıza göre suç teşkil etmektedir.

ACİL SERVİSE VEYA SAĞLIK OCAĞINA MÜRACAAT EDEN OLGULARDAN :

1-   HER TÜRLÜ ATEŞLİ SİLAH VE PATLAYICI MADDE İLE OLAN YARALANMALAR,

2-   HER TÜRLÜ KESİCİ, KESİCİ-BATICI (KESİCİ-DELİCİ) , BATICI (DELİCİ), KESİCİ-EZİCİ VE EZİCİ ALET YARALANMALARI,

3-   TRAFİK KAZALARI, DÜŞMELER, DARP OLGULARI VE İŞ KAZALARI,

4-   İNTOKSİKASYONLAR (İLAÇ, İNSEKTİSİT, BOĞUCU GAZLAR),

5-   YANIKLAR (ALEV, KIZGIN CİSİM, YAKICI-AŞINDIRICI MADDE),

6-   ELEKTRİK VE YILDIRIM ÇARPMALARI,

7-   SİNDİRİM KANALINA ORAL VEYA ANAL YOLDAN YABANCI MADDE GİRMESİ,

8-   MEKANİK ASFİKSİ OLGULARI

      A- TIKAMA, TIKANMA,

      B- ASI, ELLE VEYA İPLE BOĞULMA,

      C- KARIN - GÖĞÜS TAZYİKİ,

      D- DİRİ GÖMÜLME,

      E- SUDA BOĞULMA

9-   HER TÜRLÜ İNTİHAR GİRİŞİMLERİ,

10-            İŞKENCE İDDİALARI,

11-            TÜM CİNAYET, İNTİHAR, KAZA ORİJİNLİ OLDUĞUNDAN KUŞKULANILAN ÖLÜMLER (ŞÜPHELİ ÖLÜMLER)... Adli olgu olarak değerlendirilmelidir. Ancak kişilerin kendi kendilerine vermiş oldukları birtakım küçük zararlarda- küçük ev kazaları gibi- olayın adli bir olgu olup olmadığının tespiti hekimin insiyatifine bağlıdır.

O halde yukarıda belirtilen olgulardan biri ile karşılaşıldığında bize düşen görev: Başvuran, eyleme maruz kalmış kişinin önce adli olgu olarak değerlendirilip değerlendirilemeyeceğine karar verdikten sonra kişinin aynı zamanda suçlu olup olmadığını da araştırmak, eğer suçlu değil ise yani yaptığımız ihbar sonucu bir takibata maruz kalmayacak ise zaman kaybetmeden emniyet güçlerine haber vermektir.

Adli bir olguda hekim hem hastasının, hem de sebep olanların haklarını korumak durumundadır. Aksi bir durumda kendisi hukuki sorumluluk altına girebilir.

YARALAR

Vücutta dış etki ile oluşan,doku yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyon yara olarak tanımlanır.

YARALARIN SINIFLANDIRILMASI

A) Mekanik etki ile oluşanlar:

      1. Kesici alet yaraları

      2. Kesici­-delici(kesici-batıcı) alet yaraları

      3. Delici(batıcı) alet yaraları

      4. Kesici-ezici alet yaraları

      5. Ezici alet yaraları (Künt cisim yaraları-künt travmatik yaralar)

      6. Ateşli silah yaraları

B) Fiziksel nitelikte olanlar:

      1. Yanık yaraları

      2. Donma yaraları

      3. Elektrik akımı yaraları

      4. Işınların oluşturduğu yaralar

C) Kimyasal madde yaraları:

      1. Asit yaraları

      2. Baz yaraları

      3. Diğer kimyasal yaralar

D) Biyolojik kökenli yaralar:

      1. Böcek, örümcek, yılan, akrep vb. sokmaları

      2. Vahşi hayvan ısırıkları

YARANIN TANIMLANMASI :

Her yarada bulunan yara karakterlerini bilmek ve saptanan yaranın bu bilgiler ışığında ayrıntılı tanımını yapmak gerekir.

a)   Yara lokalizasyonu: Yaranın bulunduğu bölge hekim olmayanlar tarafından da anlaşılabilecek şekilde tanımlanmalı, sabit ve bilinen anatomik noktalara cm. cinsinden uzaklığı belirtilmelidir.

b)  Yara boyutları: Yaranın cilt üzerindeki uzunluğu, genişliği (iki dudak arasında kalan mesafe), kapladığı alan metrik sisteme göre belirtilmelidir.

c)   Yara dudakları: Cildin açılmış yerinde yara içine bakan cilt kısımlarıdır. Yaranın sınırlarının düzgün olup olmadığı, dudaklarında çentik bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.

d)  Yara yönü: Yara belirli bir yönde seyrediyor ise belirtilmelidir.

e)   Yara açıları: Yaranın her iki ucundaki sonlanma noktasının dar ya da geniş açı olup olmadığı belirtilmelidir.

f)    Yara kuyruğu: Yara açılarından bir veya ikisinde yara uçlarından sağlam cilt üzerine uzanan sıyrıklardır. Kesici ya da kesici-delici alet yaralarında, yaranın başlangıcında ve sonlanmasında kuyruk bulunup bulunmadığı, bulunuyorsa uzunluğu belirtilmelidir.

g)  Yara derinliği ve trajesi: Yaranın cilt altında hangi dokuları ilgilendirdiği, dokularda izlediği yol, vücut boşluklarına ulaşıp ulaşmadığı belirtilmelidir. Yara derinliği ve traje stile ile araştırılmamalıdır (Vücut boşluklarının açılmasına neden olmamak için).

h)  Yara oluş zamanı: Yaranın ne zaman oluştuğunun belirlenebilmesine olanak sağlayan renk değişiklikleri, aktif kanama, kabuklanma, iltihaplanma, nedbeleşme gibi doku reaksiyonu bulguları belirtilmelidir. Ölü muayenesinde yaraların ölümden önce (antemortem) olduğunu gösteren bu tür bulguların bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.

i)    Yaraların birbirleri ile ilişkisi: Birden fazla yara bulunuyor ise, bunların farklı kişiler tarafından, farklı zamanlarda, ya da farklı amaçlarla yapılıp yapılmadığı önemli bir adli sorundur ve genellikle muayeneden oldukça sonra gündeme gelir. Yaraların vücut üzerindeki dağılımı ve birbirleri ile lokalizasyon, zaman ve oluş şekli ile alet yönünden uyumlu olup olmadıkları araştırılmalı, uyumsuzluklar varsa belirtilmelidir.

j)    Yaranın ağırlık derecesi: Yaranın yaşamı tehdit edip etmediği, ölüme etkisinin olup olmadığı belirtilmelidir. Birden fazla yara varsa her bir yara için bu durum belirtilmelidir.

KESİCİ ALETLER VE BUNLARIN CİLTTE MEYDANA GETİRDİĞİ YARALAR:

Keskin olan yüzünün cilde sürülmesi ya da sürtülmesi ile dokuyu kesen aletlere kesici aletler ve bunların meydana getirdiği yaralara kesici alet yaraları denir.

Aletler daha çok günlük yaşamda kullanılan ve jilet, ustura, cam parçası, teneke, testere, ekmek bıçağı gibi ucu olmayan ya da ucu keskin olmayan aletlerdir. Bu aletler isabet ettikleri yerlerde cilt, ciltaltı dokusu, adele, damar ve sinirleri keserler. Aletin cinsine ve uygulama kuvvetine göre kulak, parmak, penis, burun ucunu keserek vücuttan ayırabilirler. Kıkırdakları keserek eklemleri açarlar. Kemiği kesemez ancak periostta çizik ve çentikler meydana getirirler. Belirli koşullarda kafa ve göğüs boşluğuna girmezler.

Orijin:İlk akla gelen kazadır. Traş olurken, ekmek keserken, sebze doğrarken, kalem açarken, tahta yontarken bu tür kazalar oluşabilir. Ancak cinayet ve intihar orijinli de olabilirler.

"Orijin = Oluşum şekli = Nedeni"

Yara Karakterleri: Genellikle çizgi şeklindedir. Çok kanar. Yaranın boyu derinliğinden fazladır. Bu yaralar da genellikle yara kuyruğu bulunabilir. Kuyruk başlangıçta daha küçük, bitişte daha uzundur. Yaranın en derin yeri hemen hemen orta kısmıdır (Resim 19).

Kesici aletlerle oluşan yaralar:

a) Boğazlama: Şahısların boyun bölgelerinin kesilmesi sonucu oluşan yaralara denir. Orijin olarak intihar, cinayet ve kaza düşünülebilir.

Orijin intiharsa genellikle kişi günlük hayatta kullandığı dominant eli ile aleti tutar, genelde aynanın karşısında aleti bir kaç kez boynuna sürter, bu sırada canı acıdığı için elini kaldırır, böyle bir kaç darbeden sonra son darbeyi tek ve derin olarak yapar. Kesi sağ elle yapılıyorsa sol kulak arkasından başlayarak soldan sağa ve yukarıdan aşağıya doğru ilerler. Yaranın üzerinde yapılan ilk darbeler ile yüzeyel kesikler oluşur. Bunlara tereddüt çizgileri denir. Kişi bu eylemi genellikle ayakta yaptığı için kan şahsın göğsüne doğru akar. Cinayet vakalarında şahıs genellikle yatırılarak boynu kesildiği için kan daha çok şahsın ensesine doğru akar. Kaza orijini nadiren görülür.

Boğazlamada ölüm nedenleri:

i- Bu bölgedeki büyük arter ve venlerin kesilmesi sonucu oluşan dış kanama

ii- Trakea kesilmişse açığa çıkan kanın trakeayı doldurması nedeniyle asfiksi

iii-Açılan ven ağızlarından hava girmesi ile hava embolisi

olarak sıralanabilir.

b) Damar açma: El veya ayak bileği damarlarının kesilmesi sonucu ortaya çıkan yaralara denir.

c) Enseleme: Ensenin kesilmesine denir. Nadir görülen bir yara türüdür. Akıl hastalarında boyun ve ensenin birlikte kesildiği görülebilir.

KESİCİ-DELİCİ (KESİCİ-BATICI) ALETLER VE BU ALETLERİN VÜCUTTA MEYDANA GETİRDİĞİ YARALAR

Sivri uçları ile delen, keskin yüzleri ile kesen aletlere kesici-delici aletler denir. Bıçak, sustalı çakı, kama, kasatura, kılıç, makas gibi aletler örnek olarak gösterilebilir. Aletin elle tutulan kısmına kabza, işi gören madeni kısmına ise aletin namlusu denir. Bazı aletlerde namlu ile kabza arasında ele destek vazifesi gören mahmuz vardır.

Orijin olarak intihar, cinayet ve kaza olabilir.

Kesici aletler vücut boşluklarına rahatlıkla girebilirler. Temporal kemiğin skuamöz parçasından, orbita tavanından ve bebeklerde fontanellerden kafatası boşluğuna dahi girebilirler.

Yaranın genel özellikleri:

1- Yaranın ciltteki boyu ciltaltındaki derinliğinden azdır.

2- Yara dudakları düzgündür.

3- Aletin çıkış yönünde tek kuyruk bulunabilir.

4-Yaranın ciltteki boyu aletin namlusunun genişliğinden daha uzun olabilir.

5- Genellikle yaranın derinliği aletin namlu uzunluğuna eşittir. Ancak yara karna isabet ederse derinliği namlu boyundan fazla olabilir (akordiyon yaralanma).

Yaranın kendine has özellikleri aletin namlusunun özelliğine göre değişir.

Namlusunun bir yüzü keskin diğer yüzü keskin olmayan (kör) bir aletle su damlası (düğme iliği, mum alevi) şeklinde bir yara oluşurken (bir açısı dar, bir açısı geniş (Resim 20)), namlusunun her iki yüzü keskin olan veya namlusunun ucunda her iki yüzü de keskin olan kesici delici aletler iğ (mekik) şeklinde (her iki açısı da dar) yara oluşturur.

Cinayet orijinli olan yaralanmalarda yara vücudun her yerinde olabilir ancak en çok karın, göğüs ve bazen de kasıkta yaralanmaya rastlanır (Resim 21).

İntihar orijinli yaralanmalar daha çok boğazda, göğüs ve karında, bazen bilekte olabilir.

Kaza orijini nadirdir.

KESİCİ-EZİCİ ALETLER VE BUNLARLA MEYDANA GELEN YARALANMALAR

Ağırlıkları ve keskin yüzleri ile iş gören aletlere kesici-ezici aletler denir.

Örnek: Balta, keser, satır,kılıç vb.

Alet isabet ettiği bölgede yumuşak dokuları keser, alttaki kemik dokusunu parçalar, koparır.

Yaranın özellikleri: Kesici alet yarasına benzer. Fakat yara dudaklarında ufak eziklerin oluşu, etraflarında ekimozların bulunuşu (Resim 22), alttaki kemik dokusunun harabiyeti (Resim 23), aletin kesici-ezici bir alet olduğunu düşündürür.

Yara yandan bakıldığında üçgen şeklindedir. En derin yeri tepesidir. Yara dudaklarının düzgünlüğü aletin yüzünün keskinliğine bağlıdır.

Örneğin keskin bir balta sadece deriyi keserse, bu yara kesici alet yarasına benzer. Ancak alttaki kemik dokusu zedelendiyse kesici aletin bunu yapamayacağı düşünülür ve yaranın kesici-ezici bir aletle meydana geldiği söylenir. Bu yaralar çok tehlikelidir. Çok kanar. Kafaya uygulandıysa kafatası kırılmış ve beyin yaralanmış olabilir. Yaranın genişliği ve tehlikesi aletin keskinliğine, vuruş kuvvetine ve isabet ettiği bölgeye göre değişir.

Orijin olarak ilk akla gelen cinayettir. İntiharlar seyrek görülür, akıl hastalarında görülebilir. Kaza ise odun, çıra keserken balta, keser gibi aletlerin şahsın eline, koluna, bacağına isabet edip yara açmasıyla oluşabilir.

DELİCİ (BATICI) ALETLER VE DELİCİ ALET YARALARI

Sivri uçları ile cildi ve adele liflerini ayırarak doku içine giren ve iş gören aletlerdir.

Örnek: İğne, tığ, şiş, tornavida, çivi vb.

Yaranın boyu derinliğinden azdır. Yaranın şekli kullanılan alete göre değişiklik gösterir.

Özellikle yenidoğanlarda delici aletin kalbe, fontanellerden beyne batırılması yoluyla cinayetler işlenebilir.

EZİCİ ALETLER VE EZİCİ ALET ( RADDİ ) YARALARI - KÜNT TRAVMATİK YARALAR

Ağırlıkları ile iş gören künt cisimlere ezici aletler, meydana getirdikleri yaralara ise ezici alet yaraları denir.

Örnek:Taş, sopa, tekme, yumruk vb.

Yaralanma ya hareket halindeki cismin şahsa çarpması (aktif) ya da hareket halindeki şahsın cisme çarpması sonucu meydana gelebilir (pasif). Pasif yaralanma yüksekten düşme, ayağın takılması ile düşme, ağaca, elektrik direğine çarpma sonucu oluşabilir.

Orijin cinayet, intihar veya kaza olabilir.

Yara Özellikleri:

1- Doku ezilmiş, patlamış ve kopmuştur.

2-Yara dudakları düzensiz, tırtıklı ve girintili çıkıntılıdır.

3-Yaranın çevresinde dar veya geniş bir sıyrıkla beraber ekimoz vardır.

4-Yara dudakları ayrılarak bakıldığı zaman içinde kopmadan kalmış damar ve sinir liflerinden oluşan köprüler görülür.

Cildin direkt kemik dokusuyla temasta olduğu ve gergin bulunduğu bölgelere, örneğin kafa, diz, dirsekler, el ve ayak sırtı, bacak ön yüzü, kürek kemiğinin üstü gibi yerlere ezici alet darbesi isabet ederse iki sert cisim arasında kalan cilt patlar ve yara kesici alet yarasına benzer. Böyle yaralarda yaranın iyi bir muayenesi ile çevresinde bulunan ekimoz ve büyüteç ile incelemede yara dudaklarının düzensiz görünümü kesici alet yaralarından ayırmamıza yardımcı olur. Yaranın tehlikesi kullanılan aletin cinsine, vuruş kuvvetine ve isabet ettiği bölgeye göre değişir.

Ezici Alet Yaraları:

a) Sıyrık (Abrazyon): En hafif ezici alet yarasıdır. Travma sonucu cildin en üst tabakası (epidermis) sıyrılır ve dermis açıkta kalır. Canlıda sıyrılan bu bölgenin üstü dermis damarlarından çıkan serum ve hücrelerle dolarak kabuk oluşur, kabuğun altı nemli ve iltihaplı yaradır. Ölüde kabuk oluşmaz ve ölümden çok kısa bir zaman önce ya da ölüm sırasında meydana getirilen yaralarda yara esmer kırmızı renkte kuru bir hal alır, buna parşömenleşme denir (Resim 24).

Adli tıptaki önemi:

-Travmanın isabet ettiği noktayı gösterir.

-Travmanın şiddet ve genişliğini gösterir. Travma şiddetliyse sıyrık yanında ekimoz, ezik ve kopmalar da oluşur.

-Travmanın ne ile yapıldığını gösterebilir. Tırnak ile çizgi, yarımay şeklinde, hayvan pençesi ile birbirine paralel muayyen mesafeli toplu sıyrıklar halinde, ısırmada oval ya da daire şeklinde bir ekimoz alanı ile ortasında diş adedine göre sıyrık bulunur.

-Travmanın zamanını gösterir. Kabuklu ve iltihaplı sıyrık darbenin bir kaç gün önce yapıldığını, parşömenleşme ise ölüm anında ya da çok kısa bir zaman önce yapıldığını gösterir.

-Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterebilir.

b)Ekimoz (Çürük, Bere, Ezik, Kontüzyon): Ezici cismin vücuda çarpması ile cildi parçalamadan altındaki dokuları ezip parçalamasıdır. Travma ile cilt altındaki kapillerlerin yırtılarak kanın doku arasına yayılıp pıhtılaşması ile oluşur (Resim 25).

Ekimozun büyüklüğü, küçüklüğü, devam müddeti, derinliği tatbik edilen travmanın şiddetine, aletle vurulan bölgeye, yırtılan damar adedine, kanın pıhtılaşma kabiliyetine ve cinsiyete göre değişir. Yağlı bölgelerin ezilmesi sonucu ciltaltı yağları mobilize olarak yırtılan damarlardan girerek yağ embolisi meydana gelebilir.

Şiddetli darbelerde ekimozlar büyük olur. Doku gevşek ise kan çabuk yayılır ve ekimoz genişler (göz kapakları ve erkeklerde skrotum). Altında kemik doku varsa ekimoz geniş olur.

 Pıhtılaşma mekanizmasının bozuk olduğu hastalıklarda (Ör: hemofili) hafif travmalarla bile geniş ekimozlar oluşabilir.

Ekimozların Sınıflandırılması:

1-Görülüşüne göre:

      a) Yüzeyel

      b) Derin: Travmadan birkaç gün sonra görünür hale gelebilir.

2-Vücuttaki yerine göre:

      a) Sabit: Travmanın uygulandığı bölgede.

      b)Göçmen: Dokunun durumu ve yerçekimine göre travmanın uygulandığı yerden başka bir yere göçebilen.

3-Rengine göre:

      a) Kırmızı                               Yeni.

      b) Mavi, Mor (menekşe)      3-6 günlük

      c) Fıstıki yeşil            7-12 günlük

      d) Limon sarısı                      12-18 günlük

Eskimoz renk değişimi kişinin ve eskimoz lokalizasyonunun özelliklerine göre farlıklık gösterdiğinden kesin zamanlama yapmaktan kaçınılmalıdır.

4- Şekline göre

      a) Şekilsiz

      b) Şekilli: Uygulanan aletin şekline uygun olarak

      Ör:       -Keser sırtı ile kare şeklinde,

                  -Parmakla oval veya yuvarlak,

                  -Tokatla çınar yaprağı şeklinde,

                  -Sopa, demir, jop ile ray şeklinde ekimozlar gelişir ancak uzun süre şeklni koruyamaz, yayılır ve şekilsizleşir.

Adli Tıptaki Önemi:

-Travmanın isabet ettiği yeri gösterir

-Travmanın canlı iken yapıldığını gösterir (Travma sonrası kısa sürede ölüm meydana meydana geldiğinde oluşmayabileceği, bazen de postmortem erken dönemde minimal düzeyde ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır)

-Aletin şekli hakkında bilgi verebilir

-Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterebilir

-Travmanın uygulandığı zamanı tahmin etmemize yardımcı olur

c) Hematom: Travma ile yırtılan damarlardan çıkan kanın dokuyu şişirerek içinde toplanması sonucu oluşur.

d) Laserasyon (Yırtık): Ezici cismin uygulanma kuvvetine bağlı olarak doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Genellikle düzensiz kenarlardır (Resim 26-27).

ATEŞLİ SİLAH YARALANMALARI

Mermi çekirdeğinin vücutta harabiyet oluşturması için sahip olduğu kinetik enerjinin bir kısmının veya tamamının ısı, ses ve mekanik enerji olarak doku tarafından absorbe edilmesi gerekir. Mermi yumuşak dokudan hızla geçtiğinde kinetik enerjisinin önemli bir kısmını dokuya aktaramadığından, direkt etkiyle oluşan delik dışında doku nisbeten intakt kalabilir. Hele bu yaralanma kasta olup da damarlarda da yaralanma olmazsa hiçbir ciddi etki görülmez. Ancak beyin, kalp veya akciğer gibi hayati önemi bulunan yumuşak dokularda sadece oluşan bu delik bile öldürücü vasıftadır. Enerjisinin tamamını dokulara aktarabilmesi için bazı mermiler vücut içinde yavaşlayan, duran veya parçalanan özellikte imal edilmektedir.

Ateşli silahlarla vücutta meydana gelen yaranın türü merminin hızına bağlıdır. Tabanca ve havalı tüfek gibi maksimum ses hızında mermi atabilen silahlarla meydana gelen yaralanmalarda; merminin dokuda meydana getirdiği laserasyon, damar ve diğer yapıların rüptürüyle oluşan sekonder harabiyet ve kemik, kıkırdak, tendon ve sert doku parçalarının sürüklenmesiyle oluşan primer ve tersiyer lezyonlar görülür. Mermiden açığa çıkan fragmanların etkisiyle de sekonder yaralanmalar oluşabilir. Düşük hızlı olan bu mermilerin etkisiyle dokularda laserasyon ve kontüzyon oluşur. Lokal kan damarlarının leze olduğu hallerde yaygın kanamalar izlenir. Sesten hızlı, yüksek kinetik enerjili mermiler ise (harp silahları mermileri) çapları ile orantısız bir şekilde oldukça ciddi yaralanmalar oluştururlar. Bu mermiler düşük hızlı mermilerin yukarıda belirtilen etkilerinin yanında, oluşturdukları şok dalgası ve kavitasyon etkileriyle de dokularda harabiyet yaparlar. Bu etkileriyle geçtiği yerlerden uzak mesafelerdeki damarlarda ve organlarda da harabiyet oluştururlar. Ayrıca merminin geçtiği dokularda meydana gelen yaralanma mermi çapından daha geniş olur. Kavitasyon etkisi özellikle beyin ve karaciğer gibi solid organlarda akciğer gibi spongioz organlara oranla daha çok görülür. Yüksek kinetik enerjili mermilerle meydana gelen doku yaralanmalarında esas sorumlu mekanizma, merminin geçtiği alanlardaki dokuların birkaç milisaniye süreyle ileri ve yanlara doğru kaviteleşmesi ve sonra tekrar kollabe olmasıdır.

Ateşli silah yaralanmalarında ölüm genellikle hızla gelişir. Ancak bazen geç ölümler de görülebilir. Bu geç ölümlerde doku infarktları, kas ve organların lokal nekrozu ve enfeksiyon gibi sekonder nedenler araştırılmalıdır. Yüksek enerjili mermilerin özellikle direkt travmadan uzak yerlerde damar harabiyeti, gerilme ve trombozis yaparak infarkt gibi iskemik lezonlara neden olabileceği unutulmamalıdır.

Ateşli silah mermi çekirdeği vücuda isabet ettiğinde ciltte bir giriş deliği oluşturarak vücuda girer. Vücut içinde traje ismi verilen bir yol izledikten sonra ya vücut içinde kalır ya da ciltte bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk eder. Bitişik atış mesafesinden kafaya isabet eden yüksek enerjili harp silahları mermileri kafatasında infilak gibi bir patlamaya neden olurlar. Bu tür yaralanmalarda giriş ve çıkış deliği ayırımı pek mümkün değildir. Gerek giriş deliğinin, gerek trajenin, gerekse çıkış deliğinin dikkatli incelemeleri ile olayla ilgili önemli bilgiler edinmek mümkündür. Örneğin; kafatasındaki giriş deliklerinin etrafında genellikle ışınsal tarzda etrafa yayılan lineer fraktürler görülür. Kafaya birden fazla merminin isabet ettiği vakalarda bu kırıklardan yararlanarak hangi merminin daha önce kafatasına girdiğini tespit etmek mümkündür. Sonra giren merminin oluşturduğu radiyal kırık hatları bir önceki merminin oluşturduğu kırık hatlarında veya delikte sonlanır.

Ateşli silah yaralanmaları ister kaza, ister intihar, isterse cinayet orijinli olsun adli olgulardır. Ölümle sonuçlanan ateşli silah yaralanmalarında asla ölü muayenesi ile yetinmemek, mutlaka OTOPSİ yapmak gerekir.

GİRİŞ DELİĞİ : Ateşli silah mermi çekirdeği vücuda isabet ettiğinde büyük bir sıklıkla tek bir giriş deliği oluşturur. Ancak bazı bölgelerden, örneğin koldan giriş-çıkış yapıp vücuda ikinci bir giriş de yapabilir. Olay yerinde tek bir mermi kovanının bulunduğu, ancak vücutta iki adet giriş deliği bulunan vakalarda özellikle şahsın yaralanma anındaki pozisyonu da önem kazanır. Duvarın önünde duran bir kişide mermi önden girip arkadan çıktıktan sonra duvardan sekerek sırta ikinci bir giriş yapabilir. Eğilmiş, oturmuş veya büzüşmüş durumda bulunan bir kişide veya yukarıda belirtilen bölgelere olan isabetlerde bir ateşli silah mermi çekirdeğinin vücutta iki giriş deliği oluşturabileceği hatırlanmalıdır. Bazen mermi çekirdekleri vücuda girmeden sadece teğet bir temas ile ciltte lineer sıyrıklar veya laserasyonlar oluşturabilir.

Vücuda dik açı ile isabet eden mermi çekirdekleri yuvarlak şekilli giriş deliği oluşturur. Ancak hemen altında kemik doku bulunan saçlı deri gibi bölgelerdeki bitişik atışlarda, oluşan giriş deliği yırtık şeklinde yıldızvari görünümdedir (Resim 28). Altında kemik doku bulunan alanlardan ciltaltına giren gazlar yumuşak dokuları etrafa itip genişleyeceği bir ortam olmadığından kemiğe çarparak geri döner. Bu etkiyle ciltaltında kubbe gibi bir oluşum meydana gelir ve giriş deliği cildi, dışa doğru yırtılarak yıldızvari bir görünüm alır.

Vücuda oblik olarak dar açıyla isabet eden mermi çekirdeğinin oluşturduğu giriş deliği ise oval şekilli olur. Merminin vücuda giriş açısı daraldıkça giriş deliğinin boyu da uzar. Bazen mermi havada yol alırken sağa sola sallanabilir, yalpa yapabilir veya takla atarak ilerleyebilir. İşte bu tür anstabil bir hareket halindeki mermi yan veya dip tarafıyla vücuda girebilir. Böyle hallerde giriş deliği de düzensiz olur. Bu tür giriş deliklerinin başka bir aletle meydana gelmiş laserasyonlardan ayırt edilmesinde güçlükler de olabilir. Uzak atış mesafelerinden yapılan atışlarda mermi cilde isabet ettiğinde cilt gerilir. Mermi geçtikten sonra ise cilt elastik olarak eski halini alma meylindedir. Bu nedenle giriş deliğinin çapı da genellikle mermi kalibresinden daha küçük olur. Çok uzak mesafelerden yapılan atışlarda mermi vücuda ulaştığında kinetik enerjisi çok azaldığından, özellikle vücudun esnek olan cilt bölgelerine isabet ettiğinde giriş deliği, delici veya kesici bir alet yarasını andırır tarzda çizgi şeklinde oluşabilir.

Ateşli silahın namlusundan mermi dışında alev, sıcak gazlar ve duman ile yanmış ve yanmamış barut artıkları da çıkar. Mermi vücuda girerken ısı ve sürtünmenin etkisiyle ciltte bir sıyrık oluşturur. Bu sıyrık bölgesi koyu kahverengi-esmer bir renk alır. İşte bu lezyona kontüzyon halkası veya vurma izi halkası denir (Resim 29). Kontüzyon halkası giriş deliğinin hemen etrafındadır. Pıhtılaşmış kan lekelerini kontüzyon halkasıyla karıştırmamak gerekir. Kontüzyon halkası silmekle kaybolmaz.

Kontüzyon halkası ile giriş deliği arasında milimetre ile ifade edilebilecek kadar dar bir alanda, mermi üzerindeki yağ, pas ve kirin bulaşmasıyla bir zon daha oluşur. Bu alana da silinti şeridi halkası ismi verilir. Silinti şeridinin giriş deliği etrafındaki şekli de aynı vurma halkasında olduğu gibi atış istikametine bağlı olarak oluşur.

Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda ciltaltına giren gazların dokularda yaptığı genişleme ile cilt, namlu ağzına doğru itilir. Böylece giriş deliğinin etrafında namlu ağzının şekline uyar tarzda bir iz oluşabilir. Buna stampa izi denilir.

Giriş deliğinin etrafındaki ve altındaki miyoglobin ve hemoglobinler tarafından karbonmonoksidin absorbe edilmesiyle, giriş deliği etrafında hiperemik bir areola görülebilir. Giriş deliği ile temas halindeki kan damarlarının harabiyeti neticesinde nadir de olsa giriş deliği etrafında ekimoz oluşabilir. Eğer varsa ekimoz genellikle asimetriktir.

Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda namludan çıkan sıcak gazlar, barut artıkları ve duman ciltaltına girer. Bu nedenle genellikle ciltte yanma, islenme ve tatuaj görülmez. Ancak namlunun cilde sıkı bastırılmadığı durumlarda ve namlu ile cilt arasında birkaç santimetre bulunan bitişiğe yakın atışlarda, namlunun geri tepmesi sırasında bu is ve gazların bir kısmı ciltten etrafa yayılıp hemen giriş deliği etrafında az miktarda da olsa yanık ve islenme yapabilirler.

Cilde bitişik olarak yapılan atışlarda ciltaltına giren sıcak gazların yumuşak dokuyu etrafa itmesiyle ciltaltında bir boşluk oluşur. Bu boşluğa "Maden Boşluğu" ismi verilir. Maden boşluğunda yanmış ve yanmamış barut artıkları bulunur. Ayrıca alevin meydana getirdiği yanık ve duman isinin boyamasıyla ciltaltındaki doku ve kaslar siyah, lime lime görünümdedir.

Birkaç santimetreye kadar olan mesafelerden yapılan atışlarda genellikle kıllarda kavrulma şeklinde yanık görülür. Eğer kıllarda böyle bir yanık olmazsa; keratinin alev etkisiyle eriyip tekrardan küçük bir damlacık şeklinde katılaşması sonucu kıllarda bir araya toplanma görülebilir.

Yakın mesafeden yapılan atışlarda, akkor halindeki yanmış barut taneciklerin yaptığı küçük yanıklar ile yanmamış barut artıkları giriş deliğinin etrafında ciltte dövme gibi bir iz oluştururlar. Buna tatuaj denir (Resim 30). Yakın atışlarda mermi veya namluya ait çelik ve kurşun gibi metal fragmanlar da cilde saplanabilir. Tatuaj barutun cinsine göre değişik renklerde ve parlak görünümde olabilir. Siyah barut kullanılan mermilerde tatuaj çıplak gözle rahatlıkla görülebilirken, dumansız barutun kullanıldığı mermi tatuajlarını görebilmek için büyüteç gerekebilir. Barut artıklarının namludan çıktıktan sonra ulaşabileceği mesafe namlu boyuna, merminin kalibresine ve barut yüküne bağlı olarak değişir. Genel olarak kalibre arttıkça barutun ulaşabileceği mesafe de artar.

Giriş deliği etrafındaki duman isi ıslak bezle silinebilir ancak tatuaj ve metal parçacıkları silinmekle kaybolmaz. Barut artıklarının kriminolojik incelenmesi çok önemlidir. İnceleme yara yıkanmadan yapılmalıdır. Eğer kriminolog yoksa otopsiyi yapan hekim bu bölgeden ıslak bir bezle sürüntü almalı daha da iyisi giriş deliği etrafındaki cildi keserek hiçbir fiksatöre koymadan incelemeye göndermelidir.

TRAJE : Merminin vücutta seyrettiği yoldur. Sadece yumuşak doku harabiyetinin oluştuğu yaralanmalarda giriş ve çıkış deliklerini birleştiren bir hat şeklindedir. Ancak vücut içinde kemik gibi sert yapılara çarparak yön değiştiren mermilerin trajesi düzensiz olur. Bitişik atış ve yakın atışın alt sınırındaki mesafelerden yapılan atışlarda trajenin başlangıç kısmında karbonmonoksit bulunur. Karbonmonoksit bulunan dokuya çinko klorür damlatıldığında kırmızı bir renk oluşur.

Trajede organ ve dokulardaki lezyoların etrafında ekimoz vardır. Bu ekimoz yaralanmanın canlı iken meydana geldiğini gösterir. Ölüde oluşturulan ateşli silah yaralanmalarında traje etrafında ekimoz oluşmaz.

ÇIKIŞ DELİĞİ : Vücuda isabet eden mermi çekirdekleri ya vücutta kalırlar ya da bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk ederler. Yüksek hızlı mermi çekirdekleri kemik bir yapıya çarpmadıkları sürece genellikle vücuttan çıkarlar. Kinetik enerjisinin tamamını çarptığı dokulara aktarması için vücuda çarptığında parçalanma özelliğinde imal edilmiş olan mermiler vücut içinde kalabilirler. Vücut içinde kalan mermi çekirdeklerinin lokalizasyonları radyografilerle, daha da iyisi skopi ile tespit edilmelidir.

Mermi çekirdekleri vücuda girdikten sonra bir süre ciltaltında seyredip esas giriş deliğinden daha uzak bir yerden derin dokulara girebilir. Ağız, burun ve kulak delikleri ile aksiller çukurlar gibi ilk bakışta gözden kaçabilecek bölgeler giriş ve çıkış delikleri yönünden özellikle incelenmelidir.

Çıkış deliğinin etrafında kontüzyon halkası, alev yanığı, duman isi ve tatuaj yoktur.

Çıkış deliği klasik olarak yara dudakları dışa doğru olan bir yırtık şeklindedir. Cildin arkasında bir destek dokusu bulunmadığından çıkış deliğinin yara dudakları dışa doğru olur. Bitişik atışlarda çıkış deliği genellikle giriş deliğinden daha küçük, yakın ve uzak mesafelerden yapılan atışlarda ise çıkış deliği giriş deliğine göre daha geniştir.

Merminin çarpması sonucu kemikte oluşan fragmanlar ciltte sekonder çıkış delikleri oluşturarak vücudu terk edebilirler. Bu delikler yanlışlıkla laserasyon veya kesici-delici bir alet yarası olarak değerlendirilmemelidir.

YARALANMANIN ORİJİNİ: Ateşli silah yaralanmaları kaza, cinayet veya intihar orijinli olabilirler. Bu saptama olay yeri incelemesi ve yara özelliklerinin birlikte değerlendirilmesi ile yapılır.

Bitişik atışlarda deri parçaları, saç, kan ve yağ dokusu parçaları muhtemelen bir vakum etkisiyle silahın namlusunun içine girebilir. Ayrıca sıçrayan bu kan ve doku parçaları silahı ateşleyen kişinin elinde de görülebilir. Atışı yapan kişinin elinde saptanabilecek bir diğer bulgu da barut artıklarıdır. Bu yüzden intihar düşünülen bitişik atışlarda mağdurun özellikle dominant eli bu özellikler yönünden incelenmelidir.

ATIŞ YÖNÜNÜN (İSTİKAMETİNİN) TAYİNİ: Giriş deliğinin, giriş deliği etrafındaki kontüzyon halkasının ve eğer varsa tatuajın şekilleri değerlendirilerek merminin vücuda isabet ediş yönünü belirlemek mümkün olmakla birlikte bu verilerle atışın yönünü belirlemek sakıncalıdır.

Atış istikametini belirlemede kullanılabilecek bir diğer kriter de giriş ve çıkış deliklerini birleştiren hat, yani trajedir. Ancak bu özellik değerlendirilirken iki önemli husus hatırlanmalıdır. Birincisi; vücutta kemik veya sert dokulara çarpan mermi çekirdeği istikametini değiştirmiş olabilir. İkinci önemli nokta da şahsın yaralanma anındaki pozisyonudur. Sırtındaki çıkış deliğine göre daha yukarı hizada ve vücudunun ön tarafında bir giriş deliği bulunan şahsın, yukarıdan aşağı istikamette vurulduğundan başka öne doğru eğilmiş pozisyonda yaralanmış olabileceği de değerlendirilmelidir. Bitişik atışlarda istikamet ancak traje ile tayin edilebilir.

Giriş ve çıkışı kafatasında olan ateşli silah mermi çekirdeği yaralanmalarında, harici muayene ile giriş ve çıkış deliklerinin ayırımı dolayısı ile atış istikametinin tayini tecrübeli adli tıp uzmanları için bile pek kolay değildir. Kesin ayırım ancak otopsi yaparak kafa kemiklerinin incelenmesi ile mümkündür. Kafatasına isabet eden mermi çekirdekleri kafatası kemiklerinin dış tabulasında kenarları düzenli bir delik oluşturarak kafa içine girerler. İç tabulada oluşan kırık ise dış tabuladakine göre daha geniş ve içe doğrudur. Böylece giriş deliği, geniş tarafı içte olan bir koni şeklinde oluşur. Kafatasındaki çıkış deliğinde ise iç tabulada küçük ve düzgün bir delik, dış tabulada da dışa doğru ve içtekine göre daha geniş bir kırık oluşur. Böylece çıkış deliğinin görünümü geniş tarafı dışta olan bir koni şeklinde olur.

ATIŞ MESAFESİ TAYİNİ : Ateşli silah atış mesafeleri bitişik, yakın ve uzak olmak üzere başlıca üç kategoride incelenir. Cilt ile namlu ağzı arasındaki mesafenin 0-3 cm. olduğu atışlar genel olarak bitişik atış olarak adlandırılır. Ancak namlu ağzının cilde tamamen dayalı olduğu atışları bitişik, cilt ile namlu ağzı arasında az da olsa 3 cm.'ye kadar bir mesafenin bulunduğu atışları bitişiğe yakın atış olarak sınıflamak daha doğrudur. Zira; bitişik atışlarda ciltaltında "Maden Boşluğu”nda görülen bulgular, bitişiğe yakın atışlarda hem ciltaltında hem de ciltte oluşabilmektedir. Yakın atış kısa namlulu silahlar için 3-(30-45) cm'den, uzun namlulu silahlar için ise 3-(75-100) cm. mesafeden yapılan atışlardır. Yakın atışın üst sınırından daha uzak, bir başka ifadeyle ciltte herhangi bir atış artığı bırakmayacak mesafeden yapılan atışlara da uzak atış denir.

Ateşli silah yaralanmalarında tespit edilmesi gereken önemli kriterlerden biri olan atış mesafesi, yara özelliklerine veya yaralanma giysili bölgede ise giysilerdeki değişimlere göre yapılan bir saptamadır. Yakın atışın alt sınırındaki mesafelerden yapılan atışlarda giriş deliği etrafında tatuaj ile birlikte yukarıda yakın atış için belirtilen diğer cilt özellikleri de bulunur. Yakın atışın üst sınırındaki mesafelerden yapılan atışlarda ise sadece tatuaj görülür. Barut artıkları ise kısa namlulu silah atışlarında 30-45 cm. ye kadar ulaşabilir. Bunlar yaklaşık mesafelerdir ve uzun namlulu silahlarda bu mesafeler kısa namlulu silah atışlarının yaklaşık iki katıdır. Barut artıklarının ulaşacağı mesafe namlu uzunluğuna bağlıdır. Kısa namlulu silahlar için genel bir kural olarak bu mesafe namlu uzunluğunun iki katı olarak kabul edilir. Atış mesafelerine göre tespit edilecek bulgular şu şekildedir:

Cilde silahı sıkıca bastırarak yapılan bitişik atışlarda giriş deliğinin etrafında kontüzyon halkasından başka sıklıkla stampa izi de görülür. Lezyon etrafında hiperemi ve ekimoz izlenebilir. Ciltte duman isi, alev yanığı ve tatuaj yoktur. Bazı vakalarda çok hafif olarak ciltte de görülebilen duman isi, alev yanığı ve tatuaj esasen ciltaltında izlenir (Maden Boşluğu). Dokularda karbonmonoksit bulunur.

15 cm. den daha az mesafeden yapılan yakın atışlarda giriş deliğinin etrafında kontüzyon halkası ile beraber duman isi (kullanılan mermiye bağlı olarak), ciltte alev yanığı, kıllarda yanma ve tatuaj görülür. Dokularda az miktarlarda karbonmonoksit bulunabilir.

15-30 cm. mesafeden yapılan yakın atışlarda giriş deliğinin etrafında kontüzyon halkasından başka tatuaj (silahın namlu uzunluğuna bağlı olarak) görülür. Ciltte duman isine de rastlanabilir. Ancak ciltte alev yanığı ve dokuda karbonmonoksit yoktur.

40-60 cm. nin üzerindeki uzak mesafelerden yapılan atışlarda ise giriş deliği etrafında kontüzyon halkasından başka dum