İNSAN HAKLARI İHLALLERİ VE HEKİM SORUMLULUĞU
Dr. Serhat GÜRPINAR, Dr. Şebnem Korur
FİNCANCI, İZMİR TABİP ODASI
İnsan
hakları ihlalleri kavramının bir boyutu olarak işkence bir halk sağlığı
sorunudur. Klinik olarak tanı koymak; işkenceyi önleme sürecinde hekimlere düşen
önemli bir görev olarak değerlendirilmelidir.
İşkence
uluslararası bir sorundur. Muayene ve rapor düzenlenmesinde de uluslararası
normlar tutturulmalıdır.
İşkence
yapıldığına ve bu suçun cezalandırılmasına karar vermek mahkemeye aittir.
Hekimin görevi kanıt sunmaktır (tıbbi tanıklık = bilirkişilik). Kanıt sunma
görevine; suçla ilgili fizik/ psişik lezyonların tanımlanması, laboratuvar
bulgularının saptanması ve bunların hastanın öyküsündeki anlatımlar ve/veya
işkence iddiaları ile uyumlu bulunup bulunmadığına ilişkin yorum da
girmektedir.
l975
Dünya Tıp Birliği Tokyo Bildirgesi’nin işkence tanımı:
İşkence; yalnız başına veya bir yetkilinin
emri altında davranan, bir ya da birden çok sayıda kişinin; bilgi edinmek,
itiraf almak ya da bir başka nedenle, kasıtlı, sistemli ya da kayıtsızca bir
başka kişiye zor kullanması, ona fiziksel ya da ruhsal yönden acı
çektirmesidir.
Hukuki Belgeler:
İnsan
Hakları Evrensel Bildirgesi (l948) Madde 5:
Hiç kimse işkenceye, zalimane, insanlık dışı,
onur kırıcı cezalara ve uygulamalara tabi tutulamaz.
Birleşmiş
Milletler’in İşkenceye Karşı Bildirgesi (Cenevre - 1975):
Madde l: Bu bildirgenin amacına göre işkence;
Bir kimseden ya da üçüncü kişilerden bilgi veya itiraf elde etmek, yaptığı veya
yaptığından kuşkulanılan bir eylem için onu cezalandırmak; ya da onu veya diğer
kişileri yıldırmak gibi amaçlarla bir resmi görevlinin buyruğu ile veya onun
tarafından maksatlı olarak uygulanan fizik ya da mental olarak şiddetli acı
veya ızdırap verici herhangi bir eylem demektir. Bu kavram sadece Hükümlülere
Davranışta Asgari Standartlara uygun düzeydeki yasal yaptırımlara bağlı acı ve
ızdırabı içermez. İşkence, acımasız, insanlık dışı ya da aşağılayıcı muamele
veya cezalandırmanın ağır ve kasıtlı bir biçimidir.
Madde 3: Hiçbir devlet işkenceye ya da diğer
acımasız, insanlıkdışı veya aşağılayıcı muamele veya cezalandırmaya izin
veremez ya da hoşgörü gösteremez. Savaş hali ya da savaş tehdidi, iç siyasal
karışıklık veya diğer genel tehlike halleri işkence ya da diğer acımasız, insanlıkdışı
veya aşağılayıcı muamele ya da cezalandırmanın haklılığı için bir özür olamaz.
Avrupa
Parlamentosu Temel Haklar ve Özgürlükler Bildirisi (1989)
Madde 2:... İşkence, insanlık dışı uygulama ve
ceza, aşağılayıcı uygulama ve ceza yasaktır.
Yeni
Bir Avrupa İçin Paris Şartı (1990)
“... Hiç kimse keyfi tutuklama ya da gözaltına
alınmaya, işkence ve diğer zalimce, insanlıkdışı ya da aşağılayıcı uygulama
veya cezaya maruz bırakılamaz. ”
AGİK
(Avrupa Güvenlik ve İşbirliği Konferansı) İnsan Boyutu Konferansı Moskova
Toplantısı Belgesi (1991):
Bölüm 2 Madde 23: Katılımcı Devletler:
a) Özgürlüğünden yoksun bırakılan kişilere,
I-
İnsanca ve
II-
İnsan kişiliğine yerleşik onuruna saygı göstererek işlem yaparlar ve
b) Uluslararası olarak tanınmış,
I-
Yargı usulüne ve
II-
Gözaltına alınanların insan haklarına ilişkin standartlarına saygı gösterirler.
Avrupa
İnsan Hakları Sözleşmesi:
Madde 3: İşkence Yasaktır.
Birleşmiş Milletler’ce 1982’de;
Tıbbi bilgi veya tekniğin acı vermekte
kullanılması yasaklanmıştır.
Türkiye
Cumhuriyeti Anayasası:
Madde 17: “... Kimseye işkence ve eziyet
yapılamaz, kimse insan haysiyetiyle bağdaşmayan bir cezaya veya muameleye tabi
tutulamaz.
Türk
Ceza Kanunu:
Madde 243: “ Mahkemeler ve meclisler reis ve
azalarından ve sair hükümet memurlarından biri maznun bulunan kimselerin
cürümlerini söyletmek için işkence eder yahut zalimane veya gayriinsani veya
haysiyet kırıcı muamelelere başvurursa beş seneye kadar ağır hapis ve müebbeden
veya muvakkaten memuriyetten mahrumiyet cezası ile mahkum olur.
Fiil neticesinde ölüm vukua gelirse 452., sair
hallerde 456. maddeye göre tertip olunacak ceza üçte birden yarıya kadar
arttırılır.
Dünya
Tıp Birliği Hasta Hakları Bildirgesi (Lizbon, 1981)
2- Hasta, hiçbir dış etki altında kalmadan
özgürce klinik ve etik kararlar verebilen bir hekim tarafından bakılabilme
hakkına sahiptir.
5- Her hastanın onurlu bir şekilde ölme hakkı
vardır.
II-
Avrupa’da Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi (Amsterdam, 28-30 Mart
1994)
l. l- Kadın veya erkek herkesin insan olması
dolayısıyla saygı görmeye hakkı vardır.
1.3- Herkes fiziksel ve mental bütünlüğe sahip
olmaya ve kişi olarak güvenli bir yaşam sürdürme hakkına sahiptir.
2.8- Sağlık kurumuna kabul edilen hastalar,
kendilerine bakan sağlık personelinin kimliği, mesleki durumu, o kurumda
kaldığı ve bakıldığı sürece uyacağı kurallar ve rutin işlemler konularında
bilgilendirilmelidir.
2.9- Hastalar, sağlık kurumundan taburcu
edildiklerinde tanıları, tedavileri ve bakımlarını içeren bir yazılı özet alma
ve isteme hakkına sahiptir.
5.8- Hastalar, tanı, tedavi ve bakımları
sırasında saygı görme, kültür ve değerlerine uygun şekilde davranılma hakkına
sahiptir.
6.2- Bu hakların kullanılması ayırım
olmaksızın sağlanmalıdır.
6.3- Bu hakların uygulanmasında, hastalar yalnızca
insan hakları belgeleri ile uyumlu sınırlılıkların ve yasa ile belirlenen
prosedürlerin hükmü altındadır.
Hekİm Sorumluluğu:
Hekim
CMUK’nun bilirkişilikle ilgili maddeleri uyarınca işkence iddiası olan
olgularda da bilirkişilik (anamnez alma - muayene - rapor düzenleme) yapmakla
yükümlüdür. Burada konuyla ilgili olarak; bilirkişinin dosya incelemesi yapmak,
tanıkları dinlemek, sorguda (işkence sanığının) hazır bulunmak ve bunlara
doğrudan soru sormak (Md. 73) hakkı bulunduğu ve gerek görülen durumlarda
uzmanlığı olan resmi dairelerin görüşlerinin de alınabileceğinin (Md. 76)
vurgulanmasında yarar vardır.
Konuya
uluslararası tıp etiği açısından yaklaşıldığında ise (Dünya Tıp Birliği 1949, 1968, 1983);
-Hekimin hastası adına özgür ve bağımsız
mesleki yargısını çıkar etkenlerinin etkilemesine izin vermemesi.
-Her türlü hekimlik uygulamasında sevecenlikle
ve insan onuruna saygı ile tam bir teknik ve moral bağımsızlık içinde yetkin
bir tıp hizmeti vermeye kendini adaması.
-İnsan yaşamını koruma zorunluluğunu daima
aklında tutması gerekmektedir. İşkence görmüş kişinin hekimce güveni
sağlanmalıdır. Kişinin yargılanması veya hükümlülüğüne gerekçe olan nedenin
araştırılması etik olarak anlamlı değildir.
"Hekimlerin
işkenceye katılımı" kavramı:
1-
İşkencenin etkinliğinin artırılması,
2-
Kurbanın yaşamını sürdürmesinin sağlanması,
3-
İşkencenin örtbas edilmesinin sağlanması,
a) Gözaltı süresi bitinceye kadar
iyileşmeyi sağlamak,
b) Eksik - yanlış rapor düzenlemek, gibi
tutumlar ile tanımlanmaktadır.
Hekimin
“ işkence görebilir” raporu vermesi de BM’ce yasaklanmıştır.
Hekİm - Güvenlİk
Görevlİsİ İlİşkİsİ:
Güvenlik
görevlileriyle uluslararası sözleşmeler, yasalar ve yönetmeliklerden ödün
vermeden olumlu ilişkiler kurmaya çalışılmalıdır. Muayene ve rapor düzenleme
koşul ve yöntemlerinin gerekleri onlara da ikna edici olmaya çalışılarak
anlatılmalıdır. Tam ve doğru bir raporun güvenlik güçlerinin zan altında
kalmasını da önleyeceği ifade edilebilir. Sağlık personelinin mesleki ve yasal
sorumlulukları ile yükümlülükleri hatırlatılarak tarafsızlık zorunluluğunun
vurgulanması, sağlık personelinin neden olmadığı güvenlik güçleriyle karşılıklı
cepheleşme görüntüsüne engel olabilir.
Burada
güvenlik güçlerinin çalışma yöntemini belirleyen Polis Vazife ve Selahiyet
Kanunu’nun Yakalama ile ilgili 13. Maddesi;
“...
Yakalanan kişilerin kaçması veya
saldırıda bulunmasının önlenmesi bakımından kişinin sağlığına zarar vermeyecek
şekilde her türlü tedbir alınabilir… ”,
Silah
Kullanma yetkisi veren 16. Maddesi ve Zor kullanma ile ilgili Ek Madde 6:
“Polis; yakalanması gerekli kişi veya
dağıtılması gereken topluluğun direnmesi, saldırıya yeltenmesi veya saldırıda
bulunması hallerinde, bu fiilleri etkisiz hale getirmek için zor kullanabilir.
Zor kullanma, direnme ve saldırının mahiyetine ve derecesine göre etkisiz hale
getirilecek şekilde kademeli olarak artan nispette bedeni kuvvet, maddi güç ve
kanuni şartları gerçekleştiğinde her çeşit silah kullanma yetkilerini ifade
eder. Toplu kuvvet olarak müdahale edilen durumlarda, zor kullanmanın derecesi
ile kullanılacak araç ve gereçler müdahale eden kuvvetin amiri tarafından tayin
ve tespit edilir. ” şeklindeki maddelerden yola çıkılarak olayın yasal zor
kullanma sınırları içinde değerlendirilebileceği iddia edilebilir. Türkiye’nin
de taraf olarak imzasının bulunduğu Ulusalüstü İnsan Hakları Hukuku temel
belgelerinde düzenlenen haklar ve özgürlükler kapsamında bakıldığında ise
farklı bir boyut sergilenmektedir.
AGİK
İnsan Boyutu Konferansı Moskova Toplantısı Belgesi’nde (3 Ekim 1991) kabul
edilen ilgili hükümlerinden:
(21.1) Katılımcı Devletlerin; hukuku uygulayan
görevlilerin kamu düzenini sağlarken, bunun gerektirdiği ölçüleri aşmaksızın,
a)
Kamu yararına tasarrufta bulunmalarını,
b)
Spesifik gereksinime yanıt getirmelerini ve
c)
Meşru amacı izlemelerine ve bunların yanısıra,
d)
Koşullar ile orantılı/denk yöntemleri ve yolları kullanmalarını, temin edecek
gerekli tüm önlemleri alırlar;
(21.2)
a)Hukukun
icra edilmesine ilişkin tasarrufların yargısal denetlemeye tabi/konu olmasını,
b)Hukuku
uygulayan görevlilerin bu tasarruflarından dolayı sorumlu tutulmalarını ve
c)Yukarıdaki
sözverimleri ihlal eden tasarrufların mağdurlarının, iç-hukuka uygun biçimde,
yeterli/adil bir tazminat alabilmelerini temin ederler.
(22) Katılımcı Devletler,
a)
Hukuku uygulayan görevlilerin aşırı güç/zor kullanması yasağına ilişkin
eğitimin ve bilgilerin yanısıra,
b)
İlişkili uluslararası ve ulusal Davranış Kurallarının bu tür personelin
göreceği öğretime dahil edilmesini temin edecek uygun/gerekli önlemleri
alırlar.
Bu
kapsamda irdelendiğinde de hekim sorumluluğu, bulguları saptamak, belirlenmiş
etik ve tıbbi ilkeler düzleminde raporunu düzenlemek, hastanın öyküsünde
tanımlanan yöntemlerle bulguların uyumlu olup olmadığını belirtmeyi içermektedir.
Türkİye’de
UygulandIğI BİLDİRİLEN İşkence Yöntemlerİ
Dayak,
soğuk su, elektrik verilmesi, genital organlara elektrik verilmesi, askı
(çarmıh-kollar iki yana doğru açık, kasap askısı-kollar yukarıda eller
birbirine bağlanmış, filistin askısı- kollar arkada eller birbirine bağlanmış
biçimde değişik askı yöntemleri), göz bağlama, ayakta bekletme, ağır bedensel
aktivasyonlara zorlama, hakaret, falaka, başa yönelik sistematik darbeler,
öldürme tehdidi, cinsel taciz, tecavüz, hücrede tecrit, aç ve susuz bırakma,
yalancı infaz, saç-sakal-bıyık yolma, işeme ve dışkılamayı engelleme, soğuk
zeminde bekletme, buz uygulaması (blok halde veya torba içinde buz parçacıkları
ile) işkence sesleri dinletme ya da seyrettirme, tüm vücut açıklıklarına
(kulak, burun, ağız, anüs, vajen, üretraya) yabancı cisim uygulaması, haya
burma, uyumanın engellenmesi, lastik içine sokma, arkadaşının öldürülüşünü
seyrettirme olarak bildirilmiştir.
Lezyonlar:
İşkence
diğer travma biçimlerinden temel bir ayrılık göstermektedir. Tüm şiddet içeren
davranışların sonucunda görmeyi beklediğimiz ve şiddet uygulanmasının delili
olarak değerlendirdiğimiz lezyonları bir işkence olgusunda görebilmek pek de
olanaklı olmadığı gibi, dikkatli ve sistematik bir işkence uygulamasında teknik
iyi kullanılmışsa hiçbir lezyon görülmeyebileceği bilinmelidir. Öyküde
anlatılan işkence boyutu ile ortaya çıkabilecek belirtiler ve saptanan
bulguların yoğunluğu da doğrudan ilişkili olmayabilir. Bu bağlamda işkence
iddiası ile başvuran bir hastanın yüzeyel bir fizik muayene ile
değerlendirilmesi negatif raporların artmasına ve hekimin işkenceye katılımının
gündeme gelmesine yol açacaktır.
Uygulanan
işkence yöntemlerine göre değişik tip ve düzeyde lezyonlar meydana gelebileceği
göz önüne alınarak, öykünün de ışığında kapsamlı bir muayene sonunda elde
edilecek veriler, laboratuvar incelemeleri ile birlikte değerlendirilmelidir.
Künt Travma
Abrazyon - sıyrık:
Künt cismin sürtünme veya basısı sonucu cilt yüzeyinde doku kaybı oluşumu ile
ortaya çıkan bir lezyondur.
Kontüzyon - çürük - bere - ekimoz:
Künt cismin basısı sonucu ezilme ve dokuların gerilmesi ile damar rüptürüne
bağlı kanın damar yatağı dışına çıkmasıdır. Hızla oluşan ekstravazasyon kitle
-hematom oluşumuna yol açar.
Laserasyon: Künt cismin
basınç etkisi ile gerilen cilt bütünlüğünün bozulmasıdır. Cilt, ciltaltı
dokuların yırtılmasıdır. Cilt ciltaltı dokuların altındaki kemik yüzey ile künt
cisim arasında sıkışması ile vücudun çıkıntılı kısımlarında daha kolaylıkla
oluşur.
Fraktür: Künt cismin
ve/veya değişik vektoryel düzlemdeki mekanik kuvvetlerin etkisi ile kemik
bütünlüğünün bozulmasıdır.
Künt
travmatik lezyonların niteliği ve oluş zamanına ilişkin bir değerlendirmede
kişinin yaşı, doku özellikleri, ve travmanın şiddetine göre lezyonun
değişkenlik göstereceği dikkate alınarak, kesin ve spekülatif yargılardan
kaçınılmalıdır. Ekimozların cilt altında gevşek bölgelere ve yerçekimine uygun
yer değiştirebildikleri ve travma lokalizasyonlarında yanılabilineceği, ayrıca
derinde oluşan ekimozların bir süre sonra yüzeyelleşerek görünür hale
gelebileceği bilinmelidir. Dolayısıyla iddia var ama görünür lezyon yoksa
birkaç gün sonra tekrar muayene istenmelidir. Sıcak - soğuk su tatbiki, ilaç
uygulaması gibi tedavilerle iddia konusu lezyonların muayene zamanına kadar
iyileşmiş olabileceği de gözönüne alınmalıdır.
Dayak
Dayak
yemiş kişide çoğunlukla birden fazla yara vardır. Kaba dayak şeklinde
tanımlanan işkence türünde, olguların % 80'inde kafa travması vardır. Her zaman
ciddi boyutlarda olmamakla birlikte, tedavi merkezlerine gelenlerin % 50’sinde
tekrarlayan kafa travmalarında diffüz aksonal hasar (kanamasız) oluşmasına
bağlı kortikal atrofi gözlenmiştir. Kafa travmalarında kafaiçi değişimler de
ortaya çıkabilir. Düşme veya başın herhangi bir yere çarpma ya da çarptırılması
şeklindeki, başın hareketli, künt cismin sabit olduğu travmalarda daha sık
olarak beyinde “countre-coupe”
(travmanın aksi lokalizasyonda) lezyon olurken, direkt travmada daha sık olarak
travmanın uygulandığı bölgeye uyan beyin hasarı ve/veya kanama gözlenebilir.
Başa
yönelik darbelerden sonra geç dönemde, hasta sürekli başağrısı yakınması ile
başvurabilir. Yapılacak bir muayenede, bu bölgenin dokunmakla ağrılı olduğunu
ifade edebilir ve palpasyonla “galea
aponeurotica”da yaygın veya lokal yapışıklık gözlenebilir. Cilt bütünlüğünü
bozacak nitelikte bir travmada ise skarlar saptanabilir.
Gövdeye
yönelik darbelerde sırt ve travma uygulandığı belirtilen kısımlara uyan kas
ağrıları yakınmaları ile gelen hastada, eklem hareketlerinde kısıtlılık, yapışıklıklar,
tendinit, bursit, kırık sekelleri, skarlar gözlenebilir. Fibrozit sendromu
gelişebilir (Resim 1).
Falaka
Ayak,
el ve kalçalara sistemli ve yinelenen künt travma uygulanması şeklinde bir
işkence yöntemidir. Bu bölgelerde uygulanan travmaya bağlı ödem ve ekimoz
oluşumuna ek olarak, el ve ayakların sabitleştirilmesi amacıyla bağlanması
nedeniyle bağ uygulanan kısımlarda da sıyrık ve ekimozlar oluşabilmektedir.
Ağrı
ve yürüme güçlüğü yakınması ile gelen hastada geç dönemde yapılacak muayenede,
plantar yastıkçıklarda düzleşme (Resim 2),
palpasyonla tarsal kemiklerde fiksasyon veya instabilite, birinci parmağın 700’den
fazla dorsifleksiyonu, tabanda gerginlik, “aponeurositis
plantaris” pedis oluşumu, ön tibiyo-fibular bağ ve interosseoz bağların
instabilitesi gözlenebilir. Sintigrafide pozitif tutulum, bu bölgeye yönelik
travma için önemli bir bulgu olmakla birlikte, pozitif tutulum olmaması da
travma olmadığının delili olarak kabul edilmemelidir (Resim
3).
Haya burma
Skrotal
bölgenin ezilmesi, burulması, çekilmesi veya bu bölgeye direkt travma
şeklindeki işkence yöntemi uygulanmış kişilerde genital muayenede skrotal
bölgede hassasiyet, hiperemi, ödem ve ekimozlar görülebilir. Dinamik sintigrafi
bulguları tanı için değerlidir.
AskI
Askı
genellikle l5-20 dak. sürer. 1 saat, 4-5 saat şeklinde ifadeler de vardır.
Kurban tarafından süre tanımlaması subjektiftir. İşkence sırasında zaman mekan
oryantasyonunun bozulması sık görülen bir bulgu olduğundan süre tanımlaması da
net olmamaktadır.
Askı
işkencesi uygulanan kişilerde, omuz hareketlerinde zorlanma, ağrı, kısıtlılık,
kol ve el hareketlerinin sınırlanması, elde genel veya lokal uyuşukluk, yanma,
his ve hareket kayıpları ortak yakınmalar olarak gözlenebilir.
Erken
dönemde omzun ultrasonografik incelemesinde ödem görülebilir. Brakiyal pleksus
traksiyon veya kompresyonla leze olduğunda; ellerde proksimal-distal kuvvet
kaybı ve duyu kusuru olur. Derin tendon refleksleri alınamaz. El distalinde
atrofi gelişir. Genellikle reversibl bir hasar söz konusudur. EMG incelemesinde
aksiller sinir proksimalinde lezyon, bir veya iki yanlı pleksopati
saptanabilir.
Periferik
sinir lezyonları:
l-
İmpuls ileti bloku; myelin hasarı vardır, akson sağlamdır.
2-Akson
bütünlüğü bozulmuştur. Myelin kılıfı sıçrayıcı iletim sağlar.
EMG
amplitüdü ve kas fonksiyonu zamanla düzelir.
Tek
bir yandaki EMG yakınmaya uyumlu iken karşı tarafın EMG’si uyumlu olmayabilir.
Uyumsuz taraftaki yakınma psikolojiktir. Yalnız duysal yetersizlik varsa
elektrofizyolojide bulgu olmayabilir. Motor semptom gösterenlerde EMG gerekir.
Askı
uygulaması dikkatli yapıldığında EMG bulgusuna yol açmayabilir. Kişinin
yakınmaları, dikkatli bir kas-iskelet sistemi muayenesi ve nörolojik muayene
aydınlatıcı olabilir.
Pozİsyonal İşkence
Tendonlara,
bağlara ve kaslara yöneliktir. Papağan duruşu, muz duruşu gibi.. Yakınmalar da
bu duruş özelliği ile ilişkili olarak, ilgili bölgede ağrı, hareket kısıtlılığı
şeklinde tanımlanmaktadır.
Elektrİk
Elektrik
akımı vücudun çok değişik bölgelerine bağlanan elektrodlar aracılığı ile
verilir. Ağrının yanı sıra şiddetli kas kontraksiyonlarına neden olarak,
hastanın soluğunun kesilmesi gibi korku verici durumlar yaratır ve pek az iz
bırakır ya da hiç iz bırakmaz.
Elektrik
uygulaması sırasında iz bırakılması engellenmemişse, genellikle 1-3mm çapında
küçük bir ben büyüklüğünde kırmızı kahverengi dairesel bir lezyon oluşmaktadır.
Lezyonun görülebilmesi için öyküyle uyumlu vücut bölgelerinin çok dikkatli
incelenmesi gerekmektedir. Lezyon saptanan bölgeden biyopsi alınarak
histopatolojik inceleme yapılması sağlanmalıdır.
Elektrik
akımı vücudun her yerinden uygulanabilmekle birlikte, sıklıkla uygulandığı
yerlerin bilinmesi muayene sırasında bu bölgelerin daha özenli araştırılması
için yararlıdır. Vücudun sağ yanı daha sık kullanılmakla birlikte, kablolar her
iki el ve ayak parmakları ile genital bölgelere bağlanabilmektedir. Serbest
elektrod göbek çevresi, meme uçları, boyun, koltukaltı, kulak kepçesi, dudak ve
ağız boşluğu başta olmak üzere tüm vücutta gezdirilmektedir. Genital bölge
elektrik uygulamasında en sık kullanılan bölge olduğundan öyküde de
belirtiliyorsa muayenede elektrik pikürü dikkatle aranmalıdır (Resim 4).
Elektrik
akımı iki elektrod arasındaki en kısa yolu izlemektedir. Elektrik akımı
uygulandığında ortaya çıkan semptomlar da bu özellik ile uyumludur. Örneğin sağ
ayak parmağı ile genital bölge elektrodların yerleştirildiği bölgeler
olduğunda, sağ uyluk ve baldır kaslarında ağrı, kasılma ve kramp yakınmaları
olacaktır.
Dental İşkence
Diş
kırma, çekme, elektrik verme biçiminde olabilir. Kayıp, kırılmış diş, dişetinde
şişme, kanama, ağrı, gingivit, stomatit, mandibuler fraktürler, dolguların
düşmesi ile sonuçlanabilir.
Temporomandibuler eklem sendromu:
Yüze alınan darbeler ve verilen elektrik akımına bağlı kas spazmları nedeniyle
temporomandibular eklemde ağrı, çene hareketlerinde kısıtlılık ve bazı
durumlarda bu eklemde luksasyonla kendini gösterebilir. İşkenceye maruz kalan
kişinin diş sorunları ile işkence arasındaki ilişkiyi kurması genellikle güç
olduğundan öykü anlamlıdır.
Muayene
sırasında da ağız boşluğunun dikkatle incelenmesi gerekmektedir. Elektrik akımı
uygulaması sırasında dil, gingiva ve dudakların ısırılmasına veya bu bölgeye
direkt elektodun uygulanmasına bağlı lezyonlar oluşmuş olabilir. Elektrik
uygulamasının yanı sıra ağız içine yabancı cisim sokulmasına bağlı da lezyonlar
oluşmuş olabilir. Bu nedenle öykü, muayene için önemli bir yol göstericidir.
İşkence
kurbanlarında yalnız ağız boşluğu değil, tüm boşlukların muayene sırasında
dikkatle incelenmesi gerektiği de unutulmamalıdır. Örneğin kulağa direkt darbe
veya yabancı cisim uygulanmasına bağlı zar perforasyonları, genital bölgede
yabancı cisim uygulamasına bağlı değişik düzeyde lezyonlar meydana gelmiş
olabilir.
Asfİksİ
Başa
plastik torba geçirme, ağız ve burnun kapatılması, ası, boyna kol ile bası veya
bağ uygulanması, sıvı ortama batırma gibi yöntemlerle solunumun engellenmesi
söz konusu olabilir.
Ciltte
peteşiler, burun kanaması, kulak kanaması, yüzde yaygın konjesyon, ağız içi ve
solunum sistemi enfeksiyonları gibi geç komplikasyonlar gelişebilir.
Kol
ile boyun sıkıldığında karotis arterlerinin basısı ile arter katlarında minimal
hasar dışında lezyon olmaz. Solunum yolu açık kalır. Tek taraflı basıda tiroid
kartilaj kırılarak solunum yetmezliği gelişebilir. Ası veya boyna bağ
uygulamasında boyna uygulanan materyalin (ip, kravat, tel, eşarp, kemer, ..)
özelliği ile bağlantılı olarak ciltte hafif bir bası izinden, laserasyona,
ciltaltında yumuşak doku - kas kanamalarına ve hyoid kemik ve kıkırdak
kırıklarına kadar değişen düzeylerde lezyonlar görülebilir.
ABD’de
küçük nedenlerle gözaltına alınanların ilk birinci ve ikinci gün kendilerini
astıkları gözlenmiştir. Ası malzemesi olarak çorap, gömlek, pantolon
kullanılabilmektedir. Türkiye’de 1980-1994 yılları arasında gözaltında veya
cezaevlerinde ölen ve işkenceye bağlı olarak öldüğü iddia edilen, ölümleri
kuşkulu bulunan kişilerden 74’ü için intihar ettikleri biçimde resmi açıklama
yapılmıştır.
Diğer
travmatik lezyonlar, savunmasız bırakma veya boğuşma izleri ekarte edildiğinde;
eksik- yarım asıların intihar amacıyla gerçekleştirilmiş olma olasılığı daha
yüksektir. Tam asılarda olay yeri incelemesi, ası noktasına ulaşılabilirlik
yönünden ayrı bir önem taşımaktadır.
Psİkolojİk sekeller
İşkencenin
amacının yalnız bilgi almanın ötesinde, kişiliği parçalamak olduğu
belirtilmektedir. Bu kapsamda bir olayda, özellikle insan eliyle oluşturulmuş
travmalar sonrası kişilerde psikolojik sekeller kalmaktadır.
İşkence
sonrası fiziksel travmaya ait bulguların zaman içinde ortadan kalkması veya hiç
bulgu oluşmaması söz konusu iken, psişik travmaya bağlı bulguların uzun süre
izlenebilmesi mümkündür. İşkence uygulaması için önemli bir kanıt
oluşturabilecek psikolojik sekellerin saptanabilmesi için ayrıntılı bir
psikiyatrik muayene gereklidir.
Travma
sonrası kişilerde posttravmatik stres bozukluğu, major depressif hastalıklar
ortaya çıkmakla birlikte, spesifik tanıya yönelik kriterlerin tümünü birarada
görmek her zaman mümkün değildir.
İşkence
sonrası sıklıkla görülen semptomlar; uyku bozuklukları, genel irritasyon
bulguları, endişe hali, korku, genel veya özgül amnezik durumlar, konsantrasyon
güçlüğü, olayla ilgili anlık geri dönüşler, yoğun güvensizlik, olayı anımsatan
süreçlerden kaçınma, iştahsızlık, yaygın başağrıları -fizik travma ile ilişki
kurulamadığında-, cinsel işlev bozuklukları, umutsuzluk ve çaresizlik duyguları
ve anhedonidir (bkz. Adli Psikiyatri).
İşkenceye maruz kalanlarda 1-2 hafta sonrasına
kadar saptanabilen akut bulgular:
Kesikler,
kanama, laserasyonlar, kırıklar, çıkıklar, eklem gerilmeleri, hemoptizi,
pnömotoraks, cinsel işkenceye bağlı yaralanmalar, sigara yanıkları, elektrik
yanıklarıdır. Akut lezyonların sekelleri, aylar, yıllar sonra görülmeyebilse de
bazı fizik bulgular hala kalabilir: Yara, elektrik - termal yanık skarları,
iskelet deformiteleri / malunions, diş hasarları, saç kayıpları, fibrositler,
...
Subjektif
yakınmalar: Lokal ağrılar (sırt, baş,..), GİS yakınmaları, cinsel işlev,
psikolojik sekelerdir.
MUAYENE KOŞULLARI
Hekim
hastayı bizzat görmeli, kim olursa olsun başkasının ifadesine dayanarak rapor
düzenlememeli veya mümkün olduğunca başka bir hekimin verdiği rapor tek başına
rapora dayanak oluşturmamalıdır.
Hasta
yalnızca sağlık personelinin olduğu bir muayene odasında kelepçesiz olarak
kabul edilmelidir. Dışarıdan güvenlik önlemi alınamayacak koşullar sözkonusu
ise güvenlik personeli muayene paravanının uzağında önlemini alabilir (Jandarma
Genel Komutanlığı’nın 10.01.1989 tarihli Genelgesi). Hekim maske veya başka
yöntemlerle yüzünün gizlendiği ya da hastanın gözlerinin bağlı olduğu
durumlarda muayene yapmamalıdır.
Hekim
kendi kimliğini - kurumunu- uzmanlık alanını ve görevini hastasına
bildirmelidir. Hasta gerekli bilgilendirme yapıldıktan sonra tamamen soyularak
muayene edilmelidir. Rapora da hastanın tamamen soyularak muayene edildiği
kaydedilmelidir. Hasta tamamen soyunmak istemiyorsa bu durum da rapora
geçirilerek hastanın açılmasına izin verdiği yerlerindeki lezyonlar
saptanmalıdır.
Muayene
sırasında yapılacak her işlem için bilgi verilmesi, açıklamalarda bulunulması,
laboratuvar yöntemlerle ilgili ayrıntılı bilgilendirme önem taşımaktadır.
İşkenceye maruz kalanlarda psikolojik sekellerin varlığı anamnez alınması ve
muayene sırasında hekim için güçlükler yaratabileceği gibi, hasta için de
benzer bir travmatik sürecin yaşanması anlamına gelebilir. Muayene öncesinde
hastanın aydınlatılması sürecin işleyişinde çok önemlidir.
Muayene Yöntemİ
Kimlik Saptanması:
Olabildiğince doğru belgelere dayanarak muayene edilecek kişinin kimliği
saptanmalıdır. Kolunun mühürlü olması kimlik saptaması için yeterli
sayılmamalıdır. Ancak başka imkan tanınmıyorsa yalnızca sol kolunun mühürlü
olduğu, kimlik belgesi ibraz edilmediği belirtilmelidir.
Öykü: Yalnızca anamnezde
anlatılanlar dahi önemli veriler sağlayabilir. İşkencenin türü, ismi, işkence
aletlerinin tanımı, üzerlerindeki yazı veya şekiller, hangi pozisyonda
işkenceye başlandığı gibi bilgiler kaydedilmelidir. Bu tür tanımlar kimi
durumlarda önemli bir delil olabilmektedir.
Özgeçmiş: Eski travmatik
olayların yeni bir travmanın bulguları ile karışmaması için ayrıntılı olarak
kaydedilmesi gerekmektedir.
Yakınma: Fizik bulgularla
uyum gösterip göstermemesi bakımından kişinin yakınması önem taşımaktadır ve
mutlaka rapora geçirilmelidir.
Klinik bulgular:
Yaş, ağırlık, boy, özel bulgular, ...
Fizik muayene:
Tam veya yeterli soyulmalı, uygun bir aydınlatma olan bir odada muayene
edilmelidir. Ayakta, yürürken, yatarken, çeşitli hareketleri yaparken
gözlenmeli ve ayrıntılı, özenli bir muayene yapılmalıdır. Kuşku duyulan ve
gerek görülen durumlarda mutlaka uzmanlardan konsültasyon istenmelidir.
Laboratuvar
X-ray: Kemik sintigrafisi
(Dövülme, falaka, ...): İskelet yapıdaki hiperaktivite 15-16 aya kadar
sürmektedir. Yumuşak dokuların (Testislerin sıkılması, elektrik uygulaması...)
dinamik sintigrafisi ile de bu bölgelerde travmaya bağlı değişimler
araştırılabilir.
Biyopsi: Elektrik
yanıklarında; alternatif akım uygulamalarında non spesifik bulgular; epidermal
kalınlaşma ve epidermiste beyaz nekroz, spesifik bulgular; epidermiste
segmental lezyonlar, epidermiste veziküler nukleuslar (ilk 3 gün), dermiste
kalsifikasyon (2 gün - 2 ay) (demir ve kalsiyum için alizarin red-S boyası) gözlenebilmektedir.
Doğru akım uygulandığında ise katottakiler bazik solüsyonlarla oluşan
lezyonlara, anottakiler asit solüsyonlarla oluşan lezyonlara benzer. Anotta ısı
olduğundan termal yanıklarla da benzerlik gösterir.
Biyopsi
4-20 gün arasında alınır. Biyopsi yöntemleri: İnsizyon, punch (zımba), shave
(traşlama). Biyopsi yerleri: Ayak parmak araları, el sırtı, ayak bileği, el
bileği, karın duvarı, dudak mukozası, göğüs duvarı.
Makroskopik
olarak lezyon 1-2 mm’lik hemorajik/kırmızı-kahverengi odak (picana/hafif
kabarık benek) biçiminde görülebilir. Bazen kanama çevresinde soluk halka,
nadiren ülser vardır, reaktif zon yoktur. Biyopsi almadan önce diseksiyon
mikroskopu ile de incelenmelidir.
Kullanılan
enerjinin tipi, süresi, gücü belirsizdir. Erken spesifik bulguları bulmak
zordur. Picana/benek sivri uçlu bir gereçle alternatif akım düşündürtmektedir.
Lezyonların aktif veya iyileşmiş ülser oluşları enerjinin yüksek olduğunu
gösterir. Etyolojik kanıt olmasa da fiziksel travmaya uğradıkları kesindir.
Deri biyopsisi mutlaka yapılmalı, spesifik bulgular aranmalıdır.
Ultrasound,
Manyetik Rezonans, Elektromyografi, Bilgisayarlı Tomografi gibi tüm laboratuvar
yöntemlerinden yararlanmak gerekmektedir.
Rapor
Hekim
önyargılı olmamalı ve kendini baskı altında hissetmemelidir. İşkence raporu
verebilecek eğitime, klinik, laboratuvar olanaklarına sahip olmalıdır. Adli tıp
uzmanı, ortopedist, psikiyatrist, nörolog, iç hastalıkları uzmanı, diş hekimi
gibi konsültan yardımı alabilmelidir.
Raporda
ortak (tıp-yargı) terminoloji geliştirilerek kullanılmalı, hukukçularca
okunabilip anlaşılmalıdır. Açık, anlaşılır, basit bir yazı, dil ve uslup,
renkli fotoğraf, tablo ve şekiller kullanmalıdır.
Yorum
Yaralanmadaki
kaza veya kasıt yorumu yapılırken; “Olası” (>%50 -%99+) ve “kesin”
terimlerinin kullanılmasına bilimsellik kazandırılması; %90-95’den fazla
olasılığın diagnostik, patognomonik olarak değerlendirilmesi uygun olacaktır.
Tüm bulgular anamnezdeki öykü, yakınma ile birlikte değerlendirilmelidir.
Aralarında bilimsel nitelikli ilişki kurulmalıdır.
Bulgu
yoksa bu kişinin işkence görmediği biçiminde değil, ancak “fiziksel olarak
işkence iddiasını destekleyecek bulguya rastlanmamıştır” biçiminde ifade
edilmelidir. Örneğin elektrik akımının az şiddette veya kısa süreli
verilmesinin muhtemel olduğu ve böylelikle kanıt bulunamayacağı
belirtilmelidir.
Kesin
kanıt olmasa da destekleyici bulgular olabilir. (Kişi tarafından işkence
aletlerinin tarifi, nasıl kullanıldıkları, ne’den yapıldıkları, hangi
pozisyonda tutulduklarının anlatılması gibi...)
Rapor Düzenlenmesi:
Adli
Raporlarla İlgili Olarak Sağlık Bakanlığı’nın Adalet Bakanlığı’na 13.07.1995
tarihli Yazısı:
“Bakanlığımızca gönderilen 13.4.1995 tarih ve
6065 sayılı genelgemizle adli tabiplik hizmetleri verilirken kullanılmak üzere
“Adli Rapor Formu” düzenlenmiş, bu formun uygulamaya geçirilmesi belirtilmişti.
Buna ek olarak;
-İyi bir tıbbi uygulama olması açısından ve
hem gözaltına alınan kişi hem adli raporu düzenleyen hekimin menfaatleri
açısından, gözaltına alınanın muayenesinin özel olarak ve kolluk kuvvetlerinin
duyamayacağı (doktor aksini talep etmedikçe) ve göremeyeceği bir yerde
yapılması,
-Adli tıp raporlarının ilgili savcılığa
güvenli bir şekilde ulaşmasının sağlanması ve bu raporun içeriği hakkında
kolluk güçlerinin bilgi sahibi olmamaları için gerekli önlemlerin alınması,
- İl bünyesinde Adli Tıp Kurumu veya adli
hekim bulunmadığı durumlarda kolluk güçleri tarafından uzun dönemli olarak
gözaltına alınan kişiler ve özellikle bunlardan DGM’lerinin görev alanına giren
toplu suçlardan gözaltına alınanların düzenli olarak (en azından her 48 saatte
bir) sağlık ocağı hekimi tarafından muayene edilmelerinin sağlanması,
Konularında gerekli titizliğin gösterilmesi
hususunda ilgililere bilgilerinizi rica ederim”.
ADLİ
RAPOR FORMU
Kayıt
No:
Adı,
Soyadı:
Baba
Adı:
Doğum
Tarihi (Gün, Ay, Yıl):
Muayeneyi
İsteyen Kurum, Tarih, Sayı:
Muayene
Tarihi ve Saati:
Olayın
Oluş Tarihi ve Saati:
Şikayetler
(*):
Fizik
Muayene Bulguları (**):
Kanaat:
Hekim
- İmza
(*)
Olayın oluş şekli ile ilgili iddialar ve sonradan oluşan ruhsal veya fiziksel
şikayetleri yazılacak.
(**)
Şikayetler sonrası şahısta tesbit edilen objektif bulgular yazılacak.
(NOT)
Güvenlik kuvvetlerince adli rapor için
getirilen şahıs tüm güvenlik önlemlerinin alındığı bir yerde tamamen soyulup
yalnız olarak muayene edilecektir. Rapor iki nüsha halinde düzenlenecek ve
ikinci nüshası raporu düzenleyen merkezce saklanacaktır. ”
Rapor
düzenlenirken:
İlgi; muayeneyi isteyen kurum, istek yazısının
tarih ve numarası. Muayene tarih ve saati, muayenenin yapıldığı yer,
Kimlik bilgileri; adı, soyadı, baba adı, doğum tarihi
(gün-ay-yıl),
Olay-öykü; işkencenin tarihi ve yeri, yapılış şekli ve
süresi, hemen sonraki yakınmalar, yapılan tedaviler. (Bir sağlık kurumunda
tedavi görmüşse gerektiğinde oradan bilgi istenmelidir.).
Özgeçmiş; işkence öncesi sağlık durumu, geçirdiği
hastalıklar ve travmatik olaylar, gördüğü tedaviler.
Yakınma; kişi tam olarak ifade edemiyorsa sorular ile
açıklık getirilmelidir.
Fizik Bulgular; genel durum fizik ve mental olarak saptanır.
Sıra ile; baş, boyun, gövde üst ve alt ekstremiteler bakılarak işkence iddiası
ile ilgili veya ilgisiz tüm bulgular kaydedilir. Yara izleri ve şekil
bozuklukları ölçülerek belirlenir. Renkli fotoğraf çektirilmesi en uygunudur.
Ekstremitelerin uzunlukları, çevre ölçümleri, aktif ve pasif eklem hareketleri
saptanır.
Laboratuvar; iddia, yakınma ve bulgulardan hareketle
laboratuvar incelemesi istenmelidir. Kan ve idrar incelemesi, EMG, EEG, basit
radyoloji, CT, MR, sintigrafi, biyopsi (punch (zımba), shave (traşlama),
insizyonel biyopsiler), .. olguya göre istenebilir.
Yorum; kişinin olayı anlatması, iddiaları,
yakınmaları, fizik ve laboratuvar bulguların aradan geçen süre ve uygulanmış
tedaviler de gözönüne alınarak birlikte değerlendirilerek bilimsel çerçevede
olumlu veya olumsuz objektif ilişkilendirme yapılmalıdır.
Hekim İsmi - İmza -
Diploma Numarası - Uzmanlığı
Raporun Nüshaları; bir nüshası sağlık kurumunda kalacak, bir
nüshası posta ile savcılığa gönderilecek, bir nüshası rapor istek yazısı
getiren güvenlik görevlisine verilecek, bir nüshası da istendiği takdirde
muayene edilene veya avukatına verilecek kadar çok nüshalar halinde
düzenlenmelidir.
Rapor
form örnekleri ek bölümündedir.