ÖNSÖZ

İnsanın en değerli ve en temel hakkı, muhakkak ki yaşama hakkıdır. Tıp açısından bakıldığında, yaşamın kaybedilmesinin birçok sebebi olduğu gibi, yaşamı koruyabilmek için tıbbın da birçok çabası bulunmaktadır. İnsanın yaşamını yitirmesine sebep olan nice hastalığa karşı tıp, bütün imkanlarıyla uğraşmakta, bu hastalıkların önüne geçebilmek için vargücüyle çabalamaktadır. Zaten tıbbın en temel varoluş sebebi de bu olsa gerek. Fakat, bir hastalık biçimi olmamasına karşın, birçok hastalık ve ölümle sonuçlanabilen açlık karşısında tıp hâlâ çaresiz durumdadır. Çünkü açlık sonucu ölümler nihayetinde tıbben karşılık taşısa ve belli anlamlarda engellenebilir olsa da diğer ölümcül hastalıklarla benzerlik taşımayıp, neredeyse sosyal bir olgu olarak yaşanmaktadır.

Tüm insanlığın utancı sayılabilecek olan açlık yazık ki, insanlığın bütün tarihi boyunca gündemde olduğu gibi hâlâ önemini korumaktadır. FAO Genel Direktör Yardımcısı Hartwing de Haen’in yakın dönemde yaptığı açıklama konuyu çarpıcı bir biçimde ortaya koyuyor: “Dünyada tüm insanları besleyecek kadar gıda stoğu bulunduğu halde, bu stok eşit biçimde dağıtılmadığı ve yoksullar gıdalardan paylarına düşeni alacak maddi olanaklara sahip olmadıkları için en az 800 milyon kişi sürekli olarak yetersiz beslenmekte ve açlık nedeniyle her yıl çok sayıda ölümler olmaktadır.” (Aralık 1998, Evrensel Gazetesi).

800 milyon kişi gibi çarpıcı bir rakama karşın (dünyada bu kadar yaygın hastalık nadirdir) açlık tıp literatürü içinde en az çalışmanın yapıldığı, hatta son yıllarda ilginin iyice azaldığı konu halindedir. Oysa sebebi her ne kadar sosyal olsa da, sonuçları bakımından açlık ölüm riski taşıyan çok ciddi bir olgudur. Diğer yandan, açlık ve yetersiz beslenme birçok önemli hastalıklara sebep olması bakımından tıp açısından başlı başına özel bir önem taşımaktadır. Burada tıbbın en verimli olduğu biçim olan koruyucu hekimlik kavramına değinmekte fayda var. Nasıl ki bir sosyal olgu olarak açlığın ortadan kaldırılabilmesi için dünyadaki gıda kaynaklarının daha adil dağıtımı gerekliyse, açlık sonucu ortaya çıkan başta ölüm olmak üzere, önemli sağlık problemlerinin önüne geçilebilmesi için de koruyucu hekimlik hizmetinin daha yaygın ve etkili olarak sunulması şarttır. Ki bu alanda yapılacak tek şey insanların zorunlu ihtiyacı olan beslenmenin yeterli sağlanmasıdır. Bu anlamda açlık bir sosyal olgu olarak yok edilebilirse koruyucu hekimlik bakımından da bir problem kalmayacaktır.

Açlık bu kadar geniş bir olgu olduğu halde tıbbın verileri -birbiriyle bağlantılı birçok sebeple- hâlâ çok yetersiz durumdadır. Açlığın yaygın olarak yaşandığı ülkelerin sağlık organizasyonlarının çok yetersiz durumda olması görünen en temel problemken, gelişmiş ülkelerde -açlığın yaşandığı tek geniş grup olan- sokakta yaşayan insanların (“homeless”) sistem dışına itilmiş oldukları için sağlık hizmetlerinden yararlanamamaları da dikkat çekmektedir. Her iki durumda da açlığın aslında insanlar arasındaki eşitsiz ilişkilerden kaynaklandığı aşikârdır. Kısacası, dünya genelinde ülkeler arasındaki büyük uçurum ile çoğu ülkede insanlar arasındaki ekonomik ve sosyal eşitsizlikler açlığın ve sonucundaki problemlerin sebebi halindedir. Son olarak, FAO gibi kuruluşların insani amaçlı çalışmaları da gerek kaynak yetersizliği, gerekse de açlığa sadece bir beslenme sorunu olarak yaklaşılması sebebiyle yetersiz kalmaktadır. Oysa, açlık sebebiyle oluşan hastalıkların gözlemi ve bu süreçteki metabolizma değişiklikleri bir hekime çok önemli birikim sağlayabilir. Çünkü bu süreç laboratuvar koşullarında yaratılamayacak kadar özel ve tekrar denenemeyecek kadar da dramatik bir anlam içermektedir.

Bu tezin fikri oluşumunda açlık konusundaki literatür eksikliği öncelik taşımasına karşın, geçtiğimiz yıllarda ülkemizde yaşanan özel bir sürecin önemi büyüktür. Tezi yaratan koşullar ve yaşanan özel süreç belki bilimsel bakımdan belirleyici önemde sayılmayabilir. Fakat, yaşanan sürecin insanların hayatları gibi önemli bir ahlaki -elbette ki mesleki de- bir anlamı taşıyor olması aşağıdaki aktarımı gerekli kılıyor.

1996 yılının mayıs ayında ülkenin 41 cezaevinde 1500 siyasi tutuklu ve hükümlü yaşadıkları koşulların genel olarak kötü olmasının yanı sıra, 6, 8 ve 10 Mayıs tarihlerinde Adalet Bakanlığı tarafından çıkartılan genelgelerdeki tüm hükümlerin cezaevlerindeki koşulları yaşanamaz hale getirdiği gerekçesiyle açlık grevine başladıklarını duyurdular. Söz konusu genelgeler, birçok cezaevinde kimi yargılaması devam etmekte olan tutukluları kimi de cezaları kesinleşmiş hükümlüleri kapsayan büyük bir sevkin yapılmasını öngörüyordu. Genelgelerin en çok tepki çeken kısmında ise sevklerin önemli bir bölümünün o dönemde yeni açılmış olan ve kamuoyunda “tabutluk” adıyla tanımlanan hücre tipi olarak organize edilmiş Eskişehir Cezaevi’ne yapılmak istenmesi yer alıyordu. Diğer tepki çeken bölümse, yargılamaları devam eden tutukluların mahkemelerinin bulunduğu illerin çok uzağına sevk edilmek istenmesiydi[1]. Bu yaşanan açlık grevi-ölüm orucu süreci ülkemiz için ne ilk ne de sonuncuydu. Bin dokuz yüz seksen askeri darbesi sonrası Diyarbakır Cezaevi’nde 1982’de dört ve 1984’de iki kişinin ölümü yine 1984 yılında Metris cezaevinde dört kişinin ölümü ve son olarak da bu tezde ele alınan 1996 yılında pek çok cezaevinden on iki kişinin ölümüne sebep olan açlık grevi ve ölüm orucu süreçleri yaşanmıştır. Tarihte yerlerini alan bu ölümlerin yanı sıra, ölümle sonuçlanmayan ancak bazen kırklı günleri aşan pek çok açlık grevi de yapılmıştır. Neredeyse hemen her dönem cezaevlerinde açlık grevlerinin yaşandığı ülkemizde, bu tez çalışmasının sürdüğü dönemde de birçok cezaevinde ellili günleri aşan açlık grevleri yaşanmaya devam etmiştir.

Tarih boyunca dünya genelinde de birçok açlık grevi eylemi olmuştur. Bunların en bilinenleri Gandi’nin sivil itaatsizliğin simgesi sayılan eylemi ile İngiltere’de aralarında milletvekili Boby Sands’ın da bulunduğu 10 kişinin ölümüne sebep olan büyük eylemdir. Fakat en büyük ve en trajik açlık grevleri Rusya’da 1930’larda Sol Muhalefet mensuplarının Kolyma bölgesi kamplarında yaptıkları ve çok sayıda insanın ölümüyle sonuçlananıdır (Rogovin, 1998)2. Bunlar dışında bilinen ölümle sonuçlanmayan tek kişilik veya kısa süreli açlık grevleri de vardır (bir keşişin dinsel inançları nedeniyle başlattığı ve otuz sekizinci günde sonlandırılan açlık grevi, 1983’de nükleer silahları protesto amaçlı “Fast for Life” uluslararası birliğinin dört üyesinden birinin otuz sekizinci günde durumunun kötüleşmesi ile kırkıncı günde sonlandırdıkları ve Güney Afrika’da politik tutukluların 1982-1986 yıllarında yaptıkları yaklaşık bir ay süreli açlık grevleri ile Nazım Hikmet’in Tek Parti döneminde haksız yere tutuklandığı gerekçesiyle yirmi gün dolayında sürdürdüğü eylemi sayılabilir). Ayrıca son dönemde Çin, ABD, Sudan, Polonya, Yugoslavya, Fransa, Mısır, Kanada, İsrail, Bangladeş ve Hollanda gibi ülkelerde yapılmış açlık grevleri yayınlanmıştır (Annas, 1995). Bilinenler dışında dünyanın pek çok yerinde açlık grevlerinin olduğu -haberleri bizlere kadar ulaşamasa da- tahmin edilebilmektedir3.

Açlık grevi sonucu ölüm önemli tartışmalara sebep olmuştur. Bu eyleme bir intihar biçimi olarak yaklaşanlar olduğu gibi, ciddi bir siyasal savunma tarzı olarak kabul eden çevreler de bulunmaktadır. Sonuçta çok dramatik ve toplumsal bir süreç olan açlık grevinin nedeni ne olursa olsun sonucunda ölümün gerçekleşmesi başta hekimler için üzerinde durulması, sorgulanması ve meslek etiği açısından tekrar tekrar tartışılması gereken önemdedir. Biz bu tartışmalara girmek yerine burada bir başka açıyı öne çıkartmak isteriz.

Belki de ne felsefecilerin, ne yasaların, ne de tıbbın söyleyecekleri bir yazarın şu cümlesi kadar anlam taşımamaktadır, “ölmek kişiyi aşan bir ülkü uğruna olsa dahi daima kişisel ve özel bir sorundur” Arthur Koestler’in bu sözlerini büyük İtalyan sinema yönetmeni, şair Pier Paolo Pasoli’nin Stalin döneminde açlık grevi sonucunda yaşamını yitiren büyük Rus şairi Osip Mandelştam için yazdığı dizelerle tamamlayabiliriz, “kendini öldürterek savundu o”. Bütün düğüm galiba burada, “kendini savunmak”, kendi insani değerlerini çiğnetmemek için kendi hayatını bir savunma silahı olarak kullanarak, sonucunda olabilecek ölümü göze almak.

Böylesi bir tercihin doğruluğu-yanlışlığı, anlamlılığı-anlamsızlığının bizim burada tartışabileceğimiz bir konu olmadığı düşüncesindeyiz. Ancak yine de tıp etiğine ilişkin bir cümle söylenebilir ki, insanları yaşatmak -her koşulda ve mutlaka- hekimlik ahlakının temelidir; ama insanların varoluşundaki en önemli unsurlar olan düşüncesi, onuru ve kişiliği çiğnenirken, bahis sadece dirimsel anlamıyla sınırlanabilir mi ?

Son yıllarda literatürde açlık grevcilerin tedavi etiğini tartışan makaleler yer almaya başlamıştır. Ancak açlığın fizyo-patolojisini değerlendirenler çok az ve yetersizdir. Açlık üzerine deneysel çalışmalar ise kısıtlanmış zamanlar için yapılabilmektedir. Ülkemizde de uzun bir süredir bu denli yaygın yaşanan açlık grevleri olmasına karşın Gürvit’in (1993) kronik dönemde değerlendirdiği üç vaka dışında tıbbi herhangi bir bilgi yoktur. (Dünya cezaevlerindeki politik nedenli açlık grevlerinin tıbbi literatürdeki sonuçlarına bakarsak Gürvit’in çalışmasının ne kadar anlamlı olduğu ortaya çıkmaktadır.) Dolayısıyla, bu tez daha önce yapılmış olan benzer herhangi bir çalışmayı referans alamamış, doğrudan kendi bulgu ve gözlemlerimiz üzerinde şekillenmiştir. Başlangıçta tez amacı güdülmeden, hastanemize sevk edilen çok değişik ve ağır bulguları olan açlık grevcilerine, ilişkili organlarının açlıktan ne kadar, ne derecede ve hangi biçimde etkilenmiş olduklarını anlayabilmek ve bu doğrultuda tedavilerini düzenleyebilmek amaçlı birçok laboratuvar incelemesi yapılmıştır. Tabii ki bu incelemeler sırasında hastaların düşkün durumları da gözönünde bulundurularak mümkün olduğu kadar invaziv yöntemlerden kaçınılmıştır. Bütün bunların sonrasında hastalardan elde ettiğimiz bilgi ve deneyimin bundan sonrası için aktarılması amacı ve sorumluluğu bu tez çalışması fikrini doğurmuştur. Tezin konusu böyle seçildikten sonra hastaların bulguları ve laboratuvar sonuçları sağlıklı insanların sonuçları ve literatür bilgileri ile karşılaştırılmıştır.

Bu çalışmam süresince, başta tez danışmanlarım ve her aşamada birlikte çalıştığım Dr. Hakan Gürvit ve Dr. Emre Öge olmak üzere, Dr. Rezzan Tuncay ve Dr. Gençay Gürsoy’un nöroloji; Dr. Mübeccel Demirkol ve Dr. Tolunay Baykal’ın beslenme ve metabolizma; Dr. Taner Gören’in kardiyoloji; Dr. Şahika Yüksel, Dr. Doğan Şahin ve Dr. Işın Baral’ın psikiyatri; Dr. Sacit Karamürsel’in  fizyoloji; Dr. Cansev Çakalır ve Dr. Şebnem Korur Fincancı’nın nekropsi ve patoloji alanlarındaki engin bilgilerinin bu çalışmaya katkıları büyük önem taşımaktadır; onların insani sabır ve destekleri, büyük dostlukları, her şeyden önemlisi insan hayatı ve tıbbın nesnel gerçekliği arasındaki hassas noktada, hekim etiğinin asıl anlamına kavuştuğu böylesi bir durumda gösterdikleri onurlu tutum için her birine minnettarım. Uzmanlık eğitimim süresince, verdiği büyük moral desteğiyle beni sürekli motive eden Dr. Yeşim Parman’a olan derin minnet duygularımı da burada ifade etmek isterim.

Ayrıca, adlarını teker teker anamadığım, fakat onlar olmazsa olmazdı, denilecek denli önemli fedakârlıklarıyla hastaların tüm bakımlarını ve tedavilerinin düzenli yapılmasını sağlayan gönüllü insanlara Sevgili Nermin şahsında; İstanbul Tabip Odası başta olmak üzere çaba sarfeden tüm sağlık örgütlerine; yine bu süreçte etki ve katkıları çok önemli olan değerli insan hakları savunucularına; bu tezin oluşumunda çeşitli düzeylerden emeği geçen dostlarıma (bir yıl boyunca binlerce sayfa literatürü taramama yardımcı olan sevgili İnci’den, her gece üşenmeden çay, kahve servisi yapan sevgili eşim Ahmet’e ve elbette ki adlarını burada anmama gerek kalmaksızın kendi önemlerini bilen diğerlerine)...  

Hepinize teşekkür ederim...

Ama eminim ki hepinizin katılacağı şu dilek sizlere de teşekkürden daha anlamlı gelecektir; keşke Aygün, Altan Berdan, İlginç, Hüseyin, Ali, Müjdat, Tahsin, Ayçe İdil, Yemliha, Hicabi, Osman ve Hayati’ler ölmeseydi, keşke onlarca sevgili hastamız olmasaydı, keşke onların dostlarını cezaevinde tanımasaydık, keşke açlık grevlerinin yaşanmasına sebep olan sorunlar ülkemizde olmasaydı ve keşke dünyada açlık başta olmak üzere, engellenebilir, çözümlenebilir sosyal sorunlar ortadan kalksaydı da bu tezin konusu başka olsaydı...