TTB-KIZILAY İŞBİRLİĞİ PROTOKOLU ve PAKİSTAN DEPREMİ YARDIM ÇALIŞMALARI KAPSAMNDA 14 – 25 KASIM 2005 TARİHLERİ ARASINDA PAKİSTANDA YÜRÜTÜLEN TTB EKİBİ ÇALIŞMALARINA İLİŞKİN RAPOR
TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ

Hazırlayanlar
Dr.Ali Osman Karababa
Dr.Serdar İskit

ÖNSÖZ

Beklenmekte olan İstanbul Depremi…

         Gerekeni yaptık mı?

         8 Kasım 2005’te Pakistan’ın Keşmir Bölgesi’nde büyük kayıplara neden olan deprem…

         Orada kimse var mı?

         17 Ağustos ve 12 Kasım 1999 depremleri…

         Yaptık mı gerekeni?

         Yitirmemek için canları, “keşke” dememek için seferber edilmeli birikimler, diri tutulmalı sorular, hazırlıklar…

         Afetler geldiğinde kolay olmuyor üstesinden gelmek, acılarla baş etmek.

         Farkında olarak, birlikte yapalım gerekenleri…

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ
MERKEZ KONSEYİ

GİRİŞ

Türk Tabipleri Birliği (TTB), olağandışı durumlarda sunulan sağlık hizmetlerini izlemeyi ve gereğinde danışmanlık sağlamayı etkinlik alanları içinde saymakta, toplum sağlığı ve mesleki etkinlik alanındaki sorumlulukları kapsamında olağandışı durumlarda sağlık hizmetlerine ilişkin çalışmalar yürütmektedir. 1990 yılında gerçekleşen Körfez savaşı sonucunda Kuzey Irak’tan ülkemize göç eden sığınmacıların oluşturduğu olağandışı durum, bu alandaki etkinliklerin başlangıcını oluşturmuştur. 1991’de düzenlenen “Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu” eğitimiyle başlayan çalışmalar, günümüzde eğitimin yanı sıra yayın, olağandışı durumlara hazırlık, olağandışı durumları değerlendirme ve müdahale başlıklarını da kapsayan biçimde sürdürülmektedir. Marmara ve Düzce depremleri sonrasında daha kapsamlı bir yapılanma gereksinimi üzerine, çalışmalar, 18 Aralık 1999’da oluşturulan TTB Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Kolu (TTB-ODSH) ve Odalarda komisyonlar aracılığıyla yürütülmeye başlanmıştır.

Ülkemiz için olağandışı durumlar açısından bir dönüm noktası olan 1999 yılı Marmara Depremi’nde, TTB bölgede kurduğu üç koordinasyon merkezinde, eğiticileri ve gönüllü üyeleriyle sürece müdahil olarak hizmet üretmiş ve burada kazandığı deneyimleri ve birikimini eğitim programının geliştirilmesinde kullanmıştır. Hazırladığı raporlar ile (17 Ağustos ve 12 Kasım 1999 Depremleri Sonrasında Geçici Yerleşim Alanlarında Yaşayanların Sağlık Hizmetlerini Kullanımının Değerlendirilmesi – 2001) izlem ve değerlendirmelerine devam eden örgütümüz bilgi birikimini, alan deneyimleri ile birleştirme olanağına kavuşmuştur.

Kazanılan bu birikimler ile, eğiticilerimiz tarafından “Olağan Dışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri – Sağlık Çalışanının El Kitabı” hazırlanmış, 2002 yılında da bu kitabın genişletilmiş yeni baskısı yapılmıştır. Konuya yönelik iki kitabın da çevirisi yapılarak bu alanda çalışanların kullanımına sunulmuştur. 

Bugün, Türk Tabipleri Birliği’nin 1990’lı yılların başından beri sürdürmekte olduğu olağandışı durumlarda sağlık hizmetleri çalışmalarında yeni bir aşamaya gelinmiştir. Kızılay ile imzalanan işbirliği protokolü ile bu alanda yeni etkinliklere olanak tanıyan bir çerçeve oluşturulmaktadır. İşbirliği protokolü süreci, Güney Asya’da geçtiğimiz yıl meydana gelen Tsunami felaketi sonrasında, ODSH Kolu üyelerinden Dr. Özlem Sarıkaya’nın, İstanbul Tabip Odası aracılığı ile Kızılay için bölgede bir değerlendirme çalışmasına katılması ile başlamıştır. Olağan dışı durumlara hazırlık ve olağan dışı durum sonrası verilen hizmetlerin etkinliğini artırmak amacı ile, Türkiye Kızılay Derneği’nin bu alanda hizmet veren demokratik kitle örgütleri ile işbirliği yapma isteği doğrultusunda, TTB’ye çağrı yapması ile somutlanan bu deneyim sonrası, beklenmekte olan İstanbul Depremi’ne hazırlık çalışmaları süreci de göz önünde bulundurularak Kızılay’ın TTB ile bu alanda işbirliği yapma yönündeki isteği olumlu karşılanmış ve yapılan görüşmeler sonucunda 11 Haziran 2005 tarihinde “Ulusal ve Uluslar Arası Afet Yönetiminde Türk Sivil Toplum Kuruluşları İşbirliği Protokolu” başlıklı bir protokol imzalanmıştır.

8 Ekim 2005 tarihinde Pakistanın Keşmir Bölgesi’nde meydana gelen ve  büyük kayıplara neden olan deprem sonrasında TTB Merkez Konseyi ulusal ve uluslar arası kuruluşlar ile temasa geçerek deneyim ve birkimini aktararak yürütülecek çalışmalara katkı koymaya hazır olduğunu ifade etmiştir. Bu kapsamda Dünya Tabipler Birliği, Sağlık Bakanlığı, Kızılay temasa geçen kuruluşlar arasında başı çekmektedir. İşbirliği protokolü kapsamında Kızılay üst düzey yetkilileri ile toplantılar gerçekleştirilmiş (Genel Başkan Vekili, Kızılay Genel Müdürü), durum değerlendirmesi yapılarak yürütülecek ortak faaliyetlerin kapsam ve biçiminin belirlenmesi amaçlanmıştır. Kızılay bölgede yardım çalışmalarına başlayarak Muzafferabad kentinde bir sahra hastanesi kurmuş, sağlık hizmeti sunumuna başlamış ve 18 Ekim 2005 tarihinde bu hastanede çalıştırılmak üzere ağırıklı olarak cerrahi branşlardan olmak üzere TTB’den gönüllü hekim talebinde bulunmuştur. TTB’nin odalar aracılığı ile bu çağrıyı hekimlere iletmesini takiben birkaç gün içinde  yüze yakın hekim gönüllü olarak TTB Merkez Konseyi’ne ve odalara başvurmuştur.

Yapılan değerlendirmeler ve görüşmelerde deprem bölgesinde gerek Sahra Hastanesi’nin ihtiyaçlarının, gerekse de hem uzamış akut dönemde ve orta dönemde (başta koruyucu sağlık hizmetleri olmak üzere), sağlık hizmetlerinin planlanması ve yerel sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılmasına ışık tutacak bir değerlendirme için bölgeye bir TTB heyetinin gönderilmesi kararlaştırılmıştır. Bu heyette TTB adına TTB Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Kol Yürütme Kurulu üyeleri Dr.Ali Osman Karababa ve Dr.Serdar İskit  yer almış ve  yapılan ön hazırlık sonrası heyet, 14 Kasım 2005 tarihinde Ankara’dan Kızılay’ın bölgeye göndereceği üç kişilik ekibiyle birlikte İstanbul-Keşmir-İslamabad üzerinden Muzafferabad’a hareket etmiştir.

TTB HEYETİ PAKİSTAN FAALİYETLERİ

TTB heyetinin deprem bölgesinde yürütütüğü çalışmalar, Kızılay ekiplerinin çalışma programına paralel olarak Kızılay ekipleriyle birlikte İslamabad, Muzafferabad, Balakot ve Bagh kentlerinde gerçekleştirilmiştir. Süre sınırlılığı, araç yetersizliği gibi nedenlerle yukarda belirtilen yerleşim yerleri dışına çıkılamamıştır. Değerlendirmelerde kişisel gözlemler, yörede yaşayan insanlar, DSÖ temsilcileri, Pakistan Sağlık Bakanlığı ve Ordusu  yetkilileri, Kızılay çalışanları ve diğer STK çalışanlarıyla yapılan görüşmelerden yararlanılmıştır.

Muzaferabad bölgesinde Kızılay tarafından organize edilen sağlık hizmetlerinin kordinasyonuna katkı ve danışmanlık sunulması amacı ile bölgeye giden TTB ekibinin 15-22 Kasım 2005 tarihleri arasında bölgede yaptığı gözlemler ve 23 Kasım 2005’de Pakistan Sağlık Bakanlığı yetkilileriyle yaptığı görüşmeler sonucunda, bu değerlendirme raporu hazırlanmıştır.

DURUM SAPTAMASI

1. Bölgenin özellikleri

778 720 kilometrekarelik bir alandan yaşayan 162 419 946 kişiden (2005 yılı verilerine göre) oluşan Pakistan İslam Cumhuriyeti 1947 yılında kurulmuştur ve Başkenti İslamabad’dır. 1999 yılından buyana Devlet Başkanı General Pervez Müşerref’tir. Karar organı ağırlığı askerlerin oluşturduğu Güvenlik Konseyi’dir. Yürütme organı hükümet ise çoğunlukla sivil teknokratlardan oluşmaktadır.

Pakistan İngiliz sömürgesi olan Hindistan’dan ayrıldığında, Keşmir Prensliği tarafsız kalmış ancak halkın bir bölümünün Pakistan’a katılma amacıyla ayaklanması üzerine Hindistan’a katılma kararı almıştır. Bu kararı tanımayan Pakistan, Keşmir’in batı bölümünü kendi sınırlarına katmış, Doğu Keşmir ise Hindistan sınırları içinde yer almıştır. Bu ayrılış üzerine iki ülke arasında bugüne kadar süren sınır tartışmaları ve buna bağlı sınır çatışmaları yaşanagelmiştir.

Keşmir Bölgesi Pakistan sınırları içinde yer almasına karşın “Azad Jamu & Kashmir” adıyla anılmaktadır ve Hindistan sınırları içinde bulunan Doğu Keşmir ile birleşerek ayrı bir devlet olma çabasındadır. Batı Keşmir’in girişi kabul edilen Cellum Nehri üzerindeki köprüde, başkenti olan Muzafferabad caddelerinde bu çabanın somut izlerini duvar afişlerinde görme olanağı vardır. Bu olayların bilinmesi Keşmir Bölgesindeki geri kalmışlığın, hizmet eksikliğinin anlaşılmasına yardımcı olmaktadır.

Keşmir Bölgesi İndus Nehri’nin kolları olan Nilum ve Celum nehirleriyle bunlara katılan diğer akarsuların oluşturduğu derin vadilerden ve yüksek dağlardan oluşan çok zor bir coğrafyada yer almaktadır. Bölgede yerleşim için kullanılabilecek alan çok sınırlı olup Muzafferabad başta olmak üzere Balakot, Bagh vb. büyük yerleşim yerleri bu alanlarda kurulmuştur. Diğer küçük yerleşimler ve köyler vadilerdeki çok dar alanlarda ve özellikle yüksek dağların yamaçlarında çok dağınık olarak konuşlanmıştır. Bunların dışında ise vadi tabanlarından dağların tepelerine kadar tek tek konuşlanmış çok sayıda ev ve buralarda dağınık biçimde yaşayan aileler bulunmaktadır. Bölgede çok sınırlı alanlarda gerçekleştirilen tarım ve hayvancılık toplumun geçimini sağlamaktadır.

Bölgenin yukarda bahsedilen siyasal ve coğrafi özelikleri deprem öncesi dönemde hizmet götürülmesinin önündeki engeller olarak belirtilebilir. Ancak bu özellikler ve bölge insanlarının gündelik yaşam alışkanlıkları deprem sonrasında hizmetlerin ve yardımların ulaştırılmasında da çok büyük kısıtlılıklar yaratmaktadır.

Bölgenin zor coğrafyası ulaşımın sağlanmasında ciddi sıkıntılara neden olmaktadır. Örneğin 120 kilometre olan İslamabad Muzafferabad arası karayolu, heyetin bölgeye gidişi sırasında yol koşullarının iyi olmasına karşın ancak 4 saatta alınabilmiştir. Bölgedeki diğer yolların koşullarının daha kötü olduğu, bir bölümünün heyelan nedeniyle sık sık kapandığı ve bölgede nüfusun önemli bir bölümünün yaşadığı dik yamaçlardaki yerleşimlere ulaşımı sağlayacak araç yolu olmadığı göz önünde bulundurulduğunda durumun güçlüğü daha kolay anlaşılmaktadır. Bütün bu güçlüklerin üzerine heyetin bölgede bulunduğu zaman dilimine yakın bir dönemde başlaması beklenmekte olan kar yağışının ulaşımın bazı alanlarda zorlanmasına bazı alanlarda ise durmasına neden olacağı belirtilmektedir.

Bölgede yoğun bir nüfus hareketliliğinin (kışın kentlere çalışmaya giden ve yazın dönen hareketli bir nüfus) var olduğu bu nedenle doğru demografik verilere ulaşmanın olanaksızlığı, verilerin genelde tahmini olduğu belirtilmektedir.

2. Deprem

Pakistan depremi 8 Ekim 2005 tarihinde yerel saatla 08.50’de Keşmir Bölgesi’nde başkent Muzafferabad yakınlarında meydana gelmiş, aletsel büyüklüğü 7.6 olarak ve depremin etkilediği alan yaklaşık 30 bin kilometrekare, nüfus yaklaşık 3.5 milyon kişi olarak bildirilmiştir. Uydu verilerine göre depremin merkezinden başlayan 50 kilometre yarıçaplı alanda 2.2 milyon kişinin yaşadığı öngörülmektedir. Bu belirsizlikler nedeniyle doğru verilere ulaşmak olanaksız görünmektedir.

Depremden en çok Balakot, Muzafferabad ve Bagh kentlerinin etkilendiği belirtilmektedir.

3. Temel Gereksinimler

Bölgenin coğrafi ve yerleşke özellikleri nedeni ile yıkımın çok büyük olduğu afet bölgesinde, inceleme sırasında azımsanamayacak sayıda ulaşılmamış yerleşim yerleri ve depremzedeler bulunduğu gözlenmiştir. Kasım ayı sonu itibari ile 400.000 kişinin acil yardım gereksiniminin karşılanmadığı belirtilmiştir.

3.1. Barınma

İnceleme yapılan yerleşim yerlerinden Keşmir bölgesinin başkenti olan Muzafferabad merkezinde yıkılmış bina oranının %60’ların üzerinde olduğu, Balakot’da yıkımın %100, Bagh’da ise %80 civarında bildirildiği saptanmıştır. Depremden sonra 40 günden fazla zaman geçmiş olmasına karşın, enkaz kaldırma çalışmalarının Muzafferabad şehir merkezinde bile inceleme sırasında başlamamış olduğu görülmüştür. Bölgenin coğrafi durumu ve olağan koşullarda da alt yapısı iyi olmayan yolların deprem sonrası ciddi hasar görmüş olması nedenleri ile, büyük yerleşim yerleri dışında kalan küçük yerleşim yerleri inceleme kapsamına alın(a)mıştır. Ancak resmi kaynaklardan bazı köylerde %100 olan bina kaybının, kırsal alanda ortalama olarak %80 civarında olduğu öğrenilmiştir. Barınma gereksinimine yönelik olarak, değişik kaynaklardan elde edilen çadır ve benzeri malzemeler kullanılarak geçici barınma yerleri oluşturulduğu gözlenmiştir. Bölgedeki geçici barınma yerlerinin kesin sayısı bilinmemektedir. İnceleme yapılan bölgedeki geçici barınma yerlerinin önemli bir bölümünün yer seçimi ve düzenlenmesi DSÖ kriterlerine uygun değildir. Bu anlamda, çadırlar belirli bir düzen gözetilerek, güvenlik için aralarına belirli mesafeler konularak ve güvenlik önlemleri gözetilerek kurulmamıştır. Kurulan çadırlar, yaklaşmakta olan kış mevsimi düşünüldüğünde depremzedelerin sağlıklı yaşama ve korunma şartlarını sağlayacak kalitede değildir.

İnceleme yapılan geçici yerleşim alanları

İslamabad Çadır Kenti

Depremden etkilenmemiş bir saha olan başkent İslamabad’da, şehir dışından getirilen afetzedelerin barındırılması amacı ile kurulan ve Pakistan Devleti’nin denetimindeki çadırkentte yaklaşık 4000 kişi yaşamaktaydı. Çadırkent farklı örgütlerin hizmet verdiği birbirinden ayrılmış birimlerden oluşmaktaydı. Kızılay’ın  sorumluluğundaki alanda çadır sayısı 90, barınan kişi sayısı  915 idi. Çadırların kurulduğu alan hafif eğimli, kenarlara ve çadır önlerine su arkları açılmıştı. Kullanılan çadırlar beş direkli, çift tenteli, yağışlı ve soğuk havaya uygun, çift tabanlı izolasyonu olan kışlık çadırlardı. Çadırlar ikili sıralar halinde, aralarında yanlarda 2 metre, arka koridorda yaklaşık 4 m, ikili sıralar arasında 10 metreden fazla genişlikte çamura karşı stablize yapılmış yollar vardı. Çadırların aydınlanması bataryalı ışıldaklar ile sağlanmıştı. Isınma için ise sıvı yakıt ile çalışan yerel bir ocak (kuzine) kullanılıyordu. Kuzinelerin çadır dışına taşınması konusunda yerel adetler doğrultusunda toprak ve tuğladan fırınlar yapmaları teşvik ediliyordu. Isınma için henüz önlem alınmamış görünüyordu. Çevredeki diğer çadırlar ile birlikte yaklaşık 200 çadır için 25 kadar tuvalet vardı. Birbirine bitişik yarı kapalı kabin tarzında yapılan tuvaletlerde erkek kadın ayırımı yapılmış, içinde alaturka tuvalet taşı ve musluk sistemi mevcuttu. Tuvalet temizliği yapılmıyordu (inceleme sırasında kamp içi iş bölümünün olmadığı izlenmiştir). Kızılay çadırlarının hemen altında kot farkı olup yerleşim çadırı kurulmasına uygun olmayan bir alana kurulan çadırlar Pakistan Devleti tarafından sökülerek bu alan Kızılay’a tahsis edilmişti. Kızılay bu alanın su basması riski olması nedeni ile buranın zeminini yükselterek mutfak ve sosyal tesis kurmayı hedeflemekteydi. Ayrıca 40 adet portatif tuvalet sistemi kampın geri kalanından ayrı şekilde Kızılay tarafından yapılması planlanmaktaydı. Elektrik yoktu, ortam çok tozlu, arada sulama yapılarak bunun önüne geçilmeye çalışılsa da tozun etkileri rahatça gözlenebiliyordu.

Kamp içi atık alanları belirlenmiş, atıkların uzaklaştırılması traktörlerle yapılmaktaydı. Su gereksinmesini karşılamak için iki adet 200’er tonluk galvanizli su deposu inşa edilmek üzere, dağıtım için çadırlar arasında su şebekesi sistemi döşenerek iki ayrı noktadan dağıtım planlanmaktaydı. İçme suyunun Kızılay-Kızılhaç standartları doğrultusunda her gün düzenli olarak dağıtılmakta olduğu ve sadece bu suyu tüketmeleri yönünde çalışmalar yapıldığı izlendi. Kullanma suyu şu an için Pakistan Hükümeti tarafından yerleştirilen depolardan sağlanmakta, ancak depolar çadırlardan 100 m’den daha uzakta konuşlandırılmıştı. Kızılay’ın yapacağı depo ve dağıtım şebekesi planı hayata geçtiğinde sorun olmayacak gibi görünmektedir.

Kızılay’ın kontrolundaki alanda kayıt sisteminin bulunduğu belirtilmiştir. Çadırlar numaralandırılmıştır, yönetici vardır, ancak henüz çadırkent sakinleri yönetimde aktif görev almamaktadırlar.

Güvenlik, Hükümet görevlileri tarafından sağlanımaktadır. Ancak tek görevli olması nedeni ile Kızılay tarafında kamp içinden katılım sağlanarak güvenlik takımı oluşturulmuş, nöbet sistemi vardı. Çevredeki diğer çadır bölümlerinde kaçırma olayları yaşandığından bahsedilmekteydi.

Çadırkent içerisinde ortak kulanım alanları (okul, sağlık kabini, toplu beslenme vb) yaratılmamıştı. Eşini yitirmiş kadınların aynı çadırda birlikte kalmaları ve güvenlik takımının onlara daha dikkatli davranmaları sağlanmıştı. Anne sütü kesilen bebekler için mama sağlanmaktadır. Tedavi edici hizmetler açısından gereksinim bildirildiğinde hastanelere sevk yapıldığı belirtildi (hükümet tarafından).

Muzafferabad

Şehir merkezinde ve yakın çevresinde yirminin üzerinde çadır toplulukları tarzında geçici yerleşim yerleri oluşturulduğu gözlenmekte idi. Bunlardan hiçbiri (Pakistan ordusu tarafından kurulanlar dahil) uluslararası standartlara uygun değildi. Önemli bir bölümü nehir yatağı içinde idi. Temiz su dağıtımı, mutfak, çadır malzemesi ve düzeni yönlerinden tamamında büyük sorunlar olduğu gözlendi. Çadırkentlerin yönetimine yönelik sisematik bir düzenleme de olmadığından deprem sonrası birinci ayın sonunda çadırkent yerleşim alanları ve nüfusları konsunda bilgiye yeni ulaşılabilmişti.

Balakot

Balakot merkezinde yine su yatağına düzensiz kurulmuş çadırlardan oluşan büyükçe bir geçici yerleşim alanı vardı. Bunun dışında Muzafferabad-Mansela yolu üzerinde çok sayıda bir kısmı göreceli düzenli çadır alanları mevcuttu.

Bagh

Çok sayıda, büyüklü küçüklü düzensiz geçici yerleşim birimleri vardı. Ancak hiçbiri DSÖ standrtlarına uygun değildi, bazıları ise henüz kullanılmamaktaydı. Ayrıca birçok alanda birkaç çadırın birarada olduğu dağınık çadır gruplarının varlığı gözlendi.

3.2. Su

Kasım ayı sonu itibari ile Muzafferabad’da şehir suyu şebekesi iyileştirilerek kullanılabilir hale getirilmişti. Dolayısı ile Muzafferabad’da içme ve kullanma suyu sorunu çözülmüştü. Ancak, bölgenin geri kalan kısmında yeterli ve temiz içme-kullanma suyuna ulaşma olasılığı henüz bulunmamaktaydı.

Balakot’da İsveç Kızılhaç’ına bağlı “Su Acil Müdahale Birimi (ERU)” tarafından kurulan su arıtma istasyonu bulunmaktaydı. Bu su arıtma istasyonunun günlük su arıtım kapasitesi 500 ton idi. İstasyon sorumluları koordinasyon sorunu nedeni ile arıtılan suyun tamamının dağıtılamadığını belirttiler. İstasyonun yaklaşık 300 metre uzağında var olan eski bir su deposunun tamir edilip temizlenerek arıtılan suyun bir bölümünün bu depoya pompalandığı ve yakın çevresine buradan kurulan yeni ve kısa bir şebeke aracılığı ile üç noktaya çeşme konduğu, ek olarak da tankerler ile dağıtım yapılarak su ihtiyacının karşılanmaya çalışıldığı saptandı.

Bagh’da ise uluslararası örgütlerin organize olduğu yerlerde su arıtma sistenmlerinden yararlanılarak sınırlı alanlarda yaşayanlara güvenilr su sağlanmaktaydı. Yaygın olan ise yörede yaşayanların yerel kaynaklardan su sağlamasıydı

Bölgede kurulan arıtma sistemleri toplumun gereksinimini karşılayacak düzeyde değildir. Bu yüzden bölgede suyla bulaşan ve su eksikliğine bağlı yetersiz hijyen koşulları sonucu ortaya çıkabilecek hastalık riski yüksektir.

3.3. Sanitasyon

Bölge yaşayanların olağan koşullardaki hijyen bilinci ve alışkanlıkları sosyoekonomik sorunların da katkısı ile zaten yetersiz iken, afet sonrası bu durum daha da vahim bir hal almıştı. Bölgede afet öncesinde de yüksek  olan uyuz prevalansının %70’e ulaştığı öğrenildi. Enkazların hiçbiri henüz kaldırılmamış olduğunan bölgede çok yoğun tozluluk söz konusu idi. Bu nedenle de solunum sistemi enfeksiyonları açısından önemli bir risk mevcuttu. Bölgede sağlıklı tuvalet yoktu. Bölge halkının afet öncesinde de tuvalet kullanma alışanlığının olmadığı öğrenildi. Afet öncesinde de olduğu üzere genelde açık alanda uygun bulunan yerlerin bu amaçla kullanıldığı gözlendi. Bu nedenle de su, gıda ve temasla bulaşan hastalık salgınlarının yaşanma riski yüksekti. Muzafferabad merkezinde depremden ancak bir ay sonra düzenli atık toplanma ve imha faaliyetinin başladığı öğrenildi. Balakot merkezinde ve Bagh’da ise atık sorunu halen devam etmekte idi. Çok sınırlı bir alanda atıklarının bir bölümünün yakılarak yok edildiği, bir bölümünün ise trakatörlerin arkasındaki römorklar ile toplandığı görüldü. Oxfam bölgede su ve sanitasyon yönünde çok önemli çalışmalar yapmakta idi ise de, düzenli geçici barınma alanlarının oluşturulamamış olması nedeni ile atık ve sanitasyon sorununa düzenli bir müdahale olanaklı değildi.

4. Sağlık hizmetleri

4.1. Yerel organizasyon ve kaynakların durumu

Afet öncesi özerk bir bölge olan Azad Jamu Keşmir bölgesinde tedavi edici sağlık hizmetlerine yönelik bazı merkezlerde bölge hastanelerinin (100-150 yataklı), daha küçük yerleşim yerlerinin bir bölümünde 50 yataklı hastanelerin bulunduğu;  temel sağlık hizmetlerinin yürütülmesine yönelik kırsal sağlık merkezleri ve temel sağlık hizmeti ünitelerinden oluşan bir yapılanmanın mevcut olduğu öğrenildi. Depremde bunların büyük çoğunluğunun binalarının tamamen yıkıldığı veya ağır hasar gördüğü ilgililerce belirtildi . Bölgede önemli derecede hasarlanmış binasında hizmet verebilen tek hastane Muzafferabad merkezinde bir üniversite hastanesi olan “Abbasi Hospital” idi. Sağlık hizmeti sunanların da önemli kısmının hayatını kaybetmesi nedeni ile alt yapı ve insan gücü açısından sağlık sistemi tümü ile çökmüştü. Bu nedenle bölge sağlık hizmetleri açısından tümü ile dış kaynağa bağımlı durumda idi. Bölgede temel sağlık hizmetleri açısından yapılabilen yalnızca gezici ekiplerle verilen bağışıklama hizmeti idi.

4.2. Sağlık hizmetlerinin eşgüdümü

Bölgede yürütülmekte olan sağlık hizmetlerinin eşgüdümü genel olarak ilk bir aydan sonra Pakistan hükümeti tarafından devir alınmıştı. Eşgüdümde resmi olmasa da yer alan diğer aktör DSÖ idi. Muzafferabad, Balakot, Mansera’da yerel eşgüdüm komiteleri mevcuttu. Bu komtielerde askeri yetkililer başkanlık görevini üstlenmiş, Sağlık Bakanlığı ve DSÖ yetkililerine de yer verilmişti. Bu komiteler, bahsedilen merkezlerde ayrı şekilde konuşlandırılmış olan STK kamplarında düzenli olarak günlük değerlendirme ve eşgüdüm toplantıları yaparak verilerin toplanmasını, görev dağılımının yapılmasını ve risklerin analiz edilmesini sağlıyorlardı. Bu komitelerde askerlerin baskı ve etkinlikleri çok belirgindi. Bölgelerde toplanan veriler İslamabad’a iletilerek burada genel anlamda değerlendirme, planlama yapıldığı ifade edilmekte idi.

4.3. Temel sağlık hizmetlerinin durumu

Sağlık hizmetlerinin eşgüdümünün henüz tam sağlanamadığı izlenmiştir. Bu anlamda hem yerel otoriteler hem de STK’larının kendi aralarında ciddi iletişim sorunları gözlenmekte idi. Çoğu yardım örgütü tedavi edici hizmetlere ağırlık verdiğinden temel sağlık hizmetlerine yönelik etkinlikler oldukça cılız durumda idi. Sadece DSÖ’nün ciddi yönlendirmesi ile bağışıklama hizmetlerine ağırlık verildiği gözlendi. Ancak güvenilir nüfus verileri bulunmadığından tahmini hedef nüfusları belirlenmişti ve kasım sonuna kadar bu hedeflere ulaşılmaya çalışılmaktaydı. Burada karşılaşılan sorunlar, insan gücü ve ulaşımın dışında bölgeye ait sağlıklı nüfus verilerinin olmaması idi. Temel sağlık hizmetlerinin bağışıklama dışındaki diğer alanlarına  henüz hiç başlanamamıştı. Yaklaşmakta olan kış nedeni ile de en çok bir ay içerisinde bazı yerleşim alanlarına ulaşımın da kesileceği öngörülmekte idi. Bu olumsuzluklar nedeni ile ikinci bir ölüm dalgasının yaşanması endişesi mevcuttu. Bölgede su ve gıdalarla bulaşan hastalıklar bulunmakla beraber, tüm olumsuz koşullara karşın rapor edilen bir salgın yoktu.

4.4. Tedavi edici hizmetlerin durumu

Muzafferabad’daki Abbasi hastanesinin ancak bir kısmı kullanılabildiğiden, bölgedeki tedavi edici hizmetlerin tamamına yakını geçici sağlık üniteleri tarafından yürütülmekte idi. Bu üniteler hem donanım, hem de insan gücü açılarından çok değişik yapı ve kapasitelerde idi. Muzafferabad ve Balakot bölgesinde yirmiye yakın çadır hastane mevcuttu. Ancak Bagh ve çevresinde sadece 3 çadır hastane mevcuttu ve DSÖ temsilcisi, coğrafi koşullar ve nüfusun geniş bir alana dağılmış olması nedeniyle, bunun yetersiz olduğunu belirtmekteydi. Bölgedeki hastaneler arasında ciddi bir bilgi paylaşımı ve eşgüdüm yoktu. Depremden sonra kırk günden fazla zaman geçmiş olmasına karşın, bu hastanelerde yürütülen sağlık hizmetlerine yönelik planlama ve standardizasyon gerçekleştirilmemişti. Hastane ve diğer geçici sağlık ünitelerinin belirli yerleşim alanları ve nüfusla ilişkilendirilmesi, sorumluluk dağılımı yapılmamıştı ve bu nedenle de hizmetler çok dağınık bir şekilde ve zaman zaman kaynak ısrafına neden olacak şekilde yürütülüyordu. Muzafferabad’daki eşgüdüm toplantısı esnasında, depremin hemen sonradan başlayarak halen standart dışı ve sakıncalı girişim ve tedavilerin sürdürüldüğü belirtilmekte idi. Hastanelerin hasta kayıt sisteminin olmaması ve hastalara epikriz  verilmemesi nedeni ile, yabancı ekiplerin bölgeden ayrılmasından sonra ciddi tıbbi ve etik sorunların yaşanacağı da belirtilmekte idi. Bölgeden diğer büyük şehirlerdeki tam donanımlı hastanelere hasta taşınmasına yönelik ulaşım veya yatak kapasitesi sorunu olmamasına karşın, olumsuz koşullarda ciddi risk taşıyan cerrahi işlemlerin sürdürülmesi düşündürücü idi. Bölgede incelemede bulunan bir başka ekip 600’den fazla paraplejik hasta olduğunu bildirdi. Bu da çok yakın dönemde bölgede rehabilitasyon çalışmalarına yönelik önemli bir gereksinimin olacağını düşündürmekteydi.

4.5. Yardım örgütleri

Deprem sonrasında insani yardım amacıyla hizmet vermek üzere bölgeye gelen çok sayıda ulusal ve ulslararası yardım kuruluşu vardı.  Bunlar:

UNICEF (United Nations Children’s Fund) , UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization), ICRC (International Committee of The Red Cross), IFRC (International Federation of Red Cross), FAO (Food and Agriculture Organisation) UNHCR (United Nations Refugee Agency), ILO (International Labour Organization), UNDP (United Nations Development Programme), UNEP (United Nations Environment Programme), UNAIDS, WFP, OCHA, MDM (Médecins du Monde), IOM (International Organisation for Migration), MSF (Médecins Sans Frontiéres), WV (World Vision), PRCS (Pakistan Red Crescent Society), CWS (Church World Service), UNFPA (United Nations Population Fund)

5. Pakistan Sağlık Bakanlığı’nın görüşleri

İslamabad’da Pakistan Sağlık Bakanlığı Genel Sekreteri ve Yardımcısı ile toplantı yapıldı. Toplantıda karşılıklı olarak beklentiler ve durum değerlendirmesine yönelik veri paylaşımı gerçekleşti. Toplantı içeriği şu şekilde özetlenebilir:

1. Sağlık Bakanlığı’nın şu andaki öncelikli hizmet alanları;
• Bağışıklama
• Çocuk sağlığı
• Salgın önleme
2. bağışıklama için DSÖ ile eşgüdüm içerisinde planlama ve yürütme yapıldığı, depremden etkilenen bölgenin tümünde yardım örgütleri ve Sağlık Bakanlığı’nın bölgeye kaydırdığı yerel ekiplerce bağışıklama kampanyası yürütüldüğü belirtildi. Kasım ayı sonuna kadar kampanyanın tamamlanması planlanmış ancak sonrasında da aşılamaya ağırlık verilmesine devam edileceği belirtildi.
3. Salgın hastalıklar açısından öncelikle üzerinde durulan Menenjit, hepatit, kızamık, tifo ve kolera.
4. Diğer bir sağlık sorununun ruh sağlığı olduğunu ifade edilmekte. Bu yönde çalışma başlatılmış. Öncelikle psikiyatristler ile eşgüdüm çalışmaları yapılmakta imiş. Bölgede Kızılay’ın da sürdürdüğü psikososyal destek programlarından haberleri yoktu.
5. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde iki büyük sorunları olduğunu belirttiler;
• Sağlık hizmetleri alt yapısının çökmüş olması
• Su-sanitasyon konusunda yetersizlik
• Sağlıksız çadırkentlerde düzenli kayıt tutulamaması, ilemlerin yapılamaması

Depremden etkilenen bölgede şu an için halen en önemli sorun barınak olarak tanımlanıyor. Yüksek rakımlarda yaşayan insanların geleneksel olarak kışın aşağıdaki yerleşim yerlerine indikleri, bu nedenle de yeterli sayıda çadırken kurulduğunda afetzedelerin bu çadırkentlere taşınacakları iddia edildi. Oysa bölgedeki görüşmelerden edindiğimiz izlenimler ve İslamabad’da düzenlenen farklı toplantılarda bu konuda farklı spekülasyonlar olduğu yönündeydi. Spekülasyonlar şu şekilde idi:

-           Yukarıdaki yerleşim yerleri köy olarak geçiyor ve insanların sürekli kaldıkları yerleşkeler olarak tarif ediliyor. Dolayısı ile kışın bir göç söz konusu değil.

-           Yüksek rakımda yaşayanlar evleri tümü ile yıkılmış olsa da daha güvenli olduğu halde kurulan çadırkentlere inmek istemiyor, çünkü devlete güven duymuyorlar.

-           Yüksek rakımda yaşayanlar aşağı inmek istiyorlar, ancak yerel yönetim bunu değişik nedenler ile önlemeye çalışıyor. Hatta Balakot örneğinde olduğu gibi halka küçük miktarlarda para dağıtarak kendi evlerinde kalmaları sağlanmaya çalışılmakta idi.

Düzensiz kurulan çadırkentlerin düzenli hale getirilmesi ve donanım eksiklerinin giderilmesinde Kızılay’ın deneyim ve olanaklarından yararlanmak istediklerini defalarca vurguladılar. Ayrıca İslamabad dışındaki büyük kentlerde kuracakları ve bölgedeki insanları geçici olarak yerleştirecekleri büyük çadırkentlerin kuruluşu aşamasında da aynı desteğin verilmesini beklediklerini belirttiler.

6. Bölgede yürütülmekte olan sağlık hizmetlerini artık kendi eşgüdüm ve yönetimlerinde toplama eğiliminde olduklarını belirttiler. Şu ana kadar yapılan yardımlardan ötürü müteşekkir olduklarını, ancak akut dönem geçtiğinden artık bölgede sağlık hizmetlerini yürütebilecek hale yavaş yavaş geldiklerini ifade ettiler. Sahra hastaneleri ile ilgili görüşleri de şu şekilde:
• Akut dönem sona erdiğinden bölgede sahra hastanelerinde büyük cerrahi girişimlerin yapılması kesinlikle önerilmemekte ve isteilmemekte. Bu amaçla İslamabad ve diğer büyük kentlerde binlerce yatağın halen boş bekletildiği ve helikopter ile hasta taşınması sisteminin kurulduğunu belirttiler.
• Sahra hastanelerinin işleyiş ve yönetimini tümü ile hemen alabilecek durumda olduklarını ve bunu çok arzu ettiklerini söylediler.
• Bölgede bundan sonraki aşamada özürlülere yönelik destek hizmetlerinin ve bunun için gerekli cihaz ve tıbbi gereksinimin (ortez, protez vb) karşılanmasının önemli olduğunu vurgulayarak, yardım örgütlerinin yardımlarını artık bu yönde kanalize etmelerinin beklendiği dile getirildi. Kurulacak rehabilitasyon ünitelerine, barınak, cihaz, donanım açısından destek beklenmekte.

     VII. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi için, önceden var olan birinci basamak sağlık hizmeti üniteleri ve tedavi edici kuruluşların yerine prefabrik binaların kurulması planlanmakta. Sağlık personeli sorunu olmadığı ve bölgeye Pakistan’ın diğer kısımlarından 200 kadar hekimin görevlendirildiği vurgulandı.

6. Kızılay Sahra (Çadır) Hastanesi

Kızılay’ın Muzafferabad merkezinde kurduğu çadır hastaneye yönelik durum saptaması için bir haftayı geçen süre hastanenin işleyişi doğrudan gözlemlenmiş, Kızılay ve Sağlık Bakanlığı ekiplerinin üyeleri, Hastane Birim Sorumlusu ve Başhekim ile görüşmeler yapılmıştır.

6.1. Yerleşim

Çadır hastane depremin etkili olduğu bölgedeki en büyük kent ve “Azad Jamu & Kashmir” bölgesinin başkenti olan Muzafferabad’da kurulmuş. Hastane şehirin çıkışına yakın, ancak merkezine de uzak olmayan Yüksek Mahkeme’nin (Supreme Court) bahçesine yerleşmiş. Yerleşim yeri, zemin, su, kanalizasyon ve elektrik kaynağı açılarından çok olumlu, nehir yatağından oldukça yüksekte, korunaklı, güvenlik açısından elverişli bir konuma sahip. Hemen yanında hasta transferine uygun helikopter inişi yapılan alan mevcut. Yerleşim alanı hem hastane çadırlarının hem de personelin kalacağı çadırların ve sosyal alanın kolayca ayrılabileceği şekilde belirlenmiş.

6.2.Düzen

Sahra hastanesinin temel unsurları olan; triaj, çocuk muayene, erişkin muayene, erkek ve kadın hasta koğuşları, ameliyathane, laboratuvar, radyoloji, sterilizasyon, eczane, depo çadırları tarzında düzenlemeye sahipti. Yerleşim alanının planı nedeniyle ayaktan tedavi üniteleri ile yataklı tedavi üniteleri farklı alanlara yerleştirilmişti. Ameliyathane ve koğuşlar ise hasta taşınmasını kolaylaştıracak şekilde yakın olacak şekilde konuşlandırılmıştı. Ayrı bir çocuk koğuşu oluşturulmamıştı. Personel hem yeterli mahremiyete sahip, hem de kolaylıkla hastane tarafına geçebiliyorlardı.

6.3. Güvenlik

Hastane yerleşim yeri ve hemen yakınındaki askeri birlik nedeni ile yeterli güvenlik olanağına sahipti.

6.4. Donanım

Koğuşlarda 32 yatak ile hizmet veriliyor. Ameliyathanede iki ameliyat masası, iki anestezi makinası, oksijen zenginleştirici, oksijen tüpleri, hasta monitörleri, aspiratör sistemleri mevcut. Laboratuvarda mikroskop, tüp santrifüj, santrifüjsüz basit Hemotokrit okuma cihazı mevcut, ancak uygun kullanım materyali olmadığından Htc, kan şekeri gibi basit incelemeler yapılamıyor, sadece idrar tahlili yapılabiliyor. Radyoloji çadırında bir mobil röntgen cihazı, sedye, karanlık oda ve kurşun panel ile hizmet veriliyor. Sterilizasyon işlemi iki adet küçük tüp şeklinde otoklav ile yapılıyor. Bu sterilizatörler doğrudan jeneratör ile bağlantılandırılmış olarak çalıştırılıyor. Eczane çadırında düzenli ilaç saklanmasına uygun raf sistemi mevcut değil. İlaçlar karton koli kutularında ayrıştırılarak düzen oluşturulmuş. Ayaktan tedaviye ayrılan çadırlarda muayene ve küçük girişimler için yeterli donanım ve malzeme mevcut. Tıbbi atıklar için bir donanım mevcut değil.

6.5. Yönetim

Sahra hastanesinin yönetiminde iki ayrı kurumun sorumluları mevcut. Kızılay adına hastane birim sorumlusu Alper Uluca, Kızılay Ekip Başkanı Zafer Karakaş’a bağlı olarak çalışıyor. Hastane Başhekimi ise Sağlık Bakanlığı tarafından her gelen ekip için ayrı olarak belirleniyor. Alper Uluca hastanenin lojistik desteği, diğer organizasyonlar ve devlet ile olan iletişimini sağlamaktan sorumlu. Sağlık alanındaki tüm hizmet ve aktivitelerden ise başhekimlik makamı yetkili ve sorumlu. Sağlık Bakanlığı bugüne kadar üç grup göndermiş, ilk grup oldukça kısa kalmış, ikinci ve üçüncü gruplar için ise belirtilen süre yaklaşık 20 gün. Yönetimin bir tarafında belirli zaman dilimleri ile değişkenlik oluyor. Her yeni dönemde Başhekim ve diğer sağlık personelinin adaptasyonu için en az 7-10 günlük bir dönem gerekiyor.

Kızılay ekibi hastane donanımı ve kuruluşu konusunda önceden eğitim almış. Kızılay ekibindeki personel, hastanede değişik görevleri kolaylıkla üstlenebilecek, başka bir deyişle aynı kişinin farklı noktalardaki görevler arasında yer değiştirebilecek bilgi ve beceriye sahip.

6.6. Sağlık Hizmetlerinin İşleyişi

Sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığı ile yapılan protokol çerçevesinde Bakanlığın gönderdiği ekipler tarafından yönlendirilip yürütülüyor. Hastanenin iş-görev tanımı belirlenmemiş. Hastanenin çadırda olması dışında her türlü işleyiş için ikinci basamak hastane standartları esas alınıyor. Sağlık ekiplerinin yapısı standart değil. Bazı ekiplerde pratisyen hekim varken bazılarında hiç yokmuş. Ekipte hekimlerin yanı sıra hemşire, anestezi teknisyeni, radyoloji teknisyeni, laborant bulunuyor. Ekipteki hekimler tümü ile veya ağırlıklı uzman hekimlerden oluşturulma eğiliminde. Ortopedist, genel cerrah ve anestezist tüm ekiplerde yer almış. Ekip üyeleri sahra hastanesi ve işleyiş ilkelerine yönelik eğitim veya bilgilendirme almadan sahaya ulaşmışlar. Ülkeden ayrılmadan amaç ve hedeflerin belirlenmesine yönelik bir çalışma da yapılmamış. Bu nedenle, her gelen grup ve başhekim’in eğilimleri doğrultusunda farklı sağlık hizmeti politikaları benimsenmiş.

İlk gelen hekim grubu gönüllü olmadığından, barınma ve sosyal alan şartları da o tarihte olumsuz olduğundan verimsiz çalışmış. Kısa sürede de geri dönmüşler. İkinci grup, sağlık hizmetleri açısından en iyi şartları sağlamaya çalışarak göreceli az sayıda hastaya, nitelikli bir sağlık hizmeti sunma politikası gütmüş. Bu grubun günlük poliklinik sayısı 200 ve altında, ameliyat sayısı 5 civarında olmuş. Üçüncü grup ise ne kadar çok hasta muayene ve ameliyat edilirse o kadar iyidir tarzında özetlenebilecek bir hizmet politikasını benimsemiş ve günlük poliklinik sayısını 300’ün, ameliyat sayısını da zaman zaman 10’un üzerine kadar çıkarmışlar. Bu dönemde, ameliyathane hemşiresi, sterilizasyon ve postop bakım şartları açısından sistemin çok zorlandığı belirtiliyor. Çevrede ve Kızılay ekibinde bu grup için oluşan intiba önüne geleni ameliyat eden ekip olmuş.

Her yeni gelen ekibin adaptasyon süreci içerisinde sağlık hizmetlerinin işleyişinde standardizasyon ciddi şekilde etkileniyor. Örneğin, yeni gelen ekipteki bir hekimin bebek bezi reçete etmesinin ardından, halk arasında hastaneden bebek bezi dağıtıldığı söylentisinin yayılması ile uzun kuyruklar oluşabiliyor. Adaptasyon sürecinde, olağandışı şartlarda barınma, yaşama yönündeki eğitimsizliğin de olumsuz etkileri gözleniyor. Bu durum grup içi iletişim ve bazı ekip üyelerinin motivasyonunu olumsuz yönde etkiliyor.

Ayrıldığımız gün tatsız bir olay yaşandı. Bir mandibula kırığı olgusunu anestezi uzmanının almak istememesi üzerine, bir gün öncesinden anestezi uzmanı ile yaşandığı iddia edilen olaylar da olduğunu belirten başhekim, anestezi uzmanını görevden aldığını ve geri gönderilmesini istediğini sert bir ifade ile belirtti. Rapor düzenlenerek Türkiye’ye iletildi ve ertesi gün anestezi uzmanı hekim ülkeye geri döndü. Ekipteki anestezist eksikliğinin bölgede gönüllü olarak bulunan Pakistan asıllı Kanada’lı bir hekime öneride bulunularak giderilmesi planlanmakta idi.

6.6.1.      Kayıt: Ayaktan tedavi ünitelerinde ve ameliyathanede kayıt defterleri mevcut. Ayaktan tedavi ünitelerindeki kayıt defterlerine başvuran hastaların kimlik bilgileri, tanı ve tedavi bilgileri not ediliyor, fizik muayene bulguları işlenmiyor. Ameliyathanedeki kayıt defterine de kimlik bilgilerinin yanında düzensiz biçimde tanı ve/veya uygulanan cerrahi işlem adı not edilmiş. Ameliyat notları hiç yazılmamış. Yataklı tedavi kısmında ise sadece düz beyaz kağıt üzerinde tutulan takip notları, hasta taburcu olurken atılmakta.

6.6.2.      Ayaktan Tedavi: Bu bölümde ağırlıklı poliklinik hizmetleri veriliyor. İlk 10 gün içerisinde ağırlıklı acil olgulara hizmet verilirken şu anda ise daha çok rutin poliklinik olguları ve kronik hastalığı olanlar başvuruyor. Başvuru nedenleri ve yaş gruplarına göre kümülatif veriler mevcut değil. Son 10 gündür, ilaç suistimali olduğu yönünde şüphe uyandıracak tarzda benzer hastaların defalarca farklı yakınmalar ile gelerek muayene olup ilaç alarak evde ilaç depoladıklarına yönelik izlemler mevcut.

6.6.3.      Yatarak Tedavi: Erkek ve kadın koğuşları ancak üçüncü ekibin gelmesi ile olmuş. Çocuklar için ayrı koğuş yok, refakatçi cinsiyetine göre yerleştirme yapılıyor. Koğuşlar yeterli donanıma sahip. Isınma elektrik ve likid gaz sobaları ile yeterince sağlanıyor. Hasta bakım ve izlemleri düzenli yapılabiliyor.

6.6.4.      Cerrahi Girişim: Ameliyathanede acil şartlarda hayat kurtarıcı operasyonların yapılabilmesine yönelik temel donanım mevcut. Riskli, büyük cerrahi girişimler için ise, gerek anestezi cihazları gerekse de diğer cihaz donanımı yeterli değil. İki ayrı ameliyat masası ve anestezi donanımı var. Oksijen kaynağı kısıtlı, oksijen zenginleştirici kullanılıyor. Ameliyathanede temizlik şartları olabildiğince oluşturulmuş, ancak dışarıdaki tozlu ortam ve zemin ile izolasyon yeterince sağlanamıyor. Çadırın ısınması sobalar ile sağlanıyor, ancak hastalar yine de üşüyorlar. Hastane kurulduktan sonraki ilk 20 – 25 günlük süre içerisinde ağırlıklı ortopedik olmak üzere travma olguları başvurmuş. Bunun dışında daha az sayıda rekonstrüktif cerrahi ve genel cerrahi girişimleri yapılmış. Bu süre içerisinde de akut olgulardan daha çok, yerleşim yerlerinin uzaklığı nedeni ile Muzafferabada geç ulaşabilen kronik olgular ağırlıkta imiş. Bu nedenle ameliyat süreleri uzamış, sistemin her anlamda yükü artmış. Hemşire sayısının azlığı nedeni ile ameliyat sonrası bakımın aksaması söz konusu olabilmekteymiş.

6.6.5.      Laboratuar: Cihaz donanımı ve sarf malzemesi yetersiz. Bu nedenle etkin hizmet veremiyor.

6.6.6.      Radyoloji: Donanımı yeterli, sahra hastanesi şartları için yeterli radyolojik destek hizmeti verilebiliyor.

6.6.7.      Eczane: Eczanede yeterli ilaç stoğu mevcut. Ancak gönderilen ilaçlar önceden ayıklanmadığından bunun sahada yapılması gerekiyor ve bu durum zaman ve işgücü kaybına neden oluyor. Eczanede yazılan reçetelerin alıkonması şeklinde kayıt tutuluyor. İlaç dolaplarının olmaması önemli bir eksiklik.

6.6.8.      Hasta transferi: Gerekli durumlar için hasta transferi sistemi önceden oluşturulmuş. Sevki uygun görülen hastalar Pakistan yetkililerine bildiriliyor ve onlar tarafından hastaneden ambulans ile alınarak helikopter alanına, oradan da İslamabad’a taşınıyor.

6.6.9.      Kan gereksinimi: Hastane içerisinde kan bankası sistemi mevcut değil. Kan transfüzyonu gerekli olduğu durumlar için de önceden sistem kurulmuş, temin edilebiliyor. Ancak bölgede yeterince kan stoğu yok.

DEĞERLENDİRME

1. Temel Gereksinimler

Bölgede nüfus tam olarak bilinmediğinden gereksinimlerin kesin olarak belirlenmesi olası değildir. Gereksinim belirlemede bir başka olumsuzluk ise yardım kuruluşları arasında eşgüdüm olmaması nedeniyle hangi örgütün, nerede, kime, ne kadar yardım ettiği, karşılanmayan gereksinim boyutunun ne olduğunun öngörülememesidir. Ögütler arasında yardım götürülen alanlara dair bir paylaşım ve eşgüdüm bulunmamaktadır. Ancak kuruluşların dağıttığı malzeme türlerine ve sayılarına göre, öngörülen nüfus verilerinden hareketle yapılan yardımlarda açığın ne olduğu yaklaşık olarak belirlenebilmektedir. Bu belirlemenin gerçeği yansıtma olanağı yoktur.

Ancak var olan değerler üzerinden Bölgede, kasım sonu itibariyle 400 000 kişiye yardım ulaştırılamadığından bahsedilmektedir. Yardımların eşgüdümsüzlük nedeniyle yinelenebilirliği (aynı kişi veya aileye aynı malzemelerin farklı örgütlerce verilmesi) gözönünde bulundurulduğunda gerçek gereksinimin daha fazla olması beklenebilir.

Bölgede ciddi boyutlarda kış koşullarına daynıklı çadır, battaniye, ısınma aracı, temizlik malzemesi gereklidir. Ayrıca dağıtılan malzemeler açısından desteğin sürekliliğinin sağlanması gereği de unutulmamalıdır.

2. Sağlık Hizmetleri

Bölgede, artık yataklı tedavi birimlerine ve hizmetlerine olan gereksinim azalmıştır. Tam tersine temel sağlık hizmetlerine olan gereksinim ise artmaktadır. Gezici ekiplerle tamamlanmaya çalışılan bağışıklama kampanyası yanında olabildiğince kısa zamanda birinci basamak sağlık örgütlenmesi oluşturulmalı, yerleşimin dağınıklığı da gözönünde bulundurularak, yeterli sayıda ulaşılabilir sağlık birimleri kurulmalıdır. Bu anlamda prefabrik bina veya konteyner içinde hizmet veren, yeterli donanıma ve personele sahip sağlık birimleri kurulmalıdır. Uzun sürecek kış mevsiminde bölgede yaşayanların hizmete ulaşabilmesi buna bağlıdır. Ayrıca kısa süreli bir eğitimle en temel sağlık sorunlarını tanılayıp gerekli tedaviyi uygulayabilecek insangücünü yöre insanlarının desteğiyle oluşturmak da düşünülmelidir.

3. Kızılay Sahra Hastanesi

3.1.     Olumlu yönler

3.1.1.      Hastanenin kurulması için zemin şartları ve genişlik açısından uygun yerleşim yeri seçilmiştir.

3.1.2.      Yeterli güvenlik şartları sağlanmıştır. Güvenlik ile ilgili hiç sorun yaşanmamıştır.

3.1.3.      Seçilen yerleşkede su deposu ve kanalizasyon sistemi bulunmaktadır. Mevcut bu sistemler sayesinde hem su arıtma hem de gider sistemleri kolaylıkla kurulabilmiştir.

3.1.4.      Hastane sahada yeterli sağlık hizmeti sunmaya yönelik tüm birimleri içermektedir.

3.1.5.      Hastanenin çadır sayısı, bunların dağılımı ve kurulumu etkin işlev görecek şekilde planlanmıştır.

3.1.6.      Hastanenin tüm birimleri aktif olarak hizmet verebilmektedir.

3.1.7.      Hastanede hizmetlerin yürütülmesi için yeterli sağlık çalışanı vardır.

3.1.8.      Hastane alanı ile personel çadırlarının ve dinlenme yerinin bulunduğu alan kolayca ayrılabilir şekilde seçilmiş ve mahremiyet sağlanabilmiştir.

3.1.9.      Çalışan personelin dinlenebilmesine yönelik olanaklar sağlanabilmiştir.

3.1.10. Elektrik ve su tesisatı sorunsuz çalışacak şekilde hazırlanmıştır.

3.1.11. Hastanenin yerleştiği alanın hemen yanında helikopter iniş alanı mevcuttur.

3.1.12. Hastanenin hemen yanında tam donanımlı, yoğun bakım yatağı da olan bir başka hastane bulunmaktadır. Bu durum yoğun bakım gereksinimi doğan hastaların kolaylıkla transferini sağlamaktadır.

3.2.      Geliştirilmesi gereken yönler

3.2.1.      Hastane yerleşim yerinin çok yakınında askeri birlik bulunması bölgenin siyasi durumu için kaçınılmaz görünüyor.

3.2.2.      Bölgede sağlık hizmetlerinin yönetim ve yönlendirilmesi açısından tam bir yönetim ve eşgüdüm sistemi henüz oluşmamış. Bu nedenle sağlık hizmetleri değişik ülke ve kuruluşlara ait sağlık birimi ve hastaneler tarafından kendi insiyatifleri doğrultusunda yürütülüyor.

3.2.3.      Bölgenin gerçek sağlık gereksinimleri yerel otorite tarafından tam olarak belirlenememiş. Bu durum nedeni ile hastanenin sağlık hizmetlerini etkin bir şekilde toplum gereksinimleri doğrultusunda yönlendirmesinde belirsizlik söz konusu.

3.2.4.      Hastanedeki sağlık hizmetlerinin yönetim ve yürütülmesi için gönderilen ekiplerin;

a.                        Ekipte yer alan personelin çoğu sahra hastanesi ve bu şartlarda sağlık hizmetlerinin yürütülmesine yönelik eğitimleri yok. Ayrıca olağandışı durumlarda sağlık hizmetlerinin yürütülmesi ile ilgili eğitim eksikliği de gözleniyor.

b.        Aynı ekip içerisindeki hekimler arasında dahi standart yaklaşım olmadığı dikkati çekiyor.

c.                        Ekipler bu tip bir görev için çok kısa süreler için geliyor. Sık görev değişimi, hizmetin standardizasyonunu imkansız kılıyor. Ayrıca hizmetin doğru yönlendirilebilmesi ve bunun için yerel otorite ile süreklilik içeren bir ilişki kurulamıyor.

d.                        Ekiplerin standart bir yapısı yok. Sahadaki gereksinim saptanarak buna yönelik ekip yapılandırması yapılmıyor. İlk gruptan sonra genel cerrahi ameliyatları çok nadiren yapılmasına karşın her ekipte iki genel cerrah yer almış, genel dahiliye uzmanı yeterli olabilecek iken ekibe kardiyolog ve enfeksiyon hastalıkları uzmanları dahil olmuş, üçüncü ekipte yer alan KBB uzmanı gereksinim olmaması nedeni ile etkin görev yapamamışken son ekipte yine bir KBB uzmanı gönderilmişti.

3.2.5.      Sahra hastanesinin temel işlevlerinden olan ana çocuk sağlığı ve aşılama hizmetleri yürütülemiyor, tüm ağırlık tedavi edici hizmetlere verilmiş durumda.

3.2.6.      Hasta kayıt sisteminde, özellikle ameliyathane ve hasta koğuşlarında yetersizlik mevcut. Ayrıca kayıtların sağlık sorunları yönünden kümülatif incelenmesine elverişli kayıt sistemi de olmadığından, gerçek gereksinimler doğrultusunda planlama yapılmasına, sonraki görevler için çıkarımlarda bulunulmasına olanak kalmıyor.

3.2.7.      Yatarak tedavi gören ve ameliyat olan hastaların takipleri yapılamıyor. Hastalara epikriz verilmiyor.

3.2.8.      Ameliyathanede yeterli ısınma şartları yok.

3.2.9.      Laboratuvardaki yetersiz donanım ve tüketim malzemeleri nedeni ile verilmekte olan yataklı tedavi hizmetlerinde yetersizlik ortaya çıkıyor.

3.2.10. Tıbbi ve tıbbi olmayan atıklar yerel yönetim tarafından toplanmaya başlanmış. Tıbbi ve diğer atıkların ayırımı hastane yetkililerince yapılmasına karşın bu ayırım toplayanlarca göz ardı ediliyor ve atıklar toplu şekilde yerleşim yeri dışına yığılarak uzaklaştırılıyor.

3.2.11. Sahra hastanesinde verilecek tıbbi hizmet ve girişimlerin önceden standartları belirlenmemiş.

3.2.12. Olağandışı durumda sahra hastanesinin ideal tıbbi personel yapısı standardı önceden belirlenmemiş.

Saptamalar

1. Hala azımsanmayacak sayıda ulaşılamamış yerleşim yerleri ve depremzedeler 

bulunmaktadır.

2. Yapılan yardımlar hala ve herşeye karşın gereksinimi karşılamaktan uzak görünmektedir. Kasım ayı sonu itibariyle hala 400 000 kişinin acil yardım gereksiniminin karşılanmadığı belirtilmekteydi.

3. Bölgenin neredeyse tamamında enkaz kaldırma çalışması yapılmamakta, bu nedenle yoğun tozlu bir hava solunmaktadır. Bu yüzden solunum yolu hastalıkları açısından giderek yükselen bir risk sözkonusudur.

4. Bölgede yaşayanların çok dağınık konuşlanması, bu yerlere ulaşım koşullarının bulunmaması hizmetin etkin biçimde götürülebilmesini engellemektedir.

5. Depremden etkilenenlerin önemli bir bölümü kendi evlerini onarıp oturmaya çalışmaktadır. Bu nedenle örneğin yardım olarak çatıyı örtmek için saç vb. yapı malzemelerini verilmesi onların dha çok işine yarayabilecektir.

6. Bölgede yaşayan hedef  kitleye dair yeterli veri olmaması hizmetlerin planlanması açısından ciddi bir sıkıntı kaynağıdır. Örneğin bağışıklama çalışmaları açısından hedef kitlenin boyutları hakkında kimsenin net bir fikri bulunmamakta tüm rakamlar yaklaşık olarak verilmektedir.

7. Bölgede ciddi bir yönetim eksikliği söz konusudur. Bu yüzden hizmetlerin eşgüdümü yapılamamaktadır.

8. Bölgede hizmet vermeye çabalayan STK’ları arasında işbirliği ve eşgüdüm bulunmamaktadır.

9. Bölgede kurulan geçici barınma yerlerindeki çadırların önemli bir bölümü kış koşullarına uygun değildir.

10. Depremden etkilenenlerde önemli düzeyde sürece karşı duyarsızlık gözlenmektedir.

11. Birinci basamak sağlık hizmeti gereksinimi giderek artmaktadır.

12. Yapılan herşeye dair kayıt sorunu vardır.

SONUÇ ve ÖNERİLER

1. Bölgede durumun düzelebilmesi için Pakistan Hükümeti’nin bölgeye yönelik tavrını değiştirmesi ve bu yönde irade beyanı gereklidir.
2. Pakistanlı yetkililer ve yerel otoriteler, konusunda uzman olan uluslararası örgütlerle işbirliği içinde etkin müdahale planları geliştirmeli ve uygulamalıdır.
3. Farklı örgütlerin bağımsız çabaları yerine kurulacak bir eşgüdüm kurulunun denetiminde hizmetlerin ve yardımların yönlendirilmesi gereklidir.
4. Bölgede birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkin biçimde verilebilmesi için acilen önlemler alınmalıdır. Bu bağlamda bölgedeki sağlık çalışanları yeni elemanlarla takviye edilerek sayıları yeterli düzeye çıkarılmalı, hatta mevsim gereği yolların kapanacak olması ve buralara uzun süre ulaşımın çok güç veya hiç olamayacağı gerçeğinden hareketle, beklenen öncelikli sağlık sorunları konusunda yöre insanları arasından seçilen ve sınırlı müdahaleler için eğitilecek bireylerle sağlık hizmeti desteklenmelidir.
5. Toplum katılımının sağlanması için yerel koşullar gözönünde bulundurularak gerekli önlemler alınmalıdır.
6. Riskli alanlarda (nehir yatakları vb.) kurulan geçici barınma yerleri acilen güvenli bölgelere çekilmelidir.
7. Depremden etkilendiği halde geçici barınma yerlerine gelmek istemeyen ailelerin olumsuz koşullardan daha çok etkilenmesi kaçınılmazdır. Bu nedenle olabildiğince çok ailenin en azından kış geçene kadar geçici barınma yerlerinde yaşamaları konusunda ikna edilmeleri için çalışılmalıdır.
8. Bölgede kurulan geçici barınma yerlerindeki çadırların kış koşullarına uygun olmayanlar hızla uygun çadırlarla değiştirilmelidir.

Kızılay Sahra Hastanesine Yönelik Öneriler

1. Sahra hastanesinin işletilmesine yönelik olarak Kızılay – Kızılhaç hareketinin standartları doğrultusunda Kızılay’ın önceden personel bilgi ve becerisi, personel yapısı, verilecek sağlık hizmetleri açılarından standartlar belirlemesi ve bunları sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde ortak çalışacağı kurumlar ile önceden paylaşması olağandışı durumlarda daha hızlı, etkin ve eşgüdüm içinde çalışılabilmesini sağlayacaktır.
2. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi için ideal durum, Kızılay’ın kendi kurum personelini kullanabilir olmasıdır. Bu olanaklı değilse, konuya ilgi duyan ve önceden eğitim almış gönüllü kadrolar ile desteklenmesi düşünülmelidir.
3. Kızılay, sahra hastanesi için ortak hareket edeceği diğer kuruluşlar ile olağan durumlarda sık sık bir araya gelerek, kurumlar arası iletişim ve birlikte çalışma alışkanlığının gelişmesine aracılık etmelidir. Karşılıklı eğitim ve olanak paylaşımı sağlanmalıdır.
4. Kızılay, belirlediği standartlar doğrultusunda, daha önce Alman ve Norveç Kızılhaç’ları tarafından düzenlenmiş olan sahra hastanesi eğitiminin benzerini periyodik olarak düzenlemeli ve olağan dışı durulmada burada görev yapacak gerek kendi bünyesindeki gerekse de ortak çalışacağı diğer kurum personelinin bu eğitimlerden geçmesini sağlamalıdır. Olağandışı durumlarda da, özellikle akut dönemde giden ilk ekiplerde bu tür eğitim almış personele yer verilmelidir.
5. Sahra hastanesinin yönetiminde benzer eğilim sürdürülecek ise, başhekim görevini üstlenecek kişiler;
1. Sahra hastanesi eğitimini almış olanlar arasından seçilmeli,
2. Sürdürülen hizmet ve yönetim eğilimlerinde standartın korunabilmesi ve bölgede diğer sağlık kuruluşları ve yerel sağlık otoritesi ile süreklilik arz eden eşgüdümün oluşabilmesi için, başhekimler diğer sağlık personelinden daha uzun süre görev yapmalı ve ekip ile aynı zamanda değiştirilmemelidir. Başhekim değişiminde belirli bir süre birlikte görev yaparak sağlıklı bir görev deviri yapılabilmesi sağlanmalıdır.
6. Sahra hastanesinin ekibi belirlenirken, ekipte yer alacak personelin değişken görevler alabilecek tarzda ve olanaklı olan en az sayıda olmasına dikkat edilmelidir. Örneğin ayaktan tedavi edici hizmetler için gereksinimler doğrultusunda eğitim almış 3-4 pratisyen hekim, bir pediatrist, bir dahiliye, bir genel cerrahi, bir veya iki ortopedi ve bir de anestezi uzmanı yeterli olacaktır.
7. Hastane ekibi, temel sağlık hizmetlerinin yürütülmesini de ana hedefleri arasında görmelidir.
8. Kayıt için standartlar getirilmeli ve bu doğrultuda yapılandırılmış dökümanlar sahaya ulaştırılmalıdır. Kısa ameliyat notlarının, hasta tedavi formları ve takip çizelgelerinin, epikrizlerin doldurulması sağlanmalıdır.
9. Laboratuvarın sağlıklı hizmet verebilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Eczane için de düzenli ilaç sıralanıp saklanabilecek bir sistem oluşturulmalıdır.
10. Hastanenin özellikle tıbbi atıklar konusunda bir süre için de olsa kendi kendine yeter durumda olması sağlanmalıdır.
11. Çadır hastane kısmi olarak bölgedeki görevini tamamlamış görünmektedir. Şu anda yerel yönetimin ve kaynakların hasta transferini kolaylıkla sağlayabilecek durumda oluşu, Pakistan’ın diğer büyük illerinde yeterince boş yatak bulunması noktaları da göz önüne alınarak küçük cerrahi işlemler dışındaki ameliyatların çadır hastane şartlarında yapılmasına gereksinim kalmamıştır. Bölgede şu andaki ağırlıklı gereksinim barınak ve temel sağlık hizmetleri doğrultusundadır. Pakistanlı yetkililer ile yapılan görüşmelerde alınan bilgiler de dikkate alındığında yerel yönetimin hastane ve işleyişini devir almaya istekli olduğu gözlendiğinden, Kızılay’ın kendi dinamikleri doğrultusunda durumu değerlendirmesi yerinde olacaktır.