YÖNTEM:
I. NÖROLOJİK
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Klinik
değerlendirmeye alınanların her birinde tam nörolojik muayene yapılmıştır. Bu
muayeneler İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı uzman ve uzmanlık
öğrencilerinden oluşan bir ekip (Grup II; HG, EG, DK, HŞ ve Grup I;HG,EG) tarafından
gerçekleştirilmiştir.
Grup I
Değerlendirmesi: Bayrampaşa
Cezaevi açlık grevi katılımcılarının herbiri cezaevi ziyaretlerinde yapılan
muayenelerle değerlendirilmiştir. Bu ziyaretler sırasında EG tarafından tüm Grup I
katılımcılarının standart öykü ve muayeneleri kaydedilmiştir. Birinci yıl sonunda
katılımcıların tümünde muayene tekrarlanmıştır.
Grup II
Değerlendirmesi: On sekiz hasta
ortalama yirmi gün olan (13-40 gün arası) hospitalizasyon döneminde klinik olarak
sürekli izlenmişlerdir. Sonraki dönemde ise aylık cezaevi ziyaretleriyle bir yıl
süreyle değerlendirilmiştir. Bu grupta aynı zamanda bir dizi laboratuvar incelemesi
yapılmıştır.
II. NÖROPSİKOLOJİ
LABORATUVARI DEĞERLENDİRMELERİ
İlk dönemde on
altı hastaya açlığın sonlandırılmasını takip eden 4. ve 6. hafta içinde test
bataryaları HG tarafından verilmiştir. Ağır Korsakoff psikozlu iki hastaya hastanede
kaldıkları bu dönemdeki depresyon ve motivasyon kayıpları nedeniyle test bataryaları
verilememiştir. Birinci yıl sonunda kontrol testi sadece Korsakoff grubuna verilmiş ve
8 hastadan birine test tarafımızdan verilememiştir. Akut dönemde test verilemeyen 2
hastaya ise birinci yılda verilebilmiştir. İlk dönem test verilebilenler hafıza
problemi olanlar (akut Korsakoff, n=8) ve hafıza problemi olmayanlar (saf Wernicke, n=8)
olarak iki alt gruba ayrılmıştır. Bu iki alt grup yaş ve eğitim açısından
eşleştirilerek, test sonuçları istatiksel olarak karşılaştırılmıştır. Korsakoff grubunda ise ilk dönem ve birinci yıl
test bataryaları verilen yedi hastanın sonuçları kendi içinde istatiksel
karşılaştırılarak klinik seyir değerlendirilmiştir.
Nöropsikolojik
test bataryası: İlk dönem
verilen bataryalar birinci yıl sonunda tekrarlanmıştır. Görsel belleği ölçen
Camden hafıza testleri sadece birinci yılda verilmiştir. Test bataryası Tablo 7'de
sıralanmıştır.
Tablo 7. Nöropsikolojik
Test Bataryaları
DİKKAT |
Sayı Menzili |
HAFIZA
sözel
görsel |
California Sözel
Öğrenme Testi (CSÖT)
Camden Hafıza
Testleri (Warrington)
Camden Resim Tanıma Belleği Testi (CPMRT)
Camden Topografik Tanıma Belleği Testi
(CTRMT)
Camden Kısa Yüz Tanıma Belleği Testi
(CSRMT-F) |
VİZYOSPASYAL |
Benton
çizgilerin yönünü belirleme testi (Line orientation / BLO)
Benton Yüz
Tanıma Testi (Facial recognition / BFR) |
YÜRÜTÜCÜ
İŞLEVLER |
Wisconsin kart
eşleme testi (Wisconsin card sorting test/WCST)
Stroop Testi
Sözel
akıcılık (Kategori adlandırma) |
III. KRANYAL
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) DEĞERLENDİRMESİ
İlk dönem MRG
incelemesi üçü kadın, on üçü erkek olan on altı hastada yapılmıştır. Yaşları
23 ile 50 arasında olan hastalar, 30.25±6.7 yaş
ortalamasına sahiptir. Açlık grevinin sonlanmasını izleyen dönemde yapılan
inceleme; altı hastada ilk hafta, iki hastada ikinci hafta, sekiz hastada ise ikinci
haftadan sonra yapılmıştır (açlığın bitimini takiben 6 ve 38. gün arasında).
İkinci haftadan önce yapılan incelemeler subakut, sonra yapılanlar ise kronik dönem
olarak kabul edilmiştir. Bu hastaların dördünde birinci yıl sonunda inceleme
tekrarlanmıştır.
Kranyal MRG
incelemeleri, hastanemiz Radyodiagnostik Anabilim Dalında 1.0 Tesla (Siemens, Magnetom
impact) cihaz ile yapılmıştır. Spin echo sekansı ile proton dansite (TR/TE: 2900/17)
ve T2 (TR/TE: 2900/85)
ağırlıklı incelemelerde aksiyal planda 5 mm’lik, koronal planda 3 mm’lik
kesitlerle, T1 (TR/TE: 600/15) ağırlıklı incelemelerde ise aksiyal ve
sagital planda 5 mm’lik kesitler alınmıştır. Tüm olgulara Gd-DTPA verildikten sonra
T1 (TR/TE: 600/15) ağırlıklı incelemelerde koronal planda 3 mm’lik, sagital planda 5 mm’lik
kesitler alınmıştır. Yaşları 22-52 arasında değişen (ortalama 34.17±11.74), dört kadın
ve altı erkekten oluşan sağlıklı kontrol grubuna da hastalarla aynı sekans ve
planlarda MRG incelemeleri yapılmıştır. Kontrol gubuna kontrast madde verilmemiştir.
Hasta ve kontrol
grubu MRG incelemelerinin değerlendirmesi, nöroradyolojik alanda tecrübeli üç hekim
(Dr.RT, Dr.GG, Dr.AT) tarafından klinik bulgulara kör olarak birlikte yapılmıştır.
Proton dansite ve T2 ağırlıklı incelemelerde medial talamus, 3. ventrikül
komşuluğu, periakuaduktal gri madde ve mamiller cisimlerde hiperintensite (Hİ) olup
olmadığı değerlendirilmiştir. Hİ’ler hafif, orta ve ciddi olarak
derecelendirilmiştir. Hasta ve kontrol grubunun her ikisinde de mamiller cisimler atrofi
açısından değerlendirilmiştir. Ayrıca serebellum, vermis ve kortikal sulkuslarda
atrofi ile 3. ventrikül ve akudukt genişliğine bakılmıştır. Kontrastlı MRG
incelemelerinde mamiller cisim, 3. ventrikül çevresi, korpora kuadrigemina ve medial
dorsal talamusta kontrast madde tutulumu olup olmadığına bakılmıştır.
IV. ELEKTROFİZYOLOJİK
İNCELEMELER
EMG ve EP
İNCELEMELERİ:
İlk dönem
incelemeleri kliniğimize yatırılan on beş hastayı kapsamaktadır (no:1-15). Üç
kadın, on beş erkekten oluşan hastaların yaş ortalaması 29.4 (23-50) olarak
hesaplanmıştır. Sinir ileti çalışmaları on bir hastada hospitalizasyonunun ilk
haftasında, dördünde ise daha sonraki günlerde yapılmıştır. İlk beş gün acil
dahiliye ünitesinde kalan hastaların taşınabilir alet kullanılarak yapılan
incelemesi burada tamamlanmıştır. Diğer değerlendirmelerin tümü nöroloji kliniği
elektrofizyoloji laboratuvarında yapılmıştır. İlk dönem duysal ve motor sinir
iletileri (NCV), duysal uyandırılmış potansiyeller (SEP), motor uyandırılmış
potansiyelleri (MEP) çalışılmıştır. İğne EMG'si ilk üç hastada normal elde
edildikten sonra, düşkün hastalarda invaziv yöntemlerden kaçınmak amacıyla
diğerlerinde yapılmamıştır. SEP ve MEP
on beş hastanın tümünde yapılmıştır. Birinci yıl sonunda dokuz hastada motor
sinir ileti çalışmaları tekrarlanmış, on üç hastada ise iğne EMG'si
yapılmıştır. Bütün çalışmalar için yaş ve cins olarak eşlenmiş kontrol grubu
kullanılmıştır.
Kliniğimiz
çalışanlarından oluşan gönüllü kontrol grubu sinir ileti ve F yanıtı
çalışmaları için, 29.4 (23-50) yaş ortalamasına sahip, on dört kadın ve on
erkekten oluşmaktadır. SEP çalışması için on yedi kadın, beş erkekten oluşan ve
yaş ortalaması 30.1 olan (15-33), MEP çalışması için ise on üç kadın, yedi
erkekten oluşan, 37.4 yaş ortalaması olan (27-62) kontrol grupları kullanılmıştır.
Ayrıntılı elektrofizyolojik metod, Ek’de verilmiştir.
VEP ve ERG
İNCELEMELERİ:
Bu çalışma on
sekiz hastanın otuz altı gözünü içermektedir. Hastaların görme keskinliğine göre
on üçünde patern görsel uyandırılmış potansiyel (pVEP) ve bu hastaların da
beşinde flash görsel uyandırılmış potansiyel (fVEP) kayıtlaması yapılmıştır.
Flash elektroretinogram (ERG) hastaların hepsinde kayıtlanmıştır. pVEP ve ERG incelemeleri açlığın sonlandırılmasını
takiben 16 ve 38. günler arasında, fVEP incelemesi ise 30 ve 38. günler arasında
yapılmıştır. Normal grup sonuçları yirmi bir sağlıklı yaşca eşlenmiş
gönüllünün kırk iki gözünden elde edilmiştir.
pVEP kayıtlaması
için uyaran % 80 kontrastlı arkın 30 ve 60 dakikalık iki farklı kontrol
büyüklüğü PC monitör yoluyla verilerek yapılmıştır. Sağ ve sol göz ayrı
olarak kayıtlanmıştır. fVEP ve ERG için flash uyarı ca. 0.8 ms süresinde PC
tarafından strobe flash ile yapılmıştır. Cevapların averajı için 100 sweeps
kayıtlanmıştır. Kayıt süresince hasta ve kontroller karanlık bir odada sandalyede
rahat bir pozisyonda oturtulmuştur. Genelde konuşmamaları, hareket etmemeleri ve
gözlerini çok kırpmamaları için uyarılmışlardır.
VEP ve
ERG kayıtlamaları için Ag-AgCl disk elektrotlar
kullanılmıştır. Aktif elektrotlar, VEP kayıtlaması için Oz bölgesine ve ERG için
ise medial kantusa yerleştirilmiştir. Patern ve flash VEP için N2- P2 bileşenlerinin
amplitüd ve latansları ile ERG cevaplarının “a” ve “b” bileşenlerinin
amplitüdleri ölçülmüştür.
EEG İNCELEMESİ:
On sekiz hastada
ilk dönem EEG'leri açlığın sonlandırılmasını izleyen 20-40 gün içinde
yapılmıştır. Bu inceleme sırasında üç hastadan ikisinin ağır, birinin hafif
derecede konfüzyonu mevcuttu. Birinci yıl sonunda ilk dönem EEG’si çekilenlerin on
yedisinde inceleme tekrarlanmıştır. EEG incelemeleri hastaların klinik durumlarından
habersiz, konusunda uzman bir ekip (Dr.AG, Dr.BBK) tarafından değerlendirilmiştir.
NÖROOTOLOJİK
İNCELEMELER:
On dört hastada
açlığın sonlandırılmasını takip eden 11 ve 33. günler arasında odiyogram
yapılmıştır. Bir hasta hospitalizasyon süresince incelemeye koopere olabilecek
düzeye gelmediğinden, son üç hasta ise laboratuvar olanağı sağlanamadığından
incelemeye alınamamıştır. Belirgin vertigo yakınması olan iki hastada otuz
üçüncü günde elektronistagmografi yapılmıştır. Bir hastada timpanogram ile on
beş hastada ilk ay içinde BAEP incelemesi yapılmıştır.
V. GİRİŞ
BİYOKİMYASAL İNCELEMELER VE İLK 9 HASTADA YENİDEN BESLENMENİN DÜZENLENMESİ
A. GİRİŞ
BİYOKİMYASAL İNCELEMELERİ:
On sekiz hastanın
yatırılışlarını takiben yapılan ilk laboratuvar ölçümleri değerlendirilmiştir.
Sekiz hastanın acil dahiliye ünitesindeki izlemlerinden elde edilen sonuçları uzun
süreli açlık sonrası metabolik tabloyu yansıttığından ayrıntılı verilmiştir
(no:1-8). Bu hastaların açlığın sonlandırılmasını takip eden ilk saatlerde kanda
üre, kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum ve klor düzeyleri ölçülmüştür. On iki
saat sonrasında yapılan geniş biyokimyasal incelemede ise ek olarak fosfor, magnezyum,
ürik asit, alkalen fosfataz, SGOT, SGPT, kreatinin fosfokinaz (CK), LDH, trigliserit,
kolesterol, total protein, albumin ve bilurubinler değerlendirilmiştir. Aynı zamanda
tam kan incelemeleri yapılmıştır. Normal sınırlar içinde ve patolojik olan
sonuçların tümünün değer aralıkları verilmiştir. BUN, kreatinin, fosfor, CK,
total protein ve albumin ölçümleri normal ve patolojik olan hastaların açlık
sonrası BMI değerleri karşılaştırılmıştır. Bu karşılaştırmada BMI<17 olan
beş hasta (1. grup, hasta no:1,2,4,7,8) ve BMI>17 olan üç hasta (2. grup, hasta
no:3,5,6) iki alt grubu oluşturmaktadır. İlerleyen günlerde oral beslenmeye
başlamış olarak cezaevinden getirilen hastalarda da geniş biokimya ve tam kan
incelemeleri yapılmış, hastaların tümünü içeren sonuçlar verilmiştir.
B. İLK DOKUZ HASTADA
YENİDEN BESLENMENİN DÜZENLENMESİ:
İlk dokuz
hastanın yeniden beslenmeleri kliniğimizde izlediğimiz süreçte başlatılmış,
diğer dokuz hasta ise oral beslenmeye geçmiş olarak izleme alınmışlardır. Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı (Dr. MD
ve ekibi) tarafından hastaların yeniden beslenme süreçlerinin düzenlenmesi ve
günlük takipleri yapılmıştır. Ağırlık (kg) / [boy (m)]2 formülüyle hesaplanan vücut kütle indeksleri
(BMI) yanısıra kaybedilen ağırlıklar da gözönüne alınarak hastalar; A
(no:1,2,4,6,7,8) ve B grubu (no:3,4,9) olmak üzere iki alt gruba ayrılmıştır (Tablo
8). Her iki grubun yeniden beslenmeleri enteral yoldan oligopeptid diyet ve parsiyel total
parenteral nutrisyon ile başlatılmıştır. Parenteral nutrisyon, infüzyon pompası
kontrollü, sürekli, periferik İV kataterle (üst ekstremite venlerinden)
uygulanmıştır. Enteral beslenme ise mekanik pompa kontrollü, sürekli, nazogastrik
tüp kullanılarak yapılmıştır.
Yeniden beslenme
sürecinde laboratuvar parametreleri: Açlığın
sonlandırılmasının beşinci günü olan, parenteral ve enteral nutrisyonun
başlatıldığı gün “0.gün”, açlığın sonlandırıldığı gün ise “-
4.gün” olarak kabul edilmiş ve bütün
değerlendirmelerde zaman bu kabul üzerinden verilmiştir. Hastaların günlük
tekrarlanan BUN, kreatinin, CK ve elektrolit düzeyleri ile aralıklı yapılan inorganik
fosfor, ürik asit, kolesterol, trigliserid ölçümleri ortalama ve standart sapmaları
alınarak değerlendirilmiş ve istatiksel karşılaştırmaları yapılmıştır. 0 ve 7.
gün ölçümleri yapılan serum amino asid düzeyleri ile
-1 ve 6. gün değerlendirilen
prealbumin, transferrin, riboflavin, karoten, A ve E vitamin düzeyleri istatiksel olarak
karşılaştırılmıştır. Yirmi dört saatlik idrarda kreatinin miktarı 4. günde
ölçülmüş, 8. günde de retikülosit cevabı değerlendirilmiştir.
0 ve 7. gün ile 3.
hafta sonu ağırlık ve BMI değerleri istatiksel olarak karşılaştırılmıştır. 1 ve 8. gün ile 3. hafta sonu triseps deri kıvrımı
kalınlığı (TSF) ve üst kol ortası çevresi (MAC) ölçümleri yapılmıştır. 1 ve
8. gün üst kol ortası kas çevresi (MAMC) istatiksel olarak karşılaştırılmıştır
[ MAMC = MAC cm - (TSF mm x 0.314) ].
Tablo 8. Dokuz Hastanın
Ağırlık ve BMI Değerleri
Hasta no |
Boy(cm) |
Vücut tartısı
(kg) |
BMI |
Toplam kayıp (%) |
|
|
Açlık öncesi |
Açlık bitimi
|
Açlık öncesi |
Açlık bitimi |
|
1 |
175 |
70 |
45 |
22.86 |
14.69 |
35.71 |
2 |
163 |
60 |
41 |
22.58 |
15.43 |
31.66 |
4 |
185 |
70 |
46 |
20.45 |
13.44 |
34.29 |
6 |
161 |
68 |
46 |
26.23 |
17.75 |
32.35 |
7 |
163 |
50 |
36 |
18.82 |
13.55 |
28.00 |
8 |
180 |
63 |
38 |
19.44 |
11.73 |
39.68 |
.
3* |
180 |
105 |
74 |
32.40 |
22.83 |
29.52 |
5* |
172 |
83 |
56 |
28.05 |
18.93 |
32.53 |
9* |
186 |
87 |
60 |
25.15 |
17.34 |
31.03 |
* B grubu
hastaları göstermektedir.
VI. KARDİYOLOJİK
DEĞERLENDİRME:
On sekiz hastanın
elektrokardiyogramları (EKG) çekilerek, fakültemiz Kardiyoloji Anabilim Dalı’ndan
tecrübeli bir kardiyolog (Dr.TG) tarafından yataklarında muayeneleri yapılmıştır.
Hastaların nöroloji kliniğine yatırılışlarından itibaren günde 6-8 defa kan
basıncı (KB) ve nabız ölçümleri yapılmıştır. KB aneroid tansiyon aleti ile
koldan ölçülmüştür. Dokuz hastanın sabah 0800 de yapılan KB ve
nabız ölçümleri esas alınarak 1 ve
21. gün değerleri istatiksel olarak karşılaştırılmıştır (no:1-9). İlk on
hastada ortostatik hipotansiyon değerlendirmesi planlanmıştır.
On beş hastanın
transtorasik ekokardiyografi (TTE) incelemeleri yine Kardiyoloji Anabilim Dalı’ndan eko
konusunda tecrübeli bir kardiyolog (Dr.TG) tarafından yapılmıştır. Ayrıca sinüs
taşikardisi olan bir hastaya 24 saatlik Holter monitor incelemesi yapılmıştır
(no:17). TTE incelemeleri dokuz hastada açlığın sonlandırılmasını takiben
sekizinci günde (no:1-9), bir hastada on beşinci günde (no:10), iki hastada yirmi
sekizinci günde (no:11,12), üç hastada ise daha sonraki günlerde yapılmıştır.
İncelemeler için ATL Ultramark-7 ekokardiografi cihazı ile 2.5 megahertz sektör prob
kullanılmıştır. TTE yapılan on beş hastanın on ikisi yaş, boy ve açlık grevi
öncesi ağırlıkları bakımından eşlenmiş yirmi sağlıklı kontrol grubu ile
karşılaştırılmıştır. TTE’de sol ventrikül kas kitlesi, sol ventrikül kas kitle
indeksi, mitral E/A oranı, fraksiyonel kısalma (FS), ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol
ventrikül diastol sonu volümü, kalp debisi ve kalp indeksi parametreleri ölçülmüş,
kontrol grubu ile istatiksel olarak karşılaştırılmıştır. Kalp debisi, FS ve EF
ekokardiyografi cihazı üzerinde bulunan hesaplama yöntemi ile ölçülmüştür. Kalp
indeksi ölçümleri için standart hesaplama yöntemi, sol ventrikül kas kitlesinin
hesaplanmasında ise Devereux R. ve Reichek N. tarafından geliştirilmiş olan Penn
eşitliği kullanılmıştır. Kullanılan hesaplama yöntemleri Tablo 9’dadır.
Tablo 9
Vücut alanı (m2
) |
= |
Ağırlık0.425
x Boy0.725 x 0.007184 |
|
|
|
Kalp indeksi (l/dak/m2) |
= |
Kalp debisi /
vücut alanı |
|
|
|
Sol ventrikül
kitlesi (g) |
= |
1.04 (Sol
ventrikül diastol sonu çapı + interventriküler septum kalınlığı + posterior duvar
kalınlığı)3 - (Sol ventrikül diastol sonu çapı)3 - 13.6 |
|
|
|
Sol ventrikül kas
kitle indeksi (g/m2) |
= |
Sol ventrikül
kas kitlesi/vücut alanı
|
VII. NEKROPSİ
BULGULARI:
İstanbul Adli Tıp
Kurumu’nda yapılan otopsiler aynı kurumun raporları üzerinden değerlendirilmiştir.
Bayrampaşa Cezaevi’nde 65, 66, 68 ve 69. günlerde yaşamını kaybeden dört olgu
(sırasıyla; olgu 2,3,5,6) ile aynı koşullarda açlığa maruz kalan İstanbul
Ümraniye Cezaevi’nden 61 ve 67. günlerde yaşamını kaybeden iki olgunun
(sırasıyla; olgu 1,4) bulguları verilmiştir. Olguların tümü erkektir ve yaş
ortalamaları 31.3 yıl olarak hesaplanmıştır. Makroskopik bulgular otopsi
raporlarından aynen alınmış, histopatolojileri ise Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Patoloji Anabilim Dalı’nda uzman bir patolog tarafından (Dr.CÇ) tekrar
değerlendirilmiştir. Organların tartıları Schwartz ve Potter ortalama ağırlık
değerleri kullanılarak yorumlanmıştır. Ölçümler için, T.B.Aykan’ın (Otopsi
tekniği, 1986) verileri esas alınmıştır.
İSTATİKSEL YÖNTEM:
İstatiksel
analizlerde normal dağılım kontrolü için Shapiro-Wilks ve Lilliefors testleri
uygulanmıştır. Dağılımı normal olanlarda parametrik (eşlenmemiş-t testi), olmayanlarda
ise non-parametrik (Mann-Whıtney
U) testler kullanılmıştır. Aynı hasta grubunda farklı zamanlarda yapılmış
incelemelerin kendi içinde karşılaştırılması için “Wılcoxon testi”,
nöropsikolojik testlerin değerlendirmesinde ise “ANOVA” kullanılmıştır.
Sonuçlar %
95'lik güven aralığında, anlamlılık p< 0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
Grup IA ve IB’nin açlık öncesi ve açlık sonrası ağırlık,
BMI değerleri ile açlık süresinde kaybedilen toplam ağırlık, kaybedilen ağırlık
yüzdesi ve boy açısından karşılaştırılması “eşlenmemiş-t testi” ile
yapılmıştır. Grup IA katılımcılarında WA gelişmesi ile açlık grevi boyunca
kaybedilen toplam ağırlık, kaybedilen ağırlık yüzdesi ve BMI değerlerinin
bağıntısı "Mann-Whitney U testi” kullanılarak değerlendirilmiştir. Aynı
testler WA ve WKS alt grupları içinde uygulanmıştır.
Nöropsikolojik test sonuçlarının
değerlendirmesinde “ANOVA” kullanılmıştır. Elektrofizyolojik çalışmaların
kontrol gruplarıyla karşılaştırılmasında "eşlenmemiş-t testi"
kullanılmıştır. Yeniden beslenme sürecinin laboratuvar parametreleri ile tartı, BMI
ve antropometrik ölçümlerinin değerlendirmesinde “Wilcoxon testi”
kullanılmıştır. Ekokardiografi sonuçları hasta ve kontrol grubunda “eşlenmemiş-t
testi” ile karşılaştırılmıştır. Hasta grubunda ilk ve 21. gün nabız ve
sistolik kan basıncı değerlerinin karşılaştırılması “Wilcoxon testi” ile
yapılmıştır. |