Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

1 Ekim 2004  Sayı: 126

aradabir...

Doç. Dr. İlker Belek*

Terletme sistemi

Hekimlerin performansı parça başı iş mantığıyla değerlendiriliyor. Çok muayene ve müdahale, çok para getiriyor.

Marx, Kapital adlı eserinde, 19. yüzyılda dokuma endüstrisinde parça başı işin “terletme sistemi” olarak isimlendirildiğini aktarır. O dönemde ilk kez zamana göre ücret sisteminden parça başı işe geçiliyordu. Bunun nedeni karın artırılmasıydı. Ödeme üretilen parça sayısıyla orantılı olduğu için, işçiler daha yoğun, daha uzun süre çalışmaya kendi istekleriyle razı oluyorlardı. Üstelik aralarındaki rekabet de kızışıyor, işçiler bir kez daha daha yoğun ve uzun çalışmaya kamçılanıyorlardı. Ücret işçiyi kendi kendisine denetlettiren bir işlev görüyordu.

Ancak, kısa süre sonra, patronlar işçiler arasındaki rekabeti de kullanarak parça başına yaptıkları ödemeyi düşürdüler. Günlük toplam ücreti, daha önceki zamana göre ücretle alınan düzeye indirdiler. Böylece işçileri daha yoğun ve uzun çalıştırarak, sonuçta günlük parça üretimini artırarak aynı ücretle çalışmaya razı ettiler. Parça başı ücret ortalama ücret düzeyini düşürmek için de kullanıldı. Yetenekleri ya da ısrarcılıklarıyla daha yoğun ve uzun çalışarak, daha çok parça üretmeyi becerebilenler ise, ancak bu genel düşme eğiliminin hafif üzerinde bir fazla ücret elde edebildiler.

Türkiye’de hekimler için uygulanan parça başı performans ücretinin üç etkisinin ortaya çıkacağı söylenebilir:

1- Yakın dönemde muayene ve müdahale başına belirlenmiş ödeme miktarlarının azaltılacak olmasıdır. Hekim sayısının arttığı, hekimler arasındaki rekabetin kızıştığı ve iş güvencesinin ortadan kaldırıldığı bir ortamda başka türlüsünün olması, sağlığa olabildiğince az kamu kaynağı ayırmayı temel hedef olarak benimsemiş liberal ekonomi mantığıyla uyuşmaz. Bir zamanlar mühendislere sözleşmeli statüyü kabul ettirmek için yüksek ücret vermişler ve birkaç yıl içinde de ücretlerini kadrolu mühendislerinkiyle eşitlemişlerdi.

2- Hekimler arasında ücret eşitsizlikleri derinleşecektir. Şimdiden bunun örneklerini görüyoruz. Bir kere pratisyenlerle uzmanlar arasındaki gelir farklılığı çok önemli derecede açıldı. Öte yandan her iki grubun kendi içinde de büyük farklılıklar ortaya çıkıyor. Ve en son olarak bölgeler arasında eşitsizlikler gelişiyor. Çünkü her sağlık ocağının, her ilin hasta potansiyeli aynı değil.

3- Muayene ve müdahale başına belirlenen performans kaçınılmaz biçimde gerçek dışı hizmet üretimine neden oluyor. Yapılmayan ya da yapılması gereksiz işler yapıldı gösteriliyor, yapılıyor. Bu ücret sistemi hekimleri etik dışı davranmaya yönlendiriyor.

Ben sonuncusu dışındaki bütün bu olumsuz sonuçların Bakanlık tarafından özel olarak planlandığını düşünüyorum. Amaçlardan birisi hekim emek gücünün değerini ucuzlatmaktır. Bu 1980’lerin ortalarında hekim sayısının son derece mantıksız gerekçelerle geometrik biçimde artırılmaya başlandığı dönemden beri süregelen senaryonun bir parçasıdır. Diğer amaç ise hekimlerin, ücretlerinde ve halkın sağlığında kalıcı ve hak edilen düzeydeki artış için TTB öncülüğünde geliştirdikleri eylemlilik sürecini parçalamaktır. Üçüncü sorun ise, liberaller açısından “o kadarı kadı kızında da olur” türünden önemsiz bir meseledir.

Son olarak bu ödeme sisteminin sürdürülebilirliği konusunda da bir şeyler söylemek gerekir. SSK ve Bağ-Kur’un sağlık kalemindeki gelirleri, giderlerinden %10 kadar eksiktir. Benim hesaplarıma göre hekimlere yapılan bu ödemeler bu açığı %15-20 kadar daha artıracak bir etkiye sahiptir. Kısa süre sonra bu kurumlar “biz artık ödemeleri yapamıyoruz” derlerse şaşmamak gerekir.

*Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı