Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Eylül 2003  Sayı: 110

Dünya Bankası’nın Türkiye’ye de önerdiği programı 3 yıldır uygulayan Bulgaristan’da sağlık tam bir kaos içinde...

Dr. Erkan Kapaklı: “Hekimlere ‘şahıs tüccarı’ deniyor”

Dünya Bankası’nın Türkiye’ye önerdiği “sağlıkta dönüşüm” programını yaklaşık 3 yıldır uygulayan Bulgaristan’a düzenlenen inceleme gezisine Türk Tabipleri Birliği adına Dr. Erkan Kapaklı katıldı. Kapaklı, 3 yıldır Bulgaristan’da yaşananların sistemi hiç de iddia edilen sonuçlara götürmediğini, aksine sağlık sisteminde tam bir karmaşa ve özelleştirmenin önünü açan bir süreci doğurduğunu gösterdiğini söyledi.

Tıp Dünyası - ANKARA - Dünya Bankası, Türkiye’ye de önerdiği “Genel Sağlık Sigortası”, “Aile Hekimliği” ve “Sağlık Bakanlığı’nın hizmet sunumundan çekilmesi” başlıklarından oluşan “sağlıkta dönüşüm” programını 3 yıldır uygulayan Bulgaristan’a 7-13 Temmuz tarihleri arasında bir inceleme gezisi düzenledi. Geziye Türk Tabipleri Birliği adına katılan Dr. Erkan Kapaklı, iddia edilenlerin aksine, şu anda Bulgaristan’da sağlık sisteminin tam bir karmaşa içinde olduğunu, hastaları da hekimleri de zor duruma sokan bir sürecin yaşandığını söyledi.

Erkan Kapaklı ile inceleme gezisine ilişkin tespitleri üzerine konuştuk. Kapaklı’nın verdiği bilgiler şöyle:

n  Sayın Kapaklı, herşeyden önce, değiştirilen sistem hakkında da biraz fikrimiz olması lazım sanırım. Dünya Bankası uygulamalarının başlatıldığı 1999 öncesindeki Bulgaristan sağlık sistemi nasıldı?

Bu tarihten önce Bulgaristan, tüm sağlık hizmetlerinin kamudan finanse edildiği, Sağlık Bakanlığı’nın tek işveren konumunda olduğu, bölge tabanlı sağlık hizmet sunumu yapılan bir ülke konumundaydı. Birinci Basamak (poliklinikler), ikinci basamak (evde bakım vb) ve hastane hizmetleri olarak planlanan sağlık hizmetleri kentsel alanda aynı binada, iç içe veriliyor iken, kırsal alanda sağlık ocakları ile birinci basamak sağlık hizmetleri tüm ülke genelinde ulaşılabilir bir hizmet durumunda imiş. Hekim açığı olan bölgelerde eğitilmiş sağlık personeline bazı hastalıkları teşhis ve tedavi edebilme ve bazı ilaçları reçeteleyebilme izni verilerek açık kapatılmış. Tüm vatandaşların kayıt edilebildiği sağlık sistemi içerisinde, ülke genelinde sağlık hizmetleri eşit olanaklarla sunuluyormuş.Ortalama 30.000 hekimin bulunduğu Bulgaristan da 1200-1500 kadar pratisyen hekim yer alıyormuş.

n  Peki, 1999’da Dünya Bankası uygulamalarının başlaması ile gelinen durum nedir?

1999 da başlayan süreç ile Bulgaristan Sağlık Sistemi hızlı bir değişimin içine girmiş. Bu hız, EPHE Başkan Yardımcısının “Çok hızlı gittiğimiz için her şey karıştı, şimdi toparlamaya çalışıyoruz” diye yorumladığı ve  Sağlık Bakan Yardımcısının “Dünya Bankası tempoyu artırmak için çok zorluyor, onlarla tempo konusunda sıkı pazarlık yapın” diyerek Türkiye’yi uyardığı bir hız. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 4200’ü uzman,1100’ü pratisyen, toplam 5300 genel pratisyenin yer aldığı sağlık sistemi tam bir karmaşanın içine girmiş. Vatandaş açısından “ulaşılması zor”, “pahalı” ve “karışık”, hekimler tarafından II. basamakla I. basamak arası ciddi ücret farkları olduğu için “adaletsiz” ve “aşırı çalışmayı gerektiren”, ülke sağlık göstergeleri açısından temel sağlık hizmetlerini olumsuz etkileyen bir sistemle karşılaşmış Bulgaristan.

n  Bu sistemde sağlık finansmanı nereden sağlanıyor?

Sağlık finansmanının yüzde 50’si kamudan ve yüzde 50’si de Ulusal Sigorta Sigorta Fonu’ndan karşılanıyor. Kamu payının yüzde 40’ ı Sağlık Bakanlığı ve yüzde 60’ı belediyelerce sağlanıyor. Sağlık Bakanlığı, kendi payının yüzde 30’unu acil yardımlar, istasyonel psikiyatrik yardım, özürlü ve çücuk yurtlarında sunulan sağlık hizmetleri gibi yasal olarak zorunlu hizmetlere; yüzde 30’unu merkezi ilaç dağıtımı ve ulusal programlara, yüzde 40’ını da hastane hizmetlerine ayırıyor. Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan hastane finansmanına ek olarak, toplam kamu sağlık  harcamalarının yüzde 60’ını karşılayan belediyeler 28 bölge hastanesinin finansmanına yaptıkları katkı dışında, ülke genelinde toplam 140 küçük hastanenin finansmanını karşılıyor. Sağlık Bakanlığı ve Belediyelerce finanse edilen hastane hizmetlerinin oranı tüm hastane hizmetlerinin  finansmanın yüzde 60’ını oluşturmakta olup, finansmanın yüzde 40’ı Ulusal Sağlık Sigorta Fonu tarafından karşılanılıyor. Fonun katkısı sağlık hizmet paketine dahil edilen hastane hizmetlerinin ödenmesi şeklinde. Sadece pakete dahil edilen hastalıkların tanı ve tedavi giderleri fon tarafından karşılanıyor.

n  Genel Sağlık Sigortası için bizde de hazırlıklar yürütülüyor. Biliyoruz ki vatandaşlardan bunun için yüzde 12 oranında prim toplanacak. Bulgaristan’da bu oranlar nasıl?

Zorunlu sağlık sigortası için tüm Bulgaristan vatandaşlarından gelirlerinin yüzde 6 sı oranında prim toplanıyor. Zorunlu olarak ödenmek durumunda olunan bu prim dışında tüm vatandaşların gelirlerinin yüzde 42’si Zorunlu Emeklilik Sigortası vb. zorunlu ödemelere kesiliyor. Asgari ücretin 200 Leva olduğu ülkede primlere esas teşkil asgari gelir bu rakam olarak kabul ediliyor. Serbest çalışanlar ise primlerini beyan ettikleri gelir üzerinden ödüyor. Çalışanlardan yüzde 6 olarak toplanan primin yüzde 25’i çalışan tarafından ödenirken, yüzde 75’i işveren tarafından ödeniyor. Bu oran geçtiğimiz yıl yüzde 20/yüzde 80 olarak değerlendirilirken giderek oranların ortaklaştırılacağı ve 2009’da yüzde 50/yüzde 50 olması hedefleniyor. İşsizler, ailesinin gelir durumuna bakılmaksızın 18 yaşına dek öğrenciler, emekliler ile devlet görevlileri, askerler, savunma ve iç işleri bakanlığı çalışanları, cezaevi çalışanları ve adliye çalışanlarının primleri devlet tarafından ödeniyor.

n  Birinci basamakta sağlık hizmet sunumu nasıl gerçekleştiriliyor?

Sağlık Bakanlığı tarafından “Sağlık Hizmet Paketi” içerisinde yer alacak sağlık hizmetleri her yıl yeniden belirleniyor. Hizmet paketi belirlendikten sonra “Ulusal Çerçeve Sözleşmesi”ni yapacak heyet çalışmalarını tamamlıyor ve sözleşme imzalanıyor. Yapılan görüşme ve pazarlıkların ardından imzalanan sözleşmede, genel pratisyenlerle USSF arasında yapılacak anlaşmaların şekli, genel pratisyenlerin çalışma şekli, hekimlere ödenecek ücretler, sağlık hizmeti sunumunun biçimi belirleniyor. Ulusal Çerçeve Sözleşmesi konusunda taraflar anlaşamazsa anlaşma sağlanana dek eski sözleşme yürürlükte kalmaya devam ediyor. Sağlık Hizmet Paketi ve Ulusal Çerçeve Sözleşmesi hazırlanırken esas alınan unsur USSF kaynakları oluyor. Hizmet paketinin ya da hekimlere ödenecek ücretlerin fonun karşılayamayacağı bir şekilde belirlenmesi, başka bir deyişle fonun kamu tarafından sübvanse edilmesi söz konusu değil. Ancak bu durum hizmet paketinin küçültülmek zorunda kalınması tehlikesini de beraberinde getiriyor. Nitekim geçen yıl erişkin ağız sağlığı hizmetleri kaynak yetersizliği nedeniyle paket dışına çıkarılmış.

n   Hekimlere ödenecek ücretler nasıl belirleniyor?  

Uygulama başladığından bu yana her iki yöntemle ödenen ücretlerin oranları sürekli değişmiş. Başlangıçta kişi başına ücretin oranı daha yüksek tutulmuş. Ancak bu beraberinde daha az sürede daha çok hasta bakarak, daha fazla insanı listesine almak ve ücretlerini artırmak için hekimlerin hastalara daha az süre ayırmalarına ve sağlık hizmet sunumunun kalitesinin bozulmasına neden olmuş. Yine bu yöntemle aşı vb. temel sağlık hizmetleri son derece olumsuz etkilenmiş ve Enfeksiyon ve Parazitik Hastalıklar Enstitüsü yetkililerinin deyimiyle “aşılar tepe taklak gitmiş”. Bu sistemde de aşı oranlarının düşük olması üzerine yapılan aşı başına ücret ödenmesi gündeme getirilmiş. Ancak bu seferde bebek- çocuk sayısının üzerinde aşı yapılmaya başlandığı (kalem aşısı) gözlenmiş. İnsanların ceplerinden para ödediklerinde hekimlere daha az başvuracağı iddiası ile hastalardan hizmet taksidi adı altında para alınması yoluna gidilmiş. Ancak ilaç firmalarının yoğun kulisleri ile vatandaştan alınan ilaç katkı payı kaldırılmış. Katkı payının kaldırılması aşırı ilaç sarfiyatını beraberinde getirmiş. (USSF gelirlerinin yüzde 78 i ilaç giderleri için harcanmaya başlanmış.) Bulgaristan Tabipler Birliği’nin devreye girmesi ile bu oran aşağılara çekildiyse de reformların başladığı güne göre harcamalar yüzde 50 den fazla artış göstermiş.

n  Bu işin bir de emeklilik ayağı var sanıyorum. Bu nasıl işliyor?

Zorunlu emeklilik sigortası kapsamında toplanan primlerde de yüzde 25 çalışan yüzde 75 işveren oranı korunuyor. Ve yine aynı şekilde bu oranlarında 2009 da yüzde 50-yüzde50 olması hedefleniyor. Benzer şekilde emekliler, işsizler, 18 yaşa dek öğrenciler ve devlet çalışanlarının primleri devlet tarafından ödeniyor. 7.866.000 nüfusu olan ülkede 2.5 milyon emekli olduğu düşünüldüğünde bu rakamın oldukça büyük olduğu görülüyor. Devlet bütçesinin yüzde 10 unu oluşturan bu ödemelerin 2009 da tamamen ortadan kalkarak, sistemin kendini finanse edecek duruma geleceğini ve devlet sübvansiyonunun olmayacağı belirtiliyor. Ülkemizde “mezarda emeklilik” olarak nitelenen emeklilik yaşının yükseltilmesi sürecine benzer bir süreci de izliyor Bulgaristan. Şu anda erkeklerde 65, bayanlarda 55 olan emeklilik yaşı her yıl 6 ay yükseltiliyor. Bunun dışında uygulanan bir puanlama sistemi ile de emeklilik çok daha zor bir hale getiriliyor. Bu sisteme göre;

Erkeklerde; sigorta yaşı+kişinin yaşı =100 P olmalı ve kişi en az 62 yaşını bitirmiş olmalı

Bayanlarda; sigorta yaşı+kişinin yaşı =100 P olmalı ve kişi en az 57 yaşını bitirmiş olmalı

Başka bir deyişle 20 yaşında çalışmaya başlamış 60 yaşındaki bir erkek 40 yıl çalışmış olmasına karşın emekli olmak için 62 yaşını doldurmadığı için 2 yıl daha çalışmak zorunda.

n  Bu sistemde özel sigortaların ağırlığı nasıl?

Özel emeklilik ve sağlık sigortaları gönüllük temeli üzerinde işletiliyor ve toplam pasta payı yüzde2 düzeyinde. Ancak bu oranın giderek artırılması ve yüzde 50 düzeyine getirilmesi, sistemin ancak bu şekilde kendini tamamen finanse eden bir hale gelebileceği belirtiliyor.

n  Sistemin sorunları neler?

Bu süreçten temel sağlık hizmetleri olumsuz etkilenmiş. Bu etkilenme aşı oranlarındaki düşüş ile sınırlı olmayıp, bulaşıcı hastalıklarda artışı da beraberinde getirmiş.

Genel pratisyenlerin broşür, ilan vb. uygulamalarla da destekledikleri rekabet bir teknoloji kirliliğini de beraberinde getirmiş. Gereksiz teknoloji kullanımı giderek yaygınlaşmakta.Aynı savurganlık ilaç alanına da yansımış ve yukarda açıklandığı gibi ilaca harcanan  para yüzde 50 artmış.Birinci basamakla hastane arasında teşhis duplikasyonları yaşanmaya başlanmış.

Sistemin getirdiği karmaşa halkta bir hoşnutsuzluk yaratmış durumda. Sistem ülkemizde de iddia edildiği gibi birinci basamak hekimine saygınlık kazandırmak bir yana, saygınlığını yitirmesi ile sonuçlanmış. Halk genel pratisyenlere güvenmiyor ve uzmanlara gitmeyi tercih ediyor ve pratisyen hekimleri kendileri ile ilgilenmemekle, muayene etmeden reçete yazmakla suçluyor. Hizmet paketi giderek küçülmeye başlamış. Primlerinin üç taksidini ödemeyen kişiler sağlık hizmet paketinden yararlanamıyor. Sözleşmeler yıllık yapıldığı için hekimlerin iş güvencesi ortadan kalkmış. Ülkemizde getirilmeye çalışılan “istediğin yerde istediğin hekimi seç” uygulamasından farklı olarak “bölge içerisinde istediğin hekim” uygulamasının tercih edilmiş olmasına karşın, sözleşme koşullarında anlaşamayan hekimlerin ne yapacağı sorusunu Sağlık Bakanlığı yetkilileri “ne isterse onu yapabilir” şeklinde yanıtlıyor.

n  Bunlar bizim için de umut verici işaretler değil tabii...

Tabii. Yeni   bir terminoloji gelişiyor örneğin. Uygulamayla birlikte Bulgaristan sağlık ortamında yeni kelimeler kullanılmaya başlanmış. Bunlardan bir tanesi hastalara artık ülkemizde de sıkça duymaya başladığımız “Müşteri” denmesi. Bir diğer yeni kelime Ulusal Sağlık Sigorta Fonu yerine “Kasa” teriminin kullanılıyor olması. “Anlaşmaların kasa ile yapılması”, “kasa temsilcileri”, “kasadan gelen para” terimlerini sıkça duymak mümkün.

Ancak bu terimler arasında en garip ve bir o kadar da ürkütücü olanı “Kasa temsilcilerinin” sözleşme yaptıkları genel pratisyenleri “Şahıs Tüccarı” olarak betimlemeleri.