Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Ağustos 2003  Sayı: 109

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim Üyesi Dr. Ata Soyer:

“Ozele teşvik, birinci basamağı baltalıyor”

Bugün devletin iki temel politikası bulunduğunu belirten Dr. Ata Soyer, bunlardan birinin “borç ödemek için” özellikle sosyal alandaki tüm kamu harcamalarını kısmak, diğerinin de zaten sınırlı olan kamu kaynaklarını özele aktarmak olduğunu söyledi. Soyer, “Kamunun çökertilmesi, özelin önünün açılması içindir. Sağlıkta olan da budur” diye konuştu.

Tıp Dünyası - ANKARA - Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Dr. Ata Soyer, özel sektörün önünü açmak için kamunun çökertildiğini söyledi. Bunun en çok koruyucu sağlık hizmetleri olarak adlandırılan birinci basamağa zarar verdiğini belirten Soyer, özel sektöre yapılan teşviklerin koruyucu sağlık hizmetlerini baltaladığını vurguladı.

Ata Soyer, birinci basamak sağlık hizmetlerinin ve sağlık ocaklarının içinde bulunduğu durumu değerlendirdi. Soyer’in Tıp Dünyası’nın sorularına verdiği yanıtlar şöyle:

n  Sağlık Bakanlığı’nın gündeme getirdiği politikalarla, her geçen gün sağlık ocaklarının daha da işlevsizleştirildiğine tanık oluyoruz. Geçmiş hükümetlerden bugüne, bu süreci değerlendirebilir misiniz?

Sağlığa ayrılan kamu payının düşük olması, sağlık ocaklarındaki hizmetin niceliğini ve niteliğini azaltan en temel faktördür. Cumhuriyet tarihinin en düşük oranlı  Sağlık Bakanlığı bütçesi, son birkaç yılda söz konusu olmuştur; 2002 yılında bu oran yüzde 2.6’dır. Sağlık Bakanlığı dışında, kamunun diğer kaynakları ile birlikte ülkemizde devletin sağlığa ayırdığı para 4 milyar dolar kadardır. Bu paranın önemli bölümü, sağlık personelinin ücretlerine gitmektedir. Örneğin, Sağlık Bakanlığı bütçesinin yaklaşık yüzde 80’i personel harcamasıdır. Bu durumda sağlık yatırımlarına ayrılan pay, 1980’lerde yüzde 20’lere yakınken, 2000’lerde yüzde 5’lere gerilemiştir. Koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan pay ise, yüzde 1’in altındadır.

Kamu sağlık harcamalarının ve yatırımlarının düşüklüğü, sağlık ocağı sistemini “felç” etmiştir. Bugün ülkemizde 6000’e yakın sağlık ocağı olduğu söylenmektedir. Ancak, bu sayı toplam ülke ihtiyacının altındadır ve son yıllarda sağlık ocağı yapımı azalmıştır. Eskilerin idamesi de, sorun halindedir. Örneğin, TTB’nin hesaplamasına göre, nüfusa göre sağlık ocağının yeterli hale gelmesinin bir koşulu, yılda en az 100 sağlık ocağı yapılması yönündeyken, son 3-4 yılda bu sayıya ulaşılamamıştır.

Sağlık ocaklarının dağılımı da ciddi bir sorundur. En büyük yetersizlik, büyük kentlerde ve Güneydoğu’dadır. Büyük kentlerde, sağlık ocaklarının sayıca-ve de nitelikçe- yetersiz oluşu, bu kentlerde özel polikliniklerin yaygınlığının da açıklamasıdır. Örneğin, yasaya göre 5-10 bin kişiye bir sağlık ocağı düşmesi gerekiyorken, İstanbul’da 50 bin kişiye bir sağlık ocağı düşmektedir. Üstelik, bu ortalama bir rakamdır, bazı yörelerde, bu oranın 100-150 binleri bulduğu da ifade edilmektedir.

n  Sağlık evleri açısından da durum benzer biçimde mi?

Birinci basamak sağlık örgütlenmesinin temel taşı olan sağlık evlerinin sayısı da 11 bin 700 civarındadır. Bu sayının yetersizliğinin yanı sıra, son yıllarda, yeni sağlık evi açılması nüfus artış hızının altında kalmıştır. Bu konuda bir diğer olumsuz gelişme, özellikle, Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde, sağlık evlerinin önemli bölümünün kapatılmasıdır.

Sayısal yetersizliğin yanı sıra, başka yetersizlikler de söz konusudur. Bugün sağlık ocaklarının üçte biri, sağlık evlerinin de yarıya yakını (yüzde 47.5) kendi binasında değildir. Bu binaların özelliği, sağlık ocaklarının işlevlerinin yerine getirilmesine olanak sağlamamasıdır (fiziksel yapı yetersiz, muayene odaları az, laboratuvar odası eksik, vb).

Her 9 sağlık ocağından birinde hekim yoktur. Sağlık evlerinin üçte ikisinde de ebe bulunmamaktadır! Bu sayısal ve diğer yetersizlikleri artıran bir konudur. Üstelik, bu “yokluk” bölgeler arasında ciddi farklar şeklindedir. Örneğin, Güneydoğuda sağlık ocaklarının yüzde 20’sinde hekim yoktur (5 sağlık ocağından birinde). Sağlık evlerinde ebe yokluğu, bu bölgede yüzde 85’e varmaktadır.

Pratisyen hekim başına düşen nüfus ve ebe başına düşen nüfus açısından da, bölgeler arasında farklar vardır. Türkiye ortalaması pratisyen (sağlık ocağındaki) başına 4.400 nüfus iken, bu sayı Marmara’da 7.600’a, Güneydoğuda 6.400’e ulaşabilmektedir. Aynı iki bölge, ebe-hemşire yetersizliği noktasında da ön sıradadır. Bunun anlamı, bu personelin, giderek artan işyüküdür.

Bu eksikliklere, sağlık ocağında çalışan personelin ücretinin yetersizliği de eklenirse, problemin boyutu daha da büyür. Örneğin, 1980’den önce 1000 dolar kadar olan pratisyen hekim maaşı, bugün 400 dolar civarındadır. Enflasyona göre yapılan hesaplara göre, reel kaybın yüzde 80 kadar olduğu görülmektedir.

n  Hükümetlerin birinci  basamak sağlık hizmetlerine, sağlık ocaklarına bakışının bütün bu çizdiğiniz tabloda etkisi olduğunu söylemek olanaklı mı?

Sağlık ocaklarının işlevsiz hale getirilmesinde bu faktörlerin etkisi söz konusudur. Sağlık sorunlarını çözmede olumlu adım atmış hemen her ülke,  birinci basamak örgütlenmesini oturtmuştur. Kimi, tek başına çalışan genel pratisyenle, kimi bir ekip hizmeti içinde genel pratisyenin katkısı ile. Türkiye de, 1961’deki 224 sayılı yasa ile, bu çağdaş yolda önemli bir adım atmıştır. Kendi çağı itibarı ile oldukça ileri bir yasa olan 224 sayılı yasa, sağlık ocağı modeli ile, kendi temel sağlık sorunlarını çözmeye soyunmuş bir ülke olma iddiasının da adıdır. Ancak, bu yasa, özellikle “sağ” iktidarlarca engellenmiştir. Nedenini açıklamak için, şu sayısal örneği vermek doğru olur, kanımca. Bugün ülkemizde 70 milyon kadar ayaktan tedavi başvurusu/poliklinik olduğu söylenmektedir. Bunun 40 milyon kadarı hastanelerde, 30 milyon kadarı ise sağlık ocaklarındadır. Oysa, bu rakamların 63 milyon / 7 milyon sağlık ocağı lehine olması gerekir. O zaman, hastane önlerindeki birikme ve ondan kaynaklanan sorunlar çok azalır. Ancak, bu gelişme, “sıkışıklıktan” nemalanan çıkar odaklarının işine gelmemektedir. Yıllardır tüketim-temelli bir tıp anlayışının savunucularının gösterdiği adres, hastane-temelli bir tıp anlayışı olagelmiş, bu da sağlık ocaklarının gelişimini sekteye uğratan temel etmen olmuştur. Hükümetler, bu noktada, bu anlayışın etkisinde kalarak, 224 sayılı yasayı işletmemişlerdir.

n  Pratisyen hekimliğin bugün içinde bulunduğu durumu değerlendirebilir misiniz?

“224” sayılı yasanın işletilmemesi ile, pratisyen hekimliğin bugün içinde bulunduğu “kötü” durum, bir paralellik arzetmektedir. “İşlevsiz bir sağlık ocağında, kimliksiz bir sağlık personeli”! Bu tabloyu yaratan birçok faktör olmakla birlikte, hükümetlerin tercihlerini birinci basmaktan yana yapmamış olması, temeldir. Tıp eğitimi de, bu noktada, hastane-temelli, uzmanlaşmaya yönelik bir içerik ve para kazanma hırsıyla dolu hekimler yetiştirme tercihini yapınca, pratisyen hekimliğin gelişimi iyice sınırlanmış olmaktadır. Bu konuda neredeyse tek çaba, TTB ve Genel Pratisyen Enstitüsü’ne kalmıştır. Yeniden pratisyen hekimliğe itibar kazandırmada, mütevazi ama olumlu adımlar atan bu kurumlar, bugün pratisyen hekimliğin “sahipsizliği”ne karşı durmaya çalışmaktadırlar.

n  Dispanserlerin birinci basamaktaki yeri nedir? Şu anki durumları hakkında bilgi verebilir misiniz?

Dispanser diye bir kurum, birinci basamakta çok sınırlı sayıda mevcuttur. AÇS dispanserleri, 224 sayılı yasada olmayan, yaklaşık 230 adet olan bir kurumdur. Bazı sosyal hastalıklar konusunda da dispanserler vardır ama, sayıları ve etkileri sınırlıdır. Bir de, SSK dispanserleri gibi, SSK hastanelerinin yükünü azaltma amaçlı, ayaktan bakım birimleri vardır. Onların da yeterli olduğu söylenemez.

n  Nüfusun ne kadarı, birinci basamak sağlık hizmetlerinden yararlanabiliyor?

Bu konuda, net bir bilgi olduğu söylenemez. 1992’de Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı bir araştırmaya göre, sağlık ocakları yoksulların, eğitimi düşük olanların, alt sınıfların, Doğu-Güneydoğuda yaşayanların, kırsal yörelerin öncelikli tercihi olarak çıkmıştır. Sosyal güvencesi olmayan nüfus konusunda da, net bir şey söylememekle birlikte (üstelik hükümet üyeleri bile farklı oranlar verirken), nüfusun yüzde 20’sinin sağlık güvencesi olmadığı, en son Abdullah Gül tarafından, bütçe görüşmelerinde ifade edilmişti...

n  Sağlık ocaklarında döner sermaye uygulamasını değerlendirir misiniz? Döner sermaye birinci basamak hizmetlerini nasıl etkiliyor?

Bu, artık bir devlet tercihi olmuştur. 1980’lerin sonundan itibaren, hastaneler, döner sermayeye alıştırılmış, 5 Nisan 1994’den itibaren ise, büyük hastaneler, devlet katkısı neredeyse olmaksızın-daha çok personel maaşlarını ödemekle yükümlü-ayakta duramaz hale getirilmişlerdi. Hekimler ve sağlık personeli de, yetersiz olan gelirlerini, döner sermayeden gelen desteklerle artırmak dışında bir seçenekle tanışmışlardı. 2000’lerin Türkiye’sinde devlet, sadece faiz ödeyen bir hale gelince, tüm harcama ve yatırımlarını neredeyse sıfırlayarak, tüm kamu kurumlarını, birer işletme olarak görmeye başlamış, çözüm olarak da “döner sermaye”yi ortaya sürmüştür. Sağlık ocaklarının başına gelen, bu sürecin yansımasıdır. “Devletin vermediğini, vatandaştan alacak” olan sağlık ocakları, böylece tek seçeneği “sağlık ocağı” olan vatandaşlara, giderek kapılarını kapatmaktadır. Son bir yılın verileri göstermiştir ki, sağlık ocaklarında muayene sayısı yüzde 10-15 azalırken, buralardaki paralı işlemlerde artış olduğu yönündedir. Azalmanın nedeni, yoksulların mecbur olmadıkça sağlık ocağını kullanmamalarıdır. Bu, özellikle koruyucu hekimlik hizmetleri ve izlemelerde büyük sıkıntılara yol açmaya başlamıştır.

n  Özel hastanelerin sağlık ocaklarına etkisi nasıl oluyor? Özel kuruluşlara yapılan teşvikler, koruyucu sağlık hizmetlerini baltalıyor mu?

Bu sorunun yanıtı zaten içinde. Kamunun çökertilmesi, özelin önünün açılması içindir. Bugün, devletin iki temel politikası söz konusudur. Birincisi, borç ödemek için tüm kamu harcamalarını, özellikle de sosyal alandakileri kısmak; ikincisi, sınırlı olan kamu kaynaklarını çeşitli yollardan özel sektöre aktarmak. Sağlıkta olan da budur!