Merhaba

“Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 6. sınıf öğrencisiyim. Derginizi okudum, abone olmak istiyorum” diyor. Ayşegül.

İşte bu yıl da, yaz başında, Ayşegül gibi pekçok STED dostu, tıp fakültesini bitirdi. TTB, bir kısım fakültelerimizdeki mezuniyet törenlerinde arkadaşlarımızla buluşma fırsatı buldu ve hekim örgütlülüğünün önemini vurgulayarak aramıza çağırdı, Türkiye’de her Haziran 4500 hekim potansiyel üyelerimiz arasına katılıyor. Çeşitli yörelerde halkımıza hizmet sunmaya başlayan tüm arkadaşlarımıza “merhaba” diyor, meslek yaşantıları sırasında, onlara “bilimsel ve dostça” destek olacak dergimize abone olmaya çağırıyoruz. Elbette bu çağrıyı bir kez de siz “kıdemli STED okuyucuları” aracılığıyla yapıyoruz. Yörenize yeni gelen meslektaşlarımıza dergiyi tanıtıp üye olmalarını sağlarsanız seviniriz.

“Dergide TTB Merkez’de olan bu ayın önemli olaylarını aktaran gibi yazılar konabilir”diyor Tekirdağ’dan okuyucumuz çocuk hastalıkları uzmanı Dr.Coşkun Günday.

Bu doğrultuda yaz aylarının önemli bazı gündem maddelerinden sözetmek yerinde olacak.

Yaz aylarının ilk yarısına etkileyen en önemli gündem maddesi özlük haklarıydı. Çeşitli illerde tabip odaları, Merkez’de de konsey, son on yıldır maaşlarımızdaki aşınma ve çökmeye karşı tepkilerini dile getirdiler. Gerçekten yapılan araştırmalar son 30 yılda maaşları en fazla gerileyen meslek grubunun hekimler olduğunu ortaya koyuyordu. En çok da bu nedenle yaz başında maaşlara yapılacak zammın oranı %10’u, %20’si diye tartışılırken acı duyduk. Tepkimizi ifade ettik, sessiz kalmadık, ancak başaramadık. Daha güçlü ses çıkardığımızda başarılı olacağımız açıktı.

Bir diğer gündem de ülke halkının ve hepimizin sağlığı için yürüttüğümüz faaliyeti sağlık belirleyicileri olan insanların gelir düzeyi, beslenmeleri, barınmaları, ve ulaşım olanaklarını giderek ortadan kaldıran, dolayısıyla sağlığı doğrudan etkileyen politikalara karşı yürütülen bir etkinlikti bu ve “sağlık en önemli politik platformdur” diyen DSÖ gibi hekimler de diğer kitle örgütleriyle “emek platformu” altında tahkimden sosyal güvenlik yasasına ve ücret artışlarındaki azlığa karşı bir faaliyet yürüttü.

Daha neler mi vardı gündemde? Haziran ayında medyadan en az bizler kadar şikayetçi olan ve “imza bizim, haber ise değil” diyen sağlık muhabirleriyle ortak bir seminer yapıldı. Bu arada sigara ve sağlık ulusal kongresi yapıldı. Bu kongrede artık kanıtlanmış olan “sigaranın zararları” konusu yerine, sigara kontrolünde politika üretmeye dönük projelere ağırlık verilmesi gündeme geldi. Pasif içiciliğin zararlarından söz edilerek “her sekiz tiryaki bir pasif içiciyi öldürmektedir” dendi.

Çalışma ortamlarında sigarayı kısıtlamanın sigara içme sıklığını önemli derecede etkilediği, çalışanların %25’inin sigarayı böylece bıraktığı belirtildi.

Yaz aylarında Genel Pratisyen Hekimlik Enstitüsü çalışmalarına büyük hız verdi ve pekçok eğitim modülünün hazırlığı bitti.

İşte böyle dopdolu bir yazdı ve yarısı bitti.

Tekrar buluşana kadar,

Bilimsel ve dostça kalın.

 

 

 

 

 

 

 

İshalli hastalıklar, gelişmekte olan ülkelerde yaşayan beş yaşından küçük çocuklardaki ölüm nedenlerinin dörtte birini oluşturur. Ülkemizde çocuk ölüm nedenleri arasında beşinci sıradadır. Gelişmekte olan ülkelerde beş yaşın altındaki her çocuk yılda 1-12 kez (ortalama üç kez) ishal olmaktadır. Besin kayıplarının karşılanamadığı her ishal atağı kilo kaybına neden olup büyümeyi etkilemektedir (Şekil 1).

Malnütrisyonlu çocuklarda da sık ishal atağı ve uzun süreli ishaller görülür. İshal süresince ve iyileşme döneminde beslenmenin sağlanması ile ishal-malnütrisyon kısır döngüsü kırılmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde yaşayanların gelişmiş ülkelere göre boyların kısa olmasına yol açan nedenlerin %25'i ishal ile açıklanmaktadır. Genel olarak ishalli çocuğun daha önceki diyetini sürdürmesi önerilmektedir. İshalin akut döneminde bile ağızdan verilen besinler önemli oranda emildiği, dışkı sayısı ve miktarı fazla olsa bile çocuklar besin almayı sürdürdüklerinde ishal süresinin kısaldığı gösterilmiştir.

İshal sırasında beslenme durumunun bozulmasının nedenleri;

Alımın azalması: Besin öğelerinin alımı ishalin ilk gününde %30'dan fazla azalmaktadır. Anoreksi, kusma, geleneksel inançlar nedeni ile "bağırsak istirahatı" adı altında beslenmenin durdurulması, konsantrasyonu düşük besinlerin daha kolay sindirileceği düşüncesi ile besin değerlerinin azaltılarak, sulandırılarak verilmesi besin alımını azaltmaktadır.

Besin emiliminde azalma: Akut ishalde besin maddelerinin emilimi en fazla yağ ve proteinde olmak üzere %30-40 azalır, geri kalan

Şekil 1: İshal-malnütrisyon ilişkisi

%60-70'i emilmektedir. Tekrarlayan ishali olan malnütrisyonlu çocuklarda emilim daha da düşüktür. Besin emiliminde azalma;

* Villöz epitel hücrelerinin yıkımı nedeni ile bağırsağın emilim yüzeyinde azalma

* Mikrovillüsların zedelenme nedeni ile disakkaridaz enziminin azalması

* Safra asit konsantrasyonunda azalma

* Bağırsaklarda sindirim ve emilim için gerekli olan geçiş zamanının kısalması sonucudur.

Besin gereksiniminin artması: Ateş nedeni ile metabolik gereksinimin artması, bağırsak epitelinin onarımı, zedelenen barsak mukozasından protein kaybının yerine koyulması besin gereksinimini arttırmaktadır.

Enerji miktarı ve besin/enerji oranı gereksinimi karşılayacak biçimde ayarlanmalıdır. Besin alımı yalnızca günlük gereksinimin idamesini değil aynı zamanda daha önceki besin maddesi eksikliklerini ve artan gereksinimi de karşılamalıdır. İshal sırasında besin alımında azalma, emiliminde azalma, kayıplarda artma ishalli hastalıklar sırasında ve sonrasında ek öğün verilmesini gerektirir.

İshal sırasında çocuğun anne sütüyle beslenmesinin sürdürülmesinin yararları;

* Anne sütünün azalmasını önler,

* İştahsızlık, bulantı ve kusmayı azaltır;

* Gastrointestinal sistem enzimlerinin azalmasını engeller, pankreatik enzimler normal olarak salgılanır;

* Mide asit salgısı artar, bakteri üremesi azalır;

* Villüs epitelinin rejenerasyonu hızlanır;

* Kas gücünü arttırır (potasyum); böylece ileus ve karın şişliğini önler, bebeğin emme gücü artar,

* Katı ve yarı katı besinlerde barsak boşalma zamanı uzar,

* Peristaltik hareketleri normalleştirir,

* Bağırsak mukoza geçirgenliğinin bozulması ve allerjenlerin geçişi önlenir,

* İshal süresini kısaltır,

* Beslenme bozukluğunun gelişmesini önler.

Bu nedenle ishalli hastalıklar sırasında emzirmenin sürdürülmesi ve sıklaştırılması gerekmektedir. Dehidrate hastalarda ORS tedavisi ile birlikte emzirme sürdürülürse yalnızca ORS verilmesine göre dışkı miktarının ORS gereksinimin azaldığı bulunmuştur. Anne sütü alan çocuklarda hazır mama alan çocuklara göre ORS tedavisi sırasında hipernatremi riski çok düşüktür. Anne sütünde sekretuar IgA, V. cholera, E. coli, Campylobacter, Shigella, Giardia ve diğer patojenlere karşı antikorlar bulunmaktadır. Anne sütünde barsak mukozasının çoğalması ve rejenerasyonunu sağlayan hormonlar vardır. Anne sütü almayan çocuklarda anne sütü alanlara göre ishal mortalitesinin 14 kat arttığı bulunmuştur. Hatta bu ilişkinin doza bağımlı olduğu ve anne sütü alınan her ek günün ishal mortalitesini %20 azalttığı bildirilmiştir. Anne sütü almayan iki aylık çocuklarda ishal mortalitesi 23.3 kez fazladır. Anne sütü ile birlikte inek sütü alan çocuklarda ise ishal mortalitesi dört misli artmıştır. Sonuç olarak, anne sütü ishal mortalitesi ve morbiditesini azaltıyor. Anne sütü yalnızca en iyi besin kaynağı değil, aynı zamanda en iyi ORS'dir.

Anne sütü almayan çocuklarda ishal öncesi beslenme sürdürülmelidir. İshal sırasında kesintisiz ve yeterli beslenme ishal süresini kısaltır, tam iyileşmeyi sağlar ve iyileşme döneminde beslenme durumunu düzeltir. İshal sırasında beslenmenin kısıtlanması ya da ertelenmesi için bir neden yoktur. Uzamış diyet kısıtlamaları çocuğun kötü olan beslenme durumunu daha da bozar.

İshalli hastalarda inek sütünün sulandırılarak verilmesinin ishal süresine ve hastanede kalım süresine etkisi görülmemiştir. İnek sütünün sulandırılmadan verildiği hastalarda tedavide kilo alımının daha iyi olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle inek sütü altı aydan büyük çocuklara sulandırılmadan verilmelidir. İshal sırasında süt proteini ve laktoz intoleransı olabilir. Laktoz malabsorbsiyonu kısa sürelidir ve özel diyet tedavisi gerektirmez. Akut ishalde laktozlu besinlerle beslenme barsak yıkımını arttırmamaktadır. İnek sütünün yalnızca ağır dehidratasyonu olan malnütrisyonlu olgularda tedavi başarısızlığını arttırdığı bulunmuştur. Laktoz malabsorbsiyonu ya da ikincil laktoz intoleransı gelişen olgularda ise yoğurt çok etkilidir. Yoğurt içindeki laktoz miktarı %50 azalmış olmasına karşın kalori miktarı aynıdır.

Katı ve yarı katı besin alan çocuklarda geleneksel olarak yiyecek kısıtlaması yapıldığı görülmektedir. Bununla birlikte ishalde barsaklardan besinlerin emilimi sürmektedir. Pirinç lapalarında emilimin %95'e kadar çıktığı ve glukoz polimerlerinin in vivo ve in vitro kolayca hidrolize olduğu ve mısır glukoz polimerlerinden daha kolay emildiği gösterilmiştir. Mac Leod ve arkadaşları pirinç içeriğinin barsak kript hücrelerinde 3'-5' siklik monofosfat (hücre içinde sekresyondan sorumlu uyaran, klor kanal blokörü) yanıtını inhibe ettiğini bulmuştur.

İshalin sık görüldüğü çoğu gelişmekte olan ülkelerde pirinç yeterli beslenme desteğini sağlayan çok tüketilen bir besin maddesidir. Pirinç aynı zamanda tavuk, havuç ve fasülye ile birlikte de tüketilmektedir. Pirinç, pirinçli karışımlar ve diğer tahıllar verilmesinin ishalli çocuğun beslenme durumunu düzelttiği, dışkı miktarını ve ishal süresini azalttığı bildirilmiştir. Bu nedenle toplumda bulunan, geleneksel olarak yaygın kullanılan, yüksek kalorili ve kolay sindirilen besin maddeleri önerilmelidir. Tahıl ve baklagillerin karışımı biçiminde kompleks karbohidrat içeren besinler kalori miktarını arttırmak için bitkisel yağlar eklenerek verilmelidir.

Soya proteinli mamalara soya lifi eklenmesinin dışkı miktarı ve beslenme durumu üzerine etkisi olmamakla birlikte ishal süresini kısalttığı bulunmuştur.

İshal ve Anoreksi

İshalli hastalıklarda bulantı, karın ağrısı, karın şişliği, dehidratasyon, hipokalemi, asidoz, IL-1 ve TNF gibi endotoksinler besin alımını doğrudan baskılamaktadır. Akut ishal sırasında gıda alımının normalin %45-64'üne indiği gösterilmiştir. En fazla azalma rotavirus hastalığındadır. Hastaların %45'inin alması gereken miktarın %90'nından azını aldığı bulunmuştur. Başvuruda besin alımı düşük olan hastaların başvurudan önceki gün dışkı sıklığının fazla olduğu, serum HCO3 düzeyinin düşük olduğu, başvuruda dehidratasyon bulgularının daha fazla olduğu ve lökosit sayıları benzer olmakla birlikte parçalı sayısının daha fazla olduğu bildirilmiştir. İshal sırasında enerji alımında da %15-20 azalma görülmüştür. İshal sırasında anne sütü alımı ise değişmemiştir. Bununla birlikte emen çocukta anoreksi varsa metabolik bozukluk ve sistemik hastalıkların araştırılması gerekmektedir.

Anoreksi Tedavisi

* Emzirmenin arttırılarak sürdürülmesi;

* Hastalık öncesi denenmiş yiyeceklerle beslenmenin sürdürülmesi

* Dehidratasyon, asidoz ve hipokaleminin düzeltilmesi,

* Ek hastalığın (idrar yolu enfeksiyonu, pnömoni) tedavisi,

· Vitamin, mineral, protein enerji eksikliklerinin tedavisidir.

Deneysel çalışmalarda ibuprofen (prostaglandin inhibitörü) ile verildiğinde rekombinan IL-1b'nin iştah baskılayıcı etkisi (prostaglandin E yolu ile) azalmaktadır. Aynı etki asetaminofende yoktur.

Eicosapentanoik asit ve docosahexanoic asit içeren balık yağı, prostaglandin sentez inhibitörüdür. Aynı zamanda balık yağı IL-1b'nın anoreksik etkisinide azaltmaktadır.

 

Tanınız Nedir?

Dr. Ahmet Soysal*, Dr. Orhan Derman*, Dr. Erol Kınık**

11 yaşında kız hasta vücudundaki deri lezyonu nedeni ile başvurdu. Onbeş gün önce göğüs ön bölgesinde kaşıntısız ve ağrısız, deriden tam kabarık olmayan kırmızı renkli lezyonları olmuş. Aynı tipte lezyonlar bir sene önce de olmuş ve kendiliğinden geçmiş. Yapılan fizik muayenesinde umbilikal bölgenin üzerinde simetrik biçimde resimde görülen lezyonları vardı. Diğer sistem incelemeleri normal olarak değerlendirildi. Hematolojik ve diğer laboratuvar değerleri normal olan hastada tanınız nedir?

Yanıtı: 328’ de

 

*Uzm.; Hacettepe Üniv. İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi; Adolesan Bölümü

** Prof.; Hacettepe Üniv. İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi ; Adolesan Bölümü

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Besinlerle Bulaşan Enfeksiyonlar ve Zehirlenmeler

Dr. Necdet Kuyucu

Besinlerin neden olduğu enfeksiyon ya da intoksikasyonların sık görülmesinin birden fazla nedeni vardır.

1. Çevre kirliliği nedeniyle doğal besinlerin kirlenmesinde artış,

2. Hazır yiyecek sanayiinde gelişme nedeniyle, besinlerin hazırlanması ve tüketilmesi arasında geçen zamanda artma ve "ayaküstü" beslenme alışkanlıklarının benimsenmesi,

3. Yiyeceklerin hazırlanması sırasında genel temizlik ilkelerine yeterince uyulmaması. Besinlerle bulaşan enfeksiyonlara ya da intoksikasyonlara mikrobiyal olan ve olmayan ürünler/toksinler ya da mikroorganizmalar neden olur. Yiyecekler mikroorganizmanın ya da toksinin çoğalmasında ya da üretilmesinde besi yeri olarak rol oynarlar. Mikroorganizma ya da toksinle bir kere bulaştıktan sonra, yiyeceklerin temizlenmesi son derece güçtür.

Mikrobiyoloji

Yiyecekler ısıtıldığı ya da oda sıcaklığında saklandığı zaman bir çok bakteri kısa zamanda büyük miktarlarda çoğalabilir. Bakterilerle bulaşmış yiyeceklerin buz dolabında saklanması da bu organizmaların ve/ya da ürünlerinin yok olmasını sağlamaz.

Salgınlarda en sıklıkla sorumlu organizmalar: Vibrio parahemolyticus, Clostridium perfringens, Salmonella ve Bacillus cereus.

Daha az sıklıkla sorumlu organizmalar: Listeria monocytogenes, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica, Shigella dysentery, E coli ve Campylobacterdir.

Bu tür enfeksiyonlardan sıklıkla sorumlu olan virüsler: ise enterik adenovirüsler, Norwalk virüs ve roto virüs grubunun çeşitli üyeleridir. Besinlerle bulaşan hastalıklara neden olan parazitler: başta Entamoeba histolytica ve daha az sıklıkla Giardia lamblia, Iospora belli, Balantidium coli ve son zamanlarda özellikle AIDS'li hastalarda Cryptosporidiaedır. Ayrıca besin zehirlenmeleri S.aureus, nörotoksik ve paralitik toksinlere sahip kabuklu ve diğer deniz ürünlerinin yenilmesiyle alınan scombroid ve ciguaterra toksinine bağlı olarakda gelişebilir.

Klinik Yaklaşım

Hastalar genellikle ishal ile başvururlar. Tipik yiyecek maddelerinin alınması öyküsünde kısmen kısa inkübasyon periyoduyla başvuranlarda, bazen birden fazla kişinin hastalanması durumunda ve özel bir yiyecekle bulaşan enfeksiyon ya da intoksikasyonu düşündüren klinik ipuçlarına sahip hastalarda düşünülmesi gerekir. İshal başlangıçta sulu ya da gevşekçe olabilir. Esas olarak, kan ve/ya da mukus içeren yarı şekilli bir dışkı invazif mikroorganizmalara bağlı kolitisi düşündürürken, sulu dışkı toksinlerin neden olduğu bir hastalığı akla getirmelidir. İnvazif patojenlere bağlı olarak gelişen kan ve/ya da mukus içeren dışkıda genellikle lökosit vardır. Fekal lökosit olası patolojinin yerini belirleme ya da tanısal olasılıkları azaltmada çok yardımcıdır. Belirgin olarak sulu dışkısı olan ve fekal lökositi olmayan bir hastada ince barsakta toksinlerin neden olduğu bir hastalığı düşünmek daha doğrudur. Buna karşılık yarı şekilli dışkıda mukus ve kan olan ve fekal lökositi saptanan hastalarda kolonik tutulum düşünülmelidir. Fekal lökosit: Shigella, invazif Salmonella, Yersinia, invazif E.coli, Campylobacter ve V.parahaemolyticus enfeksiyonlarında sıklıkla saptanır.

Önemli bir yardımcı bulgu da bulantı, kusma ve karın ağrısıdır. İshal şiddeti ile orantılı olmadan belirgin bulantı ve kusma S.aureus'un neden olduğu besin zehirlenmesini ve B.cereus kusma sendromunu düşündürmelidir. İshal ile birlikte şiddetli karın ağrısı: B.cereus, C.perfringens, ciguaterra toksini, Y.enterocolitica, Salmonella, Shigella, E.histolytica ve S.aureus'a bağlı besin zehirlenmelerinde olabilir. Rektal tenesmus Shigella dizanterisinin ve B.cereus diare sendromunun belirgin bir özelliğidir.

İshale ek olarak ekstraintestinal bulguların varlığı Clostridium botulinum gibi sık karşılaşılmayan bir organizmayı düşündürür. Ağır miyalji: V. cholerae ya da ciguaterra intoksikasyonunu akla getirir. Solunum yetmezliğine bağlı güç nefes alma ciguaterra ya da paralitik toksinlere bağlı kabuklu deniz ürünlerinin neden olduğu intoksikasyonları düşündürmelidir. Besin zehirlenmelerinde çok yardımcı olan ekstraintestinal bir bulgu da nörolojik tutulumdur. Besin zehirlenmesi düşündüren öykü ile birlikte nörolojik bulgulara sahip bir hastada C.botulinum, nörotoksik ya da paralitik kabuklu deniz ürünleri intoksikasyonu

ya da scombroid ya da ciguaterra toksinine bağlı intoksikasyon düşünülmelidir.

Ateş ve titreme, tanı olasılıklarını sınırlamada bir miktar yardımcıdır. İshal ile birlikte titreme: V.parahaemolyticus, Salmonella ya da Shigella enfeksiyonlarını düşündürür.

Ateşin varlığı rota virüs, enterik adenovirüs, Listeria, E.coli (entero-invazif), Yersinia, E.histolytica, Shigella yada Salmonella'ya bağlı enfeksiyonları akla getirmelidir (Tablo-1).

Gıdayla bulaşan enfeksiyon ya da intoksikasyonlarda alışılmamış az görülen klinik bulgularla karşılaşılabilir. Bu bulgulardan bazılarında özgül tanılar düşünülebilir

(Tablo-2).

Besin zehirlenmesinde sıklıkla neden olan etkenler klinik olarak benzer davranışları içeren bir sendrom kompleksi tarzında ortaya çıkarlar.

Örneğin; S.aureus'un neden olduğu besin intoksikasyonun da bulantı ve kusma başlangıçta belirgindir ve bu bulgular değişmez biçimde ishal öncesinde görülür. Bu, genellikle diğer besin zehirlenmelerinde görülmez. Bu nedenle bu bulgu kalıbı S.aureus intoksikasyonunu düşünmede oldukça yardımcıdır.

Gastrointestinal sistemle ilişkili bulgu ve belirtilerle birlikte erken dönemde ekstraintestinal bulguların varlığı deniz ürünlerinde bulunan toksinlerden birisinin alınmasını düşündürür. Bu toksin, belirgin olan nörolojik bulguların bazında ayırt edilebilir. V.cholerae, ateş olmadan miyalji ile birlikte bol, sulu ishalin subakut başlaması ile karakterize klinik gidişle tanımlanabilir. Pirinç suyu görünümündeki ishal, V.cholerae için karakteristiktir ancak besin zehirlenmelerine çok seyrek yol açan ve sıklıkla ölüme neden olan C.botulinum toksinine bağlı olarak da gelişebilir. Böyle olabilmesine karşın, C.botulinum intoksikasyonları sıklıkla çeşitli nörolojik bulguların varlığında, konstipasyonla gider. Yiyeceklerle bulaşan enfeksiyon ya da intoksikasyona sıklıkla neden olan organizmaların özellikleri Tablo 3’de sunuldu.

Besinlerle Bulaşan Hastalıktan Kuşkulanılan Hastalarda Örnek Alınması:

Toksinlerin saptanması ve potansiyel patojenlerin kültürü için dışkı ve kusmuğun incelenmesi gerekir. Örnekler hastalığın başlamasından sonra en kısa sürede toplanmalıdır. Taze dışkı örnekleri/rektal sürüntü, özellikle kan ve mukus içeren kısmın kültürü alınması gerekir. Ancak klinik tablodan, viral bir etiyoloji olabileceği düşünülüyorsa örnek dışkının kansız ve mukussuz kısmından taze olarak steril kuru kaplara alınmalı ve zaman yitirmeden ve

+4°C’de dondurulmadan laboratuvara gönderilmelidir. Eğer parazitik bir etken düşünülüyorsa laboratuvara taze dışkı örneği gönderilmelidir. Bu yapılamıyorsa 1 kısım gaita, 2 kısım (1/3 oranında) %10'luk formalin ya da polyvinyl alkol gibi bir koruyucu içinde ve +4°C ya da oda sıcaklığında korunmalıdır, örnek asla dondurulmamalıdır. Etken olarak bakteriyel bir patojen düşünülüyorsa dışkı steril kuru kaplara alınarak, hemen incelenmeyecekse +4°C de yada -70 °C‘de saklanmalıdır. Eğer rektal sürüntü alınmışsa taşıyıcı besi yerine (Carey-Blair) konulmalı, hemen değerlendirilmeyecekse

+4°C’ ta saklanmalıdır. Bakteriyel etken içeren örnekler referans laboratuarlara gönderilecekse kuru buz içinde taşınmalıdır. Toksin ölçümleri, sıklıkla intoksikasyona yol açtığından kuşkulanılan yiyecekte ve/ya da kusmukta yapılır.

Tedavi: C.botulinum, solunum yetmezliğine yol açan scombrotoksin ya da

Antimikrobiyal tedavi genellikle E.histolytica, invazif Salmonella, Shigella ya da sistemik Listeria gibi organizmalara bağlı infeksiyonlarda kullanılır. Bu durumlarda organizmanın duyarlılığına ve hastanın yaşına göre ampisilin, amoksilin, doksisiklin, TMP/SMX yada kinolonlar kullanılabilir.

 

Tablo-1. Besinlerle Bulaşan Hastalıkların Klinik Belirtileri

 

İntestinal

Bulantı/Kusma: S.aureus, B.cereus (Kusma sendromu)

İshal : S.aureus, B.cereus (İshal sendromu)

Karın Ağrısı:B.cereus,C.perfringens, Ciguatoxin, Y.enterocolitica, Salmonella,Shigella, E.histolytica,S.aureus Tenesmus:B.cereus (İshal sendromu),Shigella

Ekstraintestinal

Nörolojik:C.botulinum, Nörotoksik kabuklu deniz ürünü, Paralitik kabuklu deniz ürünü, Scombrotoxin, Ciguatoxin Miyalji : V.cholerae, Ciguatoxin

Akciğer bulgusu: Paralitik toksini olan deniz ürünü, Ciguatoxin

Kardiak: Nörotoksik kabuklu deniz ürünü, Paralitiktoksini olan kabuklu deniz ürünü, Ciguatoxin

 

 

 

 

 

 

 

Tablo-2 Besinlerle Bulaşan Hastalıkların Seyrek Bulguları

Parestezi: Ciguatoxin, Paralitik kabuklu deniz ürünü intoksikasyonu

Baş Ağrısı: Nörotoksik kabuklu deniz ürünü, Ciguatoksin, Scombrotoxin, V.parahemolyticus, Salmonella

Isı Duyusunda Tersine Dönme: Ciguatoxin, Nörotoksik kabuklu deniz ürünü intoksikasyonu

Bradikardi: Nörotoksik kabuklu deniz ürünü intoksikasyonu

Bulanık Görme: Scombrotoxin, Ciguatoxin, C.botulinum

Ağız kuruluğu/Susama: Scombrotoxin

Dilate Pupil: Nörotoksik kabuklu deniz ürünü intoksikasyonu, Ciguatoxin,C.botulinum Sekresyonlarda Artma: Ciguatoxin

Öksürük: Ciguatoxin

Konjunktival Kızarıklık: Scombrotoxin

Diş Ağrısı: Ciguatoxin

Disfaji: Paralitik kabuklu deniz ürünü intoksikasyonu, C.botulinum

Pitozis: C.botulinum

Rektal Yanma: Nörotoksik kabuklu deniz ürünü intoksikasyonu

Kaşıntı: Ciguatoxin, Scombrotoxin

Ataksi: Paralitik ve nörotoksik kabuklu deniz ürünü intoksikasyonu

Mental Konfüzyon : Paralitik kabuklu deniz ürünü intoksikasyonu

Boğaz Ağrısı: C.botulinum

 

Tablo 3: Gıda İle Bulaşan Hastalıklara Sıklıkla Sebep Olan Etkenlerin Özellikleru

Klinik Vibrio Vibrio Clostridium Clostridium B.cereus B.cereus Staphyloc.

Prezentasyon cholerae parahaemol. botulinum perfringens İshal Send. Kusma Send. aureus

Başlama Subakut Ani Subakut Ani Ani Çok Ani Çok Ani

İnkübasyon 9 saat-3 gün 12-24 saat 2 saat-8 gün 8-24 saat 8-16 saat 1-6 saat 2-6 saat

Peryodu ort.12 saat

Kusma Eğer olursa Olabilir Var Yok Yok, Kusma İshal

geç dönemde bazen bulantı öncesinde

bulantı çok belirgin

Ateş Yok Subfebril Yok Yok Yok Yok Yok

Titreme - Birden fazla Yok Yok Yok Yok Yok

Tenesmus Yok Yok Yok Yok Var Yok Yok

Karın Yok Orta Yok Ağır Var Var Orta

Ağrısı Derecede Derecede

Ağır

Ekstrain- Miyalji Baş ağrısı Hipotansiyon Yok Yok Yok Yok

testinal simetrik inen

Bulgular tipde güçsüzlük,

dilate pupil,

pitozis, yutma

güçlüğü,

dizartri

Hastalık 3-4 gün Saatler Haftalar <12 Saat <24 Saat <24 Saat <12 Saat

Süresi Günler Aylar

Gaitanın Çok fazla Orta Orta Orta Bol Bol Orta

Volümü (1L/st) Derecede Derecede Derecede Derecede

Gaitanın Pirinç Yarı Çok Yarı Sulu Sulu Yarı

Yoğunluğu Suyu katı Sulu katı katı

Konstipasyon

Gaitanın - - - - - - -

Rengi

Gaitanın Yok Kötü Yok Kötü Kötü Kötü Kötü

Kokusu Kokulu Kokulu Kokulu Kokulu Kokulu

Gait.Kan Yok - Yok Yok Yok Yok Yok

Mukus

Bulaşta Kabuklu Kabuklu Evde Haz. Kümes Puding, Pirinç Lahana ve

Sorumlu Deniz Ür. Deniz Ür. Kons.Tütsü. Hayvanları Soslar, Pilavı Pat.Sal.Krem.

Gıda Karides Karides Tat.Su Balığı Et Ürünl. Sebzeler Pas.Et Su.So

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

İshal Nedeni Parazitler

Dr. Kenan Hızel*

Amebiaziste kan ve mukus içeren dışkı örneği-Gaita smesrinde amip, H-E, 480 İshale neden olan etkenler arasında parazitler önemli yer tutmaktadır. İshal, Plasmodium falciparum'a bağlı sıtmada olduğu gibi barsak dışı paraziter hastalıklarda da görülebilmesine karşın, temelde barsakta yerleşen parazitlerin ortaya çıkardığı klinik bir tablodur. İshale yol açan başlıca parazitler tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1. İshale neden olan başlıca parazitler

Protozon

Entamoeba histolytica

Giardia lamblia

Dientamoeba fragilis

Balantidium coli

Cryptosporidium

Isospora belli

Blastocystis hominis

Cyclospora

Microsporidium

Helmint

Strongyloides stercoralis

Trichinella spiralis

Trichuris trichiura

Schistosoma japonicum

Schistosoma mansoni

Hymenolepis nana

Epidemiyoloji

İshale neden olan parazitler özellikle nemli ve sıcak bölgelerde bulunmakta, kötü hijyenik koşullar ve düşük sosyoekonomik düzey enfeksiyonun yayılmasına yardım etmektedir. Cryptosporidium enfeksiyonunun yayılmasında ise kötü hijyenik koşulların olup olmaması diğer parazitler kadar önem taşımamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde şehir sularından bulaşarak salgınlara yol açtığı bildirilmiştir.

İshale neden olan parazitlerin başında Entamoeba histolytica ve Giardia lamblia gelmektedir. Dünyada yılda 10 000 000 kişinin E histolytica ile enfekte olduğu ve dışkıda pozitifliğin bölgeler arasında %1 ile %69 arasında değiştiği saptanmıştır. G lamblia enfeksiyonunun ise çok daha fazla olduğu belirtilmektedir.

Çoğu parazitin enfeksiyondan sorumlu şekli kist ve yumurtalarıdır. Örneğin G lamblia enfeksiyonunun gelişmesi için 10-100 kistin alınması bile yeterlidir. Parazitlerin kist ve yumurtaları, dış ortama uzun süre dayanıklı olup insan dışkısının yüzeydeki toprağa karıştığı yerlerde ellerle iyi yıkanmamış sebze ve meyvelerle, salatalarla, kontamine sularla, dolaylı olarak böceklerle ve hatta tozlarla sindirim sisteminden insana bulaşırlar. G lamblia ve Cryptosporidium başta olmak üzere parazitler, tatlı sular (nehir, göl) ve havuzlardan geçebilir, gündüz bakım evleri gibi yerlerde salgınlara neden olabilirler. G lamblia, Cryptosporidium ve E histolytica, bakterilerin etken olmadığı turist ishalinin önemli nedenlerindendir.

Helmintler arasında başlıca ishale neden olanları Schistosoma japonicum, Schistosoma mansoni ve Strogyloides stercoralis'dir. Bu parazitler özellikle nehir, göl ve havuz gibi tatlı sularda bulunmakta ve larvalarının deriyi delmesiyle enfeksiyon gelişmektedir.

S stercoralis'te aynı zamanda otoenfeksiyonda görülür. (barsakta gelişen larvalar anüsten çıktıktan sonra perianal deriden yine vücuda girerler). S stercoralis, Ancylostoma duedonale ve Necator americanus gibi diğer deri yoluyla giren parazitlerin sık görüldüğü yerlerde bulunurlar. Türkiye'de A duedonale'nin özellikle Akdeniz bölgesinde, N americanus'un ise Karadeniz bölgesinde bulunduğu gösterilmiştir. Şistosoma türleri için salyangozlar önemli bir ara konaktır.

S japonicum Uzak Doğu'da, S mansoni Afrika, Arabistan ve Güney Amerika'da sık bulunmaktadır. İdrar yolu yakınmalarının görüldüğü diğer bir şistosoma türü olan

S haematobium, Türkiye'de Güney Doğu Anadolu bölgesinde Nusaybin ilçesi çevresinde saptanmıştır.

Hayvanlar paraziter enfeksiyonlar için önemli bir kaynaktır. G lamblia kedi ve köpeklerde de bulunmaktadır. İnsanlarda hastalık yapan en büyük protozoon olan Balantidium coli ve bir nematod olan Trichinella spiralis özellikle domuzlardan geçmektedir. Cryptosporidium'un insanlarda hastalık etkeni olarak tanımlanmadan önce sığır, koyun, kedi, köpek, geyik tavşan gibi pek çok hayvanda bulunduğu ve bu hayvanlarda ölümcül ishal nedeni olduğu bilinmektedir.

İshale neden olan parazit enfeksiyonlarının yaşlara göre dağılımına bakıldığında, sıklıkla çocuklarda görüldüğü ve en ağır tabloların yine aynı yaşlarda ortaya çıktığı bildirilmektedir. İmmün yetmezlik de hastalığın prognozunu kötü etkileyen diğer bir durumdur.

Klinik

Paraziter hastalıklar, özellikle iki haftadan uzun süren ishali ya da riskli bölgelere gezi öyküsü olanlarda ilk sıralarda akla gelmelidir.

Entamoeba histolytica enfeksiyonu belirtisiz olabildiği gibi çeşitli klinik tablolarla ortaya çıkabilir. Belirtisiz enfeksiyonun, gelişmiş ülkelerde en sık homoseksüeller arasında görüldüğü ve Entamoeba dispar gibi E histolytica ile morfolojileri aynı izoenzimleri farklı olan amipler (zimodemler) tarafından oluşturulduğu belirtilmiştir. Belirtili enfeksiyonda ise, ortalama 1-5 günlük (1 yıla uzayabilen) kuluçka döneminden sonra karın ağrısı, bulantı, kusma, tenesmus ile ishal başlar. Bu tabloya halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve ağır olgularda bilinç bulanıklığı da eşlik edebilir. Dışkı sıklıkla kanlı mukusludur. Basilli dizanteriye göre ateş daha az yükselir. Barsakta ilk lezyon çekum, apendiks ve çıkan kolondadır. İnvaziv barsak amebiyazisinde kanserle karışacak yapıda radyolojik görünüm veren amebomalar gelişebilir. Perianal bölgede deriyi tutan ağrılı amip ülserleri ise skuamoz hücreli kanseri andırır. İshal tablosuna, ağrılı ele gelen bir karaciğer ve yüksek ateşin eşlik etmesi karaciğer tutulumunu düşündürür. Karaciğer absesi geliştikten sonra ateş sürer ve sağ üst kadranda omuza vuran ağrı gelişir. Bu dönemde ishal benzeri barsak yakınmaları sıklıkla kaybolmuştur. Karaciğer abseli %10-20 olguda akciğer ve plevrada da enfeksiyon saptanır ve abselerin patlamasıyla enfeksiyon periton, perikart, beyin ve genitoüriner sisteme yayılabilir.

Giardia lamblia enfeksiyonunda, yakınmalar kistlerin alınmasından 1-3 hafta sonra başlar ve çoğu olguda 4-6 haftada kendiliğinden geçer. Enfeksiyon sıklıkla belirtisiz ya da hafif bulgularla sürer. Çocuklarda ishal, karın ağrısı ve gaz gibi belirtiler daha sık görülür. Dışkıda kan ve mukus görülmez. Hastalığın ilerlemesiyle yağlı dışkı, kilo kaybı ve malabsorbsiyon (demir, folat, protein, D ve K vitamin eksiklikleri) gelişebilir. Enfeksiyon sonucu ortaya çıkan kronik ishal, çölyak hastalığı, inek sütü proteinine allerji ve diğer enfeksiyöz olmayan malabsorbsiyon durumları ile karışabilir. Erişkinlerde de başlıca belirti ishal olmasına karşın, peptik ülser benzeri yakınmalarla da hastalık sürebilir. Hipogamaglobulinemi gibi immün yetmezlik durumlarında enfeksiyonun hem sıklığı hem de ağırlığı artar.

Balantidium coli, terminal ileum ve kolona yerleşerek ishal, karın ağrısı, bulantı, kusma ve tenezme neden olur. İshal nadiren kanlı mukusludur. Apandisit, rektosigmoid ülserasyon ve sekonder bakteriyemi gelişebilir. Amebiyazın aksine barsak dışı yayılımı yoktur.

Cryptosporidium'un insanlar için patojen olduğu ancak 1980'lerde saptanmıştır. Başlangıçta yalnız immün yetmezliklilerde ishale neden olduğu düşünülürken, günümüzde normal konakta da hastalığa yol açtığı bilinmektedir. Enfeksiyon, özellikle gençlerde görülmekte ve bağışıklık sistemi sağlam olanlarda bir kaç haftada kendini sınırlamaktadır. Sulu-köpüklü ishal, karın ağrısı ve hafif ateş başlıca yakınmalardır. Parazit genelde yalnız yüzeyel mukozayı tutmakta ve dışkıda kan-mukus bulunmamaktadır. Bazı durumlarda safra kesesini tutarak kolanjit bulgularına (sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma, serum alkalen fosfataz ve GGT'de artma) neden olmaktadır. Hastalık immün yetmezliklide daha uzun ve ağır sürmektedir. Özellikle AIDS'li hastalarda görülme oranı %50'ye kadar çıkmaktadır. Cryptosporidium enfeksiyonunun AIDS'li hastalardaki önemli ölüm nedenlerinden biri olduğu bildirilmektedir.

Isospora belli, biriki ay süren ishal, karın ağrısı ve bulantıya neden olan diğer bir protozoondur. Enfeksiyon, normal konakta kendini bu süre içinde sınırlamasına karşın immün yetmezliklide kronikleşir ve steatore, ateş, kilo kaybı ve malabsorbsiyona neden olabilir. Diğer protozoon enfeksiyonlarından farklı olarak periferik yaymada eozinofili vardır.

Strogyloides stercoralis larvası deriden girdikten sonra ilk olarak kan akımıyla akciğerlere ulaşır. Akciğerlerden trakeobronşiyal yol ile orofarenkse, oradan da barsaklara göç eder. Deriye ilk girdiği yerde kaşıntılı makulopapuler bir lezyon gelişir. Bu lezyon larvanın hareketine bağlı olarak bir kaç santimetre yer değiştirebilir. Akciğerlere ulaştığında ise pnömoniye neden olabilir. Barsak döneminde ülser benzeri yakınmalar ve sulu ishal ortaya çıkar. Dışkı kanlı mukuslu olabilir. İmmün yetmezliklide kolit, ileus ve septisemi, menenjit gibi gram negatif bakteri enfeksiyonları gelişebilir. Periferik yaymada eozinofili olması Ehistolytica enfeksiyonundan ayırımında yardımcıdır.

Schistosoma japonicum ve Schistosoma mansoni larvaları deriyi delerek vücuda girerler ve mesenterik venlerde olgunlaşırlar. Parazitin deriden geçip barsaklarda hastalık yapması için geçen süre 3-8 haftadır. Akut enfeksiyon (Katayama ateşi) özellikle endemik alanlara geziye giden turistlerde görülen ve allerjik reaksiyon temelinde gelişen bir tablodur. Bu tablo ateş, başağrısı, hepatosplenomegali, lenfadenomegali, ürtiker ve ödemle karakterizedir. Dışkı kanlıdır ve karın ağrısı, lökositoz eşlik eder. En sık S japonicum'la görülür. Hastalık, şistosomiyazın endemik olduğu yerlerde tatlı sularda yüzdükten 1-2 ay sonra ortaya çıkan eozinofili ve serum hastalığı benzeri tabloyla karşılaşınca akla gelmelidir. Kronik barsak şistosomiyazı ise endemik alanlarda yaşayanlarda yıllarca belirtisiz sürüp arada ishal dönemlerinin görüldüğü şeklidir. Enfeksiyon seyrek olarak barsak poliplerine ve ciddi karaciğer fibrozisi ve portal hipertansiyona neden olabilir.

Trichinella spiralis enfeksiyonunda, enfekte domuz etinin yenmesinden sonraki ilk hafta içinde parazitin erişkin hali ve barsağa yayılan larva formları enflamatuvar enterite neden olur. Bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal görülür. Periorbital ödem, miyozit ve eozinofili hastalık için tipiktir.

Trichuris trichiura enfeksiyonunda çoğu olgu belirtisiz olmasına karşın özellikle çocuklarda daha ağır ve kronik hastalık ortaya çıkabilir. Kanlı ishal, karın ağrısı, bulantı, kusma, demir eksikliği ve tenesmusu takiben rektal prolapsus görülebilir. Kronik enfeksiyonda zamanla beslenme bozukluğu gelişebilir.

Tanı

İshale neden olan parazitlere genel olarak bakıldığında ilk önce hastanın yaşadığı ve yakın zamanda gittiği bölgelerde endemik olan parazitler düşünülmelidir. Kanlı-mukuslu ishalde düşünülecek ilk parazitler, E histolytica ve S stercoralis, nonenflamatuvar ishalde (özellikle immün yetmezliklide) ise G lamblia, Cryptosporidium ve I belli'dir.

Barsağın paraziter hastalıklarında incelenecek ilk materyal dışkı örneğidir. Dışkının bir kaç yerinden (varsa kanlı-mukuslu yerinden) örnek alınır ve lam üzerine konur. Dışkının katı olması durumunda bir damla serum fizyolojikle karıştırılır ve üzerine lamel kapatılır. Mikroskopta diyafram kısılarak ışık azaltılır ve önce 100 sonra 400'lük büyütmede parazitin trofozoid, kist ya da yumurtaları araştırılır. Hazırlanan preparata çok az lugol eklenmesiyle kist ve yumurtalar daha net görülebilir. Trofozoidler kuruluk, idrar, su, baryum ve çeşitli antibiyotikler sonucu hemen ölürler. Özellikle trofozoid formların görülebilmesi için dışkının taze olması gerekmektedir. Trofozoidlerin soğukta hareketlerini azaltmaları nedeniyle lamın soğuk olmaması önerilir. Dışkı incelenmesinin yinelenmesi parazit yakalama şansını artırır.

Entamoeba histolytica trofozoidleri yalancı ayaklar çıkararak hareket ederken ayırdedilebilirler. Diğer patojen olmayan amip trofozoidlerinden farklı olarak eritrositleri fagosite ederler. E histolytica kistleri, deneyimsiz laboratuvar personelleri tarafından makrofaj ve lokositlerle karıştırılabilir. Kist içinde dört çekirdeğin bulunması, E histolytica'yı sekiz çekirdekli Entamoeba coli'den ayırır.

Giardia lamblia trofozoidleri ise göz yaşı ya da armut şeklindedir ve bir uçlarındaki kamçılarla hareket ederler. Çift çekirdekleri ile bir yüze benzerler.

Cryptosporidium ookistleri direk mikroskopide tanınamazlar, ancak aside dirençli olmaları nedeniyle dışkının modifiye E.Z.N. yöntemi ile boyanması sonucu kırmızı-pembe renkte görülürler.

Isospora belli kistleri şeffaf olduklarından zor görülürler ve E.Z.N. boyama tanınmalarında yardımcıdır.

Helmint enfeksiyonlarında dışkıda yumurta aranır. Hazırlanan preparata çok az lugol karıştırılmasıyla yumurtalar sarı-kahverengi renkte daha net görülebilirler. Dışkıda limon görünümünde yumurtaların görülmesi T trichiura için tipiktir.

Dışkının mikroskopik incelemesinde kan hücrelerinin varlığı önemlidir. Lökosit ve eritrositlerin görülmesi invaziv bir enfeksiyonu düşündürür. E histolytica enfeksiyonunda, amibin lökositleri parçalayan enzimleri yüzünden dışkıda lökosit az görülür. Dışkıda eritrositlerin birbirine yapışarak diziler oluşturmaları (Anderson olayı) ve Charcot-Leyden kristallerinin saptanması amebiyaz için tipiktir.

Barsağın invaziv paraziter hastalıklarında, serolojik testler tanıda kullanılan diğer bir yöntemdir. Bu amaçla, araştırılan parazitlere karşı geliştirilmiş ELISA ve IFA yöntemleri bulunmaktadır. E histolytica enfeksiyonunda indirek hemaglütinasyon titresinin 1024'den fazla olması sıklıkla barsak dışı amebiyazisi gösterir. 128’den düşük titre ise anlamsızdır. stercoralis'e bağlı ağır enfeksiyonda ELISA ile tanı ve tedaviye yanıt araştırılabilir.

Kanlı mukuslu ishal tanımlayan bir hastada invaziv olmayan yöntemlerle etken saptanamadığı zaman endoskopi endikasyonu ortaya çıkar. Dışkı örneğinin yetersiz kaldığı durumlarda mukozadaki ülser kazıntısı, ince barsak aspirasyon sıvısı ve biyopsisi örneklerinde kist, trofozoid, larvalar ve özgül antijenler araştırılabilir. Rektum mukozasından biyopsi, özellikle ülser varlığında E.histolytica'nın ayırıcı tanısında yardımcıdır. Rektoskopi ve kolonoskopide görülen ülserler amebiyazda olabildiği gibi şigella enfeksiyonu, Crohn hastalığı, psödomembranoz enterokolit ve ülseratif kolitte de görülebilir. Bol mukus varlığında villoz adenom gibi tümoral oluşumlar da akla gelmelidir. İnce barsak biopsisi veya sıvı aspirasyonu ise giardiyaz tanısında yararlıdır. T spiralis enfeksiyonunda kesin tanı kas biopsisinde parazitin gösterilmesiyle konmakla birlikte rutinde kullanılmaz.

Akut kolit varlığında perforasyon olasılığı nedeniyle baryumlu inceleme kontrendikedir. Başta karaciğer olmak üzere, E histolytica'nın organ tutulumlarını araştırmada, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme tekniklerinden faydalanılabilir.

Tedavi

İshale neden olan parazitlerin tedavisinde kullanılacak ilaçlar tablo 2'de gösterilmiştir. Bu ilaçlar dışında hastaya oral, gerekirse damar yoluyla sıvı ve elektrolit verilmesi tedavinin temel taşlarındandır. Hastaya ishali boyunca ağır yemeklerden kaçınması, günlük öğünlerini sık ama az miktarda alması önerilmelidir.

*Türkiye'de preparatları yoktur.

** Henüz kesin önerilen bir tedavi yoktur. Spiramisin, azitromisin gibi makrolidler günümüzde üzerinde en çok durulan ilaçlardır.

Korunma

Yiyecek ve suların parazit kist ve yumurtalarıyla kontamine olmasını engellemek ilk alınacak önlemdir. Bu amaçla tarla ve bahçelerin dışkı ile kontamine olmamış sularla sulanması, gıda işinde çalışanların düzenli aralarla kontrol edilerek gerektiğinde tedavi edilmesi gerekmektedir. Tedaviden bir kaç ay sonra relapslar açısından dışkı tetkiki yinelenmeli ve diğer aile üyeleri de araştırılmalıdır. Sinek ve böceklerle savaş paraziter enfeksiyonların önlenmesinde alınacak diğer bir önlemdir. Şistosoma enfeksiyonundan korunmada salyangozlarla savaş önemlidir.

İçeceklere konan buz, açıkta satılan yiyecek ve içecekler, salatalar, dondurmalar parazitlerin bulaşmasında önemli rol oynarlar. Kabuklu meyve ve sebzelerin kabuklarının soyularak yenmesi, suyun kirli olduğundan şüphelenildiğinde diş fırçalanırken dahi şişe suyu kullanılması alınacak basit bir kaç önlemdir. Deri yoluyla bulaşan parazitler açısından tatlı sularda yüzülmemesi ve çıplak ayakla gezilmemesi uygundur.

Suların standart klorlanmasına çoğu parazit kist ve yumurtaları dirençlidir. Filtrasyon ve çöktürme yöntemleri daha etkili olmakla birlikte en iyi yöntem yarım saat kadar kaynatmaktır. Paraziter hastalıklardan korunmada profilaksi önerilmez.

 

 

 

 

 

 

 

 

Akne Vulgaris

Dr. Gül Bükülmez*

Akne vulgaris pilosebase üniteyi etkileyen inflamatuvar bir hastalıktır. Genellikle pubertenin bir göstergesi olarak ergenlik döneminde başlar ve hastaların çoğunda 25 yaşından önce kendiliğinden sonlanır. Ancak özellikle kadınlarda üçüncü ya da dördüncü on yıla dek uzayabilir.

Akne vulgarise neden olan asıl patoloji tam olarak bilinememesine karşın hastalığın patogenezinde rol oynayan etmenler dört grupta toplanabilir:

1. Sebum salınımında artış,

2. Duktal hiperkornifikasyon,

3. Folliküldeki Propionibacterium acnes kolonizasyonu,

4. İnflamasyon,

Pilosebase ünitede görülen ilk değişiklik, foliküldeki keratinizasyonun farklı olmasıdır. Akne hastalarında duktusta hiperkornifikasyon (keratinize tabakanın kalınlaşması) ve keratinositlerde hiperproliferasyon vardır. Böylece yoğun keratinize materyal ve çoğalan keratinositler komedonları (tıkaçları) oluştururlar. Akneli hastaların sebumlarındaki linoleic asit miktarının az olmasının hiperkornifiaksyona yol açtığı düşünülmektedir.

İkinci farklılık; akneli hastalarda sebum üretimi artmıştır. Sebumun üretiminin miktarı ile akne şiddeti arasında ilişki bulunduğu, sebumun komedojenik olduğu ve inflamasyona neden olduğu bilinmektedir.

Akne vulgaris oluşumunda rol oynayan bir diğer etken ise folikülde yerleşen Propionibacterium acnes'in varlığıdır. 11 ile 15 yaş arasında ve aknesi olanlarda P. acnes miktarında belirgin bir artış görülmektedir. Ancak akne, P. acnes'in neden olduğu infeksiyöz bir hastalık değildir. P. acnes inflamasyona neden olarak akne oluşumunda rol oynamaktadır. P. acne'in ürettiği lipaze ile ortaya çıkan serbest yağ asitlerinin inflamasyona neden olduğu düşünülmekteydi. Ancak P. acnes'in kemotaktik maddeler ürettiği ve kompleman sistemini de aktive ettiği gösterilmiştir. Ayrıca akneli hastaların serumlarında bu bakteriye karşı antikorların varlığı ile birlikte, çeşitli immunolojik testlerde aşırı duyarlılık gelişmektedir.

Komedonların varlığı ve artan sebum miktarı ile bir süre sonra folikülde gerilme ve follikül kanalında yırtılma gerçekleşip follikül içeriği dermise dökülmektedir. Bu yırtılmadan önce inflamasyonun başlamasına karşın, sebum ve içeriği dermise geçtiğinde inflamasyon daha da artmakta ve yabancı cisim reaksiyonu gelişmektedir.

Androjenlerin akne oluşumundaki katkıları da birçok araştırmaya konu olmuştur. Androjenlerin sebase bez gelişimini ve sebum üretimini düzenledikleri bilinmektedir. Ancak androjen miktarlarının artışı ileri yaşta çıkan ya da tedaviye dirençli aknesi olan bayan hastalarda görülmektedir. Puberte sırasında gelişen aknede ise serum androjenlerinin arttığına ilişkin nesnel bulgular olmadığından akneli hastalarda rutin endokrinolojik araştırma gerekli değildir. Akneli hastalarda serum androjenin artışından çok sebase bezlerde serum androjenlerine yerel olarak yanıt artmıştır.

Birçok hasta stresli dönemlerde yakınmalarının arttığını belirtmektedir. Gerçekten de stres ile artan adrenal steroid salınımı lezyonların alevlenmesine neden olabilmektedir. Kadın hastaların çoğu da premenstrual dönemde akne lezyonlarının arttiğını belirtmektedir. Yiyeceklerin özellikle çukulata ve kuruyemişlerin akneyi arttığı yaygın olarak söylense de yapılan çalışmalarda akne şiddeti ile alınan toplam kalori miktarı ve yiyecek çeşitleri arasında herhangi bir ilişki gösterilememiştir. Bu nedenle hastalara diyet değişikliği önermenin akne gidişini etkilemiyeceği söylenebilir.

Kozmetiklerin içindeki bazı maddeler komedon gelişimine neden olmaktadır. Bunlar isopropyl myristate, propylene glycol, D ve C kırmızı boyalarıdır.

Klinik

Akne özellikle yüzü etkileyen bir hastalıktır. Daha az sıklıkla sırt, göğüs ve omuzlarda da lezyonlar görülür. Akneli hastaların muayenesinde sebore (yağlı deri) belirgin ve sık rastlanan bir bulgudur. Bunun dışında çok çeşitli lezyonlar gelişebillir. Bunlar içinde akne için özel olan lezyonlar komedonlardır. Komedonlar açık (siyah nokta) ya da kapalı (beyaz nokta) olabilirler. Açık komedonlar deri ile aynı düzeyde ya da hafif kabarık olup, melanin nedeni ile siyah renkli olan keratin tıkaçlardır. Kapalı komedonlar ise deri renginde çok küçük papüllerdir.

Aknenin inflamatuvar lezyonları ise papül, püstül, kist ya da nodüller olabilir. Bu lezyonların yanısıra geçmiş lezyonlara ait skarlar ile birlikte hiperpigmentasyon ya da hipopigmentasyonlar da görülebilir.

Açık komedonlara kıyasla kapalı komedon olan bölgelerde inflamatuvar lezyonlar daha sık gelişir. Gelişen lezyon ise inflamasyonun şiddetine göre püstül ya da nodül olarak görülür.

Tedavi

Akne tedavisi tümüyle hastaya özel olarak seçilen bir tedavidir. Tedavi seçimi lezyonların şiddetine, tabloda belirgin olan lezyonun türüne, hastanın yaşına ve daha önce uygulanmış tedavilere göre planlanır.

Tedavide kullanılan ajanların (yerel ya da sistemik) etkileri akneyi oluşturan mekanizmalara olan etkileri nedeniyle dört grupta toplanmaktadırlar:

1. Foliküler keratinizasyonu düzelten (komedolitik)

2. Sebase bez aktivitesini azaltan

3. Folliküldeki bakteriyel, özellikle de P .acnes popülasyonunu azaltan

4. Anti-inflamatuvar etki gösteren ilaçlar.

 

Yerel Tedavi

Sabun ya da temizleyicilerle yüzü yıkamak deri yüzeyindeki sebumu azaltmaktadır. Yüzeydeki sebumu temizlemenin akneyi azalttığına ilişkin bilgi yoksa da bu işlemler öznel yarar sağladığından temizleyiciler akne tedavisine eklenmektedir. Eğer hasta ek olarak topikal tedaviler alıyorsa derinin daha fazla kurumaması için yumuşak ya da nötral pH'daki temizleyicilerin kullanılması önerilebilir.

Şu anda akne tedavisinde en çok kullanılan topikal ajanlar vitamin A türevleri, benzoyl peroxide ve topikal antibiyotiklerdir. Topikal preparatları başlamadan önce hastaya akne tedavisinin uzun süreceği, üç aydan önce beklediğimiz etkinin görülemiyeceği ve tüm preparatların yalnızca lezyon bölgesine değil, tüm yüze uygulanmasının gerektiği anlatılmalıdır.

Topikal vitamin A türevi olan tretinoin komedolitik olarak kulanılmaktadır. Değişmiş olan foliküller keratinizasyonu düzeltebilen tretinoin'in piyasada krem ve jel formlarının yanısıra iki değişik konsantrasyonu vardır. (Retino jel 0.25 mg/g, Retinofort jel 0.50 mg/g, Acnelyse krem 1mg/g). En önemli yan etkisi irritasyondur. Bu etki özellikle jel formunda ve yüksek konsantrasyonlarda daha belirgindir. Hastanın toleransına göre uygun konsantrasyonda ve gerekirse günaşırı uygulanmalıdır. Tedavinin başlangıcında günaşırı ve en düşük konsantrasyondaki preparat seçilip, tolerans geliştikten sonra günlük uygulamaya ve yüksek konsantrasyonlara geçilebilir. Ayrıca güneşe çıkınca daha kolay yanık gelişebileceğinden ilacın yalnızca geceleri uygulanıp, gündüzleri temizlenmesi kesinlikle belirtilmelidir. Yeni topikal retinoidlerin, adapelene ve tazarotene'in irritasyon etkilerinin daha az olması beklenmektedir. Ancak bu preparatlar henüz Türkiye'de bulunmamaktadır.

Salisilik asit (Salsil-2 jel: Salisilik asit %2) de kullanılabilecek bir başka keratinolitik ajandır ancak tretinoin kadar etkili değildir. Günde bir ya da iki kez uygulanabilir. Güneşe duyarlılığı arttırıcı etkisi yoktur. Beklenen yan etki yine lokal irritasyon yapmasıdır.

Topikal antibakteryeller arasında en çok kullanılan ajan benzoyl peroxide'dir. Gerçekten güçlü antibakteriyel etkisi ile bakteri sayısını, böylece de inflamasyonu azaltmaktadır. Piyasada losyon ve krem biçimleri ve değişik konsantrasyonları olan benzoyl peroxide'in (Benzac AC jel; %2.5,%5,%10; Aknefug BP losyon; %5,%10; Aksil krem; %5,%10; Aksil-5 tinted krem;%5) en sık rastlanan yan etkileri kuruluk ve irritasyondur. Bu nedenle tedavinin başlangıcında düşük konsantrasyonlar önerilebilir. Kullanılan ve piyasada var olan topikal antibiyotikler ise klindamisin (Cleocin-T losyon, Clamine-T losyon) ve eritromisin ile benzoyl peroxide kombinasyonunu içeren preparatlardır (Benzamycin topikal jel). Tüm antibakteriyel preparatların tüm yüze ve günde iki kez uygulanlanması önerilmelidir.

Akne vulgaris tedavisinde kullanılabilecek bir diğer topikal ajan ise % 20'lik azeleik asit'tir (Azelderm krem, Skinoren krem). Hem keratinizasyonu etkilemekte hem de bakteryel populasyonu azaltmaktadır. Özellikle hiperpigmentasyon tedavisinde de kulanılan bu ajan hiperpigmentasyonu da olan akne hastalarında uygun tedavi seçeneği olarak düşünülebilir.

Komedolitikler ve antibakteryeller akne oluşumundaki farklı mekanizmaları etkilediğinden birlikte kullanılmaktadır. Ancak aynı anda değil, günün farklı saatlerinde kullanılması önerilmelidir.

Sistemik Tedavi

Antibiyotikler uzun yıllardır akne tedavisinde kullanılan preparatlardır. Bunlar arasında Tetrasiklinler (Tetra kapsül; 250-500 mg; Tetralet kapsül 500 mg) ilk seçenek olarak önerilmektedir. Tetrasiklin hem P. acnes miktarını doğrudan etkilemekte, hem de anti-inflamatuvar etkisi ile tedaviye yardımcı olmaktadır. Başlangıç olarak 1 g/gün (2x500 mg/gün) olarak altı ay kullanıldıktan ve klinik düzelme gerçekleştikten sonra 250 mg/gün olarak idame dozlarda tedavi sürdürülür. Tetrasiklin kullanılamıyan durumlarda yine aynı dozda eritromisin önerilebilir. Minosiklin (Türkiye’de yok) ve doksisiklin (Tetradox kapsül; Monodoks kapsül; Doksin kapsül; 100 mg) diğer seçenek antibiyotiklerdir. Doksisiklin'in yemek ya da sütle alınması emilimini etkilememektedir. Ancak bu ilaç önerildiğinde hastalar gelişebilecek yan etkiler konusunda uyarılmalı ve izlenmelidir. Hormonal tedavi de kadın hastalarda androjenlerin sebase bezler üzerindeki etkilerini inhibe etmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu nedenle, intrinsik androjen aktiviteye sahip olmayan progesteronları (desogestrel, norgestimate, gestodene) içeren oral kontraseptifler ya da antiandrojenler kullanılabilmektedir. Antiandrojen olarak cyproterone acetate ya da spironolactone önerilebilmektedir.

Sentetik bir retinoid olan isotretinoin akne tedavisinde büyük değişikliklere yol açtı. Akne lezyonlarının oluşumunda rol oynayan tüm mekanizmalara etkili olan isotretinoin tedavide neredeyse mucizevi sonuçlara neden olmasına karşın yan etkileri nedeni ile yalnızca şiddetli akne hastalarında ya da geleneksel tedavilere yanıt vermeyen orta şiddetli/şiddetli akne hastalarında kullanılmaktadır. Genellikle 0.5-1 mg/kg/gün dozunda 16-30 hafta boyunca toplam 120 mg/kg dozuna ulaşana kadar sürdürülür. Ciddi yan etkileri nedeniyle hastaların izlemleri düzenli aralıklarla ilaç kullanımında deneyli doktorlarca yapılmalıdır.

Akne vulgaris bir çok hastada sorunsuz olarak sonlanmasına karşın bazı hastalarda skar gelişimine neden olmaktadır. Akne sonrası tipik olarak buz kıracağının yaptığı izlere benzer atrofik sıkarlara sık rastlanır. Bu tür skarların tedavisinde kimyasal ajanlarla yüzeyel soyma işlemleri ya da dermabrazyon; eritemli skarlara ise lazer tedavisi önerilebilir.

 

Sağlık Bakanlığından Duyuru

Kırmızı Reçeteye Bağlı İlaçlar

Sağlık Bakanlığı, genelge ile bazı uyuşturucu madde ve müstahzarları için kırmızı reçete uygulamasına geçti. Konuyla ilgili bakanlık yazısı şöyle: " Glaxo Wellcome İlaçları Sanayi A.Ş tarafından ithal ruhsatları alınan ve Remifentanil HCI maddesini içeren Ultiva 1mg (x5) enjektabl flakonlar ile, Liba Laboratuarları A.Ş. tarafından ithal ruhsatı alınan ve Morphine HCI maddesini içeren Vendal Retard 60 mg (x30) film tablet isimli ilaçlar formülleri nedeniyle kırmızı reçete ile verilecek ilaçlar kapsamına alınmıştır. Söz konusu ilaçların kırmızı reçete ile verilmesi, stok ve tüketimlerinin Uyuşturucu Defterine işlenmesi gerekmektedir. Anılan ilaçlar kırmızı reçeteye en fazla 1 (Bir) kutu yazılabilecektir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kendimizi Sınayalım

Olgu 1: Kalp kapağı ameliyatı olan genç bir hastanın tüm tırnaklarında yatay beyazımsı çizgiler oluşmuştur. Tanınız nedir?

Olgu 2: Gece körlüğü için A vitamini tedavisi (75.000 Ü/gün) alan hastanın tedavisinin 1. haftasında tırnak kökünde çukurlaşmalar ortaya çıkmıştır. Tanınız nedir?

Olgu 3: Doğa sporlarıyla uğraşan genç bir hastanın, hafta sonu yapmış olduğu kaya tırmanma etkinliğinden sonra tüm tırnaklarında beyazlaşma olmuştur. Tanınız nedir?

Olgu 4: 60 Yaşlarında bir erkek hasta banyo sonrası ayak bakımı yaparken baş parmağı tırnağının altında siyah bir leke görmektedir. Hasta o ayağını herhangibir yere çarptığını

Dağarcığımızdan

Migrende Akut Atak Tedavisi

İlaç adı Doz (mg) Kullanım yolu Kontrendikasyon

1. Adım

Naproxen sodium 825 Ağrı başlangıcında Peptik ulkus

2.Adım Ergotamine 2 Ağrı başlangıcında Seberal, koroner

ve periferik damar hastalıkları, 40 yaş

üstü, hipertansiyon,

gebelik

Şiddetli Kriz:

Sumatriptan 6 Subkutan enj.

Postemenopozal kadınlar

40 yaş üstü erkekler,

Koroner arter hastalığı

Hipertansiyon

ya da

Diclofenac 75 İntramuskuler

1:Kullanılan tedavi etkin olmazsa bir sonraki adıma geçilir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Günlüğümden

Bu ayki günlüğümden sayfalarında, Dr.Dursun Ali Sütlü’ın anılarına yer veriyoruz. Sizin anılarınızı da bekliyoruz. Kendi sorunlarınızmış gibi görünen pek çok şey hepimizin sorunu. Çözümleri de paylaşalım.

30 Eylül Çarşamba

Zor geçen marotonun sonunda mezuniyet belgemi alıp Bakanlığın yolunu tutuyorum. Umudum ve isteğim eş durumundan Ankara'da kalmak. İstemim gerekçe gösterilmeksizin reddediliyor. Öğreniyorum eşim ne asker, ne de polis, üstelik kadın. Eş kurası ancak iki meslek grubu için geçerli ve kadının yanına gitmekse olası değil. 4. derecede memur da olsam beni eşimin yanına atamaları olası değilmiş. Ama benim gideceğim yere eşimi hemen gönderebilirlermiş. Oysa yasa açık "kıdemli memurun yanına eş tayini yapılır” diyor. Dolayısıyla mezuniyet sonrası ilk kuraya katılamadım.

4 Kasım Çarşamba

Bir aylık gecikme, ikinci kura dönemi şanslı sayılırım. Ankara'ya 100 km uzaklıktaki bir ilçe.

Zaman benim için önemli. Süreyi hızlandırmam gerekiyor. Evraklarımı elden takip ediyorum. Bakanlıktan atama yazımı aldım. Ertesi gün Valilikten sonra, İl Sağlık Müdürlüğündeyim. Ankara Valiliğinin atama yazımı onaylanması gerekiyor.

11 Kasım Çarşamba

Sabah 9.30: Kaymakam'ın huzurundayım. Altı bin nüfuslu yeni ilçe olmuş bir orta Anadolu köyü. Evraklarımı gösteriyorum. “İlçeye atamam yapıldı. Doktorum”. Kaymakam için sürpriz oluyor. Çünkü atama yazısı (genellikle) hekimden önce gidermiş.

Atama yazım kaymakamın masasında, henüz imza atmamış ve mülki amirden onay almadan göreve başlanılmıyor. Beni tanımaya çalışıyor. Saat on civarında kapı açılıyor.

Vatandaş: “Efendim ölümüz var. Doktor geldiğini duyduk da diyor İlçeye gelişim daha yarım saat olmadı. Hiç kimseyle konuşmuş değilim”.

Kaymakamla gözgöze geliyoruz. "Doktor bey şansına iş aktı, sen git istersen ben yazını imzalar gönderirim" diyor.

Vatandaşın peşine takılıyorum, ölünün bulunduğu eve doğru. Resmi olarak göreve başlamış değilim ama "ölüm tesbit" tutanağına imzamı atıyorum ve sağlık ocağına gidip göreve başlama yazımı yazdırıyorum.

12 Kasım Perşembe

Başlama yazımı yazdırdıktan sonra ertesi gün 8:30'da ilçeye gidecek dolmuşa biniyorum. Eski model bir minibüs ve 19-20 yaşlarında bir şoför 50-60 dakika süren yolculuğun sonu gelmek üzere. İlçenin ilk köyü göründü. Yolculuğun bitmesine iki yüz metre var ya da yok. Yağmur yağdığı için yolda su birikintisi var. Okula giden çocuk su birikintisi yolun ortasına doğru yürümek zorunda. Dolmuştaki bütün yolcular ayakta şoföre bağırıyorlar. "Çocuğa çarpacaksın." 50 metre mesafe var. Yolcuların bağırışları eşliğinde bindiğim dolmuş çocuğa çarpıyor.

“Ben doktorum.” Araç çocuğa çarptığında doktor olarak tanışmamış olmayı ne çok isterdim. Ama doktordum dolmuştan ilk inen, kazazede çocuğun yanına ilk gidendim. Çocuk yaşıyor. Dolmuşla sağlık ocağına getiriyorum. İlk hastamı sağlık ocağına ben getiriyorum. Sağlık ocağı personelinin merak ve şaşkın bakışları ve halkın bağrışmaları tam bir kaos.

Kazazede çocukla ilgilenmeye çalışıyorum. İlk gözlemim çocukta ciddi bir şey yok gibi. Kimseyi tanımıyorum, kimse de beni tanımıyor.

İlçede polis teşkilatı yok. Asayişten jandarma sorumlu. Hastaya bakarken "jandarmaya haber verin" diyorum. Bunu benim yanı başımda olan personelin duymamış olması olası değil. Gözüm yolda. Deneyimli doktor geldi gelecek. Nerden bilebilirdim ki bir daha göremeyeceğim.

İlk gözlem ve muayenemi yaptım. Vital bulgular doğal, kaygı verici birşeyin olmadığını gösteriyor ama rahat değilim. Konsülte edip sorumluluğu paylaşmak istiyorum. Devlet hastanesine sevk edeceğim.

Jandarma 5 dakika içinde gelecek mesafede. Ama yarım saat geçti jandarma yok. Öncesinde hemşire algılar diye ortaya söylediğim "jandarmaya haber verin" dileğimin sonucunu muhatabına (hemşireye) soruyorum. “Jandarma nerde? Niye gelmedi?“ Hemşire ilk kez yüzleştiği huyunu suyunu bilmediği yeni amirine ne diyeceğini kestirememenin şaşkınlığı ve kaygısıyla yüzüme bakıyor. "Şoför, sekreterimizin kaynı. Telefon etmemi engelledi, bana telefon ettirmedi" yıllardır hemşire, ama yabancı, sekreter ise ilçe halkından.

“Jandarmaya haber verin",”isteğimi emre dönüştürüyorum ”Buranın amiri benim memur değil ben jandarmaya haber verin dedimse haber verilecek.” Hemşire “peki” deyip telefon için odaya gidiyor. Memur ve diğer personelle ilk kez yüzleşiyoruz. Oldukça sert tepkimi yorumlamaya çalışıyorlar.

Beş dakika geçmeden jandarma uzman çavuş geliyor. Merhaba deyip tanışıyoruz. Sıra dışı bir tanışma, oldukça resmi, kazazedenin sağlık durumu hakkında ilk bilgileri alıyor. "Geçici sağlık raporu düzenleyeceğimi ama hastaneye sevk etmem gerektiğini" anlatıyorum.

Kazazede çocuğun hayatı tehlikesinin olup olmadığını öğrenmek istiyor. "Fizik muayene bulgularım hayati tehlikenin varlığını göstermiyor" diyorum."ama size yoktur diye rapor veremem saptayamadığım beyin kanaması ya da iç kanama olabilir. İleri tetkikler yapıldıktan sonra daha kesin konuşabilirim"

Jandarma uzman çavuş soruyu bilinçli soruyor. "Hayati tehlikesi yoktur" diye rapor düzenlersem şoförü tutuklamak zorunluluğu olmayacak tersi durumda "hayatı tehlike vardır" diye rapor düzenlersem tutuklamak zorunda. İşini iyi bilen biriyle karşı karşıyayım. İkimizde memnuniyetimizi beden diliyle anlatıyoruz.

Ben ambulansla kazazedeyi hastaneye gönderirken, uzman çavuş tespitini yaptıktan sonra şoförü tutuklayarak nezarete alıyor.

9 Aralık Çarşamba

Yeni bir doktor hanım geliyor. Seviniyorum süreci paylaşacak biri var artık.

Tek olmak zor ama zoru başarmak gerek. Personele çalışma tarzımı anlatıyorum. Kendime bir program yapıyorum. İlk izlenimlerim beni hizmet içi eğitime zorluyor. Bölgemi tanıdım. Asgari gereksinimlerim belli oldu. Pazartesi ve cuma günleri öğleden sonra personelle toplantı yapıyorum. Personelin alışkın olmadığı bir durum. Daha önce böyle şeyler pek yapılmamış. Bir hemşire, iki şoför, bir memur ve bir hizmetli var. Sorumlu hekimle birlikte beş hekim, bir diş hekimi, iki hemşire, üç ebe, bir sağlık memuru bir çevre sağlık teknisyeni, bir memur, iki hizmetli, bir şoför olması gerekiyor.

Yaptığım proğrama göre hizmet içi eğitim (ilk eğitim; hak, yetgi, görev ve sorumluluklar) ve alan çalışması yapmak istiyorum.

8 Ocak Cuma

15 yıllık "deneyimli" pratisyen hekimin atama yazısı, peşisıra kendisi de geldi. Kaymakam sevinçli, bilen biriyle çalışmak işini kolaylaştıracakmış. Sorumlu hekimlik ve Sağlık Grup Başkanlığı'nı ona verdi. Artık üç hekimiz, işlerimiz rahatlayacak.

Sorumlu hekim olarak ilk icraatı sağlık ocaklarında kullandığımız (ki bende buna işlerlik kazandırmıştım) kişisel sağlık fişlerini uygulamadan kaldırmak oldu. Daha sonra öğrenecektik düzenli kayıt sistemi meslektaşımızı çok rahatsız ediyordu. Kargaşa ve düzensizliğin işine daha çok yaradığı deneyimine ulaşmıştı. Kaygı ve merakla izliyoruz. İki aydır uygulamada olan çalışma tarzımızdan vazgeçtik. Yeni duruma uyum gösterdik. Yaşam deneyimim bana "kraldan çok kralcı" olunamayacağını öğretmiş. Üç günde bir poliklinik yapıyoruz. Başka bir iş yok.

28 Şubat Pazartesi

Dördüncü doktor geldi. Sevindik, kısa süre sonra sevincimiz bitiyor. Tipik bir "TUS Sendromu" olgusu.

İkinci bir hemşire, bir sağlık memuru göreve başladı. Sayımız artıyor. Sorunlarımız azalacağına artıyor. Başlangıçta iki deneyimsiz hekim olan bizler daha uyumlu ve ekip olarak çalışırken yeni gelen "deneyimli" hekimler her şeyi ters yüz ediyor.

Zor bir süreç başlıyor. Az çalışıyoruz ama mutsuzuz. Sorumlu hekim Sağlık Grup Başkanımız poliklinik yapmıyor. Keşke yapsaydı, hiç değilse haftada bir görme şansımız olurdu. Kuruma hiç uğramadığı gibi keyfi davranışları sorun olmaya başladı. Alkolle başı belada.

15 Mart Salı

Beşinci doktor geldi. Deneyimli hekim, ikinci görev yeri. Uzun sürecek çalışmamızın başlangıcı. Sağlık Grup Başkanı ve TUS Sendromlu hekimden kaynaklı huzursuzluk dorukta. İlk fireyi veriyoruz. Kuradaşım olan doktor hanım il merkezine atandı.

Sorumlu hekimin sorumsuz tavrı had safhada. Bir araya geliyoruz. Ben arkadaşı daha fazla koruyamadığımı ilan ederek koptum. Beni son gelen doktor hanım izledi. Bizim hiçbir şey yapmamıza gerek kalmadı. Zira açtığı sorun Kaymakamın soruşturma aşamasına neden oldu ve görevden el çektirilerek başka yere atandı.

10 Mayıs Pazartesi

Sayımız azaldı, diğer hekim de TUS'u kazandı.

Yeni bir süreç, Kaymakamın huzurundayım. Sağlık Grup Başkan'ını görevden aldığını yerine beni atadığını söyledi. Görevi kabul etmek istemedim. Kıdemli doktor hanımı öneriyorum. Önceliğin doktor hanıma ait olduğunu söylüyorum, ama işe yaramadı. Sözlü görev tebliği yapıldı peşinden de yazılı.

Doktor hanıma durumu açıklıyorum. Sorun olmayacağını, nedenini bildiğini söyledi. Türkiye'deki kadınların ortak sorunu. Kadının yönetici olması için daha çok bedel ödemesi gerekiyor.

23 Mayıs Pazartesi

Askerde olan çevre sağlık teknisyeni de döndü. Şanslıyım çalışmayı seven bir personel ile kaldığım yerden tekrar başlıyorum. Ama işim daha zor. Süreç birçok şeyi daha da bozmuş. Örneğin kişisel sağlık fişleri üzerinden çalışmak olası değil.

27 Mayıs Cuma

Toplantı yaptık. Yeni bir program. Sağlık Grup Başkanı olarak ilçenin sağlık sorunlarına yönelmem gerekiyor. İş tanımı yapıyorum.

Tedavi hizmetlerini yürütmenin yanısıra koruyucu sağlık hizmetlerine (çevre sağlık hizmetlerine) de eğilmekteyim. Programa göre hafta içi hergün öğleden önce poliklinik yapacaktım. Günlük ortalama 20-25 başvuru var ve iki hekimiz. Pazartesi ve cuma günleri başvurular fazla. Hasta sayısı 50-60'a çıkıyor. Öğleden sonra pazartesi ve cuma günleri hizmetiçi eğitim, salı, perşembe alan çalışması ve köy gezisi, çarşamba günleri halk eğitimi yapacağız.

7 Haziran Pazartesi

Acil başvuru dışında öğleden sonra hasta bakılmayacağını duyurdum. Amacım koruyucu sağlık hizmetleri için zaman yaratmaktı, halk tarla dönüşü (16:30 sonrasında) bir de (geçerken) sağlık ocağına uğrayayım diyerek geliyor. Bu hasta grubunun farklı bir özelliği de tedaviye dirençli oluşu. Hem bizim zamanımızı çalıyorlar, hem de ilaçlarını almıyor ya da kullanmıyorlar.

Bölge halkı ile ilk ciddi çatışmamız. Hastalar geri dönmek istemiyorlar. Ortak söylemleri ise 17:30 kadar mesainin devam ettiği dolayısıyla kendilerini muayene etmek zorunda olduğumuz biçiminde. Yasal olarak haklı gibiler. Üstelik Bakanlık ve Müdürlüğün popülist söylemine de uygun. İşim gerçekten de çok zor.

9 Haziran Çarşamba

Bu uygulama beni kaymakamla karşı karşıya getirdi. Bölge halkının şikayetleri üzerine kaymakam beni çağırdı. Yaptığımın yasal dayanaktan yoksun olduğunu vurguladı. Kaymakam da haklı gibi. Ama ben daha haklıyım ve yasalar benim için de var. Kaymakama çalışma programımı sundum ve yapmak istediklerimi bütün ayrıntısıyla açıkladım. Moda deyimiyle “brifing verdim. Kendilerinde gördüğü sağlık sorunlarının çözümü için zamana ihtiyacımızın olduğunu, bu zamanda personelin oturmayacağını daha anlamlı çalışmalar yapacağını söyledim. Alan çalışmaları için boş zaman yaratmalıyım. Şanslıyım. Kaymakam işini bilen, zeki biri. Yedi aydır da ilçede çalışıyorum ve beni gözlemlemiş. Dinledikten sonra “tamam istediğin gibi çalış, ama vatandaşa iyilikle anlatmaya çalış” diyerek desteğini sundu. Zaten ben de öyle davranıyorum. Sert olmayan ama kararlı.

 

 

18 Haziran Cuma

İl Sağlık Müdürlüğü'nden telefonla davet aldım. Neden belli. Kaymakamdan destek alamayan halkı Sağlık Müdürüne dolaylı (partililer aracılığıyla) ve doğrudan şikayet ettiler.

Huzurdaydım. Öğleden sonra muayeneyi kaldıramayacağımı, vatandaşın istediği anda hizmet almaya hakları olduğunu, Bakanlığın da bu doğrultudaki genelgesini hatırlattı. Programımı ve amacımı anlattım. Ama Kaymakam da olduğu kadar şanslı değilim. Çünkü ilçenin sağlık sorunu kaymakamın da sorunu. Müdür kaymakamın önünde olması beklenir ama gerisinde. Personel durumunu açıkladım. İlçede standart personel kadrosu 23 iken, ben 10 kişiyle çalışıyorum. Bunun dört kişisi hizmetli ve şoför (ikişer tane).

Yaptırımını uygun dille hissettirmeye başladı. Benim fazla seçeneğim kalmamıştı. "Peki efendim öğleden sonra poliklinik yaparız ancak çevre sağlığı ve köy gezileri ile ilgili hiçbir formu göndermem. Zira ben yapmadığımı yazmam. Sizlere boş form gönderirim" dedim.

Müdür bey “Peki doktor bey boş forum gönderemezsin, formları doldurup göndermelisin (uyduruktan doldur diyecek kadar da boş ve sıradan değil müdür). Karşılıklı anlaştığımızı ifade eden bedensel mesajlarımızı ilettik. Şikayet bununla da bitmedi. Bakanlığa şikayet edildim. Ama sonuç değişmedi, çünkü programıma uygun çalışmalarımı yapıyorum.

29 Haziran Salı

Öğleden sonra acil dışında başvuru kabul etmiyoruz. Bölge halkının tepkileri de azalmaya başladı. Çünkü halk sağlığına yönelik yaptığım çalışmalar sırasında amacımı bölge halkıyla paylaşmaya başladım. Esnaf denetimlerini, köy gezilerini yaparken halkla yüzleştik. Her birine ben ve hekim arkadaşlarım katıldık. İyi niyetli olduğumuzu bölge halkı gördü. Destek olmaya başladılar.

 

 

İletişim

Dr. Ali Özden* Batı toplumlarında başvuran hastaların

%10'nun birinci basamağa gastrointestinal yakınmaları olduğu bilinmektedir. Bunların yarısı üst gastrointestinal sistem odaklı dispeptik yakınması olan olgulardır. Gastroenterolojiye sevk edilen hastaların da yaklaşık yarısı dispepsili olgulardır. En önemlisi Gastroentereloji polikliniklerine başvuranların ise %40-60'ı dispeptik yakınmaları olanlardır. Ülkemizde bir sağlık ocağında yapılan bir çalışmada dispeptik yakınmalar ile başvuran hasta oranı %15.3'dir.

Birinci basamakta görülen ilk başvurular yanı sıra, ikinci basamakta tanı ve tedavisi düzenlenmiş olguların bir kısmının da birinci basamakta izlenmesi zorunluluğu kaçınılmazdır. Bu nedenle birinci basamakta çalışan hekim ister pratisyen hekim olsun iste aile hekimi olsun gastroentrolojideki yenilikleri izlemek zorundadır. Bu nedenle sürekli eğitim kaçınılmazdır. İngiltere'de üst gastrointestinal sisteme ait sorunların %70'nin birinci basamakta çözümlenebileceği gösterilmiştir. Böylece önemli ekonomik kazanımlar da sağlanmıştır.

Gastrointestinal hastalıklar için yapılan masraflar her toplumda birinci ya da ikinci sırada yer almaktadır. Bu nedenle konuya hem bilimsel hem de ekonomik yönden yaklaşmak gerekmektedir. Üretilen sağlık hizmetinin kalitesinin yükseltilmesi yanında ekonomik olmasını da sağlamak amacımız olmalıdır. Bu nedenle güncel bilgilerle donatılmış, becerisi arttırılmış, birinci basamak hekiminin ikinci basamakta çalışan gastroenterolog ile işbirliği içinde çalışması gerekmektedir. Sağlık sisteminde en iyi sistemin sistemsizlik olmadığını kavrayıp çağcıl çözümler üretmek zorundayız. Devletteki sorumlu kadroların çağı yakalamış gönüllü kuruluşlar ile işbirliği yapmasından başka çare yoktur.

Unutmamak gerekir ki hasta değerlendirilirken hastalığın ağırlığı yanısıra, kronik olup olmadığı ve prognozu da gözönünde tutulmalıdır. Hekim hastasının tüm haklarını kullanmasını sağlarken, yetişmekte olan kuşaklara karşı da sorumlu olduğunu unutmamalıdır.

Bazı gastrointestinal hastalıkların ikinci basamakta gastroenteroloji uzmanları tarafından ele alınması hem ekonomik hem de sonuçlar bakımından daha doğrudur. Örneğin, gastro-intestinal kanama, inflamatuvar barsak hastalıkları, komplike karaciğer hastalıkları, akut-kronik pankreatitler gibi. Buna karşılık önemli sorun yaratmayan fonksiyonel dispepsi, fonkiyonel barsak hastalığı, peptik ülser, sorunsuz kronik karaciğer hastalıklarının çözümünün birinci basamakta gerçekleştirilmesi en akılcı yaklaşımdır. Ayrıca birinci basamakta hastalıkları yakından izleme olanağı vardır. İzlemede sorunu çözümsüz kalmış olgular için gastroentreoloji uzmanı ile konsültasyon telefon ya da internet aracılığı ile gerçekleştirilebilir. Bu görüşmeler sonucu sevki gereken olgular da belirlenebilir.

Gastropratisyen kavramı bir uzmanlık dalı yaratma anlayışını içermektedir ve bu kavram birinci basamakta çalışan hekimlerin güncel bilgilerle donatılması ve ikinci basamakta çalışan gastroenteroloji uzmanları ile ilişki içinde gastroenteroloji sorunlarının en akılcı biçimde çözümünü içermektedir. Böylece hem çağdaş hem de kalitesi yüksek ekonomik sağlık hizmeti üretilebilir.

Bilim ve teknolojideki ilerlemeler yanı sıra tıbbi donanımın daha ekonomik sağlanabilmesi, yeni yüzyılda kanımca bazı uygulamaların da birinci basamağa taşınması ya da birinci basamakta çalışan hekimin hizmetine sunulması olanaklı hale gelecektir. Birinci basamak ve ikinci basamak hekimin belli bir anlayış içinde işbirliği yaparak çalışması geleceğin anlayışıdır.

Benzer anlayışın diğer uzmanlık dallarında da gündeme getirilmesi 50.000 pratisyen hekimimizi yüreklendirecektir. Sorumluluk duygusu gelişmiş gönüllü kuruluşlar geleceğimizi aydınlatmak zorunluluğundadır.

 

On Soru On Yanıt

Bu ayki konumuz; “Ağrısız Doğum”. Sorularımızı Dr. M. Ülker Acil Yardım ve Travmatoloji Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr.Bayezit Dikmen yanıtladı.

1. Ağrısız doğum yapılabilir mi?

Doğum ağrısı bilinen en şiddetli ve kontrolü zor ağrılardan birisidir. Doğum yapan annelerin yaklaşık %85'i orta dereceli ağrıdan, dayanılmaz düzeydeki bir ağrıya kadar değişen derecelerde ağrıdan yakınırlar. Doğum ağrısının doğal olduğu, her annenin bu ağrıyı çekmesi gerektiği biçimindeki yanlış inançların tersine doğum ağrısı mutlaka kontrol altına alınmalıdır. Bu ağrının kontrolünün hekim açısından insani bir görev olmasının yanı sıra bu ağrının anne, fetüs ve yenidoğan üzerindeki olumsuz etkileri de artık bilinmektedir. Ağrının algılanması ve ağrıya olan yanıt kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Bu nedenle her gebe bireysel olarak değerlendirilmelidir.

2. Doğum ağrısı anne ve fetusta ne tür etkiler oluşturmaktadır?

Doğum doku yıkımı oluşturur ve diğer doku zedelenmelerindeki gibi ağrı ve lokal segmental, suprasegmental ve kortikal yanıtlar ortaya çıkar. Bu yanıtlar solunum, dolaşım, nöroendokrin sistemin, limbik yapıların ve psikodinamik mekanizmaların uyarılmasıdır. Sonuç olarak annenin solunum, dolaşım ve diğer işlevlerinde artış olur. Bu değişiklikler fetus ve yenidoğan üzerinde istenmeyen etkiler oluşturabilir. Doğum ağrısı güçlü bir solunum uyaranıdır, tidal volüm ve dakikalık ventilasyonda artış oluşturur. Hiperventilasyon normal gebede 32 mmHg düzeyine düşürür, pH 7.55-7.60'a çıkar. Uterus kasılmaları sırasında oluşan hiperventilasyonun yanısıra gevşeme esnasında alkaloz nedeniyle hipoventilasyon oluşmakta ve PaO2 ortalama %25 azalmakta, hipoksi oluşabilmektedir.

Akut ağrı ve sıkıntı kan katekolamin düzeyinde, kortizol ve ACTH düzeyinde artışa neden olmaktadır. Katekolamin düzeyindeki artış uterin kan akımını azaltmaktadır.

Doğum sırasında kadiak output doğum öncesi döneme göre %40-50 artmaktadır. Kardiak output ve sistemik basınçtaki artış sol ventrikülün işini artırmaktadır. Bu durum sağlıklı gebelerde rahatlıkla tolere edilebilirken kalp hastalığı, gebelik toksemisi, hipertansiyonu, pulmoner hipertansiyonu ve ciddi anemisi olanlarda risk oluşturmaktadır.

Doğum ağrısı metabolizma ve O2 tüketimini artırmakta, gastrointestinal ve üriner motiliteyi azaltmaktadır. Mide asiditesini artırmakta, midenin boşalmasını geciktirmekte, alt özefagus basıncını azaltmakta ve regurjitasyon ve aspirasyon pnomonisi riskini artırmaktadır.

Şiddetli doğum ağrısı ciddi ve uzun süreli duygulanım bozuklukları oluşturabilmektedir. Artmış katekolamin ve kortizol salınımı uterus kasılması üzerine etkili olmakta ve doğum süresini etkilemektedir. Norepinefrin kasılmayı artırırken, epinefrin ve kortizol azalmaktadır. Bu da doğum süresini uzatmaktadır. Bazı hastalarda düzensiz uterus kasılması üzerine etkili olmakta ve kortizol azalmaktadır. Bu da doğum süresini uzatmaktadır. Bazı hastalarda düzensiz uterus kasılmaları oluşturmaktadır.

Doğumda kasılmalar sırasında intervillöz kan akımında oluşan azalma, plesantal kan değişiminde geçici bir azalmaya yol açar. Bu bozulma hiperventilasyonla artar ve maternal O2 geçişi azalır. Uterusun gevşemesi sırasında annede hipoksi oluşmakta, umblikal vazokonstriksiyon ve umblikal kan akımında azalma olmaktadır. Bu değişiklikler fetusta anormal kalp atımları oluşmasına ve doğumdan sonraki 1. ve 5. dakikadaki Apgar skorlarının düşmesine neden olmaktadır.

3. Sedasyon ve ağrısız doğumun anne ve fetus üzerinde etkileri nelerdir?

Opioidlere ağrının kısmen giderilmesi hiperventilasyonu azaltır, oksijenlenmeyi düzeltir. Epidural analjezi ile ağrının tamamen kontrolü uterus kasılması sırasındaki hiperventilasyonu ve gevşeme sırasındaki hipoventilasyonu önler, PaCO2 ve PaO2'yi normal gebe değerlerinde tutar.

Epidural analjezi maternal katekolamin, beta endorfin, ACTH ve kortizol düzeylerini de azaltır. Fetus ve yenidoğandaki katekolamin düzeylerini değiştirir. Böylece yenidoğanın ekstrauterin çevreye uyumu olumsuz yönde etkilenmez.

Epidural analjezi ile kardiyak output ve kan basıncındaki artış ortadan kaldırılmakta bu durum risk grubundaki hastalar için yararlı olmaktadır. Epidural analjezi toplam doğum işini, maternal metabolizma ve O2 tüketimini azaltır. Maternal ve fetal metabolik asidoz azalır. Bu durum epidural analjezinin opioid ve diğer sistemik ilaçlarla sağlanan analjeziye üstünlüğüdür.

Sedasyon ve tam analjezi uterusun hiperaktivite ya da hipoaktivitesini azaltır ya da yok edebilir. Düzensiz kontraksiyonları düzenler. Plasental hipoperfüzyonu azaltır, uterus kan akımındaki düzensizlikleri ortadan kaldırır. Bu etkiler birçok bebek için değerlidir, fakat riskli fetuslarda özellikle önemlidir. Epidural analjezi ciddi gebelik toksemisi olanlarda intervillöz kan akımını artırmaktadır. Bu etki büyük olasılıkla hipertansiyon, diabet ve plasental kan akımını azaltan diğer durumlarda da ortaya çıkmaktadır.

4. Ağrısız doğum için hangi ilaçlar ve yöntemler kullanılmaktadır?

Ağrısız doğum için; farmakolojik olmayan tekniklerden, sistemik ilaç kullanımından, solunum analjezisi ve anestezisinden, bölgesel analjezi ve anesteziden yararlanılabilir.

Nonfarmakolojik teknikler içerisinde psiko analjezi, hipnoz, akupuntur ve transkutan elektriki sinir stimülasyonu (TENS) vardır. Sistemik olarak opioidler, sedatifler, trankilizanlar intramüsküler ya da intravenöz yolla kullanılabilir. Solunum yoluyla analjezik dozlarda azot protoksit, enfluran, izofluran gibi solunum ajanları kullanılır. Bölgesel analjezide de paraservikal ve pudental blok, subaraknoid blok, kaudal analjezi, sürekli spinal epidural blok, lomber epidural blok kullanılabilir. En popüler olanı epidural analjezidir.

5. Ağrısız doğumda epidural analjezinin avantajları nelerdir?

Naktotik ve solunum anesteziklerinin aksine birçok gebede tam anajezi sağlar. Pulmoner aspirasyon riski azdır. Ağrıyla oluşan refleks yanıt ortadan kalkar. Düşük dozda lokal anestezik kullanıldığından motor blok oluşmaz. Uygun dozlarda uygulandığında maternal ve neonatal depresyon oluşturmaz, doğumun ilerleyişine klinik olarak önemli bir etkisi olmaz.

Epidural analjezi doğum için uzatılabilir ve sezeryan için modifiye edilebilir. Anne uyanık olduğu için doğum olayına aktif olarak katılabilir ve doğum sonunda çocuğu ile erken teması sağlanabilir.

6. Ağrısız doğumda epidural analjezinin dezavantajları nelerdir?

Epidural analjezi ve anestezi uygulaması diğer yöntemlere göre daha fazla anatomik bilgi ve teknik beceri gerektirir. Deneyimli kişilerde bile az sayıda da olsa teknik yetersizlik oluşabilir. Profilaktik önlemler alınmazsa maternal hipotansiyon oluşabilir. Erken perineal kas gevşemesi oluşturan teknikler internal rotasyonu önleyebilir ve oksipito posterior ya da aksipito transvers posizyonlarda geliş insindansını artırabilir. Perineal analjezi oluşturan yöntemlerde anne etkili olarak ıkınmazsa doğumun ikinci evresini uzatabilir ve forceps kullanımı gerekebilir. Pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda uygulanmaz. Yalnızca hastanede yapılmalıdır.

7. Epidural analjezinin komplikasyonları nelerdir?

Maternal hipotansiyon, intratekal enjeksiyon, intravasüler enjeksiyon, postpunktural baş ağrısı, bel ağrısı ve kısmi motor bloktur.

Hipertansiyon: Genel olarak kan basıncının %20-30 civarında düşmesi ya da sistolik kan basıncının 100 mmHg'dan düşük olmasıdır. En sık görülen komplikasyondur. Azalmış sempatik tonusa ve aorta kaval basıya bağlıdır. Tedavisinde acele edilmelidir. Uterus sola deviye edilmeli, İV bolus sıvı verilmeli, düzelmezse 5-15 mg efedrin verilmeli, oksijen uygulanmalıdır.

İntravasküler enjeksiyon: Erken dönemde saptanması önemlidir. Epidural aralığa ilaç verilirken test dozunda epinefrin verilmelidir. Konvülzyon gelişirse 50-100 mg tiopental verilebilir. Havayolunun açık kalması sağlanmalı, oksijen verilmeli, gerekirse hızlı olarak entübe edilmelidir.

İntratekal enjeksiyon: Fark edilirse ajan aspire edilmeye çalışılır. Hasta sırtüstü yatırılır. Uterus sola deviye edilir. Hipotansiyon önlenmelidir. Total anestezi gelişmişse solunum ve dolaşım desteklenmelidir.

Pustpunktural başağrısı: Yanlışlıkla duranın delinmesine bağlıdır. Oral analjezikler, epidural salin enjeksiyon, İV sıvı verilebilir. Şiddetli ağrılarda " blood patch" yapılabilir.

Bel ağrısı ve kısmi motor blok diğer komplikasyonlardır.

8. Epidural analjezinin kontrendikasyonları nelerdir?

Enjeksiyonun yapılacağı yerde enfeksiyonun olması, pıhtılaşma bozuklukları defektlerinin olması, hastanın kabul etmemesi kesin kontrendikasyonlardır. Anestezistin yeterli beceri ve deneyiminin bulunmaması, obstetrik fizyoloji ya da patofizyolojiyi bilmemesi, kullanılan tekniğin etkilerinin kadın doğum uzmanı tarafından bilinmemesi durumlarında yapılmaması uygundur.

9. Epidural analjezi ne zaman uygulanır?

Epidural analjezi genellikle doğum başlamışsa uygulanır. Kateterin erken dönemde yani hasta rahat ve kolay pozisyon verebilirken takılması avantajlıdır. Lokal anestezik doğum normal gidiyorsa ve hasta ağrılardan rahatsız olmaya başlamışsa verilmelidir. Lokal anestezik verme ölçütleri kişiden kişiye değişebilirse de genel olarak şunlara uyulur:

* Fetal distress olmamalıdır.

* Ağrılar 3-4 dk.da bir sürekli olarak gelmeli ve süresi 1 dakika olmalıdır.

* Servikal dilatasyon primiparlarda 5-6 cm, multiparlarda 4-5 cm olmalıdır.

* Fetal baş angajmanı olmalıdır.

İnfüzyon şeklinde oksitosin uygulanan hastalarda epidural analjeziye iyi bir kasılma örüntüsü oluştuğunda başlanmalıdır.

10. İyi bir doğum analjezisi sağlamak için nelere dikkat edilmelidir?

Ağrısız doğum yaptırılacak hastalar konu hakkında bilgilendirilmeli, gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde karın ve pelvis kaslarını güçlendirici eksersizler ve solunum eksersizlerini içeren eğitim verilmelidir.

Hekim doğum ağrısının fizyolojisini, lokal anesteziklerin farmakolojisini iyi bilmeli, bölgesel tekniklerde yeterli beceri ve deneyimi olmalı, doğum sırasında ve bölgesel anestezi uyguladıktan sonra hastayı nasıl yöneteceğini bilmelidir. Olası komplikasyonları, önlem ve tedavilerini bilmelidir. İntravenöz yol açılmadan, komplikasyonların tedavisi için gerekli gereçler sağlanmadan ve hemen kullanılacak resüstasyon araçlarına sahip olmadan herhangi bir bölgesel işlem yapılmamalıdır. Kontrendikasyon varsa bölgesel teknikten kaçınmalıdır. Anne işlem hakkında bilgilendirilmeli ve ne yapılacağı anlatılmalıdır. Anestezi yapıldıktan sonra hasta yakından izlenmeli; kan basıncı, nabız, solunum ve ağrının şiddeti ilk 15 dk. için her 30 saniyede bir kontrol edilmelidir. Ayrıca uterus kasılmaları, çocuk kalp sesleri, servikal dilitasyon ve silinme ile başın ilerleyişi düzenli aralıklarla izlenmelidir.

Bölgesel analjezi sağlamak için gerekirse destekleyici olarak psikolojik destek ve küçük dozda narkotik verilmelidir.

 

V.Pratisyen Hekimlik Kongresi Proğramı

Conrad International Otel, 28-31 Ekim 1999, İstanbul

 

 

28 Ekim 1999

* Dünyada Genel Pratisyenliğin Bugünü ve Geleceği

* Türkiye'de Genel Pratisyenliğin Geleceğinde TTB Genel Pratisyenlik Enstitüsü'nün Rolü

* Kurs:

Birinci Basamakta Bilgisayar Kullanımı

29 Ekim 1999

* Kronik Hastalıklar

Diabetes Mellitus

Hipertansiyon

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

* Mesleki Sorunlar:

Pratisyen Hekimlikte Sürekli Eğitim

Birinci Basamakta Hekim Hasta İlişkileri

Sağlık İşkolunda Örgütlenme

* Koruyucu Hekimlik

Erişkinlerde Bağışıklama

Sıklığı Artan Bulaşıcı Hastalıklar

Temel Ruh Sağlığı

* Serbest Bildiriler

30 Ekim 1999

* Sık Karşılaşılan Sağlık Sorunları

Allerji

Gastrit, Helicobacter Pylori

Obezite, Beslenme, Yaşam Riskleri

Akılcı İlaç Kullanımı

* Kronik Hastalıklar

Osteoporoz

Sigara, Alkol Madde Bağımlılığı

Yaygın Toplumsal Rehabilitasyon

İnme

* Kentlerde Birinci Basamak Sağlık Örgütlenesi

31 Ekim 1999

* Risk Gruplarına Yaklaşım

Sağlam Çocuk

Kadın Sağlığı

Geriatrik hastalara yaklaşım

* Olağanüstü Koşullarda Hekimlik

* Hasta Hakları

* İşçi Sağlığı

Kongre katılım ücretleri:

Katılımcı : 30.000.000

Refakatçi : 25.000.000

Kongre Katılım Ücretinin TTB’nin Ziraat Bankası Mithatpaşa Şubesindeki 151595 nolu hesabına yatırılması gerekmektedir.

Bilgi İçin:

Ankara: Tel: 0.312.418 31 56

Faks: 0.312.417 26 72

E-posta: ttb@ttb.org.tr

İstanbul: Tel: 0.212.514 02 92

Faks: 0.212.513 37 36

 

 

Görkem Büyüyor

Şebnem Soysal*

Sultan son günlerde çok düşünceli gözüküyordu. Geçen gün asansörde karşılaştık, dayanamayıp “ne oluyor” diye sorduk. "Ben de size uğramak istiyorum, öğleden sonra boşsanız gelebilir miyim" dedi ve sonrada heyecanlı bir biçimde anlatmaya başladı: "Malum, Görkem'e annemler bakıyorlar. Zaman zaman sorunlar çıkmıyor değil ama bunları bir biçimde hallediyorduk. Ama annemler bu yılki sıcaklara tahammül edemedikleri için memlekete gitmek istediklerini söylediler. Akrabalarla birarada olmak istiyorlar, onların da hakkı tabiki. Sonra Bizimkiler hastalandığında ya da başım sıkıştığın da yardımcı olan Kiraz Hanım vardı ya o bakar diye düşünürken, kardeşinin yanına Adana' ya gitmez mi? Şimdi Görkem ortada kaldı. Eylül' de yuvaya vereceğim. Ama o zamana kadar işyerine getirsem, olmaz. Annemlerle göndersem ne eşim ne de ben bunu istemiyoruz. Üç ay nasıl dayanırız. " Sultan günlerdir tüm düşündüklerini yaklaşık 5 dakika içinde konudan konuya atlayarak da olsa özetlemişti. Alternatif düşünce üretmeye zaman bırakmadan tüm aklındakileri bize söyledi. Artık sorduğu soruyu yanıtlamamızı bekliyordu. "Görkem ve ailesi şimdi ne yapacaktı?" O anda gözümüz masada duran gazeteye takıldı. Sorunun yanıtı gazete sayfasından adeta haykırırcasına bağırıyordu;

YAZ OKULU TÜM ÇOCUKLARI SPOR

YAPMAYA ÇAĞIRIYOR....

Çözüm bulunmuştu. "Görkem' i yaz okuluna gönderiyoruz" dedik.

Bir çocuğun aile çevresindeki koşulları ne denli iyi ve elverişli olursa olsun, çocuğun yaşıtlarıyla birlikte uygun bir ortamda ve uzman eğitimciler gözetiminde yeteneklerini keşfetmesi ve kendini ortaya koyabilmesi önemlidir. Özellikle Görkem yaşındaki çocukların gerek bilişsel, gerekse de motor gelişim açısından okul öncesi eğitim almaları ve yaz dönemlerinde sanat ve spor çalışmalarının ağırlıkta olduğu yaz okullarına yönlendirilmeleri çok iyi olur, çünkü beş yaş çocuğunda motor dengenin kurulduğu, bireysel ve toplumsal ilişkilerin algılanmaya başlandığı, benlik kavramının sıklıkla vurgulandığı görülmektedir. Bu dönemde evde ya da içerisine girilen ortamlarda sosyal ilişkinin ve dikkatin arttığı, kendi kendini eleştirmenin başladığı görülmektedir.

Bunlar iyi güzel ama çocuklarımızı hangi yaz okuluna göndermek daha uygun olur dersiniz? Bu noktada yaz okullarının içeriğinin dikkatle ele alınması gerekmektedir, çünkü yaş özelliklerine uygun olmayan eylemlerin seçilmesi çocuğun sıkılmasına, keyifli bir uğraşın can sıkıcı bir hale dönüşmesine neden olabilir. Görkem yaşındaki çocukların bilimsel deneylerin öğretildiği yaz okullarına gönderilmesi kuşkusuz uygun değildir. Bunun yerine daha çok ince ve kaba motor işlevlere yönelik, bilmeceler ve tekerlemelerle süslü basit el-göz koordinasyonu gerektiren oyunlar özellikle de çocukların sıkılmayacakları uğraşılar seçilmelidir. Örneğin; yüzme, tenis, jimnastik, buz pateni ve binicilik gibi küçük yaşta başlanması gereken sporlar tercih edilebilir.

Bu sporları çocuklara yaptırmanın amacı onların hoşça vakit geçirmelerini sağlamak ve vücutlarını biçimlendirmek olmalıdır. Yalnızca bir konu üzerinde yoğunlaşmış okullar yerine spor, sanat, gezi ve genel kültüre yönelik çalışmalarının bir bütün oluşturduğu okullar seçilmelidir. Böylece çocuklar hem sıkılmayacak hem de farklı alanları tanıyarak var olan yeteneklerini keşfetme olanağı bulacaklardır. Başlangıçta yeni bir yaşantı olduğu için ilgi çekici olan yaz okulları bir süre sonra bıkkınlık ve sıkıntı yaratabilir. Bu noktada okula, amacından uzaklaşmadan ve yeni sorunların doğmasına neden olmadan okula ara verilmelidir.

Yaklaşık bir hafta sonra Sultan' la karşılaştık. Öylesine keyifliydi ki. Görkem her gün yeni bir öyküyle eve geliyormuş, havuzda yanmış, suyun üç halini gösteren bir deney öğrenmiş, sonra meyve salatası yapmayı öğrenmiş... Şimdilik işler iyi gidiyor gibi gözüküyor. Ama bakalım önümüzdeki günler Görkem ve ailesi için hep böyle sürmesini umuyoruz.

 

 

Tanısal Destek

İshalli Hastada Tanı ve Tedavi Yaklaşımları

Hastaya yaklaşımdaki temel noktalar dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile, gaitanın mikroskopik incelemesinin yapılmasıdır. Her koşulda hastadan alınan gaita örneğinin basitçe metilen mavisi veya Wright boyası ile boyanarak incelenmesi ihmal edilmemeildir. Bu sayede çoğu kere daha ileri incelemeye gerek kalmadan hastadaki olası etyolojik ajan ve buna yönelik tedavi stratejisi belirlenebilir. Örneğin lökosit görülmeksizin kanlı bir diarenin saptanması amebik dizanteri veya entero-hemorajik E. coli (EHEC) ishaline işaret edebilir. Daha önceden antibiyotik (özellikle oral yoldan beta-laktam türevleri veya klindamisin) kullanım öyküsü ve yaymada parçalı lökosit ve eritrositlerin görülmesi C. difficile'e bağlı antibiyotik ishalini akla getirmelidir. On günden uzun süreli ve kilo kaybı ile seyreden ishallerde giardiasis ekarte edilmelidir. Turist diaresinde en sık etkeni enterotoksijenik E. coli'dir (ETEC). Ayrıca viruslar ve ziyaret edilen bölgenin özelliklerine göre değişik parazitler de etken olabilir. Çevrede başka kişilerde de benzeri semptomların görülmesi ve ortak besin alımı öyküsü S. aureus, B. cereus, veya C. perfringens'e bağlı ishali düşündürmelidir. İmmünsüpresif hastalarda pek çok bakteri, virus ve parazitin etken olabileceği akla gelmelidir.

Tabloda ishal tedavisinde antibiyotik kullanılacak ve indikasyonları gösterilmiştir. Genel bir kural olarak diare tedavisinde antidiareik ve antiperistaltik ilaçlar kullanılmamalıdır. Yapısında antibiyotik içeren veya içermeyen kaolin-pektin preparatlarının hiç bir yararlarının olmadığı, aksine bazı durumlarda hastaya zarar verebileceği unutulmamalıdır. Pek çok ishalli hastada antibiyotik kullanımının yerinin olmadığı, gereksiz kullanım halinde hastalığın seyrinin olumsuz yönde etkilenebileceği ve uygunsuz kullanım sonucu pek çok mikroorganizmada antibiyotiklere karşı direnç gelişebileceği bilinmektedir. Bu nedenle enterik infeksiyonların tedavisinin olası veya saptanan etken(ler) dikkate alınarak ve ancak indikasyon olduğunda antibiyotik verilerek yapılması gereklidir.

 

 

Tablo: Diare etkeni olan mikroroganizmaya göre antibiyotik kullanımının indikasyonları

Mutlaka Gerekli Özel Koşullarda Verilebilir Gereksiz

Shigellosis Nontyphoidal salmonellosis1 Viral diare

Kolera Salmonellosis2 Cryptosporodiasis Amipli dizanteri Campylobacter infeksiyonu3 Stafilokokal, B. cereus

Giardiasis C. difficile diaresi ve C. perfringens'e

EPEC, EIEC'e bağlı diare4 bağlı besin zehirlenmesi

Turist diaresi

1. 12 haftadan küçük çocuklarda ya da immün sistemi baskılanmış hastalarda,

2. Ancak ekstraintestinal bulgu saptanması halinde (enterik ateş),

3. Erken dönemde yakalanan hastalara,

4. EPEC, (Enteropatojenik E. coli); EIEC, (Enteroinvaziv E. coli'ye) bağlı diarelerde ancak huzurevi vb. yerlerde oluşan salgınlar halinde.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hasta Rehberi

Sünnet yaygın olarak dinsel inançlar ve gelenekler doğrultusunda yapılan bir uygulama olmakla beraber aslında sağlıkla doğrudan ilgili bir girişimdir.

Sünnet yararlı mı? Sünnet yapılan erkeklerde bazı enfeksiyon hastalıkları ve kanserler sünnet olmayanlara göre daha az ortaya çıkar. Sünnet olan bebeklerde idrar yolu enfeksiyonu riski 20 kat azalır. Çünkü sünnet derisinin altında mikrop birikimi olmaz. Toplumumuzda sünnet, erkek çocuğun büyüdüğünün, olgunlaştığının kanıtlanması biçiminde yorumlanmakta, ona armağanlar verilerek bu olay kutlanmaktadır. Bu da sünnet olmanın çocuğa getirdiği ikincil bir kazançtır.

Ne zaman yapılmalı? Sünnet; çocuğun ruhsal yönden zarar görmemesi için ya iki yaşından önce ya da yedi yaşından sonra yapılmalıdır. 2-7 yaş arasında çocuğun cinsel organına yönelik bir uygulama iğdiş edilme korkusuyla önemli psikolojik zararlara yol açma tehlikesini taşır.

Hangi durumlarda sünnet uygulanması sakıncalı olabilir? Eğer çocukta hipospadias denilen idrar çıkış deliğinin penisin alt kısmına açılması durumu varsa, çocuğun cinsel organı çok küçükse ya da doğuştan başka bir bozukluk varsa, ileride yapılabilecek düzeltme ameliyatında sünnet derisi kullanılacağı için sünnet yapılmaması uygun olur.

Sünneti kim yapmalı? İdeal olan; sünnetin ürologlar ya da çocuk cerrahları tarafından yapılmasıdır. Ancak pratik uygulamadaki zorluklar ve bazı toplumsal gerçekler dikkate alınarak, sünnet konusunda eğitim ve sertifika sahibi hekim ve sağlık memurları da sünnet yapabilir.

Yetkisiz kişilerce sağlık koşullarına uyulmadan yapılan sünnetlerden sonra bazı istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabilir:

Enfeksiyon; gerekli temizlik şartlarının sağlanamadığı evde ya da toplu olarak açık alanda yapılan sünnetlerde daha sık görülür. Böyle durumlarda gerekirse koruyucu ya da tedavi amaçlı antibiyotik kullanılmalıdır.

Kanama; en sık ortaya çıkan sorundur. Özellikle yeni doğan bebeklerde pıhtılaşma bozukluğuna bağlı kanama sorunlarının gelişmesini önlemek için ilk hafta içinde sünnet yapılacaksa doğumdan hemen sonra K vitamini enjeksiyonu yapılmalıdır.

Penis başının kesilmesi; kısmen ya da tümüyle olabilir. Kısmi kesiler daha kolay düzeltilebilir, ancak tam kesilerde önemli sorunlar yaşanabilir.

Nekroz; koter denilen elektrikli aletlerle yapılan sünnetlerden sonra yara iyileşmesi gecikebilir ya da deride nekroz (çürüme) olabilir.

Üretral fistül; sünnet sırasında cinsel organın içinde bulunan idrar yolunun yaralanmasıdır. Cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir.

Sünnet derisinin yetersiz kesilmesi; bu durumda sünnet ile amaçlanan görünüm sağlanamaz.

Sünnet derisinin fazla kesilmesi; bu durumda dikilen deri parçaları gerileceğinden dikişler atabilir, iyileşme gecikir, yara izi gelişir.

Sünnetten sonra yapılan bandajın çok sıkı olması; mesanede idrar birikmesine, idrar yolu enfeksiyonuna ve böbrek hastalıklarına yolaçabilir.

 

 

 

 

 

 

 

BEDEN EĞİTİMİ VE SPORUN FİZYOLOJİK TEMELLERİ

Yazarlar: Fox, Bowers, Foss

Editör: Dr. Hakan Yaman

Çeviren: Mesut Cerit

Bağırgan Yayımevi, Ankara, 1999, 511 sayfa.

Günümüzde beden eğitimi, spor ve antreman programlarının yürütülmesinde bilimin oynadığı rol artmıştır. Bilimin değeri, yeni çalışmaların sonuçların ortaya çıkmasıyla, ilgili çevrelerce daha da fazla anlaşılmıştır.

Sporun beden sağlığı ve dinçliği geliştirmek için bir araç olarak kullanımı, son yıllarda spor ve tıp ile ilgilenen bireylerin dikkatini daha fazla çekmiştir ve spor fizyolojisine bu bağlamda ilgi daha fazla artmıştır.

Egzersiz fizyolojisi, spor hekimliğinin, insan bedeninin işlevsel açıdan egzersize nasıl yanıt verdiğini, uyum sağladığını ve alıştığını inceleyen bir bölümdür.

Bu tanım antreman eğitimindeki şiddetli (kısa süreli) ve sürekli (uzun süreli) antremanları kapsamaktadır. Kitabın adından da anlaşılacağı gibi egzersiz fizyolojisi; beden eğitimini, dinçlik spor programlarının fizyolojik açıdan temelini oluşturmaktadır.

Özellikle egzersiz fizyolojisi üzerinde duran bu kitap, bu konuda bilimsel çalışmalar yapan kişilerden öte; spor salonları, okullarda ve standlarda bulunan; ayrıca bu konu ile yeni karşılaşan bireylere öncelikle hitap etmeyi amaçlamıştır.

ÖLMEK YASAK

Tıp Öyküleri: Suat Efe

Milliyet Yayınları, Eylül 1998 İstanbul, 235 Sayfa

Prof. Dr. Suat Efe, kitabında meslek yaşamında karşılaştığı ilginç olayları oldukça sevecen ve yer yer ironiyle bezenmiş bir biçimle anlatıyor. 1949 yılında İstanbul Tıp Fakültesi'nden mezun olan Prof. Dr. Suat Efe, bir süre İzmir Menemen'de serbest hekim olarak çalıştıktan sonra askerliğini Erzurum'da yapmış. Burada yaşadığı olaylar bugün için kendisine de "nasıl cesaret edebildim" dedirtecek kadar şaşırtıcı. Ama cesur bir hekimin portresini çizdiği için de ilgi çekici ve ders verici. Askerliğin ardından İkinci Dünya Savaşı sonrası Almanya'sına giderek Münih'te çalışmış. Orada yaşadıklarını anlatan öyküler hem tarih, hem sanat, hem de hekimlik örnekleriyle bezenmiş. "Ölmek Yasak" adlı öyküsünde hastalık karşısında çaresiz kalan hekimlerin çektikleri acıyı anlatırken, hekimlik sanatının yarattığı mucizenin hem kendi yaşamındaki izlerini o duru anlatımıyla sunuyor, hem de bu sanatın yaşanmışlıklarla doğrulanmış sırlarını okuyucuyla paylaşıyor. Kitap hekim olmayanların da anlayacağı bir dille kaleme alınmış. Okurları sağlık, yaşlılık ve ölüm konuları üstünde düşündürerek, onları yaşama daha iyimser bir gözle bakmak ve cesaretle sarılmak yönünde yüreklendiriyor.

PEDİATRİDE GELİŞMELER

İmran Özalp, Murat Yurdakök, Turgay Coşkun

Sinem Ofset, Ankara

Pediatri bilimi sonsuz bir hızla gelişimlerin yaşadığı bir daldır. Bu alanda hazırlanan kitap sayısı da bu gelişmelere paralel olarak hızla artmaktadır. Çocuklarımızın sağlığını geliştirmek sadece bu alanda çalışan uzman hekimlerin değil aynı zamanda hemen tüm sağlık çalışanlarının temel görevlerinden birisini oluşturmaktadır. Bunun getirisi de yenilikleri takip etmek olmaktadır.

Hacettepe Üniversitesi Pediatri Ana Bilim Dalı Cumhuriyetin 75. Yılında çocuklarımıza armağan olarak bu kitabı hazırlamıştır. Bu kitap 1995 yılında yayınlanan ve bizim de dergimizde tanıtımını yaptığımız "Pediatride yeni bilgiler, yeni görüşler" adlı kitabın devamı niteliğindedir. Zengin bir yazar kadrosuna sahip kitap, etik ve sosyal pediatri konuları başta olmak üzere tüm pediatri alt başlıklarını ve bu alandaki yenilikleri içermektedir. Çocuklarımızın sağlığına katkıda bulunmak isteyen tüm hekimlerimizin bu kitaptan fazlası ile yararlanacağını düşünüyoruz.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Siz Olsaydınız Dosya 7 ile ilgili yanıtlarınızı ve YSŞ görüşünü Ekim sayımızda bulabilirsiniz. Haziran sayımızda yer verdiğimiz Dosya 5’i kısaca anımsatıp, sizlerden gelen yanıtları ve YSŞ görüşünü yayınlıyoruz.

Dosya 5:

Hasta R.G’nin elindeki kesi için dikiş konulmuş ama tetanoz aşısı dosyadaki nota göre hastanın istememesi üzerine yapılmamış. Daha sonra kontrole geldiğinde yağlı gazete kağıdına sarılı yarasına pansuman yapılmış. Sekiz gün sonra yutkunma güçlüğüyle başvuran hasta bir gün hastanede yatmış. Serum ve ilaçla tedavisinden sonra taburcu edilmiş. Ertesi gün kötüleşip yeniden başvurunca tetanoz tanısı ile üniversite hastanesinin yoğun bakım ünitesine sevk edilmiş. Trakeostomi açılmış hasta bir ay sonra iyileşerek taburcu edilmiş. Hasta iyileştikten sonra ilk tedavi ve yara bakımını yapan Dr. H.Ü.’den görevini ihmal savıyla davacı olmuş.

Siz olsaydınız...

Nasıl karar verirdiniz? Neden?

Yanıt 1: Dr. H.Ü’nün durumu çalıştığı bölgeye hastanın yaşına ve cinsiyetine göre değişiklik gösterir. Eğer hasta R.G. yetişkin ve erkekse doktor büyük oranda suçsuzdur. Çünkü ülkemizdeki erkeklerin büyük çoğunluğu iğneden ve aşıdan korkarlar. Bunun sonucu olarakta enjeksiyon şeklindeki girişimleri kabul etmezler.

Dosyasında da hastanın aşıyı kabul etmediği belirtilmiş. Daha sonraki gelişinden de hastanın ne kadar duyarsız ve vurdum duymaz olduğu açıkça görülmektedir.

Buraya kadar sağlık personelinin suçu yok; ancak hastanın tedaviyi kabul etmediğinden dolayı imzasını almadıkları için kusurları vardır.

Hasta 8 gün sonra gelince tekrar tedaviye alınmış. Ancak teşhis koymadan semptomatik tedavi yapmış. Burada karışık bir durum var. Yalnız yutkunma güçlüğü ile gelen bir hastaya hiç bir doktor serum takıp birgün gözetim altında tutup tedavi yapmaz. Eğer bu kadar tedavi gerektirdiğini düşünüyor ve teşhis koymadan tedavi ediyorsa iki nedeni olabilir. Ya daha büyük bir merkeze sevk etme şansı yok ya da kahraman olmak istiyordur. Bir hasta geldiğinde doktor teşhis koyamıyorsa ya da tedavi etme şansı % 50 ise ya da tedavi edebileceğine inanıyor ama buna yetkisi yok. Bu hastayı kahramanlık yapmadan sevk etmesi gerekir. Çünkü tıpta birinci ilke hastaya zarar vermemektir. Hastayı iyileştiridiğinizde hiçkimse size madalya takmak size madalya takmaz ama hastaya zarar verdiğinizde hiç kimse size destek çıkmaz. Doktor H.Ü. tetanoz teşhisini koyunca hemen üniversite hastanesine sevk ederek doğru bir iş yapmıştır.

Sonuç olarak Dr. H.Ü. kesin olarak suçsuzdur. Ancak hasta tedaviyi kabul etmiyor diye imzasını almadığından ve uyumsuz bir hastayı ısrarla tedavi etmek için uğraştığından kusurludur.

Bir pratisyen hekim olarak Dr. H.Ü. deneyimsizliğinin kurbanı olmuştur.

Dr. Alfert Sağdıç

Görele Devlet Hastanesi

Yanıt 2:Hasta R.G. Tetanoz aşısını kabul etmediği için haksız gibi görünüyor. Ancak aşıyı gerçekten hastanın kabul etmediği yalnızca dosyadaki notla anlaşılamaz. Bu gibi durumlarda mutlaka hastanın imzası alınmalıdır. Burada doktorun ihmali olduğunu düşünüyorum. Ayrıca hastanın pansumana geldiğinde elini kirli bir gazete kağıdına sarmış olması da haklılığını azaltıyor. Ancak bunun da bir biçimde kanıtlanması gerekir. (Bunu sonradan doktor da uydurmuş olabilir). Doktor tetanoz tanısını koyup üniversite hastanesine sevk etmemekle üzerine düşeni yapmıştır. Sevkten önce geçen 1 günlük tedavi konusunda bence ihmal yoktur. Tetanoz tablosunun oturması için zaman geçmiş olabilir. Doktor fark eder etmez sevki yapmıştır.

Dr. Şebnem Yıldırımoğlu/Ankara

Yanıt 3: Hastanın elinin ne tür bir kesici cisimle kesildiği belirtilmemiş. Paslı bir cisim mi, yoksa, traşbıçağının jileti mi belirtilmemiş. Ayrıca, hasta pansumana geldiğinde yaranın durumu hakkında bilgi yok.

Hasta, eline dikiş konulduktan sonra tetanoz hakkında bilgi vermeliydi. Yalnızca "sana tetanoz aşısı yapalım mı?" sorusu yeterli değil. Bu aşının yarar- zarar oranı hastaya iyi anlatıldığı takdirde, dikişe razı olan hasta, büyük olasılıkla aşıya da razı olacaktır. Kesici aletin durumu da, hastayı bilgilendirirken önemli. Eğer paslı bir cisim ise, riskin çok daha yükseleceği anlatılmalı. Eğer doktor, riskleri anlatmadan yalnızca soru yönelttiyse, suçludur.

Ayrıca pansumana geldiğinde yarada olumsuz bir gelişme varsa, bu farkedilmeliydi. Olaya pansuman gözüyle bakılmayıp, sistemik bir yaklaşım göstermeli (Bu yara nedir, dikiş neden atıldı? Bu bir kontrol basamağı olarak değerlendirilmeliydi.) Bu aşamada da bir suçlu aranabilir.

Dosyadaki belirsizlikler nedeniyle yukarıdaki basamaklarda kesin bir suçlu belirleyemedim. Fakat hasta yutkunma güçlüğü ile geldiğinde önceki durumlarla bağlantı kurulup olay çözümleyebilmeliydi. Daha önceki basamaklarda da suçlular olabilir. Fakat bu aşamadaki sağlık personeli kesin suçludur.

Dr. K.Murat Kırsaçlıoğlu/Ankara

Yanıt 4:Hasta eğer gerçekten tetanoz aşısının yapılmasını kabul etmediyse doktorun bir kusuru yok. Kontrole geldiğinde tetanoz aşısı tekrar önerilebilirdi. Sekiz gün sonra hastaneye yatışı yapıldığında hangi ilaç ve serumların yapıldığı belirtilmemiş. Tetanoz düşünülüp aşı serum ve penisilin yapılması gerekirdi. Dr. Beril Ünalacak/Ankara

Dosya 5 ile ilgili Yüksek Sağlık Şura’sının Görüşü:

Bu dosyada adı geçen hekim; hastasına tetanoz aşısı önermiş, hasta kabul etmemiştir. Bu nedenle hekim suçsuzdur.

STED’in notu:

Yasal olarak hekim suçsuzdur, “onam” alınmıştır. Ancak, hekimlerin bilgilendirilmiş onam konusunda özen göstermeleri gerekir. Hastaya anlayabileceği bir dille, tüm açıklığı ve ayrıntısıyla sonuçları, olasılıkları anlatılmalıdır. Hastanın özgür iradesi ile karar vermesi sağlanırken kendisine yardımcı ve destek olunmalıdır.

Dosya 7

Hasta M.A. “erken doğum” tanısıyla hastaneye yatırılıyor. iki gün sonra şiddetli ajitasyon nedeniyle önce oral diyazepam sonra dolantin uygulanıyor, ajitasyonların sürmesi üzerine parenteral diyazepam uygulanıyor, yarım saat sonra bilinci kapanıyor. Arefleksik, taşikardi ve KB alınmaz şekilde yoğun bakıma alınıyor. Kolonya içme öyküsü olduğundan metanol entoksikasyonu tanısıyla hemodiyaliz uygulanıyor. Diyaliz tedavisine rağmen asidozu düzelmeyen, ancak ağrılı uyaranlara yanıt vermeye başlayan hasta yatışından 4 gün sonra ölmüş. Doktorların tedavide hatalarının olup olmadığı sorulmaktadır.

Siz olsaydınız ne yapardınız?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tanınız Nedir’in Yanıtı

 

Tanı: Dermatitis Artefakta

Dermatitis artefakta geniş bir spekturum içerisinde kendine zarar verme sonucunda oluşan deri lezyonlarını içermektedir. Dermatitis artefaktaya yol açan psikopatolojik sendromlar arasında psikoz, mental retardasyon, Münchausen sendromu, immatür kişilik yer almaktadır. Ayrıca seksüel istismar da psikopatolojik bozukluklara yol açar Literatürde son yıllarda seksüel abuse sonrasında tanımlanan dermatitis artefakta olguları vardır. Kendine duyduğu suçluluk duygusuna bağlı olarak bir çeşit kendini cezalandırma yöntemidir. 1976’da Lyell dermatitis artefaktayı duygusal stres altında ya da bilinmeyen nedenlerden dolayı kendi kendine zarar verme olarak tanımlamıştır. Meninger 1938 yılında dermatitis artefakta bir tür lokal intihar olarak değerlendirmiştir. Genelde immatüre kişilikli, histerik tipli, depresyon ya da anksiyeteden yakınan kişilerde görülür. Deri lezyonlarının ortaya çıkması, dağılımı, morfolojisi ve seyri karakteristiktir.

Kendine zarar verdiğinden habersiz oluşu bir tür histerikal konversiyondur ve bir çeşit yardım isteme formudur. Deri lezyonları yüzeysel lineer ve geometrik dağılım gösteren aberazyonlardan daha derin ve ağır formlara kadar uzanmaktadır. Kadınlarda daha sık görülür. (1/4 E/K) Dokuz-yetmişüç yaşları arasında görülebilir. Sağ elini kullananlarda lezyonlar genelde vücudun sol tarafında olmaktadır. Kendine zarar verme genelde kesme, yakma, birçok kimyasal ajanları enjekte etmekle oluşturmaktadır. Bu yüzden dermatitis artefakta tanısını koymakta güçlük yaşanmaktadır. Histopatolojik olarak akut inflamasyon bulguları görülmektedir. İyileşmekte olan lezyon kenarları karakteristik olarak görülebilir. Hastalar kendilerine zarar verdiklerini inkar ederler. Psikiyatrik tedavi kaçınılmazdır. Altta yatan nedenlere yönelik hastanın izlemi yapılır. Biz de hastamızı çocuk ruh sağlığı bölümü ile izleyip tedaviye aldık.

 

Kaynaklar:

1- Grupta MA, Gurupta AK, Haberman HF. The self-inflicted dermatoses:a critical review. Gen Hosp Psychiatriy 1987;9:45-52

2- Lyell, (1976) A.Prosser-White Oration. Dermatitis artefacta in relation to the syndrome of contrived desease. Clinical and Experimental Dermatology I, 109

3- Meninger, K (1915) Man against himself. Harcourt Bruce& Co, New York

4- Ormsby, O:S (1915) Factitious dermatoses. Journal of the American Medical Association, 65, 1622

5- Stein DJ, Hollander E. Dermatology and conditions related to obsessive compulsive disorder. JAM Acad Dermatol 1992; 26: 237- 42

İletişim

STED Çalışanları,

Mart 99’u yine büyük bir keyifle okudum. Yüzüncü sayfaya gelince irkildim. Doktor Rahmi Sever arkadaşımının yazısını okuyunca yaşadım bu duyguyu.

Bir konunun; bilim adına dallandırılıp, budaklandırılmadan yalın biçimde anlatılmasının, daha anlaşılır kılınmasının “... pratisyen hekimlere yönelik olmasının konuları basitçe anlatmayı gerektirdiği biçimindeki yaklaşımları doğru bulmuyorum.” tümcesiyle eleştirilmesini, enazından insafsızlık olarak değerlendiriyorum.

“Görkem Büyüyor” köşesinin de bir magazin dergisine layık görülmesi ise, emeğe saygısızlığın ötesinde yaşanan olayları anlatarak öğretme tekniğinin, öğrenciler için değil tüm insanlarda etkin olduğunu bilememekten kaynaklanıyor olsa gerek.

Yirmiiki yıllık hekimim ve bunun 1982 yılından bu yana geçen onyedi yılını pediatri uzmanı olarak yaşadım. “Görkem Büyüyor” köşesini beğeniyle okuyorum ve yaşadığım olayları genç arkadaşlarımla bu köşe aracılığıyla paylaşıyor hissediyorum kendimi. Dileğim, Görkem’in “Eleştirilerinde yıkıcı olursan, korkak ve çabuk vazgeçen bir çocuğun olur” bilgisini asla unutmayan insanların ellerinde büyümesi, koca bir delikanlı olması.

Benim umudum, yayına verilmeden dil ve dilbilgisi açısından birkerecik daha okunması.

Çalışmalarınızda başarılar dilerim.

Dr. Adnan Yüce/Hatay

STED,

Selamlarımız sana ve yüreği sevgiyle çarpan tüm birinci basamak çalışanlarına. İlk çıktığından beri seni izlemeye çalışıyorum ama bu yeni dönemle birlikte yeniden canladığımı hissettim. Konuların daha çok göz kırpar, sorunlarımı halleder gibi gelmeye başladı. Bahar açan yapraklar gibi dallarım dolmaya, taç yapraklarım rengarenk ışıklar saçmaya başladığı. Tabii ki bu değişiklik yalnızca bende değil, tüm sağlık ocağı çiçeklerinde gözlenmekte.

Dr. Deniz Turan

Şehremini/İstanbul

Sayın İlgili,

TTB ile aramızda sıcak bir bağ sağlayan ve benim için vazgeçilmez özellikte olan bu güzel dergi (STED) için sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Derginin hazırlanmasında emeği geçen bütün arkadaşları kutluyorum.

Dr. Mehmet Kemaloğlu/Antalya

Sayın STED Gönülleri,

Derginizi her ay sabırsızlıkla bekliyorum. Pratik bilgilerden, kurum olarak çok yararlanıyoruz. Hekimlik motivasyonumuzu artırıyor. Hasta rehberi sayfası çok hoşuma gitti. Başarılar dilerim. Dr. Dilek Kaş

Bergama/İzmir

 

 

Çocuğumun Ölümü

Alev sarısı rüyalar içindeyim

Koymayan ellerimi gecelerden yana

Pul pul dönüyor şekiller pul pul

Şekiller... Uçan uçana

 

Alışmak ister toprağa sükana

Sallama beni sallama beşik

Yavru kuşlar tomurcuklar için

Buncağız mı sürer misafirlik

 

Esmer aydınlığında ağır

Bir akşamüstünün gözlerim

Meyveler almış rengini dudağımın

Söyleyin söyleyin gülebilir miyim

 

Uyutmaz beni ninniler şimdi

Ve gürültüler uyandırmaz

Her şey sessiz

Her şey dümdüz olsa ne gezer

Saçlarım hala asi, hala yaramaz

 

Giderim gitmesine lakin

Oyuncaklarım kimin olacak

Beş vakit tuttuğu anneciğimin

Kollarım kimin, parmaklarım kimin olacak Gülten Akın

 

 

Kendimizi Sınayalım’ın Yanıtı

Olgu 1: Beau Çizgileri

Beau çizgileri tırnağın geçici olarak büyümesinin durmasına bağlı gelişir. Akut enfeksiyonlar, toksik ya da ilaç etkilerine bağlı (talyum, arsenik asid, barbitürat, vitamin A, sitostatik ajanlar ve antikoagülanlar) oluşur. Bu çizgler, tedaviye gerek kalmaksızın, tırnak uzadıkça ve kesildikçe kaybolur.

Peryodik olarak ortaya çıkan Beau çizgileri, dismenoresi olan kadınlarda bildirilmiştir. Ancak tırnakta ya da yöresel oluşan Beau çizgisinden soğuk travması, yerel tırnak travması, egzematöz reaksiyon, mikozlar gibi yöresel etmenler sorumlu olabilir.

Olgu 2: Vitamin A Zehirlenmesi

Özellikle meyve (renkli kabuğu olan) ve sebzelerde (havuç) bulunan A Vitamini prekürsörlerin aşırı alımı ile karotemi gelişebilir. Ten rengi sararır, ancak skleralar sararmaz. Hipotirodik bireyler özellikle karotenemiye yatkın olurlar. A vitamini zehirlenmesi, özellikle avcılarda ve kutup kaşiflerinde (kutup ayısı karaciğerin yenmesi), aşırı beslenme alışkanlığı (faddism) olanlarda ya da uygunsuz tedavinin yan etkisine bağlı gelişebilir.

Akut zehirlenmede karın ağrısı, bulantı, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik, papil ödemi, bebeklerde fontanelin kabarması gözlenir. Bu yakınma ve bulgulardan birkaç gün sonra ise deri soyulur.

Kronik zehirlenmede ise (> 25.000 Ünite/gün) kemik ve eklem ağrıları, heperostozis, saç kaybı, kuruluk, dudak fissürü, benign kafa içi hipertansiyonu, düşük dereceli ateş, prürit, kilo kaybı ve hepatosplenomegali görülür. Tanısı, serumda A vitaminin özellikle retinil ester formunda ölçülmesiyle konur. Retinol bağlayıcı protein derişimi normaldir ve fazla A vitamini lipoproteinlere bağlı kanda dolaşır.

A vitaminnin kesilmesiyle yakınma ve bulgular hızla kaybolur. Ancak geç dönem komplikasyonu olarak karaciğer sirozu gelişebilir.

Olgu 3: Onikoliz

Tırnağın tırnak yatağından ayrılmasına üç farklı mekanizma ile açıklamak mümkündür. Fiziksel ve kimyasal nedenlerle bütünlüğün ortadan kalkması, akut ya da kronik yangınlar ya da parakeratozlar.

En sık neden ise kronik bası travmalarına ya da soğuk tramalarına bağlıdır. Mekanik nedenler arasında tırnak yatağında oluşan tümörler bulunur. Toksik ya da fototoksik onikolizis farklı antibiyotik, kemoterapötik ve başka ajanlara (kaptopril, kloramfenikol, kloksasisilin, beta bloker, tiyazit, fenotiyazin, A vitamini zehirlenmesi ve topikal 5- fluorourasil) bağlıdır.

Ender olarak, tiroid hastalıklarına bağlı gelişir. Onikoliz tırnak yatağını tutan başka hastalıklarla sıklıkla beraber bulunabilir. Kronik egzema yanısıra; mikotik, bakteriyel enfeksiyonlar ve püstiliform psöriazisler beraber görülebilir. Ayrıca nedeni bilinmeyen idiyopatik formu da saptanmıştır.

Tedavisinde, kalkan tırnağın altından keratin ve yabancı cisimlere bağlı enfeksiyon gelişimini engellemek için, sivri ve ince uçlu makas ile tırnağı yatağından fazla kaldırmadan kesilir. Tırnak yatağı antiseptik solüsyonlarala, betadin) temizlenir ve enfeksiyon olmadığından emin olunursa topikal steroid kullanılabilir.

Olgu 4: Melanoma

Son yıllarda melanoma insidansının artışında güneşe aşırı maruziyet sorumlu tutulmaktadır. Özellikle açık ten rengi, kızıl ve sarı saç rengi, mavi gözlü, zor bronzlaşan ve teni kolay yananlarda risk fazla bulunmuştur. Melanoaya ilişkin aile öyküsünün varlığı, displastik nevüsü olanlarda (bazı ailelerde otozomal dominant geçişli bulunmuştur), dev hücreli konjenital melanotik nevüs ya da küçük orta konjenital melanositik nevüsün varlığı, gelişigüzel melanositik nevüsün sayıca fazla ve büyük olması (> 50 tane ve > 1 mm çapında) ve imünosüpresyonda armış risk sözkonusudur.

Dört farklı klinik tipi vardır melamnomaların:

Lentigo malign melanoma güneşe maruz bölgelerde (yüz, boyun, el sırtında) ortalama 70 yaşlarında görülür. Akral lentijinöz melanoma avuç içi, ayak tabanı, tırnak altı ve müköz memranlarda ortalama 60 yaşlarında görülür.

Diğer iki tip ise herhangi bir bölgede bulunur ve ortalama 40-50 yaşlarında görülür. Beş yıllık yaşam beklentisi evre I-II'de % 85; evre III'te bölgesel LAP var ise % 50,> 3 LAP var ise % 15-20 ve evre IV'te % 5'tir.

Çoğu melanom evre I ve II'de yakalanır. Yaşlılarda ise; melanomun geç tanısı nedeniyle, tümör kalınlığı fazla olması nedeniyle ve akral melanomanın daha fazla görülmesi nedeniyle prognozu kötüdür.

Tedavisinde, geniş cerrahi ekzisyon önerilir. Adjuvan tedavisinde interferon alfa kullanılır. Tedaviye rağmen rekürrens % 10-15'tir.

 

Kitap/Kredi Puanı Kazananlar

1-Dr. Zahit Taşkın* (Yeşilyurt Mah. S.88 No:8 Daire:4 01140 Seyhan Adana),

2-Dr.Refet Çeviker*(Sağlık Grup Başk. 59300 Malkara Tekirdağ), 3-Dr. Gülden Ayhan Karataş* (Balabancık Sağlık Ocağı 59300 Malkara Tekirdağ), 4-Dr.Gökhan İnce* (Sefa bey Cad. Kervan Apt. No:12/1 Yalova), 5-Dr. Şeref Kuray* ( Beyşehir Devlet Hast. Beyşehir Konya), 6-Dr.Nilgün Yel (Kırklareli), 7-Dr. Fatma Alpay (Balıkesir),

8-Dr. M.Fatihhan Dönmez (Balıkesir), 9-Dr. Ü.Şeyma Dülger (Ankara), 10-Dr. Nükhet İnsel (Adana), 11-Dr. Hamdi Fındıkoğlu (Milas),12-Dr. Avni Ziyan (Manisa),

13-Dr. Osman Esen (Kocaeli), 14-Dr. Tülay Saraç (Trabzon), 15-Dr. Orhan Göncü (Balıkesir), 16-Dr. Esma Alkış Uçar (Afyon),, 17-Dr. Ömer Kılıç (Gaziantep),

18-Dr. Nurten Turan (İstanbul), 19-Dr. Hakan Yıldırır (Tekirdağ), 20-Dr. Selamet Saraç (Bursa), 21-Dr. Hüseyin Demirdizen (Kütahya), 22-Dr. Sevtap Yıldırır (Tekirdağ), 23-Dr. Muzaffer Aymergen (Çorum), 24-Dr. Alpay Fariz (Adana),

25-Dr. Bahattin Kabaoğlu (İzmir), 26-Dr. Ramazan Güngör (Diyarbakır), 27-Dr.Ebru Özcan (Tekirdağ), 28-Dr. Serdar Gürler (Sivas), 29-Dr. Metin Değirmenci (Hatay), 30-Dr. Şermin Meriç (Hatay), 31-Dr.Metin Sancaktar (Trabzon), 32-Dr. Funda Özağaç (Muğla), 33-Dr. Mustafa Şahin (Malatya), 34-Dr. Bedi Küçük (İÇEL), 35-Dr. Öznur Erdil (Adıyaman), 36-Dr. Huriye Sevil Özyoldaş (İstanbul),37-Dr.İbrahim Dursun Özyoldaş (Saraçhane İstanbul), 38-Dr. Tayfun Şensoy (Tekirdağ), 39-Dr. Esra Okan (Antalya), 40-Dr. Uğur Bulguroğlu (Trabzon), 41-Dr. Yaşar Güzelcik (Ankara),

42-Dr. Sevgi Uyar Çeviker (Tekirdağ), 43-Dr. Mehmet Balçık (Trabzon), 44-Dr. Hasan Erdoğan (Denizli), 45-Dr. Ahmet Turna (Tekirdağ), 46-Dr. Ayten Top (Ordu),

47-Dr. Can Ertan Argın (Trabzon), 48-Dr. Deniz Çakmak (Ankara), 49-Dr. Rana Çıtır (K. Maraş), 50-Dr. Mehtap Şen (Tekirdağ), 51-Dr. Rahime Pınarbaşı (Sakarya),

52-Dr.Zeliha Tahmazoğlu (Balıkesir), 53-Dr. Müge Sevinç (Balıkesir), 54-Dr .Sait Sevinç (Balıkesir), 55-Dr. Serdar Bora (İzmir), 56-Dr. Recep Sağlan (Kaysergi),

57-Dr. Kadri Birici (Trabzon), 59-Dr.Haluk Nezir (Trabzon), 60-Dr. Gülsen Yener (Eskişehir), 62-Dr. Arife Hüsnigil (Eskişehir), 63-Dr. Şermin Uzun Altunel (Eskişehir),

64-Dr. İsmail Cihat Tuna (Trabzon), 65-Dr. Özkan Özhan (Erzincan), 66-Dr .Sehir Yeşilyurt (Kütahya), 67-Dr. Bülent Erdoğan (İstanbul), 68-Dr. Şeniz Şaykol (Eskişehir), 69-Dr. İzzet Yılmaz (Babaeski), 70-Dr. Mehtap Türk (Kayseri), 71-Dr.Hale Kirkizoğlu (Hatay), 72-Dr.Nur Figen Akdağ (Tekirdağ), 73-Dr. Mahmut Akdağ (Tekirdağ),

 

 

Mayıs sayımızdaki bulmacada kredi puanı kazananlar.

(*) konulmuş olanlar aynı zamanda kitap da kazanmışlardır.

 

Mayıs sayımızdaki bulmacada kredi puanı kazananlar.

(*) kMayıs Sayımızdaki Bulmacanın Çözümü;

1-Buftalamus, 2-Salbutamol, 3-Metamizol, 4-Tetanoz, 5-Tirigeminal,

6-Udrenalin, 7-Menenjit, 8-Amitriptilin, 9-Kortikosteroid, 10-Sıtma, 11-Kodein,

12-On, 13-Hipotansiyon, 14-Dopamin, 15-Megalokornea, 16-Konvülsiyon,

17-Dekonjestan, 18-Tromboz, 19-Otuz, 20-Rinit, 21-Hemoliz, 22-Antihistaminik, 23-Yaban, 24-Kabakulak, 25-İletim, 26-Baş, 27-Hemanjiom, 28-Glokom, 29-Ürtiker, 30-Anafilaksi, 31-İki, 32-Atopi, 33-Köpek, 34-Beş, 35-Anjiyoödem,

36-Nekroz, 37-Küme, 38-Kafein

 

Dergilerden

 

Anne Sütü Alan Düşük Doğum Ağırlıklı

Bebeklerin Beslenmesinde Standart Deri Teması İle Tam Deri Temasının Karşılaştırılması,

Archieves of Pediatric and. Adolescent Medicine, 1996; 150:1265-69

ABD’de Rhode Island’da yapılan bir çalışmada düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebeklerde anne ile deri temasının anne sütü alım süresini ve sıklığını artırdığı görülmüştür. Anneleri emzirmeyi düşünen 1500 gr doğum ağırlığının altında olan 50 bebek rastlantısal olarak 2 gruba ayrılmıştır, çalışma grubundaki bebekler günde 10 dakika nerdeyse çıplak olarak, kontrol grubunda olan bebekleri ise giyinik ve battaniyeye sarılı iken emzirilmiştir. Çalışma grubundaki bebeklerin oksijen saturasyonu kontrol grubuna göre daha yüksek olarak bulunmuştur. Bu gruptaki bebeklerin annelerinde anne sütü üretimi (sağılan süt miktarı) kontrol grubundaki annelerle aynı olmasına karşın süt miktarı daha stabil bir gidiş göstermişltir. Hastanede bulunan süre içinde çalışma gurubunda %90 anne, kontrol grubunda ise %60 anne bebeğini emzirmiştir. Hastaneden çıktıktan 1 ay sonra ise çalışma grubunda %50 anne, kontrol grubunda ise % 11 annenin emzirmeyi sürdürmekte olduğu görülmüştür. Bu çalışma sonuçları; DDA bebekler ve anne arasında kısa süreli deri temasının bile anne sütü ile beslenme süresini ve sıklığını arttırdığını göstermektedir.

Yaşam Tarzı ve Atopi

Strachan D P. Lancet 1999; 353: 1457-1458

Son on yılda aile yapısı ve yaşam şekli ile alerji ilişkisini gösteren bir çok çalışma yapılmıştır. Bunlar arasında kardeş sayısı ile atopi ilişkisini gösteren çalışma en geçerli gözlemlerden birisini oluşturmaktadır. Birçok çalışma büyük kardeşliklerin küçüklere göre atopiye karşı koruyucu etkiye sahip olduklarını göstermektedir. Erken çocuklukta geçirilen enfeksiyonların alerji riskini azalttığına dair çalışmalarda vurgulanan hijyen alerji ilişkisidir. Erken dönemde yuvaya (kreşe) başlayan çocuklarda alerji riskinin azaldığının gösterilmesinde bu görüşü destekler niteliktedir. İngiltere, Doğu Almanya ve İsviçre'de yapılan çalışmalar da geleneksel yaşam tarzının allerjiye koruyucu bir zemin oluşturduğu belirtilmektedir. Bunda ev yapımı yemeklerin (geleneksel yaşamda) kırsal alanda fazlaca kullanımı etkili olabilir denmektedir. Ayrıca çiftliklerde hayvanlar ve toprak aracılığı ile daha fazla enfeksiyonla karşılaşılabilmektedir.

İsviçre'de geleneksel yaşam tarzını seçmiş, kuvvetli dini inanışları olan ailelerde de alerji prevelansının düşük olması ailelerin dietine, aşılanmaları düzenli yaptırmamalarına ve kısıtlı antibiyotik kullanımına ve kısıtlı antibiyotik kullanımına bağlanmıştır.

Bu çalışmalar hijen hipotezinin şu anda en geçerli düşünce olacağını düşündürmektedir. Gelecek on yıl içinde hedef daha net olarak alerji etkenlerinin saptanması ve koruyucu önlemlerin tanımlanması olacaktır.

Çocuklarda Helicobacter Pylori Gastriti Omeprazol, Amoksisilin ve Klaritromycin İle 2 Hafta tedavinin etkinliği

U. Tiren, B Sandstedt, Y Finkel. Acta Pediatr

1999; 88: 166-8

Helicobacter pylori (Hp), çocuk ve erişkinlerde primer gastritin etiolojisinde yer alan an faktördür. Dvedonal lülser ve Hp gastriti arasında güçlü bir ilişki vardır, aynı zamanda microorganizmanın tedavisi ile gastrit ve duedonal ülser iyileşmesi de ilişkili olduğu da gösterilmiştir.

Histolojik ya/ya da bakteriyolojik kültürlerde tanı almış HP gastritli 38 çocuk omeprazol, amoksisilin ve klaritromisin ile tedavi edilmiştir. Çalışmada duedonum, antrum ve fundustan alınan biyopsi örneklerinde inflamasyon Sidney kriterlerine göre değerlendirilmiştir.

Güncel tedavi esas olarak proton pompa inhibitörleri ile klaritromisin ve bunlara ek nitroimidazol ya da çalışma omeprazol, klaritromcin ve Amoksisilin ile 2 haftalık tedavisi ile çocuklarda eradikasyonun % 75 olduğu gösterilmiştir.

Bizmut tozlarını içeren 3'lü tedavi şeması da kullanımda önerilmektedir. Olası toksik etkilere karşı kullanımı sınırlı da olsa, bu preperatlara ait bir yan etki gösterilmiştir. Bir çalışmada bizmut, metrodazol ve klaritromycin kullanmılmış ve 22 çocukta % 95 eradikasyon sağlanmıştır.

Sonuç olarak Hp gastritinin çocuklarda tedavi gerektirip gerektirmediği çok açık değildir. Araştırmada kullanılan 3'lü tedavinin (omeprazol, Amaksisilin ve Klaritromicin) etkinliği orta derecede olarak değerlendirilmiştir. Bu nedenlerle değişik ilaç kombinasyonlarının deneneceği ileri çalışmalara gerek olduğu öne sürülmektedir.

 

Sağlık Ocaklarımızdan

Hilal Sağlık Ocağı Ankara

Dr.Zerrin Özgüven Sağlık ocağımızın en eski personeli olarak tanıtımını benim yapmamı istediler. 11 yılını bu ocakta tamamlamış olarak yazılacak o kadar çok şey var ki...

Hilal Sağlık Ocağı 1987 Aralık ayında açılmış. Çankaya bölgesine bağlı olan Yıldız mahallesinde hizmet veren bir ocak. Ben beş ay sonra göreve başladım. “Burası sağlık ocağı” dediklerinde inananamadım. Ankara’daydım ama sağlık ocağı Ankara’nın bir ucunda bir gecekonududa, alt katında bir ailenin yaşadığı, yerleri karataş, sobalı (yıllarca yakmaya çalışırken ısındığımız o sobalar), 2 oda, şöminesi olan (gerçekten) bir salon ve mutfaktan ibaretti. Gözlerim dolmuştu ama sağlık ocağının bu görüntüsüne mi yoksa böyle bir sağlık ocağında görev yapacak olan kendime mi? 4 doktor, 5 hemşire, 1 hizmetli, 1 sekreter ve sağlık memuru göreve başladıktan bir süre sonra yeni tayinler başladı. Her yeni gelen ocak için birşeyler yapmaya çalışıyor ama yeni gelen her doktor arkadışımız eski halini bilmediği için böyle bir yerde nasıl oturduğumuzu bize soruyordu. Çünkü kışları yanmayan sobamızın başında titreyerek geçiyor, yazları ise üstümüzdeki çatıdan yansıyan ısı ile adeta kaynıyorduk. Ama “ne yapalım” katlanırız önce, ocağı baştan başa beyaza boyadık, çünkü daha önceki rengi kiremit kırmızısıydı. Yerleri marleyle kaplatarak aradaki genişliği bölmelerle böldük ve aşı-gebe-enfeksiyon-pansuman odaları yaptık. Mutfağı RİA odası+labratuvar olarak düzenledik. Biz mutlu olmuştuk ama ocağımıza başvuran insanların hepsi aynı kanıda değildi. Zamanla ocaktan hizmet alan kişi sayısı arttıkça yerimiz yetersiz kalıyordu. Sağlık Müdürümüz ocağımıza yaptığı ziyaret sırasında bu durumumuzu tesbit edince uzun süredir beklediğimiz taşınma durumumuz hız kazandı. Aramalarımız sonucu şu anda bulunduğumuz yeri bulduk. Eski sağlık ocağımızın 3 katı genişliğinde olan yeni ocağımıza gerekli restorasyon işleri tamamlandıktan sonra 8 Şubat 1999 tarihinde taşındık. 11 yılı geckin süredir hizmet veren sağlık ocağımızda personel sayımız kimi zaman arttı kimi zaman azaldı.

Bizim için önemli olan verilen hizmetin iyi bir düzeyde devamlılığını sağlamaktı. Bunun için çalıştık, çalışıyoruz. Yeni binamızda poliklinik odalarımızın hem sayısı hem çeşidi arttı. Artık diş polikliniğimiz de var.

Birazda sağlık verilerimizi sunalım. (1998)

Toplam muayene sayısı 16681

Günlük ort. muayene sayısı 66.72

Takılan RİA 288

Kondom (yöntem alan kişi) 764

Hap (yöntem alan kişi sa.) 465

FKU Kan örneği 196

0-11 ay hedef nüfus 850

Polio-DBT1 (küm. top) 937

Polio-DBT 2 882

Polio-DBT 3 915

Kızamık 961

BCG 612

Hepatit B (Haz-Ara) 677

Hepatit B 2 579

Hepatit B 3 34

TT1 9

TT2+2+3+4+5 460

Yeni Sağlık Ocağımızda 2 adet polikliniğimiz var hastalarımız artık beklemiyorlar. Sağlam çocuklarımız ölçümlerini yaptırıp, muayenelerini olup daha sonra aşılarını yaptırıyorlar. Aile planlaması hizmetlerimize danışmanlık hizmetlerini ekledik. Labratuvarımızı geliştirmeye (spektrofotometre) çalışıyoruz. Diş polikliniğimiz hizmete girdi. Acil, pansuman, enjeksiyon bölümümüzde küçük cerrahi müdahaleler yapabiliyoruz. Hergün altı noktada klor ölçümlerimiz devam ediyor. Bir sağlık memuru ya da çevre sağlığı teknisyeni tayini olursa işlerimiz daha rahatlayacak, ilk altı aylık FKÜ 128 kan alınmıştır.

 

Bizce

Açılışının üzerinden on yıldan fazla zaman geçtiği halde personeli tamamlanmamamış bir sağlık ocağında sorumluluğun bilincinde meslektaşlarımızın yürüttükleri faaliyet ne güzel. Poliklinik hizmetlerinden, aile planlamasına, çevre sağlığından, bağışıklanmaya bir sağlık ocağının yapabilecekleri çalışmaları arasında yer alan bu ocağımızda sizler “kışları yanmayan sobanızın başında ya da yazın sıcaktan kavrulan, önce sağlıklı bir çalışma ortamının oluşturabilmesi düşünü kuruyorsunuz, doğal olarak. Eminiz pekçok eksikle oluşturduğunuz ortamınızda daha dengeli olarak bir araya getirilebilmiş sağlık ekibi ile daha yararlı işler yapabileceksiniz. Hep söylüyoruz; “sağlık bir ekip işidir” ve bu ekipte ebenin, çevre sağlığı teknisyeninin, sekreterin önemli görevi vardır, diye.

Tüm bu eksiklikleriniz tamamladığında artacak hizmet nitelik ve niceliğin en çok sizi mutlu edeceğini biliyor iletişiminizi sürdürmeyi diliyoruz.

 

 

2. Acil Tıp Sempozyumu: Acil Olgularda Tanı ve Tedavi, Acil Tıp Sistemi, Afet Organigzasyonu, Pediatrik Aciller; Tarih: 30 Eylül-3 Ekim 1999, Yer: Kültür Park İzmir, Başvuru: Dr. Ülkümen Rodoplu; Acil Tıp Derneği, Mimar Sinan Cad. No:3/6 Kahramanlar-İzmir, TTB-STE Kredi Puanı:24

7. Avrupa Jinekoloji ve Obstetrikte Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi; Tarih: 4-6 Ekim 1999, Yer: Crowne Plaza-İstanbul, Başvuru: Op. Dr. Erhan Şenses, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Ankara, Tel: 0 212 523 10 23-1133

TTB-STE Kredi Puanı: 18.5

Okul Sağlığı Kongresi: Tarih:13-16 Ekim 1999, Yer: Hotel Topkapı Eresin-İstanbul, Başvuru: Prof. Dr. Gülbin Gökçay, İ.Ü. İstanbul Tıp Fak. Çocuk Kliniği, Çapa-İstanbul, Tel: 0 212 523 10 23

Faks: 0 212 631 17 10 E-Posta: womanchild@superonline. com TTB-STE Kredi Puanı: 14

V. Pratisyen Hekimlik Kongresi: Tarih: 28-31 Ekim 1999, Yer: Siwiss Otel-İstanbul, Başvuru: TTB Merkez Konseyi, Mithatpaşa Cad. No: 62/18 Yenişehir 06420 Ankara Tel: 0 312 418 31 56,

Faks:0.312.417 26 72, E-Posta: ttb@ttb.org.tr TTB-STE Kredi Puanı: 24.5

Depresyon, Somatizasyon ve Acil Psikiyatri Sempozyumu; Tarih: 18-19 Kasım 1999, Yer: İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Oditoryumu-İstanbul, Başvuru: Doç. Dr. Sergülen Dervişoğlu, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Psikiyatri AD. İstanbul, Tel: 0.212.588 48 00/1714 TTB-STE Kredi Puanı: 9

TTB tarafından krediilendirilen diğer etkinlikleri, internette TTB’nin;

http://www.ttb.org.tr/kredilendirme. html adresindeki web sayfasından izleyebilirsiniz.