Dr. Atilla Yıldırım*
Prof.; Osmangazi Üniv. Tıp Fak. Kadın Hastalıkları
ve Doğum AD. Eskişehir
De Lee, 1934' te yazdığı The Principles and Practice of Obstetrics
adlı kitapta, gebelikte cinsel ilişkiyi yasaklamak için dört neden saymaktadır.
1. Düşük tehlikesi: Penisin servikse yapacağı etki ile
oluşabilir
2. Sinirsel şok: Sinir enerjisine zaten çok yüklenilmiş
olan kadında şok oluşabilir.
3. Hayvansal içgüdüyü izlemek: Hayvanlar içgüdüsel olarak
gebelikte çiftleşme yapmazlar.
4. Enfeksiyon riski: Özellikle ilk üç ve son üç
ayda fazladır.
Bu öneriler yıllarca gebelikte cinsellik konusunda hekimlerin
taşıdığı düşünceleri özetlemektedir.
Prof. Dr. Ş. Çanga ve Prof. Dr. İ. Önder 1977 tarihli Propedötik(Kadın-Doğum)
adlı kitaplarında gebelik sırasında cinsel ilişkinin sınırlandırılmasının
doğal olduğunu, zaten gebede cinsel ilişki arzusunun ileri derecede azaldığını,
kadının bütün ruh ve hayal alemi ve organizasyonu ile kendini taşıdığı
çocuğuna verdiğini belirtmektedirler. Yazarlar, öyküsünde mükerrer abortuslar
bulunan kadınlarda cinsel ilişkinin bütünüyle kesilmesi gereğini vurgulayarak,
bu kadınlarda ilişkinin mekanik olarak ya da genital organlarda oluşan
hiperemi nedeniyle abortuslara neden olabildiğini söylemektedirler. Ayrıca
doğumun başlamasından önce yapılan cinsel ilişkinin puerperal
enfeksiyonlara zemin hazırladığı belirtilmiştir. Bu nedenle gebeliğin ikinci
ayından başlayarak cinsel ilişkilerin ileri derecede sınırlanması ve doğum
öncesi 6 haftadan başlayarak bütünüyle kesilmesi önerisinde bulunulmuştur.
Ek bir etmen olarak semende prostaglandinlerin varlığının gösterilmesi
gebelikte cinsel ilişkiyle ilgili sayılan yasaklayıcı nedenlere "prostaglandinler
erken doğumu başlatabilir" gerekçesinin de eklenmesine yol açmıştır.
Yıllar boyunca gebelikte cinsellikle ilgili yaklaşımlar, bilimsel
verilere dayanmaktan çok geleneğe dayalı standartların sürdürülmesi biçiminde
olmuştur. "Her gebe için uygundur" yaklaşımı bireysel ilgi değişkenliğini,
fiziksel rahatlığı ve olguların gerçek deneyimlerini dikkate almamaktadır.
Hekimler ve sağlık hizmeti veren diğer çalışanlar bu konuda bilimsel verilere
sahip oldukça, bebek bekleyen çiftlere yanlış bilgi gidişi
azalacaktır.
Gebelikte Cinselliğin Fiziksel Yönleri
Bilindiği gibi gebelikte belirgin fiziksel değişiklikler oluşmaktadır.
Gebelikteki normal fizyolojik değişiklikleri gözden geçirdiğimizde bunların
çoğunun gebe kadının cinselliğini dile getirmesini engellediği dikkati
çeker. Örneğin erken gebelikteki bulantı-kusmalar, gebenin sıklıkla hissettiği
halsizlik ve yorgunluk olumsuz etmenlerdendir. Üçüncü üç aylık dönemde
beden değişikliklerinin artmasının yanında öne çıkan yorgunluk hissi
nedeni ile kadın açısından cinselliğin söylenmesi beceriksiz ve rahatsız
edici durum alır.
Kadının arzu ettiği biçimde cinsel yanıt vermesini engelleyen
diğer etkenler mide yanması, idrar yapma isteği, kabızlık, fetüsün hareketleri
ve bel ağrısıdır.
Gebeliğin erken dönemlerinde hormonal ve damarsal değişikliklere
bağlı olarak memeler duyarlılaşmıştır. Bu durum cinsel yakınlaşmada olumsuz
bir etken olabileceği gibi, ileri gebelik haftalarında orgazmla birlikte
süt salınımının ortaya çıkabilmesi hem gebe hem de eşi açısından rahatsızlık
verici bir durum yaratmaktadır.
Gebelikteki genital organlardaki artmış angorjman durumu cinsel
uyarı sonucu daha da belirginleşir. Bunun sonucunda post koital kanamalar
daha fazla görülecektir. Vazokonjesyonun neden olduğu dolgunluk hissi
orgazmdan sonra da sürebilir ve rahatsız edici olabilir. Aynı biçimde vajinal
salgılar da gebelikte artmıştır ve cinsel uyarılma ile çok daha belirgin
olur.
Yapılan bir çalışmada gebelikte cinsel davranışlarını değiştirme
gerekçeleri arasında kadınların %46'sı bedensel rahatsızlığı belirtmişlerdir.
Gebelikte Cinselliğin Psikolojik Yönleri
Cinsel istek ve cinsel işlev pek çok çevresel, kişiler arası
ve kişinin kendine özgü etmenlerden etkilenmektedir.
Cinsel performansı bilgisizlik, öfke, korku ve çeşitli olumsuz tutumlar
değiştirebilir. Gebelikte gebe kadın ve eşi cinsel açıdan stres altındadır.
Gebeliğin son üç ayı içinde kadında cinsel istek yitimi olduğu ortaya konulmuştur.
Bir çalışmada gebe kadınların %23'ü cinsel aktivitede azalma nedeni olarak
cinsel ilgide düşüklüğünü göstermişlerdir.
Gebelik, kadında daha önce ortaya çıkmamış olan psikolojik çatışmaları
açığa çıkarabilir. Çocukluktan kalma kardeşlerle ya da anneyle yaşanan
rekabet anımsamaları, dişilik rolüne ilişkin kendi çatışmaları, kendi bağımlılık
gereksinimine ilişkin çatışmalar ve eşine duyduğu karşıt düşüncelerin tümü
gebede sorunlar yaratabilir.
Erkeklerde de eşleri gebe iken cinsel ilişki için istekte azalma
görülebilmektedir. Bunun bir nedeni, erkeğin gebeyi uygun olmayan bir cinsel
arzu nesnesi olarak görmesidir. Erkekler bu dönemde çok güçlü duygular
yaşayabilirler. En başta eve gelecek yeni konuk babanın erkekliğinin canlı
bir kanıtı olacaktır. Gebenin ilgisi eşinden çok bebeğe yöneldikçe bir
çeşit kıskançlık ortaya çıkacaktır.
Gebelik iki birey arasındaki cinsel yönden gelişmede bir basamaktır.
Çiftin ilgi düzeyleri aynı değilse biri öbürünü "çok talep edici" ya da
"çok reddedici" olarak algılayabilir. Bu zor dönemde hekimin yol göstericiliği
çok yardımcı olacaktır.
Gebelikte kadın yaşadığı bedensel değişiklikler sonucu "çekiciliğini"
yitirdiğini düşünebilir. Bu durumda erkek, eşinin değişen fiziğinden çok
ona duyduğu sevgiyi öne çıkarmalıdır. Yoksa kadında eşinin evlilik
dışı ilişkilere yöneldiği hissi doğabilir.
Gebelikte cinsel ilişkiyle ilgili olarak her iki eşte koitus sonucu
fetüsün zarar görebileceği korkusu olabilir. Sağlık hizmeti verenler, eğer
gebelikte koitusun sakıncalı olabileceğine ilişkin kanıt yoksa, bu korkuları
gerekli açıklamalarla gidermelidirler.
Gebelikte Cinsel Etkinlik
Cinsel ilişki sıklığı:
Bu konuda yapılmış çalışmalardan Masters ve Johnson' un çalışması
ilk ve özellikle 3. ayda cinsel etkinlikte azalma olduğunu göstermektedir.
Diğer 4 çalışma da gebeliğin sonlarına doğru cinsel etkinliğin azaldığını
ortaya koymuştur. Örneğin bir çalışmada daha önce haftada 2-5 kez cinsel
ilişki kuran çiftlerden gebeliğin ilk üç ayında cinsel etkinliklerini sürdürenlerin
oranı %78 iken, 8. ayda %46'ya, 9. ayda ise %23'e düştüğü gösterilmiştir.
Cinsel ilgi ve orgazm: Nulliparlarda ilk üç ayda cinsel uyarılma
ve performans etkinliğinde azalmaya karşı, multiparlarda çok az değişiklik
olduğu;ikinci üç ayda ise cinsel uyarılma ve performansta her iki grupta
da iyileşme saptandığı ileri sürülmüştür. Üçüncü 3 ayda cinsel ilgide azalma
olduğu olguların çoğu tarafından ileri sürülmüştür. Bir çalışmada birinci
üç ayda %28 olan ilgi azalmasının 9. ayda %75' e çıktığı görülmüştür.
Gebelikte orgazmla sonuçlanan koitus oranlarında giderek azalma
olduğu saptanmıştır. Ancak bir grup kadın gebeliğin tüm evrelerinde
orgazm şiddetinde artma olduğundan söz etmiştir. Genellikle gebeliği önlemeyi
düşünmeksizin ya da gebe kalındığı bilindiği için oluşan rahatlık duygusu
bazı kadınlarda gebelikte cinselliği daha haz verici duruma getirebilir.
Koitus Dışı Davranış : Gebelikten önce koitus dışı davranışları
(mastürbasyon, orogenital seks gibi) olan çiftlerin çoğunun gebelikte bu
etkinlikleri terkettikleri görülmüştür.
Gebelikte cinsel etkinliğin yerini alıp çiftin yakın birlikteliğini
sürdürecek aktiviteler bir çalışmada ele alınmıştır. Buna göre yalnızca
el ele tutuşmak gibi yakın bedensel temas bile bir gereksinim olarak ortaya
çıkmıştır. Önemli olan çiftin bedensel ve duygusal birlikteliğini
sürdürmesidir. Pek çok çift gebeliklerinde ilişkilerine daha farklı açılardan
bakabilmekte ve koitusa dayalı olmayan yöntemler geliştirebilmektedir.
Davranış Değişikliği : Gebelik ilerledikçe cinsel ilişki
pozisyonlarında da değişiklik olduğu ortaya çıkmıştır. Örneğin bir çalışma
sonuçlarına göre, gebelik öncesi dönemde olguların %80 oranında kullandığı
"erkek yukarıda" pozisyonu gebelikte önemli oranda terkedilmiştir. Üçüncü
üç ayda "yan-yana" pozisyonu ve "arkadan yaklaşımla vajinal giriş"
pozisyonu daha çok kullanılan pozisyonlar olmuştur.
Gebelikler sırasında cinsel davranışlardaki değişikliğin nedeni
olarak kadınlar, %46 oranında bedensel rahatsızlığı, %27 bebeğin zarar
göreceği korkusunu, %23 cinsel ilgi yitimini, %17 ilişki sırasında
gebeliğin getirdiği "beceriksizliği", %8 hekimlerin önerilerini, %6 gebelik
dışı nedenleri, %4 "çekiciliğini yitirdiğini", %1’i de hekim dışı
kişilerin önerilerini ileri sürmüşlerdir.
Gebelikte Cinsel Etkinlik ve Geliştirebileceği Komplikasyonlar
Enfeksiyon: Doğuma yakın dönemlerde cinsel ilişkiyi sürdüren
kadınlarda sürdürmeyenlere göre perinatal mortalite hızının 2-4 kat arttığı,
bunun önemli bir nedeninin amnion enfeksiyonları olduğu Amerikan toplumunda
yapılan bir çalışmada bildirilmiştir.
Acaba koitus amnion enfeksiyonuna nasıl neden olabilir? Bu konuda
söz konusu çalışmada şu düşünceler ortaya atılmıştır:
a) Yeni bir cinsel yolla bulaşan patojen kadın genital yollarına
koitus sonucu girebilir,
b) Serviks ya da membranlarda hasarlanma olabilir,
c) Seminal sıvı servikal müküsün vaginal bakterileri geçirmesini
arttırabilir,
d) Seminal sıvı, vajen, serviks, fetal membranlar ya da amnion
sıvısındaki antibakteriel sistemleri etkisizleştirebilir.
Ancak bu çalışmada çalışmacılar amniotik enfeksiyonun tanısını
bakteriyel çalışmalarla değil de plasentanın subkoryonik plağına nötrofil
infiltrasyonunun gösterilmesi ile koymuşlardır. Bu da çalışmacıların savlarını
tartışılır kılmaktadır.
Bir başka çalışmada ise İsrail'de yaklaşık 11.000 gebe taranmış
ve gebelikte cinsel ilişkinin sürdürülmesi ile gebeliğin herhangi bir döneminde
erken membran rüptürü, düşük doğum ağırlığı ya da perinatal mortalitede
artış olmadığı görülmüştür. Gebede erken membran rüptürü varlığı ya da
eşin cinsel yolla bulaşan hastalık (CYBH) taşıyıcısı olması durumunda amnion
enfeksiyonu riski çok artacağı için koitus yasaklanmalıdır.
Prematürite: Prematür eylemle gebeliğin son dönemlerindeki
cinsel etkinliğin ilişkisi konusu öteden beri tartışılan konulardandır.
Genellikle cinsel ilişkiden çok orgazmın prematür eylemle ilgili olabileceği
üzerinde durulmaktadır. Kadınlarda taktil genital uyarılma oksitosin salınımına
yol açmakta, orgazmda bu hormon düzeyi daha da artmaktadır. Oksitosin’in
orgazmda üreme organlarındaki düz kas kasılmasından sorumlu olması gerekir.
Semenin içerdiği prostaglandinlerin uterin kontraksiyonlara ve
prematür eyleme neden olduğu düşüncesi kanıtlanmış değildir.
Koitus, orgazm ve diğer cinsel deneyimlerin eylem kontraksiyonlarının
başlamasıyla ilişkisiyle ilgili çelişkili çalışma sonuçları vardır.
Fetal Distres: Maternal orgazm sırasında uterin gerilme
ile ve uteroplasental dolaşımdaki konjesyon sonucu geçici fetal bradikardi
oluşabilmektedir. Gebeliğin son 4 haftası içinde cinsel yönden aktif olan
gebe kadınlarda fetal distres insidansı daha yüksek bulunmuştur.
Doğum Sonu Cinsellik: Bebeğin doğumu çiftin ilişkisini
değiştirecektir. Çocuk bakımı yorucudur, yalnızca fiziksel değil duygusal
enerji harcamasına da yol açar. Bebek genellikle anne babaya yakındır.
Çift, bebek yakındayken koitus yapmaktan çekinecek, ayrı bir odada ise
"ya ağlamasını duymazsak" kaygısına kapılacaktır.
Bebeğin her ağlamasında süt emzirmenin önerilmesi bu bağlamda
olumsuz bir etken olacağı gibi bebeğin ağlamasıyla angorje ve duyarlı olan
memelerden süt salınımı olduğu görülecektir.
Vajinal lübrikasyon (kayganlık) azaldığından disparonia ortaya
çıkacaktır.
Doğum sonu dönemde 3-7 ay süreyle cinsellikte azalma bildirilmekte
ise de loşianın azalmasıyla çoğu olgunun 2-4 hafta içinde cinsel etkinliğe
başladığı anlaşılmaktadır. Bu kadar erken koital aktiviteye dönülmesi önemli
komplikasyonlara yol açmamıştır. Ancak geleneksel olarak doğumdan sonra
cinsel aktivitenin 6 haftalık lohusalık süresince ertelenmesi önerilmektedir.
Bunun gerekçesi açık olan servikal kanaldan asendan yolla bir enfeksiyonun
girişini önlemek ve vajinal-perineal dikişlerin açılmasına engel olmaktır.
Bu dönemde perine cildi gergin ve duyarlıdır. Vajinadaki kayganlık eksikliğine
karşı başlangıçta yapay bir kayganlaştırıcı yağ kullanılabilir. İlk birkaç
hafta içinde cinsel ilişki dışı yakınlaşma cinsel etkinliğin sağlıklı bir
biçimde yeniden yerleşmesinde çok yararlı olacaktır. Bazı kadınlarda doğum
sonu dönemde depresif bir ruh durumu ortaya çıkabilir. Bu durum ayrıca
tıbbi tedavi gerektirebilir.
Bebeğin her ağlayışında gece ve gündüz yalnızca emzirmeyle beslenmesi
durumunda ve doğumdan bu yana 6 aydan az süre geçmişse, emzirme gebelikten
korunmada oldukça etkili ancak geçici bir yöntemdir. Etkili korunmayı sürdürebilmek
için adetler başlar başlamaz, emzirmelerin sıklığı ve süresi azaldığında,
ek mamaya başlandığında ve bebek 6 aylık olduğunda mutlaka güvenilir bir
kontraseptif yönteme geçilmelidir.
Çoğu kadın ve erkek vajinal doğumun vajinayı genişlettiğini düşünür.
Ancak daha önce vajinal kaslar kullanılmadan hiç egzersiz yapılmadıysa
belirli bir gevşeklik söz konusu olabilir. Dolayısıyla Kegel egzersizleri
denilen perine ve vajen kaslarının kasılmasıyla yapılan egzersizler yararlı
olur. Bu egzersizlerin temeli pubokoksigeus kasını kasıp gevşetmeye dayanır.
Bu kas idrar yaparken tutmayı ve yeniden idrar yapmaya başlamayı sağlayan
kastır.
Kaynaklar:
1. Çanga Ş, Önder İ: Propedötik (Kadın-Doğum) 4.
Baskı. Ankara Üni.Tıp Fak.Yayınları, sayı 348, Ankara 1979.
2. De Lee JB: The Principles and Practice of Obstetrics,
6th ed. WB Saunders, Philadelphia 1934.
3. Falicov C: Sexual adjustement during first pregnancy
and the postpartum. Am J Obstet Gynecol 117:991,1973.
4. Gökşin E: Normal Gebelik ve Prenatal Bakım.
Kişnişçi HA, Gökşin E, Durukan T ve ark. (Ed): Temel Kadın Hastalıkları
ve Doğum Bilgisi. Güneş Kitabevi, Ankara 1996. Bölüm 2-4.
5. Mabray CR: Postpartum examination: A reevaluation.
South Med J 72:1433,1997.
6. Morris NM: The frequency of sexual intercourse
during pregnancy. Arch Sex Behav 4:501,1975
|