.......

.........
 
 
 
Kendimizi Sınayalım'ın Yanıtı


 Çocuk İstismarı
 Çocuklar, çocuğun istismar edildiğinden kuşkulanılan sosyal servisler, öğretmen, polis gibi kişi ve kurumlarca gönderilebilir. Bu kuşkuyu doğrulamak için fizik inceleme yapılması gerekir. Aydınlık ve çocuğu kaygılandırmayacak bir odada incelemenin yapılması yararlıdır.  
 Çocuk kuşkulu bir yaralanma, radyolojik anormalliklerle getirilebilir. Çalışanların bu tür bir çocuk istismarını ayırdedebilecek olmaları yaşamsal önem taşımaktadır; yaralar ekibi kuşkulandırır ve diğer belirtiler çocuğun risk altında olduğunu gösterir. 

 Çocuk istismarının türleri:
 Fiziksel istismar
 Cinsel istismar
 Emosyonel istismar ve ihmal
 Bilerek zarar verme 
 
 
Resim: 6
Fiziksel İstirmar 
 Çocuk istismarları arasında fiziksel istismar en yaygın olanıdır. Beş yaşın altındaki çocuklarda daha yaygındır, fakat her yaşta olabileceği düşünülmelidir. Bilerek yapılan yaralanma sonucu oluşan doku hasarıdır. Doku hasarı, bere, ezik, yanık, yırtılma ya da organ yaralanması biçiminde olabilir. Oysa cinsel suistimalde doku hasarının oluşması tanı konulmada temel parçalardan değildir, cinsel istismarda beden travması olmayabilir. Fiziksel istismarın yineleme oranı %20 iken, cinsel istismara uğrayan çocukların yeniden böyle bir olay yaşaması olasılığı ne yazık ki %65'lere ulaşmaktadır.

  Fiziksel İstismarın Tanısı
 Fiziksel istismar tanısının göstergeleri:
 Değişen öykü,
 Yaralanmayla uyumsuz bir öykü,
 Daha önceki istismar öyküsü,
 Kardeşlerde istismar öyküsü.


 "Çocuk düşmüş olmalı" ya da "ağabeyi onu itti" gibi söylemler tanı için ipuçlarıdır. Bu durumda anne babalar genellikle eczacı, komşular ya da ilk yardım bilgisi olan kişilerden yardım almaya çalışarak; tıbbi yardıma geç başvururlar, bu durum dikkate alınmalıdır. Zorunlu kalmadıkça bir hekime başvurmazlar. 
 İstismarın oluştuğu ailelerde, yeniden  aynı olayın olması olasılığı yüksektir. İstismara uğrayan çocuğun kardeşleri de risk altındadır. Aile hakkındaki önceki bilgiler önemlidir, sosyal servislerin, genel pratisyenlerin ve sağlık çalışanlarının görevlerini yapmalarının yaşamsal önemi vardır.
 Çocuk bir yaralanma belirtisi bulabilmek için tepeden tırnağa incelenmelidir. Genellikle tipik kemer izleri (Resim 1), el izleri (Resim 2) ya da kamış belirtileri (Resim 3) görülebilir. Ulnar kenarlardaki çürükler genellikle savunma eylemine ilişkin belirtilerdir (Resim 4). Farklı eskilikteki çürükler tanıda yardımcı olabilir. Bununla birlikte çürüklerin zamanını kesin olarak saptamak güç olabilir. Düz grafilerde görülen hasarlar, kazaya bağlı olmayan ya da yinelenen hasarların varlığının güzel bir belirtisidir.
 En önemli konulardan biri de bir yaşın altındaki çocuklardaki kırıklardır. Bu yaş grubundaki her kırık ciddiye alınmalıdır. Doğum travması sonucu oluşan femur, göğüs, kol ya da kalvikula kırıklarını (Resim 6) değerlendirecek olursak kazaya bağlı olmayan hasarlara bağlı tipik grafi bulgularını göstermektedir.


Resim 7:
 Yüksek oranda özgün radyolojik lezyonlar
 Metafiz lezyonları,
 Arka kaburga kırıkları,
 Skapula kırıkları,
 Spina kırıkları,
 Sternum kırıkları.
 
 Bebekler ya da küçük çocuklar genellikle şiddetle sallanmaktadırlar. Bu diffüz hiçbir kanıt bırakmadan beyin hasarına ya da kafada eksternal yaralanmalara neden olabilir. Oftalmoskopiyle retinal hasar görülebilir (Resim 7). Eğer kuşkuya düşülürse, çocuk vücut ya da ekstremitelerinde parmak izi belirtileri olup olmadığını araştırmak için dikkatlice incelenmelidir.
 Yanıklar da çocuk istismarının bir özelliğidir. Kaza sonucu oluşan bir yanık tipik olarak baş,  yüz ya da gövdeyi etkiler. Ayakları (Resim 5), kalçaları (Resim 9) ve elin dorsal yüzünü etkileyen (Resim 8) yanıklar büyük bir olasılıkla kasıtlı yapılmışlardır.
 Eğer çocuğun vücudunda morluklar varsa, altta yatan bir kanama diyatezini ekarte etmek gerekir. 
 Fiziksel istismara yaklaşım
 Belirgin fiziksel istismar olgularında çocuk ya hastanede tutulmalı, ya da bir bakım evine gönderilmelidir. Düşünülmesi gereken tek şey çocuğun kesinlikle güvende olup olmadığıdır. En kısa zamanda sosyal servislerin ve polisin konuyu soruşturması gerekir. Medikal konsültasyon sonucunda yetersiz kanıt bulunmuşsa, çocuk daha ileri sosyal durum araştırmaları ve izlemler yapılmak üzere evine gönderilir. Olasılığı yüksek ama yetersiz kanıt olan durumlarda bir olgu toplantısı istenebilir. 
 
 
Cinsel İstismar
 Öykü ve fiziksel belirtilerin birlikteliği, ayırıcı tanıda cinsel istismarı ön plana çıkarabilir. Bu belirtiler şunlardır:
 Vulva zedelenmesi/vaginal yırtıklar,
 Akut ya da kronik anal zedelenme,
 Cinsel olarak bulaşan hastalıkların bulunması (örneğin gonokoksik enfeksiyonlar),
 Ergenlik çağında hamile kalma.
 
 Anoreksia nervosa, bulumi, intihar girişimi,  okuldan kaçma ya da antisosyal davranış bozukluğu gibi sorunların hepsi cinsel istismardan sonra görülebilir. Saldırılmış ve tecavüze uğramış çocuklar getirilebilir. Bu durumda:
 1. Daha önceden tanımlanan kurallara göre tıbbi yardım yapılır,
 2. Olası kanıtlar korunmaya çalışılır,
 3. Olası sorunlara karşı çocuk ve ailesine yardımcı olunur.

 Bilerek Zarar Verme
 Tipik olarak anneler sorumludur. Bu durumda, anne ya da baba çocuğa bilerek bir biçimde zarar vermekte, ancak hemen arkasından medikal bakım istemektedirler. Havasız bırakarak boğma, yapay olarak oluşturulmuş hematüri ve kasıtlı zehirlenme uygulanan zarar tiplerinin üçüdür.
 Bu sorunun çözülmesi güçtür. Birincisi yüksek oranda bir kuşku gerektirmektedir, fakat yine de apne atakları olan bir çocuğun gerçekten kasıtlı olarak havasız bırakıldığına inanmak çok zordur. İkincisi, yalnızca bu tipte istismarı değil, diğer tiplerde istismarları da tanımlayacak sistemler geliştirilmelidir.


Resim 8:
 Duygusal İstismar/İhmal
 Çocuğun duygusal istismara uğradığının ya da ihmal edildiğinin kanıtı, önemli gelişmeleri göstermemiş olması ya da nörolojik regresyon bulunmasıdır. İstismara uğramış çocuklarda konuşma gecikmesi yaygındır; bu durumda herşeyden önce organik nedenleri ekarte etmek önemlidir. Çocuğun ailesiyle bağları da zayıf olabilir. 
 Kirli, dağınık saçlı bir çocuk, hekimi çocuğun ihmal edildiği konusunda uyarmalıdır. 
 Çocuklarını getiren aileler, tanınmamak için farklı bir soyadı kullanabilirler. Önceki başvurular incelenebilir. Bu yolla kasıtlı olarak zarar verme saptanabilir.

Resim9:
 

................................................................