.......

.........
 
 
 
Tanınız Nedir'in Yanıtı


 Tanı: Adrenokortikal Yetmezlik
 Adrenal kortekste glikokortikoid, mineralokortikoid ve seks steroidleri (androjen ve minimal düzeyde östrojen) sentezlenmektedir. Glikokortikoid sentezi hipotalamo-hipofizyal kompleksin denetimindedir. Hipotalamustan salınan kortikotropin serbestleştirici hormon (CRH), hipofizden ACTH; ACTH ise adrenal korteksten kortizol sentez ve salınımını uyarır. Aldesteron sentez ve salınımı ACTH'ya bağlı değildir. 
 Adrenal kortekse destrüktif bir lezyon bulunması ya da steroid sentezinde yer alan enzimlerin konjenital eksikliği nedenleriyle primer adrenokortikal hifofonksiyon gelişir; kortizol ve/ya da aldosteron yetersiz sentezlenir ve salınır. Adrenokortikal yetmezlik, hipofizin (sekonder) ya da hipotalamusun (tersiyer) bir hastalığı sonucu da gelişebilir. Ancak ACTH uyarısının eksikliği nedeniyle hipoplazik ya da atrofik bulunabilir. Tersiyer adrenal yetmezliğe yol açan hastalıklar konjenital ya da edinsel olabilir. Belirtiler patolojik lezyonun yerine ve ağırlığına göre; hafif ya da ağır, birden ya da sinsi, geçici ya da kalıcı olabilir, infant döneminde ya da daha geç olarak başlayabilir. Akut adrenal yetmezliğin başlıca nedenleri: 

 Kortikotropin eksikliği :Hipofizin hipoplazisi ya da aplazisi vardır. Primer ya da hipotalamustaki bir lezyona sekonder olarak gelişmektedir. İzole ya da hipofizde salınan diğer hormonların eksikliği ile birlikte ACTH eksikliği bulunmaktadır. Genellikle anensefali, holoprosensefali gibi diğer beyin anormallikleri eşlik etmektedir. Sıklıkla kraniofarenjiom etkendir. 

 Konjenital adrenal hipoplazi : Adrenokortikal yetmezlik genellikle doğumda ya da doğumdan sonra ilk gün içersinde ortaya çıkar. Ancak bulguların görülmesi 10 yaşına kadar gecikebilir. Görülme sıklığının 12 500 doğumda 1 olduğu bildirilmiştir. Adrenaller hipoplazik ya da atrofiktir. Kortekste disorganizasyon ve sitomegali bulunmaktadır. 

 Ailesel glukokortikoid eksikliği: İzole glikokortikoid eksikliği bulunmaktadır. ACTH düzeyleri yüksektir. Aldesteron normal düzeydedir ve tuz kaybı bulguları yoktur. Bulgular yaşamın ilk on yılında ortaya çıkar. 

 Stroid sentez bozuklukları: İnfantlardaki adrenokortikal yetmezliğin en sık nedenidir. Adrenal korteks steroid biosentesinde yer alan enzimlerin herhangi birinde yetersizlik bulunmaktadır. Hem kortizol hem de aldosteron eksikliği birlikte bulunabilir. Yarısından daha fazlasında konjenital adrenal hiperplazi bulunmaktadır. Bir kısmında bulgular yenidoğan döneminde ortaya çıkar. Enzimatik defektin yerine göre steroid prekürsörlerinde ve seks streoidlerinin sentezinde artış bulunabilir; hastada ambigus genitale saptanır. 

 İzole aldosteron eksikliği: Kortikosteron aldosterona dönüştürülemez. Hastalarda hiperreninemi, hipoaldosteronizm, ağır elektrolit bozuklukları bulunur. 

 Psödohipoaldosteronizm: Plazma renin ve aldosteron düzeyleri yüksektir. Ancak tuz kaybı vardır. Hedef organ yanıtsızlığı bulunmaktadır. 

 Addison: Adrenal bezleri bozan lezyon ya da hastalık vardır. Kronik adrenal yetmezlik bulunmaktadır. Ancak herhangi bir zamanda adrenal kriz gelişebilir. Çocukluk çağında adrenokortikal yetmezliğin başlıca nedenidir. Eskiden en sık etken tüberkülozdu. Bugün daha çok otoimmün bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Otoimmün yıkım sonucu önce kortizol eksikliği, daha sonra aldosteron eksikliği ve tuz kaybı gözlenir. Hastalık ilerlediğinde tüm adrenal işlevler kaybolur. Hastaların çoğunda antiadrenal; çoğunda da 21 hidroksilaz enzimine karşı antikorlar saptanmaktadır. Hastalığın nedeni bilinmemektedir. Genellikle tip I ve tip II otoimmün poliendokrinopatilerin bir komponenti olarak gözlenmektedir. 

 Adrenolökodistrofi: Adrenokortikal yetmezlik ve santral sinir sisteminin demyelinizasyonunun birlikte bulunduğu, peroksisozomal bir hastalıktır. Hastalarda ağır demans, ağır görme, işitme, yürüme, konuşma bozukluğuyla bir kaç yılda ölürler. 

 Kortikotropin ve kortikosteroidlerin ani kesilmesi: Çeşitli nedenlerle ACTH ve glukokortikoid kullanan hastalarda; bu ilaçların CRH ve ACTH'yi baskılamasına bağlı olarak gelişir. Geri dönüşücüdür. Bu ilaçların birden kesildiği ve bu sırada ağır enfeksiyon ya da cerrahi girişim gibi strese maruz kalanlarda adrenal yetmezlik bulguları ortaya çıkar. Glukokortikoid eksikliği bulguları vardır. Tuz kaybı bulguları gözlenmez. Hastalık kullanılan ilacın dozu ve süresi ile ilişkilidir. En sık parenteral yolla kullanımda ortaya çıkar; bunu ağızdan ve topikal yol izler. Yüksek dozda üç gün ya da uzun süreli olarak subnormal dozlarda glukokortikoid kullanılması ve birden kesilmeyle ortaya çıkar. 

 İlaçlar: Ketakanozol adrenal enzimleri baskılayarık adrenal yetm.liğe neden olabilir. 

 Adrenal kanama: Yenidoğanda adrenal kanama çok sık gözlenmez, 3657 otopsinin % 0.05'inde saptanmıştır. Sıklıkla doğum travması ve asfiksi nedeniyle gözlenmekte olup; kanama diyatezi, sepsis, antikoagulan tedavi etyolojik diğer faktörlerdendir.     Prematürelerde, insidansı yüksektir. İntrauterinde oluşabilir. Konjenital tüberküloz ve sifiliz ağır ve akut kanamaya neden olabilir. Büyük çocuklarda ya da erişkinlerde bilateral adrenal hemoraji ve infarktüs, omurga cerrahisi sırasında adrenal ven trombozu gelişmesi ya da sepsis, emboli sonucu gözlenir. Adrenal kanama tek ya da iki taraflı, hafif  ya da ağır olabilir. Genellikle asemptomatiktir ve daha sonra adrenallerde kalsifikasyon gözlenmesi ile tanımlanabilir. Ancak batın distansiyonuna yol açabilecek ya da abdominal kitle olarak palpe edilebilecek kadar ağır olabilir. Klinikte hipotansiyon, şok , solukluk, siyanoz, taşikardi, karın, bel ya da sırt ağrısı gözlenebilir, kollaps ve ölüm oluşabilir. Akut dönemden iyileşen infantlarda adrenal yetmezlik bulguları yaşamın ileri evresinde ilk bulgu olarak karşımıza çıkar. Doğumda eğer adrenal kanama tanınmamışsa adrenal yetmezliği diğer nedenlerinden ayırmak sıklıkla olası değildir. Suprarenal kalsifikasyon yaşamın beşinci gününde tomografi ile gösterilebilir. Ancak kasifikasyonlar genellikle birkaç ay sonra gözlenir. Suprarenal kasifikasyon en iyi direk karın grafisinde gözlenir. Adrenal kalsifikasyon aynı zamanda adrenal kist,  adrenokortikal karsinoma, nöroblastoma, adrenal tüberküloz, Wolman hastalığı, Nieman-Pick sendromu, feokromasitom, gangliyonöromada da gözlenir. Adrenal kanamanın ağırlığı ile adrenal hipofonksiyonun ağırlığı ve kronikleşmesi arasında bir ilişki saptanmamıştır. Adrenal yetmezlik kanamaya sekonderse genellikle geçicidir. Adrenal bez büyük bir rejenerasyon kapasitesine sahiptir. Böylece kritik bir adrenal yetmezlik döneminden sonra hasta iyileşebilir. Seyrek olarak progresif fibrosiz ve kistik değişiklikler sonucu infant ya da geç çocukluk dönemlerinde adrenokortikal yetmezlik gelişir. Waterhouse-Friderichsen sendromu ise meningokoksemik şokun seyrinde adrenallere akut- ağır kanama ile gelişen akut adrenal krizdir. 

 Klinik Bulgular: Klinik bulgular ve bunların ortaya çıkma yaşı altta yatan etyolojik nedene göre değişir. Adrenal hipoplazide, steroid sentez bozukluklarında, psödohipoaldesteronizmde bulgular doğumdan hemen sonra ortaya çıkar. Tuz kaybı bulguları karakteristiktir. Kilo alamama, kusma, ishal, dihidratasyon ve dolaşım kollapsı, konvulsiyonlar, siyanoz, apneik speller ve ölüm gözlenir. Karın ağrısı akut batın sendromu ile karıştırılabilir. Eğer bu durum tanınmazsa akut adrenal kriz gelişir. Tuz kaybı, dolaşım kollapsı ve hipoglisemi atakları ile karekterizedir. Hasta birden ileri derecede halsiz, soluk, siyanotik görünüm kazanır. Turgoru azalmış, göz küreleri çökük, dil kurudur. Birden vaskuler kollaps; hipotermi gelişir. Nabız hızlanır ve zayıflar. Zorlu ve hızlı solunum gelişir. Acil ve uygun tedavi yapılmadığında hızla ölümle sonuçlanır. 
 Deri renginin koyulaşması klinisyenin adrenal yetmezlikten kuşkulanmasını sağlayan ilk bulgulardandır. Bu bulgu glukokortikoid eksikliğinin ve ACTH fazlalığının bir bulgusudur. Melanin sentezi artmıştır. Pigmentasyon ilk olarak yüzde ve ellerde gözlenir. Genital bölgede, umblikusta, aksillada, meme başlarında ve dizlerde daha yoğundur. Anne bu alanları kir sanarak daha fazla yıkama çabası içerisindedir. Depigmentasyon alanları bulunabilir. Hipoglisemi, glukokortikoid eksiliğinin bir bulgusudur. Sabahları ve öğünlerden önce güçsüzlük, çok acıkma, soğuk terleme, solukluk biçiminde ya da yineleyen konvulziyonlar, ketoasidozla birlikte olan açıklanamayan koma biçiminde karşımıza çıkabilir. Glikokortikoid eksikliğinde tuz kaybı bulguları, ACTH eksikliğinde hiperfigmentasyon gözlenmez. 

 Laboratuvar: Tuz kaybettiren tip ise; serum sodyum ve klorü düşüktür, potasyum artmıştır. K+7 mEq/l'in üzerinde bulunabilir. Na/K oranı:20'nin altındadır. Metabolik asidoz sıklıkla bulunur. Dehidratasyon varsa kan üresi yükselmiştir. Periferik yaymada eozinofiller artmıştır. Kan glikoz düzeyi düşük olarak saptanabilir. Herhangi bir nedenle hipovolemi ve hiponatremi gelişirse aldosteron artar; sodyum ve suyun tutulumu artar ve sodyum konsantrasyonu düşük hipertonik idrar çıkarılır. Ancak adrenal yetmezlikli hastalarda da mekanizma çalışmaz; idrarda sodyum fazla kaybedilir; buna bağlı olarak su kaybı vardır. Bu bulgularla adrenokortikal yetmezlik tanısı konularak; kesin tanı koymak ve lezyonun yerini saptamak üzere özel hormon düzeylerinin saptanması için kan örneği alınır ve hemen acil tedaviye başlanır. Daha sonra hastaya kesin tanı koymak için daha spesifik testler yapılır. 
 Hastamızın bir aylıktan beri ailesince farkedilen ve fizik muayenede saptanan deri renginde koyulaşma bulgusu ve konvulziyon, ishal, ateş, iştahsızlık öyküsü vardı. Fizik muayenede genel durumu orta, halsiz ve hipoaktif idi. Orta derecede malnutrisyon ve ikici derecede dihidratasyon ve laboratuvar incelemesinde hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi, tanısı konuldu ve hemen sıvı-elektrolit ve hormon tedavisine başlandı. Hiperpigmentasyonun bulunması primer adrenokortikal yetmezlik olduğu, ACTH stimülasyon testinde kortizol düzeylerinin düşük kaldığı saptandı. Bu sonuçlarla primer adrenokortikal yetmezlik tanısı kesinleşti. Etyolojinin saptanması için yapılan incelemelerde direkt karın grafisi, batın ultrasonografisi normaldi. Adrenal tomografide bilateral kalsifikasyon saptandı. Hastamızın hiperpigmentasyon bulgusunun bir aylıktan başlayarak bulunması adrenal yetmezliğe yol açan nedenin perinatal dönemden beri var olduğu düşündürdü. Adrenallerde kalsifikasyon bulunması ve başka bir etiyojik etkeni düşündürecek bir bulgusunun olmaması;  kalsifikasyon yapan nedenleri düşündürdü. Hastamızda tbc yönünden yapılan tetkikler negatifti. Radyolojik olarak bu bölgede kalsifikasyon yapabilecek bir kitle saptanmadı. Doğum taravması ve  postnatal dönemde herhangi bir sorun tanımlanmaması adrenal kanamadan uzaklaştırmış olsa da ailenin tanımlayamadığı subklinik bir travmanın kanamaya neden olmasının yine de mümkün olduğunu düşünüyoruz. Bu bulgularla etiyoloji kesin olarak söylenememiştir. Hastamıza acil uygun sıvı-elektrolit tedavisi ve hormonol tedavi uygulandı. Bu dönemden sonra hastalığın izlemi konusunda ailenin bilinçlendirilmesi, adrenal krize yol açacak faktörlerden korunması ile tuz ve spesifik hormon yerine koyma tedavisinin uygulanması önemli olmaktadır. 

 Kaynaklar:
 1.Di George AM, Levine LS. Disorders of the adrenal glands. In: Behrman RE; Kilegman RM, Arvin AM (eds), Nelson Textbook of Pediatrics, WB. Saunders Co, 1996:1612-1616 
  2.Yordam N, Alikaşifoğlu A. Akut adrenal yetmezlik. Katkı Pediatri Dergisi 1994;3:226-236
  3. Forest MG. Adrenal steroid deficiency states. In: Brook CGD ‘eds), Clinical Pediatric Endocrinology, Blackwell Science Ltd. 1995:453-498
 

.....................................................................