Dr. Mehmet Sever
Prof., İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Crush Sendromu; ezilme biçiminde yaralanma, uzun süreli
sıkışma ve hareketsizlik sonucunda ortaya çıkar. Belirgin doku zedelenmesi
ve kas nekrozu vardır. Kasların aşırı derecede ezilmesi, hızlı ve etkili
bir tedavi uygulanmadığı durumda ölümle sonuçlanabilecek bir sürece ilerleyebilir.
Crush Sendromu'nda ölüm nedeni ileri derecede hipovolemik şok,
hiperkalemi, hipokalemi, metabolik asidoz, akut myoglobulinürik böbrek
yetmezliği ve kompartman sendromudur. Şokun temel nedeni hücre dışı sıvının
büyük bölümünün zedelenen kaslarda birikmesidir. Şok gelişimi; zedelenen
kaslardaki azot oksite bağlı damar genişlemesi, hiperkalemi ya da hipokalemi
ile hızlanarak tüm dolaşım sistemini olumsuz etkiler.
Deprem felaketlerinin üzerinden günler geçmesine karşın yıkıntıların
altından çok sayıda canlı insanın çıkarılabileceğini unutmamalıyız
.
Crush Sendromunun Birinci Aşama Tedavisi
Crush Sendromunun genel ve böbrekler üzerine olumsuz etkilerini
önlemek için çok erken ve hızlı davranmak gerekir.
1. Yıkıntı altında kalmış bir insanın serbest bir ekstremitesini
gördüğünüzde saatte 1,5 litre gidecek hızda izotonik NaCl solusyonu takınız.
2. Vücudunun tamamen serbestleştirilmesi için 45 ile 90 dakika
geçebilir. Bu aşamada da solüsyonu uygulamayı sürdürünüz.
3. Hastayı yıkıntıdan çıkarınca öncelikle idrar çıkarıp çıkarmadığını
bakınız. Bu amaçla Foley kateteri takınız.
4. İdrar çıkaramayan
hastalarda öncelikle hipovolemi bulgularını (kan basıncı düşüklüğü, filiform
nabız, soğuk terleme...) arayınız. Bulgular varsa en uygun solüsyonları
(kanamalı hastalarda kan, plazma, izotonik NaCl) kullanarak hipovolemiyi
tedavi ediniz. İdrar çıkarmamakta ise, hastaya tüm çıkardığı sıvılardan
yaklaşık 1000-1500 ml daha fazla sıvı veriniz. Serum elektrolitlerine bakma
olanağı bulunmayan durumlarda kesinlikle potasyum içeren solüsyonları uygulamayınız.
5. Yıkıntıdan çıkarıldıktan sonra, az miktarda bile idrar akımı
saptanan hastalarda bir sağlık kuruluşuna gidene dek mannitol-alkali diüretik
tedavisine başlayınız. Bu tedavi hiperpotasemi ve akut böbrek yetmezliğine
karşı korunmada çok etkindir.
Mannitol-alkali solüsyonu:
1000 cc %0.045 NaCl+ %5 Dextroz serumu içine 4 ampul NaHCO3 ve
50 ml %20 Mannitol solüsyonu konularak hazırlanır.
Bu solüsyonun verilmesiyle birlikte hastanın idrar çıkışını izleyiniz.
İdrar yanıtı alınan 75 kg ağırlığındaki genç bir erişkine bir gün içinde
bu solüsyondan 12 litreye ulaşan dozlarda verilebilir. 12 litrelik solüsyon
için 8 litreye ulaşan diürez yanıtı beklenir. Bu uygulamayı miyoglobinüri
ortadan kalkana kadar (yaklaşık travmadan sonraki 3 gün) sürdürünüz. 36.
saatten sonra bikarbonat uygulamasını giderek arttırabilirsiniz.
Söz konusu uygulama ile hiperpotasemi ve asidozu kontrol edecek,
akut böbrek yetmezliği riskini en aza indireceksiniz.
Crush sendromlu hastalarda pozitif sıvı bilançosu gereklidir;
çünkü hasara uğramış kaslar arasında aşırı miktarda sıvı geçişi olabilir.
Bu nedenle ilk 24 saatlik sürede sıvı verilmesi yönünden 4-5.5 lt kadar
önde olabilirsiniz. Ancak dikkat ediniz; bu solüsyonu ya da başka herhangi
bir solüsyonu hiç idrar çıkarmayan hastalara bu kadar fazla miktarda vermeyiniz,
aksi halde sıvı yüklemesi ve akut sol kalp yetersizliği ortaya çıkacaktır.
Hiperpotasemik aritmi riski olmadığı sürece Crush sendromunda
rutin kalsiyum infüzyonu gerekli değildir.
Crush Sendromunun İkinci Aşama Tedavisi
Crush sendromu akut tubuler nekroza yol açarak ölüme neden olabilir.
Bu tabloda hasta önce oligürik bir dönemden geçer; çoğu kez 1-3 haftalık
süre sonunda tubuluslarda regenerasyon başlar, idrar miktarı giderek artar,
hasta poliüriye girer ve iyileşir. Crush sendromunun tedavisinde amaç hastayı
bu süre boyunca hayatta tutmaktır. Tedavi oligürik dönem ve poliürik dönem
tedavisi olarak ikiye ayrılır.
I. Oligürik Dönemde Tedavi
Bu dönemdeki tedavi iki başlık altında toplanır:
Konservatif Tedavi:
1. Böbrek fonksiyonlarını bozan faktörleri tedavi ediniz. Prerenal
faktörleri ortadan kaldırınız, enfeksiyonları tedavi ediniz, toksik maddeleri
ve ilaçları kesiniz. Nefrotoksik ilaçların (örneğin; nefrotoksik antibiyotik,
NSAI) verilmesi böbrek lezyonunun iyileşmesini çok geciktirir. Bu grup
ilaçları hastalara hiç vermeyiniz; mutlaka vermek zorunda kalırsanız böbrek
fonksiyonlarına göre doz ayarlamalarını yapınız.
2. İdrar miktarını arttırmaya çalışınız. Aşağıdaki
ilaçları uygulayabilirsiniz:
Mannitol: 3 ile 5 dakika içerisinde kg başına
0.2 g dozunda, (örneğin; 70 kg'lık bir hastaya %20'lik solüsyondan
70 ml (14 g) mannitol verdikten sonra 2-3 saat süreyle hastayı izleyiniz.
Saatlik idrar miktarının 30-50 ml olması durumunda uygulamaya yanıt aldığınızı
düşünebilirsiniz. Bu durumda hem intravenöz sıvı tedavisini sürdürünüz,
hem de bölünmüş dozlarda günde 100 g kadar mannitol veriniz.
Furosemid: Mannitole yanıt alamadığınız durumlarda ya
da hemen başlangıç döneminde yüksek dozlarda (100-200 mg) furosemid
de deneyebilirsiniz.
Dopamin: Diüretiklere yanıt alınmayan bazı olgularda düşük
doz (1-3 mcg/kg/dk) dopamin infüzyonu ile böbrek kan akımını arttırarak
idrar miktarını çoğaltabilirsiniz.
Bu önlemlerle diürez sağlanmazsa bu tedavilerde ısrar etmeyiniz
ve bu ilaçları kesiniz.
İdrar miktarının arttırılması yaşamsal önem taşımaz; herhangi
bir neden ile uygulamazsanız sorun yapmayınız.
3. Sıvı-elektrolit
dengesini sağlayınız.
Hastanın hergün tartılması ve günlük aldığı-çıkardığı sıvıların hesaplanması
sıvı dengesinin sağlanması yönünden çok önemlidir. Kural olarak, bir gün
önce çıkarılan sıvı miktarından (idrar+ diğer kayıplar) 500 ml daha fazla
olacak biçimde sıvı veriniz. Crush sendromunda "diğer kayıplar" olarak
nitelenen sıvı kayıpları, yara yüzeyinden sıvı sızması ile bir günde 4-4,5
litreye kadar varabilir. Serum sodyum düzeyi de, verilmesi gereken sıvı
miktarı için yol gösterici olabilir. Serum sodyumunun azalması total sıvı
miktarının fazla olduğunu, serum sodyumun artması da total sıvı miktarının
az olduğunu düşündürür. En iyisi ilk fırsatta hastaya santral venöz basınç
kateteri takmanız ve buna göre vereceğiniz sıvıyı planlamanızdır.
Crush sendromunda en sık rastlanan ölümcül elektrolit dengesizliği
hiperpotasemidir.
Serum potasyum düzeyi ile EKG değişimleri parelellik gösterir:
6-7 mEq/L; yüksek, sivri, dar T dalgaları,
8 mEq/L; P dalgalarının kaybı ya da QRS ile ilişkisini kaybetmesi,
10 mEq/L; geniş aberran QRS kompleksleri,
11 mEq/L; bifazik defleksiyonlar (QRS-ST-T dalga karışımı),
12 mEq/L; ventrikül fibrilasyonu ya da cardlao standstill görülür.
Yüksek T dalgaları hiperpotasemi için özgün değildir. Bu tip
dalgalar; sağlıklı kimselerde, miyokard, kafa içi kanamada, kardiyak rüptür
ve hemoperikardda görülebilir.
Hiperpotaseminin Acil Tedavisi:
Serum potasyumun düzeyi 7 mEq/L'den fazla ise ve EKG değişiklikleri
varsa acil tedavi gerekir. Tedaviyi aşağıdaki sıraya göre yapınız.
1. Kalsiyum glukonat: Serum potasyumu
8 mEq/L'den yüksek olan hastalara uygulayınız. %10'luk solüsyondan
10-30 ml'yi, 2 ile 5 dakika içinde IV yoldan veriniz. Bu sırada hastayı
EKG ile izleyiniz ve hiperpotasemi bulgusu geçince infüzyonu kesiniz. Bu
uygulamanın etkisi hemen başlar ve 1 saat içinde kaybolur.
2. Hipertonik sodyum bikarbonat %8.4'lük sodyum bikarbonat
ampullerinden 50 ml'yi %5 dekstroz solüsyonu ile sulandırınız ve yarım
saat içinde IV yoldan veriniz. Etki 15 dakika ile yarım saatte başlar ve
1-2 saat sürer.
3. Hipertonik (%20-30) dekstroz solüsyonu her 5 gr dekstroz için
1 ünite kristalize insülini, 2 saatte 500 ml'ye varan hızda ve olanaklı
ise büyük bir venaya veriniz. Örnek: 500 cc %20'lik dekstrozda 100 gr dekstroz
var; bu seruma 100/5=20 ünite kristalize insülin koyacaksınız.
Serum potasyumu yarım ile 1 saat içinde düşmeye başlayacak ve
3-4 saat süreyle düşük kalacaktır. İnfüzyonu ani olarak kesmeyiniz, çünkü
hipoglisemi gelişebilir. Hipertonik tedaviden sonra insülinsiz %5 dekstroz
veriniz. Acil hiperpotasemi tedavisinin sonucunu izlemek için sık olarak
EKG kontrolleri yapınız.
Hipokalseminin Tedavisi:
Kalsiyum glukonat %10’luk solüsyondan 10-20 ml dakikada 2 ml’yi
aşmayan bir hızda yavaş olarak IV yoldan verilebilir. Bu amaçla %10’luk
kalsiyum klorür solüsyondan 10 ml kullanılabilir.
Eğer belirti ve bulgular ağır ise, kalsiyum glukonatı sürekli
IV infüzyon biçiminde de verebilirsiniz. Bir erişkine, ortalama olarak
100 ml %10’luk kalsiyum glukonat solüsyonun 1000 ml %5 dekstroz solüsyonuna
karıştırılması sonucunda hazırlanan karışımın 4 saatlik bir süre içinde
verilmesi ile hipokalsemiyi tedavi edebilirsiniz.
Kan trasfüzyonu sırasında karşılaşılan sitrat toksisitesine bağlı
hipokalsemiyi önlemek için bir saat içinde 1000-1500 ml’den daha fazla
banka kanı uygulamayınız. Her 1500 ml kan için 10 ml kalsiyum glukonat
vererek transfüzyona bağlı hipokalsemiyi önleyebilirsiniz. Digitalize hastalarda
IV kalsiyum verilmesi kontrendikedir.
Hafif ya da kronik hipokalsemi durumunda kalsiyum tuzları günde
1-3 gr dozunda oral yoldan verilebilir.
Hiperfosfatemi Tedavisi
Crush sendromunda hiperfosfatemiye de oldukça sık rastlanır.
Protein kısıtlaması hiperfosfatemi tedavisi için de yararlıdır. Yemeklerden
sonra 30-60 ml alüminyum hidroksit kullanılması ile diyetteki fosforun
emilimini engeleyebilirsiniz. Diyaliz uygulaması fosfor uzaklaştırmanın
en etkin yoludur.
4. Asit-Baz dengesini sağlayınız.
Serum bikarbonat düzeyi 11 mmol/L’nin altına inmedikçe parenteral
bikarbonat vermeyiniz. Alkali verilerek asideminin hızla düzeltilmesi iyonize
kalsiyum düzeyinin azalmasına ve bunun sonucunda tetaniye yol açabilir.
Daha ağır asidoz tablosunda hem parenteral alkali uygulaması yapınız hem
de diyalize başvurunuz.
5. Diyeti ayarlayınız.
Böbrek yetmezliğinde diyette ilk aşama günlük protein alımının
kısıtlanmasıdır. Bu amaçla, diyaliz uygulanmayan hastalara günde 0.6 g/kg
(40 g proteinli diyet) ve esansiyel aminoasitlerden zengin protein veriniz.
Protein katobolizmasını önlemek için, hastalara günde en az 100 g karbonhidrat
veriniz. Negatif azot dengesinden korunmak için, yağ ile ek kalori alımı
da önemlidir. Kalori alımını 35-50 kal/kg/gün düzeyine kadar çıkarmak
gereklidir. Suda eriyen vitamin ve minarellerin verilmesine dikkat ediniz.
Diyaliz Tedavisi:
Endikasyonları:
1. Azotlu madde retansiyonu: Kan üre azotunun (BUN) 100 mg/dl’nin
ya da serum kreatinin düzeyinin 8 mg/dl’nin üzerine çıkması,
2. Elektrolit dengesizliği; hiperpotasemi (serum potasyumunun
7 mEq’den fazla olması) ve hiponatremi,
3. Asidoz: Kan pH’sının 7.1 ya da serum bikarbonat düzeyinin
11 mEq/L’nin altına indiği durumlar,
4. Sıvı yüklenmesi,
5. Üremiye bağlı klinik yakınmalar (üremik perikardit, bilinç
bulanıklığı, inatçı bulantı ve kusmalar) diyaliz endikasyonudur.
Proflatik diyaliz: Crush sendromunda bu endikasyonların hiçbiri
olmasa bile diyaliz yapmakta sakınca yoktur.
Kontrendikasyonları:
Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda diyaliz kesinlikle hayat
kurtarıcı bir tedavi biçimidir. Bu nedenle, herhangi bir tıbbi sorun diyaliz
uygulaması için kontendikasyon oluşturamaz. Hastanın klinik tablosu periton
diyalizi veya hemodiyaliz uygulamaları için teknik yönlerden risk oluşturacak
ise, diğer alternatif tedavilere (örneğin; hemofiltrasyona) geçiniz.
II. Poliürik Dönemde Tedavi
Akut tubuler nekrozun poliürik evresinde, verilmesi gereken sıvı
miktarının belirlenmesi çok önemlidir. Yetersiz sıvı verilirse böbrek kanlanması
bozularak yeniden tubuler hasar oluşabilir. Bu dönemde hastanın bir gün
önce çıkardığı sıvı miktarından 500-1000 ml daha fazla sıvı verilmesi
uygundur. Verilen sıvının dengeli olduğunun göstergesi her gün tartılan
hastanın kilo miktarında dramatik değişikliklerin görülmemesi; hastada
ödem, yüksek tansiyon, venöz dolgunluk gibi sıvı fazlalığı bulgularının
ya da dehidratasyon, tansiyon düşüklüğü, turgor azalması ve filiform
nabız gibi sıvı yetersizliği bulgularının saptanmamasıdır.
Dikkat edilecek noktalardan biri de yeterince olgunlaşmamış tubuluslardan
fazla miktarda elektrolit kaybedilmesidir. Yakın biyokimyasal izlem ile
eksilen elektrolitleri tamamlayınız.
Çoğu kez poliürinin başlangıcından 2-3 hafta sonra tubulus işlevleri
düzelir ve günlük idrar miktarı da azalmaya başlar. Öte yandan, hastanın
klinik ve laboratuvar bulguları düzelmiş ise sürekli olarak çok fazla miktarda
sıvı verilmesi poliürinin sürmesine yol açar . Bu nedenle kan biyokimyası
normale döndükten sonra yakın klinik ve laboratuvar gözlemi altında hastaya
verilen sıvı miktarını kısıtlayınız. Bu aşamada hastaya bir gün önce çıkardığı
sıvının 2/3’ünden 500-1000 ml fazlasını veriniz.
Ancak, sıvı kısıtlamasına karşın poliürinin sürmesi, Tilt fenomenin
pozitifleşmesi, arteriyel kan basıncının düşmesi ya da azotlu madde retansiyonunun
yine artması tubulus işlevlerinin henüz düzelmediğinin göstergeleridir.
Bu durumda verilen sıvı miktarını yine kısıtlama yapılmadan önceki düzeye
çıkarınız. Yaklaşık bir hafta bekledikten sonra yukarıda sözedilenden daha
az miktarda sıvı kısıtlaması yaparak verilen sıvı miktarını yine azaltınız.
İdrar miktarının da sıvı kısıtlamasına parelel olarak azalma göstermesi
ve kan biyokimyasının normal bulunması durumunda, hastayı susama hissinin
gerektirdiği miktarda sıvı alması konusunda uyarınız ve 3-4 gün sonra kontrole
çağırarak taburcu ediniz.
|