Edirne 1997 Kızamık Salgınının Ortaya Çıkma Nedenleri

Dr. Muzaffer Eskiocak*, Dr. Ergun Doğaner**, Dr. Ahmet Saltık***

* Yrd. Doç., Trakya Üniv. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD., Edirne

** İl Sağlık Müdürlüğü, Edirne

*** Prof., Trakya Üniv. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD., Edirne

 

Kızamık hastalığı, beş yaşından küçük çocuklarda ölüme neden olan beş önemli hastalıktan biridir. Solunum yolundaki etkilerinden dolayı “Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları Kontrol Programı”, ishal komplikasyonu nedeniyle “İshalli Hastalıkların Kontrolü Programı”, kızamık aşısı nedeniyle “Genişletilmiş Bağışıklama Programı” (GBP), malnutrisyonla etkileşiminden dolayı beslenme yetersizliğinin denetimi ve giderilmesi süreciyle yakından ilişkilidir.

 

Yöntem ve gereçler:Valiliğin isteğiyle Trakya Ü. Rektörlüğü'nce Teknik Danışman olarak Epidemi yönetim sürecine katılan ilk yazarın ve İl Sağlık Müdürlüğü yöneticilerinin gözlem ve geriye yönelik yönetim süreci değerlendirmeleri, bu değerlendirmelerin sunulduğu her birimden bir hekimin katıldığı  süreç değerlendirme toplantısının verileri, konuyla ilgili yayınların derlenmesi bu çalışmada sunulan bulgu ve bilgilerin veri kaynağıdır. Veriler salgın sırasında toplanmış olup, yönetim sürecinde uygun yer ve zamanlarda kullanılmıştır. İstatistiksel analiz için tek değişkenli X2 testi ve Poisson dağılımı kullanılmıştır.

 

Genel Bilgiler: Bağışıklama hizmetleri yalnızca aşı yapma değil, pek çok bileşeni olan karmaşık bir uygulamadır. Pratik yarar açısından bağışıklama hizmetlerinde bileşenleri iki ana gruba ayırmakta yarar vardır:

 

a. Uygulama Yönünden Temel Bileşenler

 

Aşılama: Kızamığa karşı aşılama, ülkemizde rutin olarak dokuz ayını tamamlamış bebeklere ugulanmaktadır. 1998'de başlayarak ilköğretim birinci sınıfta ikinci doz yapılmaktadır. Uygulanma sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte, kızamık aşısının kabakulak ve kızamıkçık aşılarıyla kombine (MMR) uygulamasını yeğleyen hekimler vardır ve bu karma aşı genellikle birinci yaş gününden sonra yapılmaktadır. 

 

Soğuk zincir: Kızamık aşısı ısı ve ışığa duyarlıdır. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında buzdolabının üst rafında +2 - 8oC'de saklanmalıdır. Sulandırıldıktan dört saat sonra, artan kısım atılmalıdır. 22-25oC'de 1 saatte etkinliğinin %50'sini, 3 saate %70'ini yitirir.

 

Sürveyans: Kızamıkla ilgili  verilerin tam, doğru, zamanında, toplanması, değerlendirilmesi ve kullanılması GBP'nin temel etkinliklerinden biridir. Bu amaçla  geliştirilmiş GBP Sürveyans Formu kullanılmaktadır. Bir bölgede üç ya da daha fazla kızamık olgusu görüldüğünde telefonla İl Sağlık Müdürlüğü’ne bildirilmesi istenmektedir.

 

Toplum bağışıklığı: Kızamık hastalığına karşı toplum bağışıklığı oluşabilmesi için aşılama oranlarının il genelinde homojen olmak koşuluyla %94 ya da üzerinde olması gereklidir.

 

Etik ve yasal sorumluluk: Kızamık aşısının kanıtlanmış yararlılığı, ucuzluğu, uygulama kolaylığı ve hastalıkla karşılaştırıldığında gözardı edilebilecek düzeydeki yan etkileri; sağlık çalışanını, aşı uygulaması için etik yükümlülük altına sokmaktadır. Çevre kirlenmesi, malnütrisyon, sağlıksız konutlarda yaşama, bir bütün olarak sağlık hizmetlerinin -özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinin- savsaklanması; insanların temel haklarından olan sağlık hakkı'nın çiğnenmesi olarak nitelenmektedir.

 

Sağlık Bakanlığı'nın görevlerinden kimileri bu sorumluğa açıklık getirmektedir. Şöyle ki:

 

*Herkesin yaşamını bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik durumu içinde sürdürmesini sağlamak için birey ve toplum sağlığını korumak ve bu amaçla ülkeyi kapsayan plan ve programlar yapmak, uygulamak ve uygulatmak, her türlü önlemi almak, gerekli örgütü kurmak ve kurdurmak.

 

*Gerekli aşı, serum, kan ürünleri ve ilaçların üretimini yapmak, yaptırmak ve gerekirse içalımını (ithalini) sağlamak.

 

*Umumi Hıfzısıhha Yasası'na göre kızamık, bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Birinici basamak sağlık kurumları, aşıyla önlenebilir hastalıklara yönelik aşılama çalışması yapmak ve izlemekle görevlidir.

 

b. Yapısal Temel Bileşenler

 

Politik istek ve kararlılık: Hizmetin üretim ve sunum modeli, finansman biçimi, toplum katılımının sağlanması sürecinde temel belirleyicidir.

 

Finansman: Bağışıklama hizmetlerinin üretimi, sunumu, hizmete erişimin ve sürekliliğin sağlanması, hizmeti üretenlerin güdülenmesi süreçlerinde önemli bir belirleyiciliği vardır.

 

Toplum Katılımı: Hizmete toplumun erişimi ve toplumca kabul edilebilirliğinin sağlanması, hizmete istemin sürekliliğinin politik istek ve kararlılıkta etkili olabilmesinin temel belirleyicisidir.

 

İşbirliği: Yerel, bölgesel, ulusal ve uluslararası düzeyde sağlık örgütlenmesinde basamaklararası ve sağlık sektörü dışındaki sektörlerle işbirliği, tıbbın sosyal yönü, evrenselliğinin bir dayatması olarak algılanmak ve sağlanmak zorundadır.

 

Sağlık çalışanı: Başta birinci basamak sağlık çalışanı olmak üzere tüm sağlık çalışanı, hizmet planlayıcı ve uygulayıcıları olarak bağışıklama hizmetlerinin istem ve sunumunun boyutunu belirlemede temel bileşenlerdendir.

 

Lojistik: Lojistik sorunu yaşanmaması için; ülkenin-ilin bir yıl için aşı, enjektör, araç gereç gereksiniminin zamanında saptanıp bütçe kaynağının özgülenmesi ve Sağlık Bakanlığı'ndan istenmesi beklenir. Bu süreç alandan, doğru verilerin tam ve zamanında Sağlık Bakanlığı'na iletilmesi ve değerlendirilmesiyle yakından ilişkilidir.

 

Sağlık Örgütlenmesi: Hizmet sunum birimlerinin belirleyicisi olarak sağlık örgütlenmesi, pek çok bileşenin bir işlevi olarak bağışıklama sürecinde kolaylaştırıcı rol oynar.

 

Bulgular:

 

Salgının Ortaya Çıkmasının Nedenleri

 

1.Teknik Nedenler

 

a. Kızamık aşısının etkinliği: kuramsal olarak altı aylıklara uygulandığında %45-50, dokuz aylıklara uygulandığında %85 ve 15 aylıklara uygulandığında %95 koruyucudur. Aşı canlı olduğundan, doğal hastalığa benzer bir bağışıklık oluşturur. Koruyuculuk aşılamadan 12 gün kadar sonra başlar, bir ayda tepe yapar ve yaşam boyu sürmesi beklenir. Düşük oranda birincil yanıt yetmezliği ya da zamanla bağışıklığın azalması olabilir.

 

b. Soğuk zincir: Edirne'de aşıların soğuk zincire uygun saklanması, taşınması ve kullanımının ne ölçüde gerçekleştiği konusunda nesnel veriler yoktur.

 

c. Epidemiyoloji ve sürveyans: Kızamık hastalığı 2-3 yılda bir duyarlı havuzunun dolması sonucu salgınlar yapar. Aşılama oranı arttıkça bu süre uzayabilmektedir. Edirne'de son salgın 1993'te görüldüğünden 1996-97 yıllarında salgın beklenmesi gerekiyordu. Bu nedenle sürveyans (verilerin tam, doğru, zamanında, toplanması, değerlendirilmesi, kulanılması) ciddi bir biçimde yürütülmeliydi.

 

d. Toplum bağışıklığı: Kızamık hastalığına karşı toplum bağışıklığı oluşabilmesi için gerekli aşılama oranlarına ulaşılamamıştır.

 

e. Duyarlı Havuzunun Oluşması:

 

1. Aşılama oranları: 1993'ten sonraki aşılama oranları toplum bağışıklığı sağlayacak düzeyden uzaktır. Bu aşılama açığı sonucu, aşılanmamış bir doğum kuşağına yakın sayıda duyarlı kitle oluşmuştur.

 

2. Aşının koruyuculuğu: Aşının koruyuculuğunun %85 dolayında olması, aşılananların %15'inin duyarlı kalması sonucunu doğurmaktadır. Bağışıklığın yaşam boyu sürmeyebileceği gerçeği, diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de ilköğretim çocuklarının duyarlı havuzuna eklenmesiyle sonuçlanmıştır. Okul çocuklarının ve daha büyüklerin kızamık aşısıyla yüksek oranda aşılanmış oluşları da ülkemizdeki bağışıklama hizmetlerinin 1985 Ulusal Bağışıklama Kampanyası’ndan önceki durumu gözönüne alındığında kuşkuyla karşılanmalıdır. Bu koşullarda duyarlı havuzunda büyük bir birikim olması kaçınılmazdır. Sağlık Bakanlığı TSH Gen. Md. Bulaşıcı Hastalıklar Şb.’nin Kasım 1996 için bildirdiği duyarlı çocuk sayınının 11570 oluşu bu yaklaşımı doğrulamaktadır.

 

f. Eğitim

 

1. Hizmetiçi eğitim: GBP konusunda ne il yöneticilerine ne de sahadaki uygulayıcılara  yeterince hizmetiçi eğitim yapılamamıştır.

 

2. Sürekli tıp eğitimi (STE): Ülkemizde STE ne yazık ki henüz kurumlaşamamıştır. Mezun olan hekimlerin STE'den sorumluluk duymamaları, kurumsal bir zorlamanın da olmaması sonucu, bilgiler güncelleştirilmeden meslek yaşamı sürdürülebilmektedir.   

 

3. Mezuniyet öncesi eğitim: Edinburg Bildirgesi'nde belirtildiği gibi ülke sorunlarını temel alan bir tıp eğitimi ülkemizde -ne yazık ki- halen uzak görülmektedir. Bu dönemde verilen eğitim GBP uygulamasından çok aşılar ve aşılama ağırlıklıdır.

 

4. Mezuniyet sonrası eğitim: Mezuniyet öncesi eğitimde olduğu gibi bu süreç de ne yazık ki sağaltıcı hekimliğe odaklanmış; bölge insanlarının sağlığının korunması ve geliştirilmesi salt birinci basamağın yükümü olarak algılanmış görünmektedir. İkinci basamağa ya da özel muayenehanelere başvuran kızamıklı hastalar bildirilmemiş, bronkopnömoni ve dehidratasyondan, malnütrisyondan ölmelerine engel olunamamıştır. Salgın denetimi amacıyla uygulanan aşılama programının desteklenmesinin olumsuz etkilenmemesi için, güncel tıbbi bilgileri içeren kaynaklarla bilgilendirme ve ikna süreci zorunlu olarak yaşanmıştır.   

 

Edirne İli 0 Yaş Kızamık Aşılama Hızları

 

Yıllar

1993

1994

1995

1996

1997*

Aşılama Hızı (%)

79.4

81.0

78.8

88.1

92.0

 

 

Kaynaklar

1- American Academy of Pediatrics, Red Book 1994. Ed. Report of The Committee on Infectious Diseases, Illinois, 1994

2- Atkinson W. Grant J. Mayfield M. Furphy L. Epidemiyology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, Department of Health & Human Services CDC, 1995.

3- Dawson B, Trapp, RG. Basic and Clinical Biostatistics. Lange, p. 76-77, and 148-154, 1990

4- Eskiocak M, Saltık A. Bağışıklama Hizmetlerinde Temel Bileşenler-1, Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, Cilt 6, sayı 11, 1997

5-Soyer A. (Derleyen) Antalya Tabip Odası, İnsan Hakları ve Hekimlik. TTB

.......