Edirne 1997 Kızamık Salgınının Ortaya Çıkma Nedenleri
Dr. Muzaffer Eskiocak*, Dr. Ergun Doğaner**, Dr. Ahmet
Saltık***
* Yrd. Doç., Trakya Üniv. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD.,
Edirne
** İl Sağlık Müdürlüğü, Edirne
*** Prof., Trakya Üniv. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD., Edirne
Kızamık
hastalığı, beş yaşından küçük çocuklarda ölüme neden olan beş önemli
hastalıktan biridir. Solunum yolundaki etkilerinden dolayı “Akut Solunum Yolu
Enfeksiyonları Kontrol Programı”, ishal komplikasyonu nedeniyle “İshalli
Hastalıkların Kontrolü Programı”, kızamık aşısı nedeniyle “Genişletilmiş
Bağışıklama Programı” (GBP), malnutrisyonla etkileşiminden dolayı beslenme
yetersizliğinin denetimi ve giderilmesi süreciyle yakından ilişkilidir.
Yöntem
ve gereçler:Valiliğin isteğiyle Trakya Ü. Rektörlüğü'nce Teknik Danışman
olarak Epidemi yönetim sürecine katılan ilk yazarın ve İl Sağlık Müdürlüğü
yöneticilerinin gözlem ve geriye yönelik yönetim süreci değerlendirmeleri, bu
değerlendirmelerin sunulduğu her birimden bir hekimin katıldığı süreç değerlendirme toplantısının
verileri, konuyla ilgili yayınların derlenmesi bu çalışmada sunulan bulgu ve
bilgilerin veri kaynağıdır. Veriler salgın sırasında toplanmış olup, yönetim
sürecinde uygun yer ve zamanlarda kullanılmıştır. İstatistiksel analiz için
tek değişkenli X2 testi ve Poisson dağılımı kullanılmıştır.
Genel
Bilgiler: Bağışıklama hizmetleri yalnızca aşı yapma değil, pek çok bileşeni
olan karmaşık bir uygulamadır. Pratik yarar açısından bağışıklama hizmetlerinde
bileşenleri iki ana gruba ayırmakta yarar vardır:
a.
Uygulama Yönünden Temel Bileşenler
Aşılama:
Kızamığa karşı aşılama, ülkemizde rutin olarak dokuz ayını tamamlamış
bebeklere ugulanmaktadır. 1998'de başlayarak ilköğretim birinci sınıfta ikinci
doz yapılmaktadır. Uygulanma sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte,
kızamık aşısının kabakulak ve kızamıkçık aşılarıyla kombine (MMR)
uygulamasını yeğleyen hekimler vardır ve bu karma aşı genellikle birinci yaş
gününden sonra yapılmaktadır.
Soğuk
zincir: Kızamık aşısı ısı ve ışığa duyarlıdır. Birinci basamak sağlık
kuruluşlarında buzdolabının üst rafında +2 - 8oC'de saklanmalıdır.
Sulandırıldıktan dört saat sonra, artan kısım atılmalıdır. 22-25oC'de 1
saatte etkinliğinin %50'sini, 3 saate %70'ini yitirir.
Sürveyans:
Kızamıkla ilgili verilerin tam,
doğru, zamanında, toplanması, değerlendirilmesi ve kullanılması GBP'nin temel
etkinliklerinden biridir. Bu amaçla
geliştirilmiş GBP Sürveyans Formu kullanılmaktadır. Bir bölgede üç ya
da daha fazla kızamık olgusu görüldüğünde telefonla İl Sağlık Müdürlüğü’ne
bildirilmesi istenmektedir.
Toplum
bağışıklığı: Kızamık hastalığına karşı toplum bağışıklığı oluşabilmesi için
aşılama oranlarının il genelinde homojen olmak koşuluyla %94 ya da üzerinde
olması gereklidir.
Etik
ve yasal sorumluluk: Kızamık aşısının kanıtlanmış yararlılığı, ucuzluğu,
uygulama kolaylığı ve hastalıkla karşılaştırıldığında gözardı edilebilecek
düzeydeki yan etkileri; sağlık çalışanını, aşı uygulaması için etik
yükümlülük altına sokmaktadır. Çevre kirlenmesi, malnütrisyon, sağlıksız
konutlarda yaşama, bir bütün olarak sağlık hizmetlerinin -özellikle koruyucu
sağlık hizmetlerinin- savsaklanması; insanların temel haklarından olan sağlık
hakkı'nın çiğnenmesi olarak nitelenmektedir.
Sağlık
Bakanlığı'nın görevlerinden kimileri bu sorumluğa açıklık getirmektedir.
Şöyle ki:
*Herkesin
yaşamını bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik durumu içinde
sürdürmesini sağlamak için birey ve toplum sağlığını korumak ve bu amaçla ülkeyi
kapsayan plan ve programlar yapmak, uygulamak ve uygulatmak, her türlü önlemi
almak, gerekli örgütü kurmak ve kurdurmak.
*Gerekli
aşı, serum, kan ürünleri ve ilaçların üretimini yapmak, yaptırmak ve
gerekirse içalımını (ithalini) sağlamak.
*Umumi
Hıfzısıhha Yasası'na göre kızamık, bildirimi zorunlu bir hastalıktır.
Birinici basamak sağlık kurumları, aşıyla önlenebilir hastalıklara yönelik
aşılama çalışması yapmak ve izlemekle görevlidir.
b.
Yapısal Temel Bileşenler
Politik
istek ve kararlılık: Hizmetin üretim ve sunum modeli, finansman biçimi,
toplum katılımının sağlanması sürecinde temel belirleyicidir.
Finansman:
Bağışıklama hizmetlerinin üretimi, sunumu, hizmete erişimin ve sürekliliğin
sağlanması, hizmeti üretenlerin güdülenmesi süreçlerinde önemli bir
belirleyiciliği vardır.
Toplum
Katılımı: Hizmete toplumun erişimi ve toplumca kabul edilebilirliğinin
sağlanması, hizmete istemin sürekliliğinin politik istek ve kararlılıkta
etkili olabilmesinin temel belirleyicisidir.
İşbirliği:
Yerel, bölgesel, ulusal ve uluslararası düzeyde sağlık örgütlenmesinde
basamaklararası ve sağlık sektörü dışındaki sektörlerle işbirliği, tıbbın
sosyal yönü, evrenselliğinin bir dayatması olarak algılanmak ve sağlanmak
zorundadır.
Sağlık
çalışanı: Başta birinci basamak sağlık çalışanı olmak üzere tüm sağlık
çalışanı, hizmet planlayıcı ve uygulayıcıları olarak bağışıklama
hizmetlerinin istem ve sunumunun boyutunu belirlemede temel bileşenlerdendir.
Lojistik:
Lojistik sorunu yaşanmaması için; ülkenin-ilin bir yıl için aşı, enjektör,
araç gereç gereksiniminin zamanında saptanıp bütçe kaynağının özgülenmesi ve
Sağlık Bakanlığı'ndan istenmesi beklenir. Bu süreç alandan, doğru verilerin
tam ve zamanında Sağlık Bakanlığı'na iletilmesi ve değerlendirilmesiyle
yakından ilişkilidir.
Sağlık
Örgütlenmesi: Hizmet sunum birimlerinin belirleyicisi olarak sağlık
örgütlenmesi, pek çok bileşenin bir işlevi olarak bağışıklama sürecinde
kolaylaştırıcı rol oynar.
Bulgular:
Salgının
Ortaya Çıkmasının Nedenleri
1.Teknik
Nedenler
a.
Kızamık aşısının etkinliği: kuramsal olarak altı aylıklara uygulandığında
%45-50, dokuz aylıklara uygulandığında %85 ve 15 aylıklara uygulandığında %95
koruyucudur. Aşı canlı olduğundan, doğal hastalığa benzer bir bağışıklık
oluşturur. Koruyuculuk aşılamadan 12 gün kadar sonra başlar, bir ayda tepe
yapar ve yaşam boyu sürmesi beklenir. Düşük oranda birincil yanıt yetmezliği
ya da zamanla bağışıklığın azalması olabilir.
b.
Soğuk zincir: Edirne'de aşıların soğuk zincire uygun saklanması, taşınması ve
kullanımının ne ölçüde gerçekleştiği konusunda nesnel veriler yoktur.
c.
Epidemiyoloji ve sürveyans: Kızamık hastalığı 2-3 yılda bir duyarlı havuzunun
dolması sonucu salgınlar yapar. Aşılama oranı arttıkça bu süre
uzayabilmektedir. Edirne'de son salgın 1993'te görüldüğünden 1996-97
yıllarında salgın beklenmesi gerekiyordu. Bu nedenle sürveyans (verilerin
tam, doğru, zamanında, toplanması, değerlendirilmesi, kulanılması) ciddi bir
biçimde yürütülmeliydi.
d.
Toplum bağışıklığı: Kızamık hastalığına karşı toplum bağışıklığı oluşabilmesi
için gerekli aşılama oranlarına ulaşılamamıştır.
e.
Duyarlı Havuzunun Oluşması:
1.
Aşılama oranları: 1993'ten sonraki aşılama oranları toplum bağışıklığı
sağlayacak düzeyden uzaktır. Bu aşılama açığı sonucu, aşılanmamış bir doğum
kuşağına yakın sayıda duyarlı kitle oluşmuştur.
2.
Aşının koruyuculuğu: Aşının koruyuculuğunun %85 dolayında olması,
aşılananların %15'inin duyarlı kalması sonucunu doğurmaktadır. Bağışıklığın
yaşam boyu sürmeyebileceği gerçeği, diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de
ilköğretim çocuklarının duyarlı havuzuna eklenmesiyle sonuçlanmıştır. Okul
çocuklarının ve daha büyüklerin kızamık aşısıyla yüksek oranda aşılanmış
oluşları da ülkemizdeki bağışıklama hizmetlerinin 1985 Ulusal Bağışıklama
Kampanyası’ndan önceki durumu gözönüne alındığında kuşkuyla karşılanmalıdır.
Bu koşullarda duyarlı havuzunda büyük bir birikim olması kaçınılmazdır.
Sağlık Bakanlığı TSH Gen. Md. Bulaşıcı Hastalıklar Şb.’nin Kasım 1996 için
bildirdiği duyarlı çocuk sayınının 11570 oluşu bu yaklaşımı doğrulamaktadır.
f.
Eğitim
1.
Hizmetiçi eğitim: GBP konusunda ne il yöneticilerine ne de sahadaki
uygulayıcılara yeterince hizmetiçi
eğitim yapılamamıştır.
2.
Sürekli tıp eğitimi (STE): Ülkemizde STE ne yazık ki henüz kurumlaşamamıştır.
Mezun olan hekimlerin STE'den sorumluluk duymamaları, kurumsal bir zorlamanın
da olmaması sonucu, bilgiler güncelleştirilmeden meslek yaşamı
sürdürülebilmektedir.
3.
Mezuniyet öncesi eğitim: Edinburg Bildirgesi'nde belirtildiği gibi ülke
sorunlarını temel alan bir tıp eğitimi ülkemizde -ne yazık ki- halen uzak
görülmektedir. Bu dönemde verilen eğitim GBP uygulamasından çok aşılar ve
aşılama ağırlıklıdır.
4.
Mezuniyet sonrası eğitim: Mezuniyet öncesi eğitimde olduğu gibi bu süreç de
ne yazık ki sağaltıcı hekimliğe odaklanmış; bölge insanlarının sağlığının
korunması ve geliştirilmesi salt birinci basamağın yükümü olarak algılanmış
görünmektedir. İkinci basamağa ya da özel muayenehanelere başvuran kızamıklı
hastalar bildirilmemiş, bronkopnömoni ve dehidratasyondan, malnütrisyondan
ölmelerine engel olunamamıştır. Salgın denetimi amacıyla uygulanan aşılama
programının desteklenmesinin olumsuz etkilenmemesi için, güncel tıbbi
bilgileri içeren kaynaklarla bilgilendirme ve ikna süreci zorunlu olarak
yaşanmıştır.
Edirne
İli 0 Yaş Kızamık Aşılama Hızları
Yıllar
|
1993
|
1994
|
1995
|
1996
|
1997*
|
Aşılama Hızı (%)
|
79.4
|
81.0
|
78.8
|
88.1
|
92.0
|
Kaynaklar
1-
American Academy of Pediatrics, Red Book 1994. Ed. Report of The Committee on
Infectious Diseases, Illinois, 1994
2-
Atkinson W. Grant J. Mayfield M. Furphy L. Epidemiyology and Prevention of
Vaccine-Preventable Diseases, Department of Health & Human Services CDC,
1995.
3-
Dawson B, Trapp, RG. Basic and Clinical Biostatistics. Lange, p. 76-77, and
148-154, 1990
4-
Eskiocak M, Saltık A. Bağışıklama Hizmetlerinde Temel Bileşenler-1, Sürekli
Tıp Eğitimi Dergisi, Cilt 6, sayı 11, 1997
5-Soyer
A. (Derleyen) Antalya Tabip Odası, İnsan Hakları ve Hekimlik. TTB
|