Osteoartrit’te Tanı ve İzlem

Dr. Şule Arslan*

Uzm.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Fizik Tıp Rehabilitasyon AD.

Osteoartrit en sık karşılaşılan eklem hastalığıdır. Hareketle oluşan ağrının başlıca nedenlerinden biri olduğu için osteoartrit önemli bir özürlülük nedenidir. Travma ve yaşlanma ile ortaya çıkan kaçınılmaz bir dejeneratif hastalık olduğu şeklindeki görüş, yerini giderek osteoartritin dinamik ve reperatif bir süreç olduğu görüşüne bırakmaktadır. Osteoartrit; sinovyal eklemlerde kıkırdak kaybı (kondropati) ve eşlik eden periartiküler kemik tutulumu bulguları ile karakterize durum olarak tanımlanabilir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Semptomatik ve radyolojik osteoartrit prevalansı yaş ile artar. 45 yaş altında osteoartrit prevalansı düşüktür. 65 yaşa dek prevalansta bir artış saptanmaktadır. Radyolojik olarak ikinci onyılda bireylerin %1'inde osteoartrit bulgusu saptanırken, bu oran yedinci-sekinci onyılda %50'lere ulaşır. Yetmişli yaşlarda bireylerin büyük kısmında radyolojik olarak osteortrit saptanmakla birlikte bu bireylerin yarısından daha azında bulgular ortaya çıkmaktadır.

"American College of Rheumatology"; semptomatik diz, kalça ve el osteoartritinin sınıflandırılması için kriterler tanımlanmıştır. Bu kriterler klinik, laboratuvar ya da radyolojik özellikleri içermektedir. Tanımlanan kriterler semptomatik osteoartriti diğer ağrılı eklem hastalıklarından ayırt etmekle birlikte belirtisiz hastalık için uygun değildir. Epidemiyolojik çalışmalarda osteoartritin tanımlanması ve hastalık şiddetinin değerlendirilmesi için radyolojik kriterler kullanılır.

En sık kullanılan radyolojik kriterler 1957 yılında Kellgren ve Lawrence tarafından tanımlanan kriterlerdir (Tablo 1). Tanımlayıcı çalışmalarda el ve diz osteoartriti ile daha ağır seyderen hastalığın kadınlarda daha sık görüldüğü saptanmıştır. Ayrıca nodal jeneralize osteoartrit perimenapozal kadınlarda daha sık görülür. Osteoartrit gelişimine yatkınlık yaratan bazı risk faktörleri tanımlanmıştır (Tablo 2). Obesite özellikle diz osteoartriti gelişimi için bir risk faktörüdür. İdeal vücut ağırlığı olan bireylerle karşılaştırıldığında, vücut ağırlıkları ideal kilolarının %50 üzerinde olan kadınlarda rölatif risk 9 kat artmaktadır. Ayrıca kilo vermenin diz osteoartrit gelişimini önlediği gösterilmiştir. İkiz çalışmalarında nodal jenelarilize osteoartrit için ailesel yatkınlığın varlığı tanımlanmıştır. Heberden nodüllerinin, kadınlarda daha fazla penetrasyon gösterecek biçimde otozomal dominant kalıtım gösterdiği düşünülmektedir.

Klinik

Ağrı, tutukluluk ve işlevsel yetersizlik osteoartritin başlıca klinik özellikleridir. Ağrı en önemli belirtidir. Tutulan eklemin kullanımı ile ortaya çıkan ve dinlenmekle azalan ağrı tipiktir. Hastalık ilerledikçe istirahatte ağrı ve nokturnal ağrı ortaya çıkabilir. Ağrının kökeni tartışmalıdır. Hyalin kıkırdak sinirsiz olduğu için, bu dokudaki metabolik ve yapısal değişiklikler ağrı olarak algılanmaz. Osteoartrit sürecinde ağrı oluşumu ile ilgili olarak öne sürülen bazı mekanizmalar şunlardır;

*Sinovyal hipertrofi, artmış sıvı yapımı ve azalmış eklem kompliyansı sonucu intrartiküler basınç artışı ile kapsüler ağrı liflerinin ve mekanoreseptörlerle uyarılması,

*Snovyum ve kapsüldeki ağrı liflerinin yangısal medyatörle uyarılması,

*Spinal kord ve beyindeki maladaptif değişiklikler sonucu sürekli ağrı persepsiyonu,

Ağrı ve radyolojik değişiklikler arasındaki korelasyon incelenen bölgeye göre değişmektedir. Kalça ve dizlerde ağrı ve radyolojik değişiklikler arasındaki korelasyon iyi iken, el ve spinal apofizyal eklemlerde zayıftır. Ayrıca kaygı ve/ya da depresyon, kişilik özellikleri de ağrının algılanmasını etkiler.

Tutukluluk da osteoartitte sık rastlanan bir yakınmadır. Bu, sıklıkla inaktivite sonrası hareket başlangıcında zorlanma olarak tanımlanabilir. Genellikle 30 dakikadan az sürer ve tutulan eklemle sınırlıdır. Özürlülük, hareket açıklığının ve kontrolunun ağrı sonucunda azalması ile ortaya çıkar.

Osteoartiritte saptanabilecek bulgular şunlardır;

Krepitus, deformite, instabilite, osteofit ve "remodelling"e bağlı olarak kemik genişlemeler, hareket kısıtlılığı.

Değişik derecelerde sinovit ve kas atrofisi de bu bulgulara eşlik edebilir. Fizik incelemede amaç; ağrının yerini belirlemek, osteoartrit klinik bulgularının varlığını araştırmak (krepitus, eklem hareket genişliğinde azalma vb.), obesite ya da anormal eklem yükü gibi risk faktörlerini tanımlamak, diğer artropati bulgularını dışlamak ve ağrı algılanmasını etkileyecek faktörleri saptamaktır. Hastalığın erken dönemlerinde radyografilerin normal olması, osteoartrit tanısını dışlattırmayacağı için tanı büyük oranda klinik ile konur.

Diz en sık etkilenen eklemdir. Tutulum genellikle bilateral olur. Travma öyküsü, obesite, jeneralize osteoartit, distal femoral displazi, mesleki olarak ya da günlük yaşamda dizleri bükerek çalışmak ve kadın cinsiyet diz osteoartriti gelişimi için risk faktörüdür.

Kalça osteoartriti için ise lokal radyolojik bulgular temel alınarak iki alt grup tanımlamıştır;

a) Superior pol osteoartriti: en sık rastlanan bu form eklemin üst kısmında fokal kıkırdak kaybı ile karakterizedir. Genellikle tek taraflıdır, erkeklerde daha sık görülür, progresyona yatkındır ve genellikle lokal yapısal anomalilere ikincil geliştiği düşünülmektedir.

b) Santral (medial) osteoartrit ise kadınlarda daha sık görülmektedir, genellikle bilateral tutulum saptanır.

Kalça hastalığı (örneğin Perthes Hastalığı) öyküsü olması, asetabular displazi, femur başında avasküler nekroz, jeneralize osteoartrit varlığı ve meslek; kalça osteoartriti gelişimi için risk faktörüdür.

Matriks yıkımına neden olan enzimlerin salınımındaki artış morfolojik değişikliklere neden olur. Osteoartritte görülen histolojik değişiklikler şunlardır;

Boyanabilir proteoglikanda azalma,

Fibrilasyon,

Kollajende bozulma,

Kondrosit multiplikasyon ve migrasyonu,

Kıkırdak kaybı.

Ancak normal görülen kıkırdakta da metabolik değişiklikler saptanabilmektedir.

Osteoartritik kıkırdaktaki değişiklikler ise Tablo 3'de verilmiştir.

Tanı

Osteoartrit tanısı klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak konulur. Akut faz reaksiyonunu yansıtan değişiklikler (anemi, trombositoz, eritrosit sedimentasyon hızında artış vb.) ya da belirgin immünolojik anomaliler saptanmaz. Tanının konması, hastalık şiddetinin belirlenmesi ve diğer patolojilerin dışlanması için görüntüleme yöntemleri kullanılır. Röntgen, manyetik rezonans görüntüleme ve ultrason bu amaçla kullanılabilecek görüntüleme yöntemleridir.

Düz grafiler hastalık aktivitesinden çok oluşmuş yapısal değişiklikleri yansıtır. Eklem aralığında daralma, osteofit varlığı, subkondral erozyon ve skleroz osteoartrit için klasik radyolojik bulgulardır. Ayrıca efüzyon, osteokondral cisimciklerin kemik komponenti ve eklem uyumu ve subluksasyon gibi ek bulgu ya da komplikasyonları göstermede de yararlıdır.

Hasta İzlemi

Başlıca amaçlar; hastanın osteoartrit konusunda bilgilendirilmesi, ağrının giderilmesi ve optimal eklem işlevinin korunmasıdır. Osteoartritli hastanın izlenmesine önerilen yaklaşımlar Tablo 4'de özetlenmiştir.

Dikkatli bir öykü ve fizik inceleme; refere ağrı, bursit ve gut ya da romatoid artrit gibi yangısal romatizmal hastalıklar vb. kas iskelet sisteminde ağrıya neden olabilecek durumların ayırt edilebilmesi için gereklidir. Örneğin kalça osteoartriti ile sıklıkla karıştırılan trokanterik bursit; ağrının yayılımı ve fizik inceleme bulguları ile ayırt edilebilir.

Osteoartrit tedavisinde en önemli rol hastaya düşmektedir. Hastanın osteoartrit konusunda bilgilendirilmesi ve gereksinim duyduğu desteğin verilmesi bu açıdan önemlidir. Obez hastalarda kilo verilmesi tedavinin önemli aşamalarındandır. Hastaya aşırı kilonun ekleme ek bir yük getirdiği açıklanmalıdır. Beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi ve uygun bir egzersiz programının uygulanması, ideal kiloya ulaşılması ve korunmasında diyetten daha etkili olacaktır.

Baston kullanımı ekleme binen yükü azaltmaya yardımcı olabilir. Gün içinde kısa aralıklarla yapılan dinlenme de ağrıyı azaltabilir. Ancak bu inaktivite önerilmesi olarak algılanmamalıdır.

Egzersiz, osteoartrit tedavisinin vazgeçilmez bir bileşenidir. Egzersiz ağrıyı azaltır, gücü artırır ve işlevsel kapasitenin korunmasına yardımcı olur. Mobilite ve germe egzersizleri eklem hareket genişliğini korur ve kontraktürleri önler. Egzersiz programı bireye özgün hazırlanması gerektiği unutulmamalıdır.

Eklemi korumak için günlük ve mesleksel aktivitelerde değişiklikler yapılabilir. "Malalignment" belirtili eklemlerdeki biyomekanik yükü artırabilir. Ayakta pronasyon ve dizde varus deformitesi sık görülür ve uygun bir ortez kullanımı ile etkilenen eklem üzerindeki etkisi azaltılabilir. Yumuşak tabanlık kullanımının da hastalarda ağrıyı azalttığı gösterilmiştir. Lokal soğuk ya da sıcak uygulanması ve metil salisilat içeren topikal ajanların kullanımını birçok bireyde ağrıyı azaltmaya yardımcı olur. Kapsaisin içeren kremler de ağrıyı azalmada etkili bulunmuştur.

İlaç tedavisinde ilk seçenek asetaminofen olmalıdır. Günlük 3-4 g asetaminofenin steroid olmayan anti-yangısal ilaçlara benzer düzeyde belirtilerde düzelme sağladığı gösterilmiştir. Terapötik dozlarda steroid olmayan anti-yangısal ilaçlardan daha az yan etkisi vardır. Günlük 10 gramı aşan dozlarda hepatotoksik etkisi bildirilmiştir. Uzun dönem kullanımında ise renal toksisite açısından dikkatli olunmalıdır. Steroid olmayan anti-yangısal ilaçlar osteoartrit tedavisinde oldukça sık kullanılmaktadır. Hastaların yanıtı değişmekle birlikte bir grubun diğerine oranla daha etkin olduğu gösterilememiştir. Renal yetmezlik, deri döküntüleri, bazı hipertansif ilaçların hipotansif etkilerini antogonize etmeleri ve intestinal ülserasyonlar olası yan etkileridir. Ancak steroid olmayan anti-yangısal ilaçların en önemli yan etkileri gastrointestinal toksisiteleridir. Yaşlı bireylerde gastrointestinal toksisite riski daha da artmaktadır. Steroid olmayan anti-yangısal ilaçlara bağlı gastropatinin profilaksisinde misoprostol kullanımı önerilmektedir.

Uygun ilaç kullanımı ve diğer önlemlere karşın ağrı, işlev ve yeti kaybı varlığında hasta cerrahi tedavi açısından değerlendirilmelidir. Hastanın yaşı, cerrahi tedaviden beklentisi de göz önüne alınmalıdır daralma ile birlikte skleroz ve anormal eklem konturunun olması

Tablo 1: Kellgren-Lawrence Radyolojik Kriterleri

Evre 0	Normal
Evre 1	Minimal osteofit, normal eklem mesafesi
Evre 2	Belirgin osteofit, eklem mesafesinde kuşkulu daralma
Evre 3	Belirgin osteofit ve eklem mesafesinde belirgin daralma
Evre 4	Belirgin osteofit varlığı ve eklem mesafesinde belirgin

Tablo 2: Osteoartrit Risk Faktörleri

Genel Risk Faktörleri	Belirgin Bölgelerde Anormal Biyomekanik Yüklenmeye NedenOlan Faktörler
Obesite, Heredite Sigara tüketimi Reprodüktif değişkenler Osteoporoz	Travma Anormal eklem biçimi Yineleyici Kullanım

Tablo 3: Osteoartritik Kıkırdaktaki Metabolik Değişiklikler

Genel	Özgün
* Artmış hidrasyon	* Tip II kollajen yitimi
* Gerilme direncinin yitimi * Şişme	* Kollajen fibrillerinde artmış hasar
* Hastalığın erken evrelerinde	* Gerilme direncinin yitimi
kollajen ve proteoglikan sentezinde olası artış, geç evrelerde ise azalma	* Tip IV kollajen içeriğinde artış
* Proteoglikan ve kollajen kaybına neden olacak biçimde matriks yapım ve yıkım hızının artması

Tablo 4:Osteoartritli hastanın izlenmesine önerilen yaklaşımlar

1- Osteoartrit konusunda bireyin eğitimi

2- Etkilenen eklemlerin aşırı yüklenmeden korunması

* Obezitenin önlenmesi

* Uygun olmayan günlük ya da mesleki aktivitelerin modifiye edilmesi

* Baston kullanımı

* Şok absorbe eden, yumuşak tabanlıkların kullanımı

* Bacak uzunluk farklarının düzeltilmesi

3- Aerobik kapasitenin Korunması

4- Eklem hareket ve stabilitesinin korunması

* Düzenli hareket

* Kasları güçlendirmek için hareket

5- Ağrı ve tutukluluğun azaltılması

* Fizik tedavi

* İntermitan analjezik kullanımı

* Topikal steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar

* Steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar

* İntraartiküler enjeksiyon

* Transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu

6- Ağrı ve özgürlüğün etkisinin azaltılması

* Depresyon, anksiyete ya da fibromyalji gibi durumların tedavisi

* Bireyin yaşadığı çevrede düzenlemelerin yapılması

7- Cerrahi

* Persistan ciddi ağrı

* Özgürlük

Kaynaklar

1- Doherthy M, Jones A, Cowston TE. Osteoarthritis. In Oxford Texbook of Rheumatology 2nd ed. Eds; PJ Maddison, DA Isenbeg, P Woo, Glass. P: 1515-1553

2- Hicks JE, Gerber LH. Rehabilitation of the patient with arthritis and connective tissuse disease. In Rehabilitation Medicine, principles and Practice 3 th ed. Joel A Delisa and Bruce M Gans 1998. p: 1477-1516

3- Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitz RW, Schinitzer JJ. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I: osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540

4- Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitiz RW, Schnitzer JJ. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II: osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1995; 38 (11): 1541-1546

5- Lozada C. J, Altmann RD. Managenment of osteoarthritis. In Arthitis and Allied Conditions, a texbook of rheumatology 13th Ed. WJ Koopman ed. P: 2013-2027.

.......