On Soru On Yanıt
Bu ayki
konumuz; “Genişletilmiş Bağışıklama Programı Kapsamında Soğuk Zincir,
Aşıların Saklanması ve Uygulanması”. Sorularımızı Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü’den Dr. Tanju Taşyürek
ve Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nden Dr. Birhan
Altay yanıtladı.
1- Genişletilmiş bağışıklama programı ne amaçla, ne
zamandan beri uygulanmaktadır?
Bağışıklama
hizmetleri, çocukları ve erişkinleri enfeksiyona yakalanma tehlikesinin en
yüksek olduğu dönemden önce aşılayarak hastalıklardan koruma amacının
güdüldüğü çok önemli bir temel sağlık hizmetidir. Dünya Sağlık Örgütü'nün
(DSÖ) verilerine göre gelişmekte olan ülkelerde bebek ölümlerinin beşte biri
aşı ile önlenebilir hastalıklardan meydana gelmektedir. Aşı ile önlenebilir
hastalıklardan ölümlerin engellenmesi amacıyla DSÖ Genişletilmiş Bağışıklama
Programı (GBP) geliştirmiştir. Program 1981 yılından itibaren ülkemizde
uygulanmaktadır. GBP, boğmaca, difteri, tetenoz, kızamık, verem, çocuk felci
ve hepatit B (1998’den beri) hastalıklarının morbidite ve mortalitesini
azaltarak, bu hastalıkları kontrol altına almak amacı ile duyarlı yaş
gruplarına enfeksiyona yakalanmalarından önce ulaşıp bağışıklanmalarını
sağlamak için yapılan aşılama hizmetlerini içerir. Temel tutum, her doğan
bebeğin bir yaşına ulaşmadan önce aşı
takvimine uygun olarak bağışıklanmasıdır. Genişletilmiş deyimi, aşısız ya da
eksik aşılı bebek ve çocukların saptandığı anda bağışıklanmasının
sağlanmasını ve bu uygulamanın ülke genelinde her yerde eşit olarak
yapılmasını vurgulamak için kullanılmaktadır.
2- Soğuk zincir neleri içerir?
Etkin
bir aşılama için aşıların üretildikleri fabrikadan uygulanacak kişiye +2/+8
derece ısıda ve güneş ışınlarından korunarak
ulaştırılmalıdır. Aşıların soğuk olarak taşınması ve saklanmasını
sağlayan araç gereç ve kişilerin tümüne “soğuk zincir” denir. Bu tanıma göre
aşıların fabrika-merkezi depo -il deposu- sağlık kuruluşu sırasını izleyen
taşınmasında dikkatimizi süreci etkileyebilecek tüm etmenlere yöneltebilmeliyiz.
Aracın benzini, bölgenin coğrafik özellikleri, çalışanların bilgisi ve
ilgisi, olabilecek aksaklıklar (örneğin aracın lastiği patlayabilir), gibi
her türlü ayrıntı özenle değerlendirilmeli, önlem alınmalıdır. Bu konuda
gereksinim planlaması ve stok kontrolü de önemlidir. Saha çalışmasından
döndükten sonra kullanılmaz duruma gelecek aşıların miktarının çok olmaması
ve aşı yitiminin az olabilmesi için ya da gereğinden az aşı planlayarak
hedeflenen kitlenin bir bölümünün aşısız ,bırakmamak için planlama ve stok
kontrolü önem taşır. Sağlık çalışanlarının, pekiştirme amaçlı programlarla
hizmet içi eğitiminin düzenli yapılması aşılama sürecinin bütününün önemli
bileşenlerindendir.
3- Aşıların taşınması ve saklanmasında nelere dikkat
edilmelidir?
Polio,
kızamık ve BCG aşıları ısıya, güneş ışığına ve ultravioleye özellikle
duyarlıdırlar. Aşıları kullanılamaz kılan, ısının biriken etkisidir, yani bir
defa çok yüksek (30-35 derece ve üzeri) sıcakla karşılaşmak kadar bir çok
defa daha az sıcaklıklarla (10-30 derece arası) karşılamak da aşıları aynı
derecede bozabilir.
BCG
ve kızamık liyofilize toz haldedir. Sulandırılmadan OPV gibi dondurulabilir.
Bu aşılar donmakla bozulmazlar ve il depolarında dondurularak
saklanabilirler. Polio aşıları eridikten sonra yeniden dondurulabilirler ve
bu işlem birkaç defa tekrarlanabilir. Bununla birlikte, donma ölü aşıları ve
toksoidleri bozar.
OPV,
kızamık, BCG, menenjit aşıları sıcağa çok duyarlı aşılardır. DBT, DT, Td
(Erişkin Tip Difteri Tetanos), tetanos, hepatit B aşıları donmaya çok
duyarlıdırlar. BCG ve kızamık aşıları gün ışığı ve UV ışınlarına duyarlı
aşılardır. Kızamık aşısı sulandırılarak yapılan bir aşıdır. Bu nedenle aşının
yanı sıra aşı sularını da uygun
miktarlarda almak gerekmektedir.
4- Çalkalama testi nedir?
DBT,
TT, Td, ve hepati-B aşıları donmaya karşı duyarlıdırlar. Bu aşılar sıfır
derecenin altında bozulurlar. Hepatit B aşısı daha duyarlı olup, - 0.5 °C' de
donmaya başlar. DBT, DT, Td ve tetanos aşıları -5 / -10 °C' de donmaya
başlar, Donma etkisi yapısal olarak adsorbanın şeklinde değişiklik yapar. Aşı
pH'sı değişir. Aglutinasyon oluşarak geri dönüşümü olmayan aglumeratlar
oluşur. Eritilip uygun ısıya getirilseler de etkinliklerini kaybederler.
Böyle bir olasılık varlığında bu aşıların donup donmadıkları araştırılarak,
bozuk olanlar imha edilmelidirler.
Bu aşıları -3 dereceden daha düşük bir ısıyla
karşılaşıp karşılaşmadıkları 'çalkalama testi' ile anlaşılabilir. Bunun için
aşı şişesi şiddetle çalkalanır, daha sonra masa üzerine bırakılarak 15', 30' ve 60' izlenir. Değerlendirilmek
üzere şu sorular sorulur:
Soru
|
Evet
|
Hayır
|
1. Aşı floküller içerir ya da granüler görünümde mi?
|
|
|
2. 15 dakika sonra sıvı kısım ayrılmaya ve şişenin tabanında çökelti toplanmaya başlamış mı?
|
|
|
3. 30 dakika sonra üstte berrak bir sıvı, altta çökelti şeklinde
hemen hemen ayrışma oluş mu?
|
|
|
4. 1 saat sonra dibe tamamen çökme olmuş ve çalkalamayla bile
yerinden zor oynatılabilen çok yoğun bir çökelti oluşmuş mu?
|
|
|
Yukarıdaki
soruların tümüne evet ya da son üç soruya evet yanıtının verilmesi halinde
aşı bozulmuştur. Aynı aşıların ısıyla karşılaşarak bozulup bozulmadıkları bu
yöntemle anlaşılamamaktadır.
5- Aşı ihtiyacı nasıl hesaplanır?
Aşılar,
İl Sağlık Müdürlüklerine 3'er aylık, sağlık ocaklarına aylık dönemler halinde
dağıtılır. Kullanılacak aşı miktarı İl Sağlık Müdürlüğü için bir önceki yılın
aynı döneminde, sağlık ocağı için geçmiş aylarda tüketilen miktara yakındır.
Bu nedenle önceki dönemlere ait aşıların uygulama miktarının ortalamalarının
ve fire yüzdesinin önceden hesaplanmış olması, ihtiyaç belirlemeyi
kolaylaştırmaktadır.
Fire
yüzdesi, bir aşı için tüketilen toplam miktar içinde, soğuk zincirin
bozulması, uygulama kayıpları gibi nedenlerle bozulmuş aşıların miktarının
yüzde olarak oranıdır.
Formüle
edersek;
(Açılan
flakon doz sayısı-Uygulanan doz sayısı)
X 100
Açılan flakon doz sayısı
Aylık
hedef doz sayısı:
(Yıllık
hedef nüfus/ 12 ay) X doz sayısı
Aylık
aşı ihtiyacı:
[(Aylık
hedef doz sayısı + fire yüzdesi) - Depo miktarı] + 25 rezerv
6- Aşı buzdolabının özellikleri neler olmalıdır?
Sağlık
kuruluşlarında aşıların saklandığı buzdolapları güneş ışığından uzak, soğuk bir
yere va arkasındaki duvardan en az 20 cm uzak olacak şekilde
yerleştirilmelidir. Buzdolabının yerleştirileceği yerin ortalama sıcaklığı 28
°C'nin altında olmalıdır. Buzdolabının 30 °C'nin üzerinde sıcaklığı olan bir
yere yerleştirildiğinde aşıların etkinliği belirgin bir şekilde
bozulmaktadır. DSÖ'nün standartlarına göre elektirik kesintisinden sonra
kapısı kapalı tutulduğunda en az 6 saat ısının 0 ile 10 °C arasında
kalabilmesi gerekmektedir. Ancak yapılan çalışmalarda buzdolaplarının ancak
%50-70'inin istenen bu özelliğe uyduğu gösterilmiştir. Isıya en duyarlı
aşılar polio ve kızamık olduğu için en çok korunması gereken aşıların bunlar
olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Buzdolabının üzerinde sabah akşam ölçülen
ısıların yazıldığı bir ısı izlem cetveli olmalıdır. Isı değerleri grafiksel
olarak kaydedilmelidir. Buzdolabının kapağı gerekmedikçe açılmamalıdır.
7- Aşılar buzdolabına nasıl yerleştirilmelidir?
Aşıların
konduğu buzdolabına kesinlikle başka birşey konmamalıdır (yiyecek, içecek
vs). Buzluğa aşı yerleştirilmemeli, sadece buz aküleri konmalıdır. Aşılar
buzluğa ve buzdolabının kapağına konmamalıdır. Polio ve kızamık aşıları
buzluğun hemen altındaki üst rafa konmalıdır. BCG orta rafta yer almalıdır.
Orta rafta ayrıca termometre bulunmalıdır. Alt rafta DBT, tetanos, DT,
hepatit-B ve aşı sulandırıcıları konmalıdır. Soğuk havanın serbestçe
dolaşabilmesi için aşı şişeleri arasında 2'şer cm, aşı kutuları arasında 5'er
cm aralık bulunmalıdır. Süresi bitmiş aşılar ve yarı kullanılmış aşılar
buzdolabına konmamalıdır. Sebzelikte içi su dolu şişeler bulundurulmalıdır.
Bu şişeler elektirik kesildiğinde dolap içi ısının daha geç yükselmesini
sağlayabilmektedir. Bu sular içilmenin engellenmesi için tuzlu olabilir.
Elektrik kesildiğinde ilk yapılması gereken, buz akülerini raflara, aşıların
çevresine dizerek dolap içi ısısının yükselmesini geciktirmektir. Ardından
elektrik kesintisinin ne kadar sürebileceği araştırılmalı, kesinti uzun
sürecekse ve olanak varsa aşılar aşı nakil kapları ile elektrik kesintisinin
olmadığı bir yerde bulunan başka bir buzdolabına taşınmalıdır.
8- Açılan aşılar ne kadar süre kullanılabilir?
BCG
aşısı sulandırıldıktan sonra 8 saat içinde (yerli BCG aşısını 4 saat içinde),
kızamık aşısı sulandırıldıktan sonra 4 saat içinde, polio aşısı, aşı flakon
ısı izlemcisi (flakonun üzerinde kare şeklinde yer alır) kullanılmaz durumunu
gösteren renk değişikliğine ulaşana kadar, hepatit-B aşıları 72 ssat
kullanılmalıdır.DBT, tetanos, Td,
Hepatit-B aşıları intramuskuler yapılır. Hepatit B aşısı gluteal
bölgeye yapıldığında etkinliği azalmaktadır. Bu nedenle bu bölgeye
yapılmamalıdır. Kızamık aşısı subkutan, BCG aşısı intradermal yapılır. OPV
iki damla ağıza damlatılarak uygulanır.
9.Ülkemizde uygulanan GBP aşı takvimi nasıldır?
Ülkemizde
aşı ile önlenebilir hastalıkların epidemiyolojisi, ulaşılabilirlik durumu ve
aşıların etkinlik düzeyleri dikkate alınarak Sağlık Bakanlığınca tüm sağlık
kurumlarımızda uygulanan aşı takvimi aşağıdaki gibidir.
DBT
ve OPV aşılarının 1 ile 2. ve 2 ile 3. dozları arasındaki süre minimum 4
hafta olmalıdır. Aynı aşıların 3. dozu ile rapel dozu arasındaki süre ise
minimum 12 ay olmalıdır. Aşı takviminde belirtilen aralıklara göre aşıları
tamamlanmamış çocuklarda aradan uzun bir süre geçmiş olsa bile, aşılamaya
bırakılan yerden devam edilir.
BCG, OPV, DBT, kızamık ve hepatit- B
aşılarının aynı gün yapılmasında bir sakınca yoktur, ancak aşılar aynı
enjektörde karıştırılmaz. Ayrı ayrı enjektörler ile farklı ekstremitelerden yapılır.
Eğer
aşılar aynı gün yapılamıyorsa takvimimizde yer alan iki canlı aşı (OPV-BCG,
Kızamık-OPV, BCG- Kızamık) arasında süre bırakılması gerekmez. Kızamık
hastalığı ya da aşısı sonrası lenfopeni (t lenfosit azalması) oluşma
olasılığı nedeniyle, hücresel bağışıklık yetersiz kalabileceğinden Kızamık
sonrası BCG uygulanmasında 4 haftalık bir süre bırakmak gerekir.
BCG aşısı doğumdan itibaren yapılabilir,
ancak uygulama kolaylığı ve daha az komplikasyon olması ve immunitenin
gelişimesi nedeniyle 2. ayın bitiminde uygulanması tercih edilir. BCG aşısı,
3. aydan itibaren PPD kontrolü yapıldıktan sonra uygulanır. Aşılama
hizmetleri yıl boyunca sürdürülmesi gereken hizmetlerdir. Bu nedenle yaz
aylarında aşılama hizmetlerine ara verilmez. OPV aşısı yapıldıktan sonra,
çocuğun beslenmesinin sınırlanmasına gerek yoktur. Anne sütü rahatlıkla
verilebilir.
10. Gebelerde aşılama şeması nasıl olmalıdır?
Ülkemizde
özellikle İç Anadolu ve Doğu Anadolu bölgesinde gebe tetanosu ve neonatal
tetanos çözülmesi gereken bir sorun olarak karşımızda durmaktadır.
Primer
İmmünizasyon: Hiç aşısız gebe kadınlara 3 doz tetanos aşısı uygulanarak
sağlanır. İlk gebeliğinde tetanos 2'nin, doğumu takiben neonatal tetanosa
karşı korunmanın sağlanabilmesi için, doğumdan en geç 3 hafta önce
yapılmasının sağlanması gerekmektedir. Daha önce çocukluk ve okul aşılarının
tamamını alan gebe kadına 1 doz tetanos aşısı uygulaması yeterlidir. Rapel
dozlar 5-10 yıllık aralıklarla yapılır. 5 doz tetanos aşısı uygulaması ile
doğurganlık çağı boyunca korunma sağlanabilir.
Gebe
tetanos aşılamalarında hiç aşılanmamış gebelerin primer immünizasyonuna önem
verilmelidir. tetanos 2 + (tetanos 3, tetanos 4, tetanos 5 ) aşılama oranı
düşük ve neonatal tetanos olgusu saptanan bölgelerde tüm 15- 49 yaş kadınları
daha önceki aşılanma durumları sorgulanarak, doğurganlık çağı boyunca 5 doz
tetanos aşısı almaları sağlanmalıdır.
Doğurganlık
Çağı (15-49 Yaş) Kadınlardaki Tetanos Aşı Takvimi
Doz Sayısı
|
Uygulama Zamanı
|
Koruma Süresi
|
Tetanos 1
|
Gebeliğin 4. ayında
|
Yok
|
Tetanos 2
|
Tetanos 1’den en az 4 haft.sonra
|
1-3 yıl
|
Tetanos 3
|
Tetanos 2’den en az 6 ay sonra
|
5 yıl
|
Tetanos 4
|
Tetanos 3’ten en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte
|
10 yıl
|
Tetanos 5
|
Tetanos 4’ten en azbir yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte
|
Doğurganlık çağı boyunca
|
Kaynaklar
1-
Katkı Pediatri Dergisi, Aşılar, Hacettepe Ü. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları AB, 1998,19,2-3,
2- Genişletilmiş Bağışıklama Programı (
GBP) Kitapçığı. TSH, 2000,
3- GBP Genelgesi ve Bilgi Notu. TSH,2000,
4- Pediatri El Kitabı Acil Yaklaşımlar ve
Tanısal Girişimler, 1995
5- Vaccine Stabilities. WHO,A.Galaska,
1989- 1998.
|