Beyin ve omuriliğin geliştiği nöral tüp, fetal yaşamın ilk dört haftasında oluşur. Henüz tam olarak nedeni bilinmeyen ancak genetik ve çevresel etmenlerin birlikte rol oynadığı düşünülen bazı durumlarda nöral tüp oluşumunu tamamlayamaz ve anensefali, ensefalosel, meningosel, miyelosel, spina bifida, gibi nöral tüp defektleri (NTD) denilen ciddi doğumsal anomaliler oluşur. Anensefalili bebekler doğumdan kısa bir süre sonra ölürler. Diğer NTD’ler, yaşam boyu sürecek ciddi sakatlıkların nedenidir. Getirdiği manevi yükün yanı sıra, NTD’li bir çocuğun tüm yaşam boyu bakımının topluma maliyetinin ABD'de yaklaşık 532.000 dolar olduğu hesaplanmıştır. 
 NTD, en sık rastlanan doğumsal anomalilerdendir. Türkiye'de yapılan bir araştırmada görülme sıklığı binde 3 olarak bulunmuştur. Bu oranın Avrupa genelinde binde 1, ABD'de ise binde 2 olduğu belirtilmektedir. Daha önce NTD'li çocuğu olan çiftlerin ikinci çocuklarında NTD görülme olasılığı %2-3 olarak belirtilmektedir. Ayrıca bilinmeyen sayıda gebeliğin de NTD nedeniyle düşükle sonuçlandığı düşünülmektedir.
Son yıllarda yapılan araştırmalar, NTD’lerin annenin gebelik öncesinden başlayarak gebeliğinin ilk üç ayında kullanacağı günde 0,4 mg folik asit ile %70 oranında önlenebileceğini göstermektedir. 
 Bu birincil koruma, prenatal tanı sonrası gebeliğin sonlandırılabilmesi biçimindeki ikincil korumaya karşı sonlandırma kararının getireceği duygusal travma ile klinik emek ve mali yük düşünüldüğünde daha iyi bir seçenek olarak önem kazanmakta ve halk sağlığı açısından önemli bir fırsat olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle ülkemizde pek çok prenatal tanı merkezinde yapılan ikincil koruma hizmetlerinin yaygınlaştırılması için yapılan çabalar sürdürülürken, temel olarak NTD’lerin önlenmesi için yapılan uygulamalarda birinci basamakta çalışan ekiplere ve yöneticilere görev düşmektedir. 
 Yapılan Araştırmalar
 Folik asitin nöral tüp defeklerini önleme etkisi konusundaki araştırmalar 1980’lerde başlayıp 1990’larda yoğunlaştı. İlk çalışmalar daha önce NTD’li çocuk doğurmuş kadınlarda tekrarları önlemek için folik asit kullanımı konusunda yoğunlaşmıştı. Daha sonraki çalışmalarda folik asit ya da multivitaminlerin tüm gebeliklerde NTD’leri önlemedeki etkisi belirlendi. Olgu kontrol, kohort, randomize olmayan, randomize ve yarı randomize, farklı yöntemlerle yapılmış olan bu çalışmalardan elde edilen kanıtlar gebe kalma döneminde folik asit kullanımının NTD’leri önlediğini göstermiştir.
NTD’lerin Yinelemesinin Önlenmesi Araştırmaları 
 Bu konuda 1981 yılında yayınlanan ilk çalışmalardan biri, Galler'de Laurence ve ark. tarafından yürütülmüş bir kontrollü randomize çalışmadır. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da (göreceli risk 0,40) folik asidin NTD tekrarını önlemede bir etkisi olduğu düşünülmüştür. Bu çalışmayı izleyerek İngiltere'de yapılan randomize olmayan çok merkezli bir çalışmada önceki gebeliklerinde NTD öyküsü olan 900 kadında folik asidin koruyucu etkisi kanıtlandı. Bu çalışmada folik asit kullananlarda kullanmayanlara göre NTD yineleme 0,14 oranında az olmuştu (p<0,05). Ancak tedavi grubunun randomizasyonla seçilmediği bilinen bu çalışmanın yöntem hatası içerebileceği düşünülebilir.
 Ancak sonraki araştırmalar folik asit kullanımının NTD’lerin yinelemesini önleyici etkisini kuvvetli bir biçimde desteklemekteydi. İngiltere ve Macaristan'da önceki gebeliklerinde NTD öyküsü olan 1200 kadının katıldığı çok merkezli randomize kontrollü bir izlem çalışmasında döllenmeden en az bir ay önce başlanarak ilk üç gebelik ayı süresince günde 4 mg folik asit alınmasının NTD riskini 3,6 kez azalttığı bulundu (göreceli risk 0,28, p<0,05). Küba ve Türkiye'de yürütülen iki çalışmada günde 5 mg folik asit kullanımının NTD öyküsü olan kadınların sonraki gebeliği için tam bir koruyucu etkisi olduğu gösterildi. İrlanda'da yapılan bir randomize çalışmada da folik asitin daha da düşük dozda (0,36 mg) alınmasının koruyucu etki yaptığı görüldü. 
 NTD Oluşumunun Önlenmesi Araştırmaları 
 Yalnız ABD'de 571 olgu ve 1119 kontrolden oluşan bir olgu kontrol çalışması gebe kalma folik asit kullanımının NTD riskini azalttığını gösteremedi. Macaristan'da yürütülen ve 5000’den fazla kadının katıldığı büyük bir randomize çalışma, gebe kalma döneminde 0,8 mg folik asit içeren multivitamin kullanımının NTD’lerin önlenmesinde %100 koruyucu etkisi olduğunu gösterdi. Çin'de yapılan yaklaşık 250.000 kadının izlendiği kohort çalışmanın yeni açıklanan sonuçları bu dozun yarısının bile (0,4 mg) kadınların NTD’li bebek doğurma riskini yüksek prevalansa sahip olan bölgelerde %85, düşük prevalansa sahip olan bölgelerde %40 oranında azaltmak için yeterli olduğunu belirledi. 
 Folik asitin NTD’lerini önlediğini gösteren yeterince kanıt bulunmaktadır. DSÖ de doğurgan çağdaki tüm kadınların günde 0,4 mg folik asit kullanmalarının sağlanmasını önermektedir. Bu öneri pek çok ülkede diyetlere düzenli olarak folik asit eklenmesiyle NTD insidanslarında düşme görülmesi sonucu geliştirilmiştir. Avrupa'da NTD sıklığının en fazla görüldüğü ülke olan İrlanda'da 1980’li yıllarda binde 2,7 olan prevalansın alınan önlemlerle 1994 yılında binde 1,5'e gerilediği bildirilmektedir.
 Uygulamada Sorunlar ve Çözüm Örnekleri
 ABD'de tüm doğurgan çağdaki kadınların %30’unun günlük 0,4 mg folik asit aldığı tahmin edilmektedir. Kadınlara yönelik sağlık hizmeti sunanların NTD’lerin önlenmesi amacıyla folik asit önermeyi bir tutum biçimine getirmedikleri gözlenmektedir. Folik asit kullanımını arttırmak için 1998 yılında tahıl ürünlerine folik asit eklenmesine başlanmıştır. Bu girişim, tüm doğurgan çağdaki kadınların günde 0,4 mg folik asit almalarını sağlamak amacıyla uygulanmaktadır. Ayrıca çeşitli kuruluşlar da folik asit kampanyaları yaparak kullanımı desteklemektedirler. ABD'nin halk sağlığı alanında çalışan en etkin resmi kurumu Centers for Disease Control and Prevention (CDC), çeşitli tıp örgütleri ve sivil toplum kuruluşları ile March of Dimes adlı bir vakıf "Folik Asit Ulusal Konseyi" oluşturulmuştur. ABD'de tüm doğurgan çağdaki kadınların günde 0,4 mg folik asit kullanmaları ya da günlük diyetlerinde folik asit eklenmiş yiyeceklerle birlikte folik asitten zengin yiyeceklere yer vermeleri için eğitilmeleri amaçlanmaktadır. 1999 yılında hedefi; üç yıllık bir süre sonunda ABD'deki NTD’leri en az %30 azaltmak olan bir kampanya başlatılmıştır. Yine ABD'de "South Carolina NTD Kampanyası" adı verilen ve 1996 yılında başlayan bir çalışmada doğurgan çağdaki kadınların tümünün hergün folik asit kullanımının desteklenmesi ve bu yolla NTD’lerin azaltılması amaçlanmıştır. Kampanya düzenleyicileri, South Carolina'da 1992 yılında binde 2 olan NTD oranının, 1999 yılında binde 1,3’e gerilediğini belirlemişlerdir.
 İngiltere'de de folik asit kullanımı için destekleyici girişimler yapılmaktadır. Genel pratisyenlerin %95’inin folik asitin NTD’leri azalttığını bilmekle birlikte ancak %42’sinin gebe kalma döneminde folik asit kullanımı önerdikleri saptanmıştır. 1992 yılından bu yana tüm doğurgan çağdaki kadınların folik asit kullanması ülke düzeyinde önerilmektedir. 1993 yılında yapılan araştırmalarda antenatal kliniklere başvuran kadınların yalnızca %3’ünün gebelik öncesi folik asit alımını arttırdığı gösterilmiş. Bu oranın 1994 yılında %18’e yükseldiği belirlenmiştir. Spina Bifida ve Hidrosefali Derneği bu konuda halkın farkındalığını artırmak için çalışmalar yapmaktadır. Tahıl ürünlerine folik asit katılması uygulamasına başlanmıştır. Bu uygulama İrlanda ve Kanada'da da benimsenmiştir. 
 Ülkemizde de etkinliği gösterilmiş olmakla birlikte NTD’lerin folik asit kullanımı ile önlenmesi konusunda girişimlerin başlaması çok yenidir. Sağlık Bakanlığı 1999 yılında programa aldığı "Genetik Hastalıklardan Korunma Programı"na NTD’lerden korunmayı da almıştır. Programın amaçları arasında gebe kalma döneminde folik asit kullanımının yaygınlaştırılması yer almakta, kısa erimde tüm 15-49 yaş kadın grubunun her gün 0,4 mg folik asit kullanmasının önerilmesi, uzun erimde ise gıdaların folik asitten zenginleştirilmesi çalışmalarının yapılması gerektiği belirtilmektedir.
Eş zamanlı olarak İstanbul Fındıkzade semtinde o yörede yaşayan gönüllülerin katılımı ile yürütülen ve temel amacı ailelerin üreme sağlığının iyileştirilmesi olan "Sağlıklı Başlangıçlar Projesi" kapsamında başlatılan bir kampanya da folik asit konusuna odaklanmaktadır. Çeşitli kuruluşlarla Avrupa Birliği'nin desteklediği İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü’nün yürüttüğü projenin bir bölümü olan kampanyada doktorlar, eczacılar ve yeni evli çiftler olarak üç hedef grup seçilmiştir. Kampanyanın amacı bu grupların dikkatini folik asit ile NTD ilişkisine çekerek doğurgan çağdaki tüm kadınların günde 0,4 mg folik asit kullanmalarını sağlamaktır. Kampanyanın etkinlikleri her üç gruba yönelik yazılı belge hazırlamak, doktorlar için bir bilgilendirme toplantısı ve bilimsel toplantılar düzenlemek, yeni evli çiftlere evlendirme dairelerinde ulaşarak bilgilendirmek ve medyayı kullanmak olarak belirlenmiştir.
 Öneriler
 Ülkemizdeki NTD sıklığının göreceli olarak yüksek olduğu düşünüldüğünde gebe kalma döneminde folik asit kullanılmasının NTD sıklığını azaltmada önemli katkısı olması beklenir. Türkiye'de NTD sıklığının azaltılması için aşağıda sıralanan önlemlerin uygulanması yararlı olacaktır.

 *NTD’li bebek doğurmuş ya da kendilerinde /yakın akrabalarında NTD öyküsü olan tüm çiftler, yeni bir gebelik öncesi folik asit kullanımı konusunda bilgilendirilmelidirler. Bu dönemde genetik danışmanlık verilmeli ve anne adayının günlük 4-5 mg folik asit kullanmaya başlaması sağlanmalıdır.

 *Yakın gelecekte gebe kalmayı planlayan tüm kadınlar gebe kalma döneminde günlük 0,4-1 mg folik asit kullanmalıdırlar. Türkiye'de gebeliklerin %40’ının planlanmamış olduğu düşünülürse, bu amaca ulaşmak zor olabilir. Bu durumda temel gıda maddelerinin (ekmek, pirinç, un) folik asit ile zenginleştirilmesinin daha uygun olacağı düşünülebilir. Ayrıca doğurgan çağdaki tüm kadınların günlük uygun miktarda folik asit preparatı kullanmaları sağlanabilir.

 *Ülkemizde NTD’lerin önlenmesi için uygun doz olan 0,4-1 mg folik asit içeren özel bir preparat yoktur. B vitamin kompleksleri, multivitaminler ve prenatal vitamin preparatları bu dozda folik asit içerebilirler. Bunların sürekli kullanımı pahalı olabilir, ayrıca diğer vitaminlerden (örn. A vit) aşırı miktarda alınması sonucunu da doğurabilir. Bu gerekçeyle Sağlık Bakanlığı toplum genelinde NTD insidansının azaltılması için ilaç firmalarının uygun dozda folik asit içeren ekonomik preparatlar üretmelerini sağlamalıdır.

 *NTD’lerin önlenmesinde folik asit etkisinin duyurulması için ulusal çapta yukarıda örneklenen kampanyaların benzerleri düzenlenebilir. Bu kampanyalar üreme çağındaki tüm kadın ve erkekler ile sağlık çalışanlarını (doktor, ebe, hemşire, eczacı) hedef almalıdır. Birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki çalışanların konuyla ilgili olarak eğitimi özellikle önemlidir.

 Kaynaklar
1- American Academy of Pediatrics, Policy statement. Folic acid for the prevention of neural tube defects. Pediatrics September 1993;92(3):493-4
 2- Aydınlı K, Cajdas A, Kayserili H ve ark. The effect of preconceptional folic acid treatment on the recurrence risk of nonsyndromic neural tube defects. Balk J of Med Genet 1998;1(3): 120-4
 3- Berry RJ, Li Z, Erickson D, et al. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. N Engl J Med 1999; 341 (20): 1485-90
 4- Centers for Disease Control. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR 1992; 41 (No.RR-14): 1-7
 5- Friel JK, Frecker M, Frase FC. Nutritional patterns of mothers of children with neural tube defects in Newfoundland. Am J Med Genet 1995; 55: 195-9