Bu ayki konumuz; “Lenfadenopatiler“.
Sorularımızı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
AD Çocuk Onkolojisi Bölümü’nden Doç. Dr. Ali Varan yanıtladı.
1- Lenfadenopati günlük yaşamda niçin önemlidir?
Lenfadenopati fizik inceleme sırasında sık karşılaşılan bir bulgudur.
Lenfadenopatilerin çoğu benign olup; enfeksiyonlar ve çeşitli kanserlerin
seyrinde ilk bulgu olarak karşımıza çıkabilirler. Bu hastalarda tanıda
geç kalınması önemli tıbbi sorunlara yol açabileceğinden bir doktor için
lenf nodlarının iyi değerlendirilmesi ve hangilerini araştıracağı çok önemlidir.
Uygulamada hastaların çoğunda servikal, aksiller ve inguinal lenf nodları
palpe edilebilir. Bir yayında, başka bir nedenle başvuran hastaların %56’sında
servikal lenf nodlarının palpe edildiği vurgulanmaktadır. Eğer lenf nodu
patalojik boyutta ise bir doktor lenfadenopatinin gerçek nedenini tanımlamak
zorundadır.
2- Lenfadenopatinin patolojik kabul edilmesi ve araştırılması
için boyutları ne olmalıdır?
Bir cm’nin altında lenfadenopati nonspesifik olarak kabul edilir.
Boyunda 1,5 cm üzeri, epitroklear 0,5 cm, inguiral 1,5 cm üzeri lenf nodları
patolojik olup araştırılmalıdır. Oksipital bölge lenf nodları ile aurikuler
lenf nodları çoğunlukla enfeksiyoz kaynaklıdır. Abdomen için 2 cm’den büyük,
mediastinal 1,5 cm’den büyük lenf nodları patolojiktir. Bazı araştırıcılar
lenf nodu volümünü önemsemektedir. 2.25cm2 (1.5X1.5 cm)’den büyük hacimli
lenf nodlarında bir granülomatöz ya da malign hastalık olma olasılığının
normal popülasyona göre 13 kat fazla olduğu göstermişlerdir.
3- Lenfadenopati ayırıcı tanısında öykünün yeri:
İki haftadan kısa süreli lenfadenopatiler çoğunlukla enfeksiyöz
kaynaklıdır. İki haftadan uzun öykü ise tüberküloz, Epstein-Barr virusu
gibi persistan viral enfeksiyonlar, HIV, malignansiler otoimmün hastalıklar
düşünülmelidir. Bir yılı aşan bir öyküde malign hastalık olasılığı düşüktür.
Mesleki öykü (Ziraat ve tarımla uğraşanlarda), evde kedi köpek olması (toksoplazma,
kedi tırmığı hastalığı vb), yolculuk, ailede tüberküloz öyküsü tanısı için
yol gösterici olabilir. Uzun süreli kullanılan ilaçlar (difenilhidantoin,
karbamazepin, primido suksinatlar, altın tuzları, sulfasalizin, kaptopril,
atenolol, kinidin, allopurinol, sefalosporin, primetamin) lenfadenopatiye
yol açabilir. Ateş kilo kaybı, gece terlemeleri gibi konstitüsyonel bulgular
Hodgkin hastalıkların %30’unda, Hodgkin-dışı lenfomaların ise %10’unda
bulunur. Ateş ve yorgunluk viral enfeksiyonların seyrinde de görülmektedir.
Artralji ve myalji sıklıkla bir viral enfeksiyona işaret eder. Son günlerde
geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, döküntülü hastalıklar, diş
ve dişeti rahatsızlıkları öyküde mutlaka sorulmalıdır.
4- Tanıda lenf nodu muayene bulguları nelerdir?
Lenf nodunun ağrılı, hassas ve kızarık olması inflamatuvar bir
olaya işaret eder. Enfeksiyöz mononukleozis, toksoplazmada lenf nodu genellikle
ağrılı ve hassastır. Tüberküloz ve malign hastalıklarda lennfadenopati
hızlı büyüyüp kapsül gerilimi yaratmadıkça ağrısızdır. Hodgkin hastalığında
lenf nodu ağrısız, yumuşak hareketli ve lastik kıvamındadır. Hodgkin-dışı
lenfomalarda ise sert ve genellikle ağrılıdır. Taş gibi sert lenf nodlarını
metastatik küme biçiminde görmekteyiz. Kistik higromalarda yumuşak bir
lenf nodu palpe edilirken, brankial kleft kistlerinde kitle daha serttir.
Zaman zaman enfekte olup fistülize olabilir. Tiroglassal kist de lenfadenopati
ile karıştırılabilir, orta hatta olması ve yutkunmakla hareket etmesi ile
kolayca ayırt edilebilir.
5- Sistemik fizik inceleme bulguları nelerdir?
Servikal lenfadenopatilerde ayrıntılı kulak burun-boğaz ve diş
muayenesi yapılmalıdır. Gerek enfeksiyonlar gerekse malign hastalıklar
için önemlidir. Kriptik tonsilit, çürük bir diş servikal lenfadenopatinin
nedeni olabilir. Yanakta koplik lekelerin görülmesi kızamık tanısı koydurur.
Genellikle unutulan sert damak ve yumuşak damaktaki deviasyonların nazofarenkste
bir kitleyi gösterdiğidir. Deri döküntüleri kızıl, kızamık, kızamıkçık
ve diğer viral enfeksiyonların özgün bulguları olabilir. Eritema nodozum
tuberkülozda, streptokokal enfeksiyonlarda, sarkoidoz ve ilaç reaksiyonlarında
görmekteyiz. Sifiliz, dermatomyozit, sistemik lupus eritematozus, Sezary
sendromunda da hastalığın deri bulguları ile karşılaşabiliriz. Peteşi,
purpura, ekimoz ve solukluk aksi ispat edilene kadar malign hastalıklara
işaret eder. Bu bulgular viral enfeksiyonlardan lösemi ve lenfomanın mutlaka
dışlanması gerekir. Kemik iliği supresyonu varlığında mutlaka onkoloji
ya da hematoloji bölümlerinin olduğu merkezlere hasta sevkedilmelidir.
Karaciğer ve dalak büyüklüğü de çoğunlukla malign hastalıklarla birlikte
olup üzerinde önemle durulmalıdır. Enfeksiyöz mononükleozisde de enantem,
lenfadenopati, deri döküntüleri, hepatosplenomegali olabilir.
6- Lenfadenopatili hastada hangi laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır?
En temel işlem periferik yayma ve bir kan sayımıdır. Beyaz küre
sayısında artış ile periferik yaymada polimorf nüveli lökositlerde artış
enfeksiyona işaret eder. Enfeksiyoz mononükleozis hastalığında Downey tipi
geniş sitoplazmalı düzensiz membranlı tipik mononükleer hücreler görülür.
Viral enfeksiyonlarda lenfositoz hakimdir. Lösemi ve kemik iliği tutulumu
olan hastalarda periferik yaymada blast saptanabilir. Ayrıca anemi, lökopeni
ya da lökositoz, trombositopeni kuvvetle malign hastalığa işaret eder.
Sedimentasyon özgün olmayan bir test olup lenfadenopati yapan çoğu hastalıkta
yükselir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarında ya da orofarenks incelemesinde
hiperemi, eksuda varsa boğaz kültürü alınmalıdır. Eğer reaktif lenfadenit
ya da derin boyun enfeksiyonu nedeni ile antibiyotik başlanacaksa öncesi
boğaz kültürü alınmalıdır. Akciğer grafisi sebat eden uzun süreli ya da
daha önce antibiyotik kullanmış hastalar ile; ailede tüberküloz öyküsü,
ya da malign bir hastalık kuşkusunda mutlaka çekilmelidir. Ailede tüberküloz
öyküsü olanlar ile sebat eden lenfadenopatilerde tüberkülin (PPD) deri
testi yapılmalıdır. Kronik lenfadenopatilerde EBV, CMV, HSV, HIV gibi viral
serolojiler çalışabilir. Ultrasonografi ve tomografi Hodgkin hastalığı
gibi bir sistemik hastalık düşünüldüğünde, ya da konjenital artıklarla
kistlerin ayırıcı tanısına kullanılır.
7- Lokalize (bölgesel) lenfadenopati nedenleri nelerdir?
Servikal, submandibular, oksipital, aurikular bölge lenf nodları
çoğu baş boyun enfeksiyonuna ikincildir. Uzun süreli servikal lenfadenopatilerde;
tüberkülozun da dışlanması gereklidir. Ender görülen nazofarenks karsinomalarında
ilk bulgu servikal bölgede taş sertliğinde lenf nodu olabilir. Hodgkin
hastalığı izole tek bölge lenf nodu tutulumu ile gelebilir. Hodgkin dışı
lenfomalar ile lösemiler çoğunlukla jeneralize lenfadenopati yaparken,
seyrek olarak erken evre Hodgkin dışı lenfomalar da izole boyun bölgesinde
lenfadenopati ile başvurabilir. Supraklaviküler bölge lenfadenopatileri
malign hastalıklara işaret eder. Erişkinlerde sol supraklaviküler lenfadenopatilerde
gastrointestinal sistem metastazları, sağ supraklaviküler lenfadenopatilerde
akciğer karsinom metastazları akılda tutulmalıdır. Aksiller lenfadenopatiler
çoğu olguda enfeksiyona ikincildir. Evde kedi besleniyorsa kedi tırmığı
hastalığı da akılda tutulmalıdır. Sol aksiller lenfadenopati yakınması
ile başvururlar. BCG lenfadeniti olup, 4 yaşına hatta ender olarak 9-10
yaşına kadar sürebilir. Direkt akciğer grafisi çekilip sol aksilller kalsifikasyonunun
gösterilmesi tanı koydurucudur. İnguinal bölge lenf nodlarında ise öncelikle
tırnak uçlarından başlanarak tüm alt ekstremitenin ayrıntılı incelemesi
yapılmalıdır.
8- Jenaralize lenfadenopati nedenleri nelerdir?
Jeneralize lenfadenopati hemen her zaman patolojiktir. Ayrıntılı
bir öykü ve fizik inceleme tanıda çok yararlıdır. Enfeksiyöz mononükleozis,
toksoplazmazis ve HIV jenaralize lenfadenopati yakınması ile gelebilir.
İkinci öncelikli tanı malignansidir. Lösemiler, ileri evre Hodgkin-dışı
lenfomalar ile nöroblastom jenaralize lenfadenopati yapabilir. Otoimmün
hastalıklar, kronik ilaç alımı (fenitoin, karbamazepin), kollajen doku
hastalıkları jenaralize lenfadenopatinin az görülen nedenlerindendir.
9- Lenfadenopatilerde tedavi ne olmalı?
Tedavi etyolojiye yöneliktir. Kültürde üretilen bakteriye karşı
ya da tüberküloz, toksoplazma gibi gösterilmiş özgün ajanlarda antibiyotik
endikasyonu vardır. Derin boyun enfeksiyonunda ya da enfekte kistik higroma,
enfekte tiroglossal kist, enfekte brankial kleft kistlerinde de antibiyotik
başlanmalıdır. Enfeksiyoz mononukleozisde geniş spekturumlu antibiyotikler
antibiyotik döküntüsüne yol açabilir. Kortikosteroidler hava yolu obstrüksiyonu
gibi yaşamı tehdit eden durumlar dışında kesinlikle kullanılmamalıdır.
Konjenital artıklar, kistlerde cerrahi eksizyon için onkoloji merkezlerinin
olduğu referans hastanelerine hastalar gönderilmelidir.
10- Lenfadenopatilerin klinik izlemi nasıl yapılmalı?
Lenfadenopatilerin evaluasyonu aşama aşama aşağıdaki şekildedir:
a. İyi bir öykü alınmalı, lenfadenopatinin patolojik olup olmadığına
karar verilmelidir.
b. Eşlik eden anlamlı fizik inceleme bulgusu varsa mutlaka etyolojik
faktör araştırılmalıdır.
c. Eşlik eden bulgu yoksa 2 ya da 3 hafta gözlenir. Bazı merkezler
bu arada ampirik antibiyotik önermektedir.
d. 2-3 haftalık gözlem sonunda lenf nodu yeniden değerlendirilir.
Boyutta artış varsa ileri incelemeler yapılır.
e. 2-3 haftalık izlemde lenf nodu aynı boyutta sebat ediyorsa
bir 2-3 hafta daha izlenir. Lenf nodu kayboldu ise izlemden çıkarılır.
f. İzlem sonunda lenf nodu aynı boyutta ise yine ileri araştırmalar
yapılmalıdır.
Baş, ense ve boyun bölgesinde lenf damarlarının seyri ve yüzeyel lenf
damarları (Sobotto/Becher İnsan Anatomisi Atlası 2. Cilt Sayfa:44 B. Leiber’den:
Der menschliche Lymphknoken.)
Hodgkin Lemfoma: 10 yaşında, Afrika’lı çocukta servikal lenfadenopati.
Bu çocukta ateş, gece terlemeleri, halsizlik ve kilo kaybıyla birlikte
duyarlı olmayan servikal adenopati vardı. Oldukça büyük bir hepatomegali
saptandı. Sağdaki resimde boyunda görülen skar tanı konması amacıyla yapılan
biopsi sonrası kalmıştır.
Her iki resimdeki olguların sol taraflarında tüberküloz lenfadenit
görünmektedir. Bu lezyon birincil bir lezyon olabileceği gibi daha sıklıkla
tropikal, ikincil bir lezyona bağlıdır. Batı dünyasında tüberküloz atipik
mikobakterilere bağlı oluşmaktadır. Derinin yüzeyi düzensiz olup renk değişiklikleri
gözlenebilir. Tanı sıklıkla eksizyon biopsisi ile konulmaktadır. Tedavi
tüberküloz lenfadenitte ilaç tedavisidir.
|