Dr. Zeynep Sümer*, Dr. Ahmet Alim**, Dr. Haldun Sümer***
*Yrd. Doç.; Cumhuriyet Ü. Tıp Fak.
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD
** Doktora Öğrencisi; Sivas İl
Sağlık Müdürlüğü,
*** Doç.; Cumhuriyet Ü. Tıp Fak.
Halk Sağlığı AD
Özet
Bu çalışmada, sağlık ocaklarında bulunan sedye ve masa gibi malzemelerin
ne ölçüde enfeksiyon kaynağı oluşturdukları ve bu konuda yapılacak denetimlerin
ne derecede etkili olabileceği araştırıldı.
Sağlık ocakları ve acil servis araçlarında kullanılan masa ve
sedyelerden alınan sürüntü örneklerinin değerlendirilmesi sonucunda habersiz
denetim öncesi %78.3 olan bakteri üreyen malzeme sayısı, haberli denetim
sonrasında %30.4 olarak saptandı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (p<0.01). Bu malzemelerde üreyen bakteriler incelendiğinde ilk
üç sırayı S. aureus (%34.3), E. coli (%15.2), koagülaz negatif stafilokoklar
(%11.1) ve Klebsiella sp. (%11.1) aldığı gözlendi.
Anahtar Sözcükler: Denetim, Enfeksiyon.
Yaşadığımız her ortamda bol miktar ve çeşitte mikroorganizmaların
olduğunu bilmekteyiz. Sağlıklı insanda deri, üst solunum yolları, intestinal
ve genital sistemlerde bulunan mikroorganizmalara normal flora denir. Bazı
mikroorganizmalar hastalık oluşturmaya daha yatkındır ve patojen mikroorganizmalar
olarak adlandırılır ve bulaştıklarında hastalık oluştururlar. Tüm mikroorganizmalar
uygun ortam bulduklarında enfeksiyona neden olabilirler.
Enfeksiyonu önlemek için tam steril bir ortam oluşturmak olanaksızdır.
Ancak birey ile mikroorganizmalar arasına koruyucu bariyerler koymak olanaklıdır.
Koruyucu bariyer kişiden kişiye, sağlık çalışanından ya da kontamine
araç ve gereçlerden kişiye enfeksiyon bulaşmasını önleyen fiziksel, mekanik
ya da kimyasal işlemlerdir. Bu işlemler temizleme, dezenfeksiyon
ve sterilizasyon olmak üzere üç temel başlıkta toplanmaktadır. Temizleme;
su, sabun ve deterjan yardımı ile organik ve inorganik maddelerin ortamdan
uzaklaştırılmasıdır. Sterilizasyon; basınçlı buhar, kuru sıcak, likit ya
da gaz kimyasal maddeler ve gamma radyasyonu kullanılarak tüm mikroorganizmaların
ortamdan tamamen uzaklaştırılmasıdır. Dezenfeksiyon; temizleme ve sterilizasyon
arasında kalan işlemlerdir. Yüksek düzeyde dezenfeksiyonda dirençli
bakteri sporları dışında ortamdaki tüm bakteri, mantar ve virüsler uzaklaştırılır.
Düşük düzeyde dezenfeksiyonda ise bir çok virüs ve bakterilerin vegetatif
biçimleri ölürken sporlar, M. tuberkülozis ve bazı virüsler canlı kalmaktadır.
Tablo: Enfeksiyon Kaynaklarının Risk Gruplarını Göre Dağılımı
Risk grubu
Nesne
Gereken işlem
Yüksek dereceli risk Doku içine
giren alet, gereç, sıvı
Sterilizasyon
Orta dereceli risk
Sağlam deri ile temas eden araç,
Dezenfeksiyon
alet, gereç, yatak takımları ameliyat
ve muayene masaları, sürgü, küvet
Düşük dereceli risk Hastayla
temas etmeyen sabit
Temizlik
yüzeyler, komodin, yer, duvar,
Doğru uygulama için ne zaman ve hangi nesnelere hangi işlemin
yapılacağına karar verilmesi ancak enfeksiyon kaynaklarının risk derecelerinin
bilinmesiyle olanaklıdır. Tablo 1'de enfeksiyon kaynaklarının risk gruplarına
göre ayrımı verilmiştir. Tabloda görüldüğü gibi sağlık ocaklarında kullanılan
malzemelerin bir bölümü enfeksiyon oluşturması açısından risk taşımaktadır.
Gerek yerleşik gerekse gezici sağlık hizmeti veren birimlerde
enfeksiyonun önlenmesi için sağlık ocakları bünyesinde hizmet içi eğitimler
verilmektedir. Ülkemizde enfeksiyonun önlenmesine ilişkin görevler daha
çok hekim dışı sağlık çalışanı ve yardımcı personel tarafından yapılmaktadır.
Enfeksiyonun önlenmesi konusunda verilen eğitimin etkinliğini ölçmenin
en iyi yolu denetim yapmaktır. Bu noktadan yola çıkarak orta dereceli risk
grubunda yer alan hasta muayene masaları, jinekolojik masa ve enjeksiyon
masalarının denetimini yapmayı planladık. Yapılan bu denetim sonucunda
sağlık ocağı ortamından hastalara bulaşabilecek bakteri türlerini saptamayı,
haberli ve habersiz yapılan denetimlerin ortamdaki florayı nasıl etkilediğini
saptamayı hedefledik.
Gereç ve Yöntem
29.12.1998 tarihinde haber vermeden Hızır Acil Servis araçlarındaki
hasta sedyelerinden ve 10 sağlık ocağında bulunan enjeksiyon, pansuman,
muayene masası ve jinekolojik masalardan sürüntü örnekleri alınıp kanlı
ve EMB besiyerlerine ekim yapılarak incelendi. Aynı işlemler 24.2.1999
tarihinde önceden haber verilerek yinelendi. Sonuçlar bağımlı gruplarda
kikare testi ile değerlendirildi.
Bulgular
Bu çalışmada beşi Hızır Acil Servis ambulanslarının sedyesi,
41'i sağlık ocaklarında değişik işlerde kullanılan (enjeksiyon, pansuman,
muayene gibi) masa olmak üzere 46 yerden sürüntü örneği alındı. Habersiz
olarak yapılan denetimde alınan sürüntü örneklerinin sonucuna göre malzemelerin
36'sında (%78.3), haberli olarak yapılan denetimde alınan örneklerin sonucuna
göre ise malzemelerin 14'ünde (%30.4) en az bir bakteri üremesi görülmüştür.
Farklı zamanlarda yapılan iki denetim sonuçları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p< 0.01). Denetim öncesi izole
edilen bakteriler değerlendirildiğinde ilk üç sırayı S. aureus (%32.9),
E. coli (%14.5) ve Klebsiella sp. (%14.5) alırken, denetim sonrası izole
edilen bakterilerde sıralama S. aureus (%39.2), koagülaz negatif stafilokoklar
(26.1) ve Bacillus cereus (%17.5) biçimindedir.
Tartışma
Sağlık ocaklarında verilen hizmet tüm sağlık çalışanlarının görev
aldığı bir ekip hizmetidir. Bu hizmetin başındaki kişi de hekimdir. Durum
böyle olunca sağlık ocağında verilen hizmetin nasıl yürütüldüğünün denetimi
de hekimin ve sağlık müdürlüğünün görevleri arasındadır. Denetimdeki temel
amaç hizmet sunumundaki aksaklıkları bulup, bunun nedenlerini belirlemek
ve bu nedenlere yönelik gerekli önlemleri almaktır. Sağlık ocağı hekimi
verilen hizmetlerden sorumlu olduğu gibi çalıştığı yerin temizliğine de
gereken önemi vermelidir. Yoksa gerek sağlık ocağına gelen hastaların gerekse
de sağlık ocağı çalışanlarının sağlığını tehlikeye atmış olacaktır.
Yapılan çalışmada sağlık ocağındaki pansuman, muayene, enjeksiyon
masaları ve Hızır Acil Servis sedyelerinden alınan sürüntü örneklerinden
habersiz ve haberli olmak üzere iki farklı zamanda değerlendirilmiştir.
Habersiz yapılan denetimde sürüntü örneği alınan masa ve sedyelerden %78.3'ünde
bakteri izolasyonu yapılırken, haberli olarak yapılan denetimde bakteri
izolasyon sıklığı %30.4'e düşmüştür. Buna göre sağlık ocağı ve Hızır Acil
Servis masa ve sedyelerinde oldukça yüksek sıklıkta bakteri bulaşı saptanmıştır.
Bunun nedeni temizliğe gereken önemin verilmemesi, temizlik işini yapması
gereken hizmetli sayısının yeterli olmaması ya da bu konuda yeterli eğitim
almamış olması ve sorumlu hekimin denetim görevini tam olarak yerine getirememesi
ile açıklanabilir.
Çalışmada en sık izole edilen bakteri S. aureus'tur. Bu konuda
yapılan çalışmalar daha
çok hastane ve ameliyathane ortamlarıyla ilgilidir. Özellikle son yıllarda
yapılan çalışmalarda hastane enfeksiyonlarının başlıca etkenleri arasında
stafilokoklar gösterilmektedir
Stafilokokların önemli özelliği toplumda da sık görülmeleri ve
antibiyotiklerin bir çoğuna karşı direnç geliştirmeleridir.
Su ve deterjanla yıkamanın mikroorganizmaların %80'ini ortamdan
uzaklaştırdığı bilindiğine göre sağlık ocağı ortamında basit bir temizlik
işleminin uygulanması enfeksiyonla savaşımda etkili olacaktır. Bu konuda
en büyük görev sağlık ocağı hekimine düşmektedir. Hekim öncelikle konu
hakkında bilgili olmak zorundadır. Naçar ve arkadaşları tarafından yapılan
bir çalışmada hekim adaylarının enfeksiyonu önleme konusunda bilgilerinin
yetersiz olduğunu bildirmişlerdir. Mezun olduğunda yeterli bilgiye sahip
olmayan hekimler çalışma yaşamlarında da konuya gereken ilgiyi gösterememekte
ve personelini de bu konuda yeterince bilgilendirememektedirler. Bununla
birlikte çalışmada çıkan sonuca göre yalnızca denetim işine önem verilmesi
bile bakteri kontaminasyonunu yarıdan fazla oranda azatmaya yeterli olmaktadır.
Önceden haberli olarak yapılan denetimde bakteri bulaşının düşmesi, sağlık
ocağı çalışanlarının konu hakkındaki bilgisizliğinden çok görevini tam
olarak yapmaması ile açıklanabilir.
Bu bulgulara göre hekimlerimizin mezuniyet öncesinde konu hakkında
eğitilmeleri, hekimlerin görev yaptıkları yerlerde çalışanları hizmet
içi eğitimlerle eğitmeleri ve eğitim sonuçlarını gözlemek amacı ile belirli
aralıklarla denetimde bulunmaları sağlık ocağı ortamında enfeksiyonun önlenmesi
açısından büyük yarar sağlayacaktır.
Kaynaklar
1- Ayliffe, G.A.J. (1993), "Prevention of spread of infection.
Cleaning, disinfection and sterilization", IFIC Newslett, 5: 5-8.
Berkman, M. (1990), "Hastane ortamının, alet ve gereçlerin dezenfeksiyonu",
ANKEM Derg, 4(3): 376-8.
2- Çetin, E.T. (1990), "Dezenfektanların yanlış kullanımı ve
dezenfeksiyon politikası", Ankem Derg, 4(3): 385-7.
3- Doebbeling, B.N. (1993), "Epidemics: Ideentification and management",
In: Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosocomial infections. 2nd
ed., Baltimore: Williams and Wilkins.
4- Franciolli, M.J., Bille, M.P., Moreillan, G.P. (1991), "Beta-lactam
resistance mechanism of methicillin- resistance S.aureus", J Infect
Dis, 163: 514.
5- Harnett, N., Brown, S., Krishnan, C. (1991), "Emergence of
quinolone resistance among clinical isolates of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in Ontario, Canada", Antimicrob Agents Chemother, 34: 1911.
6- Karabıyıkoğlu, İ. (1997), "Ameliyathanelerin temizlik, dezenfeksiyon
ve sterilizasyonu", Flora, 4: 236-241
|