Dr. Mehmet Soy*, Dr. Yusuf Üstü**, Dr. Ayhan
Dinç***
* Uzm.; GATA Romatoloji BD
** Uzm.; GATA Aile Hekimliği
*** Yrd. Doç.; GATA İç Hast.
ve Romatoloji BD
Romatoloji Türkiye’de son yıllarda hızla gelişmekte olan bir bilim
dalıdır. Birkaç hastalık dışında henüz geniş çaplı epidemiyolojik çalışmalar
yapılmamış olmasına karşın yurtdışı istatistikler göz önüne alınırsa ülkemizde
de çok sayıda romatoloji hastası olduğu tahmin edilmektedir. ABD'de birinci
basamakta görülen her yedi hastadan biri, kas-iskelet sistemi yakınmasıyla
hekime başvurmaktadır. Avrupa'da romatoloji ünitelerine sevk edilen hastaların
ön tanılarında %50'ye varan yanlışlıklar saptanmaktadır. Pek çok romatolojik
hastalığın kronik olması, bazısının yaşamı tehdit etmesi ve bir çoğunun
iş gücü yitimine neden olduğunu anımsarsak, bu hastalara kısa zamanda doğru
tanı ve tedavi olanaklarının sunulmasının ne kadar önemli olduğu anlaşılır.
Romatolojide hasta hangi belirtilerle gelir?
Eklem ağrısı, hastaların çoğunun önde gelen yakınmasıdır. Eklem
ağrısı dışında, yaygın vücut ağrısı, halsizlik, kas güçsüzlüğü, ekstremite
şişliği, yineleyen trombozlar, yineleyen düşükler, deri döküntüsü, üveit,
ağız/göz kuruluğu, ağız içinde ve genital bölgede yaralar, yineleyen karın
ağrıları, nedeni bilinmeyen ateş ve kilo kayıpları da sıklıkla romatolojik
hastalıkların temel belirtilerinden olup hastaların başvuru ya da sevk
edilme nedenleridir. Yine hastalıkların büyük çoğunluğu sistemik tutulum
eğilimindedir. Eklem tutulumu, buz dağının yalnızca görünen
kısmı olabilir.
Tablo 1: Yaygın Vucut Ağrısının Nedenleri
Romatoid artrit
Fibromyalji
Osteomalazi Dermatomiyozit/Polimiyozit
Hipo ve hipertiroidizm
Lyme Hastalığı
Hiperparatiroidi
Polimyaljika Romatika
Spondyloartropatiler
SLE
Vaskülitler
Eklem ağrısı olan hastalara sorulması gereken başlıca sorular:
Hangi eklemler?
Vücuttaki eklemlerin bir kısmı bazı hastalıklarda daha sık tutulur.
Örneğin yalnızca ayak baş parmağını tutan ağrılı şişme durumunda gut daha
öncelikle akla gelirken, sakroiliak eklemi ya da alt ekstremiteyi fazlaca
etkileyen hastalık öncelikle bir seronegatif spondiloartropatiyi (SNSPA)
düşündürür. El ve ayakların küçük eklemlerini tutan ve süresi altı haftayı
aşan artrit ise romatoid artriti (RA) akla getirir. Eklemlerin simetrik
(aynı ekstremitede karşılıklı eklemleri tutulması), (örneğin karşılıklı
el bilekleri, dizler gibi) ya da asimetrik etkilenmesi yine RA ve SNSPA
ayırımında önemlidir.
Ne zamandan beri?
Akut başlamış eklem ağrısı ile kronik ağrı farklı hastalıkların
habercisi olabilir. Akut başlamış monoartrit, gut, travma septik artriti
daha büyük olasılıkla düşündürmelidir. Akut başlamış bel ağrısı daha çok
mekanik nedenlerden (disk patolojileri) kaynaklanırken kronik ve sinsi
başlangıçlı bel ağrılarında SNSPA'lar dışlanmalıdır. Yine çocukluk çağından
beri olan bir artritte jüvenil romatoid artrit (JRA), ailevi Akdeniz ateşi
(AAA) gibi hastalıklar düşünülmelidir.
Hangi bulgular eşlik ya da öncelik etmektedir?
İnflamatuvar artritlerde eklem ağrısı tek başına olmayabilir.
Eşlik ya da öncelik eden belirti ve bulgular tanı koydurucu olabilir. Örneğin,
öncesinde üriner enfeksiyon ya da gastroenteriti olan bir hastada gelişen
artrit öncelikle reaktif artritleri düşündürmelidir. Birlikte malar raş
ya da başka döküntüleri olan bir kadın hastada SLE öncelikle dışlanmalıdır.
Öncesinde ateşli bir üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olan bir çocukta
gelişen gezici karakterde artrit akut eklem romatizması ya da birlikte
yineleyen karın ağrıları ve ateş atakları olan bir çocuk ya da erişkinde
AAA mutlaka düşünülmelidir. Kırsal kesimde yaşayan, bel ağrısı ve/ya da
diğer eklem tutulumları ile başvuran ve taze peynir, çiğ süt ve et tüketen
kişilerde brusella atlanmamalıdır. Yine hepatit geçirmekte olan hastada
gelişen artrit etyolojisinde B ve C hepatit virusları da araştırılmalıdır.
Kilo kaybı, nedeni bilinmeyen ateş, nöropatik esktremite ağrıları olan
kişilerde PAN ve diğer vaskülitler gözardı edilmemelidir. Paraneoplastik
bulgular arasında kas iskelet sistemi belirtileri önemli bir yer tuttuğundan,
kuşkulu durumlarda malignite araştırması yapılmalıdır. Orak hücre anemisi
olan çocukta ani gelişen parmak ağrıları, ağrılı krizler nedeni ile olabilir.
Tablo 2-5’te romatolojik hastalıklara sıklıkla eşlik eden durumlar görülmektedir.
Tablo 2: Sıklıkla Deri-Mukoza Bulgularının Eşlik Ettiği Romatolojik
Hastalıklar:
Behçet Hastalığı: Sistemik tutulum yapabileceği gibi yalnızca
deri mukoza bulguları ile de karşımıza çıkabilir: Yineleyen oral aftlar,
yineleyen, iz bırakarak iyileşen genital ülserler, nodüler lezyonlar (Eritema
nodozum gibi), follikülitler, yüzeyel ven trombozları
SLE: Her türlü deri döküntüsü ile karşımıza çıkabilir. Lupusa
özgü olanları: Malar eritem, fotosensitif dermatit, diskoid döküntü, subakut
kutanöz lupus, oral/nasal ülserasyonlar.
Reaktif Artrit: Balanitis sirsinata, keratoderma blenorajika,
palmar-plantar püstüller, oral ülserler, eritema nodozum (Özellikle Yersinya'ya
bağlı reaktif artritte)
Sistemik Skleroz: Sınırlı ya da diffüz olabilir. Raynaud fenomeni.
Erken dönemde daha çok ellerde yumuşak ağrısız ödem, deride gerginlik,
sklerodaktili. Deri altı dokusunda incelme ve atrofi. Telenjiektaziler,
ekstremite uçlarında pitting ülserler, ekstremite uçlarında iskemik nekrozlar.
Dermatomiyozit: Heliotrop raş, periungal eritem/telenjiektazi,
Gotron papülü, ektensör yüzeylerde eritem, kalsinozis kutis.
Poikiloderma: Noktalar halinde hipo-hiperpigmente alanlar, telenjiektaziler
ve atrofik alanlarla karakterizedir.
Behçetli bir hastada genital ülserler görülmekte. Bu ülserler her
zaman böyle belirgin olmayabilirler ve iz bırakarak iyileşirler
Aşağıda romatoloji pratiğinde sıklıkla karşılaşılan hastalıklardan
bazıları hakkında kısa bilgiler verilmiştir.
Akut Mono/Oligo Artritler:
Gut:
Çoğunlukla orta yaşın üstü erkeklerde, en çok alt ekstremitelerde
(sıklıkla ayak baş parmağında) olur. Daha önce de benzer ataklar tanımlanır.
Atak araya giren bir hastalık, ilaç (düşük doz aspirin, heparin, bira başta
olmak üzere alkol) ya da cerrahi girişim ile tetiklenebilir. Eklemden sıvı
alınabilirse 10.000-60.000/mm3 arası hücre ve polarize ışık altında ürik
asit kristalleri saptanabilir. Akut faz yanıtı (sedimentasyon, CRP yükselmesi)
olabilir ancak romatoid faktörün pozitif saptanması pek olağan değildir.
Kolşisine ve/ya da NSAİİ'lere dramatik yanıt sağlanır. Akut gut atağı sırasında
ürik asit düzeyini düşürücü tedavilerin (allopurinol tedavisi: depolardan
perifere ürik asit salınımını arttırır) ve buz uygulamasının (soğuk ürik
asit çökmesini arttırır) yapılmaması gerekir.
Psödogut: Birden çok eklemi de tutabilir. Yaşlı
hastalarda en çok diz gibi büyük eklemlerlerde olur. Daha önce de benzer
ataklar tanımlanır. Atak araya giren bir hastalık ya da cerrahi girişim
ile tetiklenebilir. Eklemden sıvı alınabilirse 5.000-60.000/mm3 arası
hücre ve polarize ışık altında kalsiyum pirofosfat dihidrat kristalleri,
eklem grafilerinde kondrokalsinoz saptanabilir.
Septik Artrit: Bir ya da daha çok eklemi tutabilir.
Altta yatan birincil septik odağı olan, hastanede yatan, genel durumu bozuk,
immundeprese ya da immunsupressif ilaç alan ya da alkolik, ilaç bağımlısı
hastalarda gelişir. Kırmızı, şiş eklemden yapılan ponksiyonda bulanık ya
da pü halinde sıvı, 50.000-300.000/mm3 arası hücre sayılabilir. Enfeksiyöz
etken eklem sıvısı yaymasında görülebilir, kültürde üretilebilir ya da
antijenleri saptanabilir.
Ailevi Akdeniz Ateşi: Birden çok eklemi tutabilir. Ülkemizde
oldukça sık olan ancak çoğu kez atlanılan, yanlışlıkla ARA tanısı konulan
bir hastalıktır. Hastalar çoğunlukla Orta Anadolu, Kastamonu, Ordu, Kars,
Malatya, İstanbul kökenlidir. Artrite eşlik eden karın ve/ya da plöritik
göğüs ağrısı, ateş, ayak sırtından bacak ön yüzüne doğru uzanabilen erizipel
benzeri döküntü, geçmişte de benzer atakların olması ve 2-5 günde geçmiş
olması ve ara dönemde benzer yakınmalarının olmaması; atak sırasında akut
faz reaktanlarının (ESH, CRP, lökosit, fibrinojen) yükselmesi ve ara dönemde
normal olarak saptanması, ailesinde de benzer hastalığı olan kişi olması;
kolşisin tedavisi ile atak sıklığı, şiddetinde ve süresinde gerileme saptanması
ile tanı konur. Gutta olduğu gibi kolşinin ile atağın durmasını beklenmez.
Ancak bu hastaların oluşabilecek amiloidozis riskine karşı kesinlikle kolşisin
tedavisi alması gereklidir.
Tablo 3: Romatolojik Hastalıkların Seyrinde Sıklıkla Görülen
Diğer Deri Belirtileri:
Eritema Nodosum: Behçet hastalığı, sarkoidoz,
Raynaud: Sistemik sklerodema, SLE başta olmak üzere birçok hastalığa
eşlik edebilir.
Livedo retikülaris: En sık Antifosfolipid sedromu ve PAN
Erizipel benzeri döküntü: Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA)
Eritema Marginatum: Akut romatizmal ateş
Palpabl purpura: Henoch Schönlein, PAN başta olmak üzere bir çok vaskülitte
olabilmektedir.
Behçet Hastalığı: Ülkemizde oldukça sık görülmesi ve bir
Türk bilimadamının ismi ile literatürde yer alan tek hastalık olması bakımından
önemlidir. Çocuklarda ve 50 yaşın üstünde başlaması oldukça enderdir. Sıklıkla
20-30 yaşlarında başlayan daha sık olarak alt ekstremiteleri simetrik ya
da asimetrik tutabilen, deformite bırakmadan iyileşen, bazen kronikleşen
bir artrit saptanır. Her iki cinste eşit sıklıkta görülürse de erkeklerde
daha ağır seyirlidir. Eritema nodozum kadınlarda daha sık görülen tek lezyondur.
Eklem yakınmalarına yukarıda sayılan deri-mukoza bulguları, göz bulguları
(gözde ağrı, kızarma, sinek uçuşması, puslu görme, görme azalması üveit),
daha sık erkeklerde olmak üzere derin ven trombozu -baldırlarda ağrılı
şişme, vena kavaları tutarsa venöz kollateraller, vena kava superior sendromu-,
emboli atma riski oldukça düşüktür), nörolojik belirtiler (şiddetli baş
ağrısı, çift görme, konvülsiyon) ve daha ender olarak hemoptizi (pulmoner
arter anevrizması), kanlı ishal gibi diğer belirtiler eşlik edebilir.
Daha seyrek olarak poliartiküler seyreden bir çok hastalık ilk
kez monoartrit ya da ön planda bir eklem yakınması ile karşımıza gelebilir.
Zaman içinde diğer eklemler tutulabilir. Yine eklem çevresi yumuşak dokuların
inflamasyonları (bursit, tendinit, eklem üstüne yerleşen eritema nodozum
gibi) yanlışlıkla artrit olarak değerlendirilebilir
Poliartritler
Akut Romatizmal Ateş (ARA): Tipik olgu ilköğrenim döneminde
(ancak 2-40 yaş arası her yaşta görülebilir); son 2-4 hafta içinde beta
hemolitik streptokoklara bağlı bir üst solunum yolu enfeksiyon geçiren
ve gezici tarzda eklem yakınması (artralji ya da artrit) olan bir hastadır.
Yalnızca boğaz enfeksiyonun olması yetmez. Bu enfeksiyonun beta hemolitik
streptokoklara ilişkin olduğunun kanıtlanması gereklidir (kültürde üretme,
bir hafta ara ile bakılan ASO titresinde ve antiDNAase B titresinde iki
kat ve üstü yükselme). Ülkemizde boğaz ağrısı ve eklem ağrısı olan, hele
bir de ASO’da hafif yükselmesi olan herkese çok yanlış ve gereksiz bir
biçimde ARA tanısı konmaktadır. Hemen her viral ya da bakteriyel üst solunum
yolu enfeksiyonu seyrinde az çok eklem-kas ağrıları olabilir. Yine her
ASO yükselmesinin ARA demek olmadığı unutulmamalıdır. Hastanın klinik belirtileri,
artritin paterni, süresi, kardit-perikardit (taşikardi, üfürümler, frotman,
EKG’de PR uzaması, telekardiyografide perikardial sıvı) olması, deri altı
nodül olması, ve diğer laboratuvar (ESH, CRP, lökosit) ölçümleri
de gözönüne alınmalıdır. Yine ARA erişkin insanlarda enderdir ve kardiyak
tutulum olasılığı erişkinlerde bir hayli düşüktür. Erken tanı ve tedavi,
korkulan komplikasyon olan kardiyak tutulum olasılığını azaltır. Son zamanlarda
tanımlanan ve erişkinlerde sıklıkla A ender olarak C ve G grubu streptokoklara
bağlı üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra gelişen gezici olmayan ve
kardiyak tutulumun bildirilmediği poststreptokoksik reaktif artrit, ASO'su
oldukça yüksek bir akut poliartritli erişkinde unutulmamalıdır.
Romatoid
Artritli bir hastanın el grafisi. Özellikle sağ tarafta metakarpofalangeal
eklemlerin dislokasyonu, proksimal interfalangeal eklem aralıklarının daraldığı
görülmektedir. Karpal eklemlerde skleroz artışı ve eklemlerde artrodez
gelişmiştir.
Tablo 4: Sıklıkla Ateşin Eşlik Ettiği Romatolojik Hastalıklar:
Enfeksiyöz artritler: Ailevi Akdeniz Ateşi atak dönemi. Akut romatizmal
ateş.
SLE
RA
Reaktif artritlerin bir dönemi (Brusella dahil). Erişkin Still Hastalığı
ve Jüvenil Kronik Artrit
Vaskülitler: PAN, Wegener…
Romatoid Artrit (RA): Toplumda sık rastlanılan, deformite
bırakabilen, bir kronik artrittir. Sıklıkla genç-orta yaşta ve kadınlarda
görülür. Ön planda elin ve/ya da ayağın küçük eklemlerini simetrik olarak
tutan, üç bölgeden fazla eklemi tutan, el eklemlerinde daha belirgin, sabahları
bir saati geçen katılık ve deri altı nodüllerin eşlik ettiği, RF’nin yüksek
titrede pozitif olduğu, ESH, CRP yüksekliği ile giden, eklem sıvısında
5.000-30.000/mm3 hücre sayılan ve altı haftayı aşan bir artrit ile başvuran
her olguda RA mutlaka düşünülmelidir. Sıklıkla yapılan yanlışlardan biri
el parmaklarında daha çok DIP daha az olarak PIP'leri tutan ve bu eklemler
etrafında nodüller oluşumu ile seyreden (Heberden ve Bouchard), bazen enflamasyona
neden olan nodüler osteoartritin RA olarak değerlendirilmesidir. Bu olgularda
düşük titrede RF pozitifliği ve yarım saati pek geçmeyen sabah sertliği,
el grafilerinde litik lezyonlar da saptanabilir. RA, DIP'leri pek tutmaz.
PIP, MCP, bilekler ve dizler ön planda tutulur. Sabah katılığı tedavi edilmeyen
olgularda bir saatin üstündedir, inflamasyon belirti ve bulguları belirgindir.
Yine ender olarak gut artriti poliartiküler ve kronik seyredebilir ve RA'yı
taklit edebilir. RF pozitifliği tek başına RA tanısı için yetersizdir.
RF sağlıklı insanlarda yaşla birlikte artan oranlarda pozitif saptanabilir.
Yine pek çok viral (Epstein-Barr virus, hepatit virusları, parvo virus),
bakteriyel (endokardit, tbc, brusella) enfeksiyonu seyrinde pozitif saptanabilir.
Tablo 5: Sıklıkla Göz Bulgularının Eşlik Ettiği Romatolojik
Hastalıklar
Behçet Hastalığı: Anterior üveit, posterior üveit, retinal vaskülit
Ankilozan Spondilit: Sıklıkla tek taraflı anterior üveit
Reiter Hastalığı:Konjonktivit, üveit
Sjögren: Kuruluk, gözde kum varmış hissi
RA:Sjögren, keratit, skleromalazi, keratomalazi, perforasyon gelişebilir
Antifosfolipid Sendromu: Retinal arter / ven trombozu
Sarkoidoz: Üveit
Dermatomyozit: Heliotrop rash
SLE: Çoğunlukla genç kadınlarda görülür. RA'ya benzer simetrik
eklem tutulumuna eşlik eden ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, terleme gibi
bedensel belirtiler, yukarıda sayılan deri bulgularından bir ya da birkaçının
olması; nöropsikiyatrik belirtiler (konvülsiyon, organik beyin sendromu,
gibi) basit olarak tam kan sayımı ile saptanabilecek anemi, lökopeni, trombositopeniden
bir ya da birkaçının saptanması; idrar incelemesinde, proteinüri, silendirler;
telekardiyografide plevral ve/ya da perikardiyal sıvı olması şiddetle SLE'yi
düşündürür. Görüldüğü gibi yeterli bir öykü, fizik bakı ve basit birkaç
laboratuvar testi ile SLE'den büyük oranda uzaklaşılabilir ya da yaklaşılabilir.
Antinükleer antikor (ANA) testleri SLE için oldukça önemlidir. Ancak tek
başına ANA ile tanı konulmamasına, ANA'nın özellikle yaşlı kadınlarda herhangi
bir patoloji olmadan da ve antiepileptikler, prokainamid, labetolol, alfa-metil
dopa, sülfonamidler, hidralazin gibi ilaçları kullananlarda pozitif saptanabileceğinin
unutulmaması gereklidir. SLE tanısında kullanılan diğer birçok testler
ancak uzman tarafından istenip değerlendirilmelidir.
SLE tanısında kelebek tarzında döküntünün gebelikte görülen ve
malar bölgeye yerleşen hiperpigmentasyon (gebelik maskesi) ile karıştırılmaması
gereklidir. Yine aynı bölgeye yerleşen akne rozaseadan (AR) ayırt edilmelidir.
AR, daha sıklıkla 40-60 yaş arası insanlarda gelişir. Alkol, sıcak ve baharatlı
gıdalar açığa çıkmasında etkili olur. Üzerinde papül, püstül ve telenjiektaziler
bulunur ve nasolabial sulkusu içine alan dermatit tablosu vardır. SLE malar
raşında ise yaş daha küçüktür, gıda ile ilgisi yoktur, üstünde papül ve
püstül saptanmaz, nasolabial sulkus tutulumu olmaksızın SLE'ye ilişkin
diğer belirti ve bulgular saptanır.
SLE dışındaki birçok otoimmün kollojen vasküler hastalıkta da
eklem tutulumu olabilir. Sistemik sklerozda Raynaud fenomeni, derinin gergin
olması, pitting ülserler, dispne, disfaji, gövde ve yüzde telenjiektaziler,
deri altı kalsifikasyonları ve ANA pozitifliği önemlidir. Dermatopolimozitte
ön planda deri ve kas yakınmaları olur eklem yakınmaları daha geri planda
kalabilir. PAN’lı hasta ateş, kilo kaybı, hipertansiyon, nöropati, renal
tutulum, testiküler ağrı, livedo retikülaris, renal yetersizlik ile başvurabilir.
Tablo 6: Kırmızı Şiş Eklem:
Enfeksiyöz artrit (Bakteriyel, Gonokokal, Viral, Lyme)
Kristal artriti (Gut, Kalsiyum pirofosfat depo hastalığı: psödogut)
Travmatik
Palindromik Romatizma
Psöriatik artrit
Reaktif artrit
Bakteriyel endokardit
Seronegatif Spondilo Artropatiler (SNSPA): Bu
hastalık grubu içinde primer ankilozan spondilit (PAS), reaktif artritler
(Reiter dahil), psöriatik artrit, enteropatik artritler (ülseratif kolit,
Crohn) ve sınıflandırılamayan SNSPA'lar sayılmaktadır.
Ortak özellikleri: Çoğunlukla genç hastadır (başlangıç yaşı 40
yaşının üstünde olması oldukça enderdir). Aile öyküsü sıklıkla vardır.
RF patogenezde rol almaz ve negatif saptanır. HLA B27 ile yakın ilişki
vardır ve PAS başta olmak üzere büyük kısmında pozitiftir.
İnflamatuvar karakterde spinal ağrı: Uzun süreli inaktivasyondan
sonra (örneğin sabah yataktan kalktığında) daha belirginleşen, gün içinde
aktivite ile gerileyen, başlangıç süresi tam kestirilemeyen (sinsi başlangıçlı,
kronik), bel ve kalça üstünde daha belirgin ağrı, sırtta ve boyunda ağrılar
inflamatuvar tipte ağrı olarak nitelendirilir.
Ankilozan spondilitli bir hastada sakroiliak eklem grafisi. Sakroiliak
eklem yüzeylerinde skleroz artışı, eklem aralığında daralma görülmektedir.
Alt ekstremitelerde daha ağırlıklı tutulum: Sıklıkla asimetrik olarak
dizler, ayak bilekleri ve ayaklarda, kalça eklemlerinde daha belirgin tutulum
vardır.
Sakroileit/Spondilit: Sakroiliak eklemin çeşitli derecelerde
tutulması birçok olguda ana bulgulardan biridir. Basit bir ön-arka pelvis
grafisi ile sakroiliak eklemin iliak ve sakral yüzlerinde düzensizlik ve/ya
da skleroz olması ile olguların büyük kısmında tanı konur. Doğum yapmış
kadınlarda sık görülen ve bilateral olarak, yalnızca iliak kanatta perifere
doğru üçgen biçiminde sklerotik görüntü ile karakterize osteitis condensas
ilii sakroileit olarak yorumlanmamalıdır. Sakroileit kuşkusunda seçkin
yöntem CT ile incelemedir. Spondilit için vertebra grafisinde ilk dönemlerde
kareleşme, vertebraların alt ve üst köşelerinde Romanus lezyonu olarak
adlandırılan ve osteofit oluşumuna öncelik eden parlaklık, osteofitlerin
alt ve üstten birbirleri ile birleşmesi sonucu syndesmofit oluşumu ve birçok
syndesmofitlerin bilateral yerleşmesi ile oluşan Bambu kamışı görüntüsü
tipiktir.
Entessopatiler: Ligamanların kemiklere yapışma noktalarındaki
inflamasyona bağlı gelişen kalsifik yapılardır. Topuklardaki epin kalkanei
(topuk dikeni) ve iskium tüberkülleri boyunca (Whiskerring: sakal belirtisi)
sık karşılaşılır.
Yukarıdaki ortak özellikler dışında her hastalığın kendine özgü
bazı ayırt edici özellikleri vardır. Örneğin Reiter’de artrit atağından
yaklaşık bir ay önce geçirilen üretrit/servisit ya da gastrointestinal
enfeksiyon öyküsü, yukarıda söz edilen deri bulguları, konjonktivit, keratit,
üveit gibi göz bulgularının olması, parmakların daktilit biçiminde tutulması
ve -eklem kapsülü, periartiküler yapılar ve periosteal kemiğin inflamasyonu
sonucu- sosis parmak görünümüne neden olması tanı için anlamlıdır.
AIDS'te de reaktif artrite benzer artritlerin sık olması akıldan
çıkarılmamalıdır. Psöriatik artritte travmaya uğrayan yüzeylerde ya da
saçlı deride psöriatik lezyonlar, DIP eklemlerinin tutulması, tırnaklarda
üç taneden fazla noktalanma (terzi yüzüğü belirtisi, pitting) ayırıcı tanıda
önemlidir. Enteropatik artitte altta yatan bilinen bir inflamatuvar barsak
hastalığının olması anlamlıdır.
Sonuç olarak romatolojik yakınmalarla başvuran hastanın mutlaka
ayrıntılı öyküsü alınmalı, yalnızca ekleme odaklanmamalı, eşlik eden belirtiler
mutlaka sorulmalı, fizik bakı özenli yapılmalıdır. Uygun ve pratik laboratuvar
incelemelerinden yararlanılmalıdır.
Hastanın ilk müdahalesi fazla ayrıntılı olmayan tedavi ve önlemlerle
yapıldıktan sonra hasta bir romatoloji kliniğine yönlendirilmelidir. Özellikle
kortikosteroidler tanısı konmamış hastaya verilmemelidir. Hastanın tanı
koydurucu klinik ve laboratuvar testlerini baskılayıp tanıyı geciktirebilir. |