Bu ayki konumuz; “Sağlık Ocağı
Hekimi Olsaydınız Ne Yapardınız?”. Olguları ve yanıtlarını Trakya Üniversitesi
Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.D.’den Yrd. Doç. Dr. Muzaffer Eskiocak hazırladı.
1. Olgu: Dr. A. Sağlık Ocağı polikliniğinde gördüğü 6 yaşındaki
bir çocukta ateş (39.6o C), gözde kızarıklık, deriden kabarık pembe (makulopapüler)
döküntü gördü. Aşı durumunu değerlendirmek istedi. Aile aşı kartını yanında
getirmemişti. Aileye sordu. Çocukken aşılarını yaptırmıştık yanıtını aldı.
Aşılı kabul etti. Kızamık olabilir diye düşündü. Poliklinik defterine kızamık
tanısını işledi. Ateş düşürücü, antihistaminik ve polivitamin yazdı. Hastayı
gönderdi. Söyleşi sırasında diğer hekimlerin de kızamık gördüklerini öğrendi.
1. a.Tanı doğru mu? Doğru.
b. Aşılanma durumunu doğru saptadı mı? Kararı doğru muydu? Hayır.
SO kayıtlarına (012 A, KSF, Çocuk İzlem Kartına) bakabilirdi. Çocuk bölge
dışından gelmişse aşısız kabul edilmeliydi.
c. Yaptığı kayıt yeterli miydi? Hayır. Poliklinik defteri dışında
KSF, Form 016, Çocuk İzleme Fişine kaydetmeliydi.
d. Bu bir salgın olabilir mi? Bir bölgede kısa süre içinde 3
kızamık olgusu salgın için uyarıcı olup, İl yönetimine telefonla bildirim
gerektirir. Salgın olup olmadığını anlamak için olanaklıysa son 5 yılın
olgu sayılarının aylara göre dağılımına bakılmalıydı.
e. Verdiği sağaltım doğru mu? Hayır. Polivitamin yerine 100 000
Ü tek doz A vitamini verilmeliydi. Bu bulgularla pnömoni, otitis media
ve ishal olmadığını varsayıyoruz.
f. Aile hangi konularda uyarılmalıydı?
Siz 1 soluk alırken hasta 2 kez soluk almaya başlarsa, kulak
ağrısı olursa, ishali olursa mutlaka hemen getirin. İki gün sonra yeniden
getirin. Bol sıvı verin. Sık sık azar azar besleyin.
g. Başka neler yapmalıydı? Bölgelerinde görülen kızamık olgularının
adresleri çıkarttırıp krokide birbirleriyle bağlantıları var mı sorusuna
yanıt aranmalıydı. Aynı okula gidiyor olabilirlerdi. Bunun yanında o gün
hastanın yaşadığı eve gidilerek evde, komşularda başka hastanın olup olmadığına
bakılmalıydı. Kaynak (filyasyon arama) araştırılmalı, bölgelerindeki
kızamık aşılama oranları gözden geçirilmeli, aşılanması gerekenler aşılanmalıydı.
2. Olgu: Uzm. Dr. B. İlçe Devlet Hastanesi pediatri polikliniğine
son günlerde başvuran hastaların 1/3'ünün kızamık olguları olduğunu saptadı.
“Sağlık ocakları aşı yapmıyor mu?” diye düşündü. Hastaları bildirmedi
ve bu düşüncesini kimseyle paylaşmadı.
2. a. Kızamık bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Olguları saptayan
başta olmak üzere hemen herkesin bildirim zorunluluğu vardır.
b. Bildirim en yakın sağlık ocağına, ilçede Sağlık Grup Başkanlığı’na,
il merkezinde Sağlık Müdürlüğü’ne yapılır.
c. Bildirim eksiksiz ve doğru doldurulmuş form 014 ile yapılır.
Ancak aşıyla önlenebilir hastalıklarda, erken önlem alınabilmesi için,
telefonla da uyarmakta yarar vardır.
d. Bildirim yapmamak Umumi Hıfzısıhha Yasası ve Tıbbi Deontoloji
Tüzüğü'nce suçtur.
3. Olgu: Sağlık Evi Ebelerinden H. Sağlık Ocağı Aşı sorumlusuna
aşı yaptıkları gebelerden birinde tetanoz aşısının yan etki yaptığını bildirdi.
Olayın ne olduğunu araştırmak için hekim ebe hanımla birlikte bildirilen
yan etkiyi görmeye gitti. Aşı 4 gün önce yapılmıştı. Olekranondan 3 cm
üstte ağrılı, kırmızı bir şişlik vardı.
3. a. Tetanos aşısının bilinen tek yan etkisi sık kullanım sonucu
görülen alerjik tepkidir. Adsorbe TT derin IM yapılmamışsa enjeksiyondan
2-3 gün sonra içeriğe karşı steril abse; non-steril koşullarda yapılmışsa
7-10 gün sonra abse görülebilir.
b. Aşı deltoid kasa IM yapılmalıdır.
c. Gebelere TT uygulaması ülkemizde en sorunlu aşı uygulamasıdır.
Doğru uygulanmaması durumunda oluşacak sorunlar yenidoğan tetanozunun elimine
edilmesi için önemli engel oluşturur.
d. Aşı yanlış yere yapılmıştır.
4. Olgu: Ulusal Aşı Günleri sürerken İl’de görülen kızamık salgını
paniğe yol açtı. Diğer duyarlı çocukların ve temaslıların kızamık aşısıyla
aşılanması önerilmekteydi. Ancak her iki aşı da canlı aşıydı. İnterferans
gelişirdi. Keza UAG aynı nedenle rutin uygulamadaki aşıların (BCG, DBT,
Hepatit B) da ertelenmesi sıkıkla gözleniyordu.
4. a. İnterferans Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak ve Sarı Humma
aşılarının eşzamanlı (aynı gün) uygulanmaması ve arada en az üç hafta bırakılmaması
durumunda olur.
b. Bu durumda temel bilgi eksikliği aşıların canlı mı inaktif
mi olduklarındaydı.
c. Bir diğer bilgi eksikliği aşıların bağışık yanıt oluşturma
mekanizmalarının bilinmemesiydi
5. Olgu: Sağlık Ocağı Aşı sorumlusu çok üzgün ve endişeliydi.
Gebelere tetanoz aşısı yerine BDT yapıldığını saptadı.
5- a. Bu süreçte Sağlık Ocağı yönetiminin kusurlarını ortaya
koyun ve benzer olayların yinelenmemesi için gerekli yönetsel ve eğitsel
önlemleri alın.
b. Aşıları buzdolabından Aşı Nakil Kabı'na aktaran Soğuk Zincir
Sorumlusu hakkında soruşturma açın.
c. Aşıları etiketini okumadan uygulayan sağlık çalışanı hakkında
soruşturma açın.
d. Durumu derhal İl yönetimine bildirin
6. Olgu: Isının -10, -15 oC'ye düştüğü köyde çalışan SM
aşı günü sabahı aşıların (DBT, TT, sulandırılmış kızamık aşısı, OPV) donmuş
olduğunu gördü. Bunların enjekte edilemeyeceğini düşündü. Bir kapta su
ısıttı ve buzu erisin diye kaptaki su ılıyınca aşıları kaba aktardı ve
aşı için gelenlere özür dileyerek biraz beklemeleri gerekeceğini bildirdi.
6. a. Sağlık Ocağı’nda buzdolabı sobanın yandığı odada, ancak
sobadan etkilenmeyecek uzaklıkta bulunmalıdır. Böylece buzdolabının
gece ısı düşüşünden daha az etkilenir.
b. Buzdolabı kapısının fitilleri dışardan ısı alışverişini engelleyecek
nitelikte, yani sağlam olmalı, kapı kapanırken aralık kalmamalıdır. Sağlık
Ocağı yönetimi bölgelerindeki ısı değişimlerini bölgeyi tanımanın bir ögesi
olarak öğrenmeli, buzdolabının etkilenmemesi için bakımını yaptırmalıdır.
c. Isı izlemi her gün sabah ve akşam olmak üzere iki kez yapılıp
ısı izlem çizelgesine yazılmalıdır.
d. Sulandırılmış kızamık aşısı ertesi gün kullanılamaz. 4 saat
içinde tüketilmeyen aşı atılmalıdır.
e. DBT, DT, Td, TT, Hepatit B aşıları donarsa bozulur, kullanılmaz.
f. OPV aşısı donmuşsa buzdolabında çözülmeye bırakılabilir (2
kez). Dışarıda bekletilmez. Güneş ışınları aşının etkinliğini azaltır.
g. Sorun daha önceden saptanıp aşı için gelen olmadan- yeni aşı
sağlamak yoluyla- çözülmüş olmalıydı.
7. Olgu: Dr Ahmet'in yeni atandığı İlçede sık sık, uzun süreli
elektrik kesintisi oluyordu. Evinde, voltaj oynamalarının farkına
vardı ve elektrikle çalışan aletlerini bozulabileceğini düşündü. Diğer
hekim arkadaşlarıyla görüştüğünde bunu umursamadıklarını, önlem de alamayacaklarını
düşündüklerini, bazılarının televizyonlarının bozulduğunu öğrendi. Hatta
bu nedenle Sağlık Ocağı buzdolabının da bir süre bozuk kaldığını, bir miktar
aşı atmak zorunda kaldıklarını öğrendi.
7. a. Voltaj oynamaları voltaj regülatörü olmayan elektrikli
aletler gibi buzdolaplarını da bozar. Bu durumda voltaj oynamalarında alt
ve üst sınırlarını öğrenip (elektrikçiler, TEK) bu sınırları kapsayan bir
voltaj regülatörü alınır evin/ sağlık ocağının elektrik hattının girişine
bağlanırsa elektriğin zarar verişi önlenebilir.
b. Buzlukta buz aküleri, sebzelikte su şişeleri olan bir buzdolabı
-buz akülerinin raflara dağıtılması yoluyla- elektrik kesintisinde aşıları
uygun ısıda 36 saat süreyle korur.
c. Eğer kesinti daha uzun sürecekse; aşılar, Aşı Taşıma kabına
konup en yakın elektriği olan yerleşim yerindeki bir Sağlık Ocağında koruma
altına alınmalıdır.
8. Olgu: Doktor olan eşinin hepatit B taşıcısı olduğunu yapılan
tarama sonucu yeni öğrenen 6 aylık hamile Bn. Dr. C. antenatal bakım için
kendisini izleyen hekime başvurarak eşinin durumunu anlatarak, hepatit
B'ye karşı korumak için aşılanmak istedi. İzleyen Dr. "Ben gebemi tehlikeye
atamam" diyerek isteği geri çevirdi.
8. a. Hepatit B cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Gebelerin
de cinsel yaşamları vardır.
b. Taşıyıcı annelerden doğan bebeklerin Hepatit B ile hastalanmaları
durumunda taşıyıcılık oranı %90-95'tir.
c. Hepatit B aşısı inaktif bir aşıdır.
d. Gebelerde uygulanması kontrendike olan aşılar canlı aşılardır.
e. Gebenin hepatit B markerleri çalışılıp sonuca göre aşılanması
gereklidir. Gebe taşıyıcı ise doğacak bebeğin ilk 12 saatte aşılanması
için planlama yapılmalıdır.
f. Bu bilgiler ışığında hekimin tavrı yanlış bilgiden kaynaklanan,
izlediği gebe ve doğuracağı bebeğe zarar verici bir davranıştır.
9. Olgu: Bn. A 1,5 aylık bebeğini Hepatit B aşısı yaptırmak için
getirdi. Doğum hastanede olmuştu. Hastanede çocuğuna Hepatit B aşısı yaptırmasını
söylemişlerdi. Kadın taşıyıcı değilmiş, ancak aşı bebeğini sarılıktan korumak
için önemliymiş. Henüz aşılatmadığı için endişeliydi. Aşı görevlisi
Z. gecikme için anneyi azarladı ve bebek 3 ayını doldurunca gelmesini söyledi.
9. Anneyi azarlamak değil, bebeğini getirdiği için kutlamak gerekirdi.
Taşıyıcı olmadığını da göz önüne alarak gecikme ile ilgili endişelerini
gidermek gerekirdi.
Hepatit B aşısı doğumdan hemen sonra; 0, 1 ve 6. aylıklara yapılabildiği
gibi çoğunlukla Genişletilmiş Bağışıklama Proğramının diğer aşılarıyla
birlikte 3, 4 ve 9. aylar dolduğunda uygulanmaktadır.
Hastanede aşı olsaydı bebek orada aşılanabilecekti.
Bu nedenle Hepatit B aşısının hastanelerde de yapılabilmesi için girişimde
bulunulması yararlı olacaktır.
Aşı görevlisinin Hepatit B aşılamasına odaklanması BCG, DBT ve
OPV ilk dozları için bilgi verip yönlendirici olmasını engellemiştir. Ayrıca
bebek tespiti yapılmamışsa o an yapılıp bebek izlemi (büyüme gelişmenin
değerlendirilmesi, beslenme danışmalığı, varsa diğer sorunlar için anneye
yardımcı olma) yapılabilirdi. Bu arada annenin durumu (beslenme, aile planlaması...)
yönünden değerlendirilip bebeği ve kendisi için sürekli izlem için
olumlu bir iletişim sağlanabilirdi.
Bebek iki ayı doldurunca rutin aşı takvimine göre aşılanması
anneyle birlikte planlanabilirdi.
Bebek 2 ayı doldurunca aşağıdaki rutin aşı takvimine göre aşılanması
uygundur:
2. ayın bitiminde BCG, DBT, Oral Polio
3. ayın bitiminde DBT, Oral Polio, HEPATİT B
4. ayın bitiminde DBT, Oral Polio, HEPATİT B
9. ayın bitiminde Kızamık, HEPATİT B
16. ayın bitiminde DBT, Oral Polio
İlköğretim 1.Sınıfta Td, Oral Polio, Kızamık,
BCG (1 skarı olanlara doğrudan,
olmayanlara PPD denetimi ile)
İlköğretim 5. Sınıfta Td
Lise 1. Sınıfta TT
10. Olgu: Ebe, ev ziyaretinde 14 aylık kız çocuğu Yeter'i saptıyor.
Bir ilin kırsalından göç etmişler. Öyküsünde aile geçmişte bazı aşıların
yapıldığını söylüyor, ancak neler yapıldığını anımsamıyor. Aşı kartları
yokmuş. Ebe, Yeter 16 ayını doldurunca rapel dozları için Sağlık Ocağı’na
gelmelerini söyleyerek evden ayrılıyor.
10. Kişilerin aşılanma durumları
belgelemiyorsa (Aşı Kartı, 012 A, 012 B, Gebe Loğusa İzlem Fişi, 15-49
yaş Kadın İzlem Fişi, Kişisel Sağlık Fişi aracılığıyla); tümüyle aşısız
kabul edilip aşılanması genel kuraldır. Bu durumda Yeter'in aşısız kabul
edilip olanaklıysa aşağıdaki gibi aşılanması gereklidir
Zaman Önerilen Aşı Takvimi
İlk karşılaşma DBT, OPV, Kızamık, BCG
1 ay sonra DBT, OPV
1 ay sonra DBT, OPV
1 yıl sonra DBT, OPV
İlköğretim
1. sınıfta BCG, Td, OPV, Kızamık
İlköğretim
5. sınıfta Td
Lise 1. Sınıfta TT
İlk karşılaşmada üç enjeksiyon görülmektedir. Ayrı ayrı yerlerden
aynı karşılaşmada
yapılmasının yan etkileri arttırmadığı, bağışık yanıtı azaltmadığı
bilinmektedir. Bu proğramda BCG aşısının PPD olmadan yapılması zararsızdır.
Ancak akselere reaksiyona dikkat edilmeli, aileye beklenen yan etkiler
ve bu durumda ne yapmaları gerektiği konusunda bilgi verilmelidir.
Hepatit B aşısı elde var ve bu yaş grubu için kullanımı politikası
varsa /Sağlık Bakanlığı 0 yaşa öncelik veriyor) ilk karşılaşmadan 1 ay
sonra 0, 1, 6 uygulama stratejisine göre yapılabilir (ilk karşılaşmada
1. doz, 1 ay sonra 2. doz, 2.den 5 ay sonra 3. doz biçiminde).
Teşekkür: Eleştiri ve önerileriyle katkıda bulunan Prof. Dr.
Reyhan Uçku'ya teşekkür ederim. |