KBB Enfeksiyonlarında Güncel Tedavi

Üst solunum yolu enfeksiyonlarının çoğu virüslerle başlamakla birlikte, daha sonraları bakterilerle komplike duruma gelirler.

Soğuk algınlığı, akut farenjit, akut larenjit, trakeit ve trakeobronşit viral başlangıçlı enfeksiyonlar olup, otit, sinüzit, tonsilit gibi bakteriyel enfeksiyonlara yol açabilirler. Bu ikincil bakteriyel enfeksiyonlar ise sistemik antibiyotik kullanım endikasyonları içine girer.

Akut Streptokoksik Farenjit

Ateş, boğaz ağrısı, disfaji, kırıklık ve baş ağrısı gibi belirtilerle ortaya çıkan akut farenjitte, boğaz kültüründe duyarlılık %90 düzeyindedir. Antikor yanıtı (ASO), olguların %80'inde dört kat artar. Peritonsiller abse ve süpüratif adenit, romatizmal ateş, kızıl, glomerülonefrit, toksik şok sendromu gibi komplikasyonlara yol açabilir. A grubu streptekoklar, havada büyük damlacıklarla yayılırlar. Kişiden kişiye bulaşmayı hızlandıran etmenler arasında; boğaz ya da burundaki organizma sayısı, suşun virülansı ve temasın yakınlığı yer alır. Ilıman iklimlerde streptokok enfeksiyonları kış sonu ve ilkbahar başında doruğa çıkar.

İncelemede farenkste eritem ya da eksüdatif farenjit, ön servikal lenfadenopati, yumuşak damakta peteşiler ve lökositoz saptanır. Rinit, larenjit, bronşit streptokoksik farenjite özgü bulgular değildir, viral farenjitte görülürler.

Streptokoksik farenjit tedavi edilmese de genellikle hızla düzelir. Farenks bulguları ve servikal lenf düğümlerinde duyarlılık, genellikle birkaç gün sonra kaybolur. Tedavi edilemeyen hastalarda, belirtilerin kendiliğinden geçmesinden sonra, birkaç ay streptokok saptanabilir. Streptokoksik farenjitin komplikasyonları süpüratif ya da nonsüpürütif olarak ikiye ayrılır. Süpüratif komplikasyonlarda genellikle komşu anatomik bölgeler tutulur ve otit, sinüzit, peritonsiller abse, süpüratif servikal lenfadenit gelişir.

Peritonsiller absenin nedeni, sıklıkla A grubu streptokoklar değil, farenks florasında bulunan anaeroblardır. Streptotoksik farenjitin nonsüpüratif komplikasyonları ise; kızıl, romatizmal ateş, glomerülonefrit, toksik şok sendromudur. Streptokosik farenjitte tedavi uygulanmasının nedeni; romatizmal ateş ve süpüratif komplikasyon riskini azaltmak, belirtilerin şiddet ve süresini azaltmaktır. Streptokoksik farenjitte bugün en geçerli tedavi; 10 gün penisilin tedavisidir. Penisilin alerjisi olanlarda günde 1 gram on gün boyunca Eritromisin ilk akla gelmelidir. Sefalosporinlerin penisiline iki üstünlüğü; daha yüksek oranda eradikasyon sağlamaları ve bu amaca ulaşmak için gerekli tedavi süresinin daha kısa olmasıdır. A grubu streptokokların standart dozlarda dokuda ulaşılabilecek çok düşük konsantrasyonlardaki penisiline bile duyarlılığı sürüyor olması nedeniyle eradikasyon oranlarının yükseldiğini açıklamak olanaklı değildir. Olası mekanizmalardan biri; farenks ve tonsil dokularında Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, anaeroblar gibi organizmaların beta laktamaz üretiyor olmasıdır.

Kabul edilebilir diğer seçenekler arasında; ampisilin-sulbaktam (sultamisilin), amoksisilin-klavulanat ve klindamisin bulunur. Bununla birlikte penisilin romatizmal ateşi önlemedeki kanıtlanmış etkinliğinin spektrumunun sınırlı ve giderinin düşük olması nedeniyle ilk seçenek olması sürmektedir.

Sinüzit

Bir haftadan uzun süren soğuk algınlığı belirtileri ve pürülan burun akıntısı, baş ağrısı, yüz ağrısı, ateş, öksürük gibi belirtileri olan sinuzit, soğuk algınlıklarının %1-2'sinin komplikasyonudur. Kesin tanı endoskopi ve BT ile konur. Akut sinüzit, sekiz haftadan uzun süren ya da yılda her biri on günden uzun süren dörtten fazla nüks ederse kronik sinüzit adını alır.

Nazokomiyal sinüzit; nazal entübasyona bağlı olarak ve gram negatif çomaklarla oluşur. Tüm sinüzit olgularında etken S. pneumonia, H. influenza gibi etkenlerden biri ya da daha seyrek olarak Morexella catarrhalis, S. aureus, S. pyogenes, gram negatif çomaklar ve anaeroblardır. Sinüzit genellikle infundibulumda ödem ve osteal drenaj yoluyla bu komplikasyonun ortaya çıkmasını kolaylaştıran başka bir durumun komplikasyonudur. Akut bakteriyel sinüzit, genellikle bir soğuk algınlığı komplikasyonudur. En sık rastlanan tablo; bir haftadan uzun süren soğuk algınlığı belirtileridir. Pürülan akıntı, postnazal akıntı, yüzde dolgunluk ya da ağrı, baş ağrısı, öksürük (postnazal akıntıya bağlı), burun tıkanıklığı başlıca belirtileridir. Fizik incelemede pürülan burun akıntısı görülür. Maksiller sinüzitte tipik bulgu meatusta irin olmasıdır. Az sayıda hastada göz kapaklarında ödem ve gözlerde aşırı ölçüde yaşarma, etmoid sinüziti düşündürür. Akut bakteriyel sinüzitli hastaların yarısında ateş vardır. Sinüzitün en sık nedeni "viral sinüzit'tir. Ostiumları tıkayabilen alerjik rinit, septum deviasyonu, nasal poliposis, tümör gibi anatomik anomaliler de sinüzit nedeni olabilirler. Ayrıca yabancı cisimler, immünoglobülin eksiklikleri ender nedenler arasındadır.

Sinüsit tedavisi S. pnömonia ve H. inflüenza'ya karşı uygun antibiyotiklerle yapılmalıdır. Amoksisilinin altın standart olduğu bu seçimde yeğlenen ajanlar; Ampisilin-sulbaktam (sultamisilin), amoksisilin-klavulanik asit, sefprozil, sefuroksim aksetil, azitromisin ve klaritromisindir. Tüm antibiyotik tedavisi topik ve sistemik dekonjestanlarla desteklenmeli ve bu yolla drenaja yardımcı olunmalıdır.

Aspirin, asetaminofen, ibuprofen gibi ajanlarla belirtilere yönelik tedavi sürdürülürken, alerji kökenli olgularda topik kortikosteroid ve antihistaminikler kullanılmalıdır. Soğuk algınlığı olgularında komplikasyon olarak sinüslerde virüs enfeksiyonu %1-2'sinde akut bakteriyel sinüzit geliştiği ve bu enfeksiyonların bakteriyolojik profilinin son 50 yılda değişmediğine ilişkin güçlü kanıtlar vardır. Bununla birlikte sinüzit tedavisi yaklaşımlarında, antibiyotik kullanımı ve tedaviye ilişkin kararlar konusunda önemli çelişkiler yaşanmaktadır.

Otitis Media

Östaki borusu ile birlikte orta kulak mukozasının enfeksiyonudur. Enfeksiyon etkeni bölgeye tuba yolu, delinmiş kulak zarı ya da kan yolu ile ulaşır. Akut otitis media (AOM) genellikle bir üst solunum yolu enfeksiyonu komplikasyonu olmakla birlikte çocukluk dönemi, düşük sosyo-ekonomik ortam, soğuk iklim adenoid vejetasyon, diğer nazofarenks kitleleri, kronik rinit, sinüzit gibi üst solunum yolu enfeksiyonları, alerji, immün yetmezlik sendromu, kronik sistemik hastalıklar, damak yarığı, primer silier diskinezi gibi bilenen başlıca hazırlayıcı etkenleri vardır. S. pnömonia, H. inflüenza, S. aureus ve Morexella catharalis, gibi etkenlerin çok sık görüldüğü AOM'de belirtiler etkenin virülansı ile ilgilidir. AOM sırasında burun ve boğaz mukozasında belirgin inflamasyon ve burun akıntısı vardır. Perfore olmamış akut otitis mediada kulak zarı hiperemik ve bombeleşmiş görünümdedir. Bu dönemde hasta ağrılı ve ateşlidir. Otit bu dönemden geri dönebileceği gibi, kulak zarı perforasyonu sonucu ağrı ve ateş hızla kaybolabilir. Erken dönemde tedavi perforasyonu doğrudan önler ve hastalığın süresini kısaltır. Orta kulakta oluşan enfeksiyon materyalinin mutlak drenajı sağlanmalıdır. Parasentez yapılmayan olgularda bu drenaj ancak östaki borusu yoluyla sağlanabileceğinden antibiyotik ve belirtilere yönelik tedavi ile birlikte hastaya sistemik dekonjestan verilmelidir. Enfeksiyon sırasındaki işitme yitimi ise doğrudan ileti bozukluğuna bağlı ve geri dönüşümlüdür. Tedavi edilmeyen olgularda da komplikasyon riski azdır. Mastoidit, fasiyal paralizi, kafa içi komplikasyon, labirentit seyrek görülen komplikasyonlardır. Ender olarak orta kulak boşluğunda steril effüzyon sekel olarak kalabilir.

Medikal tedavide antibiyotik ve dekonjestan tedavi önemlidir. Amoksisilin altın standart olmakla birlikte giderek artan beta laktamaz üreten suşlar ampisilin-sulbaktam (sultamisilin), amoksisilin klavulanat, 2. kuşak sefalosporinleri daha güncel kılmıştır. Dekonjestanlar tuba drenajını sağlamada önemlidir. Belirtilere yönelik tedavide NSAİD'ler de güvenle kullanılabilir. Akut dönemde steroid kullanan ekoller de vardır. Ağrılı olgularda parasentez rahatlatıcı olduğu gibi tedavi süresini kısaltır, etkenin de hızla ortadan kaldırılması yeniden alevlenmeleri önler.

AOM'nin ilk atağını %60 pratisyen hekimlerin gördüğü bilinmektedir. İlk tedavinin uygun ve tam yapılması hastalığın yeniden alevlenme olasığını çok azaltır.