Dr. Sezgin Güvel*, Dr Ferhat Kılınç*, Dr Haydar
Karadağ**
* Uzm.Op.; Başkent Üniv. Turgut
Noyan Uygulama ve Araştırma Hastanesi Üroloji Bölümü, Adana.
** Uzm. Op.; Erciş Devlet Hastanesi
Üroloji Kliniği.
Prostat, gerçek pelvis içinde simfisis pubisin inferior kenarının altında
yer alan; 3-4 cm genişliğinde, 4-6 cm uzunluğunda asiner, stromal ve musküler
elemanlar içeren kompleks bir seks aksesuvar organıdır. Seminal plazma
volümünün %20’lik bölümü prostattan salgılanan sıvılar ile oluşur. Spermatozoaların
içinde yer aldığı seminal sıvıya çinko, fosfolipidler, spermin ve fosfatazları
sekrete eder. Bu salgıları nedeniyle prostat fertilite açısından önemli
bir organdır.
Prostat 60 yaş üzerindeki çoğu erkekte sorun olarak karşımıza
çıkan Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) rahatsızlığına yol açmasıdır. Bu
hastalık prostatın hem peri-üretral hem de fibromuskuler dokularında artış
ile karakterizedir. Yetmiş yaşından büyük erkeklerin en az %70'inde BPH
saptanır ve bunların %40 ya da fazlasında idrar yakınmaları gelişir. Otopsi
çalışmalarında BPH'nın 40 yaşındaki erkeklerin %10'unda mikroskopik olarak
başladığı ve yaşla birlikte artarak 80 yaşını geçmiş erkeklerde %90 oranında
saptandığı ortaya çıkmıştır.
BPH gerçekte bir histolojik tanımlama olmakla birlikte, bugün
pratik yaşamda prostat büyümesine bağlı mesane çıkımında gelişen obstrüksiyon
ve bunun sonucunda gelişen alt üriner sistem (prostatizm) belirtilerini
tanımlar.
BPH'lı hastalardaki belirtiler iki gruba ayrılırlar: Depolama
belirtileri (iritatif) ve işeme belirtileri (obstrüktif).
Depolama belirtileri:
Sık idrara çıkma (Pollakiuria: Günde 7'den fazla idrara çıkma
ya da 2 saat içinde yeniden işeme isteği duyma), gece idrara çıkma (Nocturia),
ani idrar sıkışması (Urgency), ani idrar sıkışması nedeniyle tuvalete yetişemeden
idrar kaçırma (Urge incontinance) ve yangılı idrar yapma (Dysuria) biçimindedir.
İşeme belirtileri:
İdrara başlarken bekleme (Hesitancy), kesik kesik işeme (İntermittency),
idrar sonunda damlama (Terminal dribbling), idrarın ileri atımında bozukluk
(Projeksiyon bozukluğu), idrar kalınlığında azalma (Kalibrasyon bozukluğu)
ve tam boşaltamama duygusu (İncomplete emptying) biçimindedir.
Bu belirtilerin, BPH'ya özgü olmayıp, başka rahatsızlıklara bağlı
olarak da karşımıza çıkabilir. Detrüsör yetmezliği (Mesane kaslarında güçsüzlük)
de bu belirtilere neden olabilir, bunu BPH'dan ayırmak için invazif ürodinamik
(Basınç-akım çalışmaları) incelemeleri gerekmektedir. Belirtiler BPH'nın
cerrahi endikasyonlarından yalnızca biri olmasına karşın günümüzdeki cerrahi
girişimlerin en sık nedeninidir.
BPH Olan Hastaya Yaklaşım
Öykü
Öyküde değerlendirilirken geçirilmiş ameliyatlar, travmalar,
genitoüriner hastalıklar, ailede prostat kanseri öyküsü, daha önce geçirilmiş
üriner enfeksiyon atakları ve hematüri olup olmadığı incelenmelidir. Nörolojik
yönden öyküsünün alınması üriner sistem yakınmalarının, mesanenin çıkım
obstruksiyonuna ya da mesanenin kendi işlev bozukluğuna bağlı olup olmadığını
anlamamızda önemlidir. Geçirilmiş bir serebro-vasküler hastalık olup
olmadığı, ayrıca Diabetes Mellitus gibi periferik nöropati yapabilen hastalıklar
özellikle sorgulanmalıdır. Hastaların alt üriner sistemin işlevleri ile
ilgili yan etkileri olabilecek ilaçlar kullanıp kullanmadıkları araştırılmalıdır.
Fizik İnceleme
Digital Rektal Muayene (DRM) BPH değerlendirilmesinde fizik incelemenin
önemli bir parçasıdır. Prostat büyüklüğü ve orta sulkusunun silik olup
olmadığı (BPH'da silinir), kıvamı, mobilitesi, ve rektoprostatik sulkusun
durumu (prostat kanseri açısından), ağrı ve ısı artışı olup olmadığı (prostatitler
açısından) değerlendirilir.
Bu inceleme daha çok BPH ve prostat kanseri ayırımı için yapılır, ayrıca
prostatın büyüklüğü hakkında kabaca fikir verir. DRM'nin prostat kanseri
saptanmasında duyarlılığı hekimin deneyimi doğrultusunda %69-89 arasında
değişmektedir.
İdrar Analizi
Üriner sistem enfeksiyonu önceden üretral maniplasyon yapılmamış
BPH'lı hastalarda %8.6'dır. Hastalar idrar retansiyonu nedeniyle kateterize
edildiklerinde bu oran daha da yükselmektedir. Preoperatif analizde piyüri
saptanan hastaların üriner enfeksiyonları tedavi edilir.
Mikroskopik hematüri saptanan erkeklerin %4-5'inde, izleyen 3
yıl içinde kanser ya da başka bir ürolojik hastalık ortaya çıkma riski
vardır. Bununla birlikte BPH'lı hastalarda mikroskopik hematüri saptanmışsa
bile endoskopi ve üriner sistemin yoğun incelenmesi önerilmeyip, bu tür
invazif ve giderli incelemelerin yalnızca hematüri yakınması ile gelen
hastalarda yapılması önerilir.
Böbrek İşlevlerinin Değerlendirilmesi
Serum Kreatinin Düzeyi
Prostatizm belirtili hastaların ortalama %13.6'sında böbrek yetmezliği
olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda prostatektomi operasyonu sırasında mortalite
oranı, böbrek yetmezliği olmayanlara göre 6 kat yükselmektedir. Ayrıca
preoperatif olarak saptanan bu hastalar belli bir süre kateterize edilerek
kreatinin değerleri normale döndükten sonra ameliyat edilebilir.
Görüntüleme Yöntemleri
Hastaların değerlendirilmesinde üriner sistem ultrasonografisi
önemli bir yer tutar. Gorelik ve Della Palma direkt üriner sistem grafisine
(DÜSG) ek olarak üriner ultrasonografinin, tek başına intravenöz piyelografiye
(İVP) eşdeğer sonuçlar verdiğini göstermişlerdir. İVP'nin invazif olması,
radyasyon ve ilaç alerjisi gibi riskleri taşıması nedeniyle, pratik kullanımda
ultrasonografi ürologlarca seçilmektedir.
BPH'da transabdominal ultrasonografisi üst üriner sistemi değerlendirmek,
prostat ağırlığını ölçmek ve işeme sonrası rezidüel idrar miktarını saptamak
için yapılmaktadır. Prostat ağırlığı, BPH tanısında önem taşımayıp, üroloğa
seçilecek cerrahi yöntemin belirlenmesinde yardımcı olmaktadır.
Serum PSA Değerleri
Yalnızca prostat bezi epitelinden salgılanan, 33 kDa ağırlığında,
kallikrein gen ailesinden olan bir serin proteazdır. Ejakülasyonla ortaya
çıkan seminal koagülümün likefaksiyonunu sağlar. Serum PSA normal düzeyleri
yaşa göre değerlendirilir (Tablo ).
Tablo: Yaşa göre PSA değerleri:
Yaş (yıl)
PSA Değeri (ng/ml)
40-49
0-2.5
50-59
0-3.5
60-69
0-4.5
>70
0-6.5
Serum PSA nın düzeyinin BPH'daki yeri, hastanın prostat kanseri
açısından ayırımında önemlidir. BPH'lı hastaların %28'inde serum PSA>4
ng/ml olabilirken; öte yandan prostat kanserli hastaların %20-30'unda PSA
normal olabilir. PSA organa sınırlı prostat kanseri için 4ng/ml üzerinde
%64 oranında tanı koyabilmekte iken, DRM ve PSA birlikte prostat kanserli
hastaların %95'inin tanısını olanaklı kılabilmektedir. Bunun yanında serum
PSA düzeylerini arttıran BPH dışı nedenler arasında prostat iskemisi ve/ya
da infarktüsü, akut prostatit, idrar retansiyonu ve üretral girişimler
sayılabilir.
DRM'nin PSA'yı etkilediği biçiminde yayınlar olmakla birlikte, etkilemediğini
gösteren yayınlarda vardır. Buna karşın DRM sonrası erken dönemde PSA'da
artış olabileceği olasılığı gözönünde tutularak muayene öncesi, kanın alınması
en doğrusudur.
Uluslararası Prostat Belirti Skoru (IPSS)
Tam boşaltamama duygusu, sık idrara çıkma, kesik kesik işeme,
idrar kaçırma, idrar akışında zayıflama, idrara başlarken zorlanma ve gece
idrara çıkma olmak üzere yedi belirtiyiyi sorgulayan bir soru formudur.
Form hastanın kendisi tarafından doldurulur. Belirti skorları BPH'nın tanısı
için kullanılmayıp, hastaların başlangıçtaki belirtilerinin sıklığının
belirlenip standartize edilmesi ve uygulanan tedavi sonrası sonuçların
karşılaştırılmasında kullanılmaktadır.
İşeme Sonrası Rezidüel İdrar Miktarı Saptanması
Normal erkeklerde işeme sonrası rezidüel idrar miktarı (PVR:
Post-voiding Rezidü) her zaman 12ml'den az olmaktadır. Prostatizm belirtileri
ile başvuran yaşlı erkeklerde 100 ml'nin üzerinde rezidüel idrar saptanması,
mesanenin boşaltım işlevinde bir bozukluk olduğunu göstermektedir. Fakat
bunun BPH'ya ya da mesanenin detrüsöründeki yetersizliğe bağlı olduğunu
saptamak için daha ileri incelemeler gerekmektedir. Rezidüel idrarın
önemi uzun dönem obstrüksiyonlara bağlı olarak zayıflayan detrüsöre ikincil
gelişen üretero-vezikal bileşkedeki bozukluklar nedeniyle gelişebilecek
reflüler ve yüksek miktardaki rezidülere ikincil hidroüreteronefrozlardır.
Rezidüel idrar transabdominal ultrasonografi ile yeterli doğrulukta ölçülebilmektedir.
İdrar Akım Hızı Ölçümü (Üroflowmetri)
Minimum 150 ml işemesi koşuluyla hastanın maksimum ve ortalama
akım hızları hakkında güvenilir bulgular verir. Maksimum akım hızı 15 ml/s'nin
üzerinde ise genel kanı, mesane çıkım engeli olmadığı biçimindedir. 10
ml/s'nin altında ise mesane çıkımında obstrüksiyon tanısı konulması için
daha ileri incelemelere gerek yoktur.
BPH Tedavisi
Medikal tedavi
1970'lere kadar BPH tedavisinde tek seçenek cerrahiydi ve günümüzde
halen BPH'nın tedavisinde altın standart cerahidir. Ama BPH hastalarının
yaşlı bir grup olmaları ve bunlarda cerahi morbiditesinin göreceli yüksekliği
nedeniyle medikal tedavi de önem taşımaktadır.
Fitoterapi (Bitki Ekstreleri)
Bitki ekstrelerinin antiandrojenik, antiöstrojenik ve antiprolaktin
aktivite, seks hormon bağlayıcı globulin düzeyini düşürme, anti-enflamatuvar
etkileri olduğu öne sürülmektedir. Bilinen ajanlar arasında polen özleri,
herba (ısırgan otu) ve/ya da kökleri, cucurbita pepa (helvacı kabağı) tohumları,
secale cereale (çavdar) sayılabilir. Etkisinin plasebo etkisi ile sınırlı
kaldığı görülmektedir.
Androjen Baskılayıcı Tedaviler
Androjenler, BPH gelişiminde önemli bir yeri vardır. Puberte
öncesi kastre edilenlerde BPH gelişmediği saptanmıştır. Bu nedenle orşiektomi,
siproteron asetat ya da flutamid gibi antiandrojenler tedavide kullanılmıştır.
Fakat yan etkilerinin fazlalığı ve 5a-redüktaz inhibitörü olan finasteridin
klinik kullanıma sunulması nedeniyle kullanılmamaktadır.
5a-redüktaz enzimi testosteronun dihidrotestosterona dönüşümü için
gereklidir. Dihidrotestosteron ise prostatın diferansiyonu ve gelişimi
için önemlidir.
Finasterid 5a-redüktaz inhibitörü olup testosteronun dihidrotestosterona
dönüşümünü önler ve prostatın gelişimini engeller. Finasterid'in 5mg'lık
tableti günde bir kez kullanılır. Finasterid kullanımının 36. ayında
serum dihidrotestosteron düzeyinde %25 azalma, prostatik hacimde %26.6
azalma saptanmaktadır. Dezavantajları, etkisini minimum 3 ayda gösterebilmesi,
libido azalması (%4.7) ve ejakülatuvar bozukluk (%4.4) gibi yan etkilere
sahip olması ve ilaç kesildiğinde belirtilerin geri dönmesidir.
Alfa Blokörler
BPH'da idrar akımının bozulmasında iki komponent önemlidir. Bunlar
büyüyen prostata bağlı mesane çıkım obstrüksiyonunun nedeni olan statik
ya da anatomik komponent, diğeri BPH'ya bağlı artan üretral düz kas tonusunun
ve vezikal kas işlev bozukluğunun neden olduğu dinamik komponenttir. BPH'da
dinamik komponentin obstrüksiyona %40 katkıda bulunduğu saptanmıştır.
Prostatektomi statik komponentin kaldırılmasını amaçlarken a
blokörler daha çok dinamik komponenti hedef almaktadırlar. Mesane boynu
ve prostat yoğun biçimde a reseptör içerirken, detrüsörde çoğunlukla muskarinik
ve b reseptörler vardır. Bu yüzden a blokörler detrüsör kontraksiyonuna
etkimeksizin prostatik üretra basıncını azaltırlar. Klinik yarar doza bağımlıdır.
Klinik etkileri hızlı ve kalıcıdır. İlaç kesildiğinde belirtiler geri döner.
En önemli yan etkisi ortostatik hipotansiyondur. Diğer yan etkileri
baş dönmesi, halsizlik ve senkoptur.
Ülkemizde BPH tedavisinde sık kullanılan ajanlar: Doksazosin (2-4 mg/gün)
ve Terazosin dir (2-5 mg/gün).
Cerrahi Tedavi
BPH için cerahi tedavi endikasyonları: Üriner retansiyon, üst
üriner sistemin dilatasyonu ve prostat nedeniyle olan persistan gross hematüri
olarak söylenebilir. Göreceli endikasyonlar arasında: Rekürran ya da persistan
idrar yolu enfeksiyonları, fazla miktarda rezidüel idrar, mesane taşı ve
prostatizm belirtileri sayılabilir.
Bugün için altın standart TURP (Transurethral resection of prostate)
ya da açık prostatektomi operasyonlarıdır.
Kaynaklar:
1. Cockett ATK, Khoury S, Aso Y, et al: Proceedings
of the Third International Consultation on BPH. Jersey: Scientific Communication
International, 628, 1995.
2. El Din KE, Koch VF, de Wildt MJ, et al.: The
predictive value of microscopic hematuria in patients with lower urinary
tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 30, 409-413,
1996.
3. Graversen PH, Gasser TC, Wasson JH, et
al: Controversies about indications for TURP. J Urol, 141:475, 1989.)
4- Mebust Wk, Holtgrewe HL, Cockett ATK, et al:
Transurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications.
A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 men.
J Urol, 141: 243, 1989.
5. Mohr DN, Offord KP, Owen RA: Asymptomatic
microhematuria and urologic disease. JAMA 256, 224-229, 1986.)
6- Thompson IM, Ernst JJ, Gangai MP:
Adenocarcinoma of the prostate: results of routine urological screening.
J Urol 132, 690-692, 1984.)
|